CC BY
112
УДК: 616.12-008.46-053.9-036.8
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, КОМОРБИДНЫМИ КОГНИТИВНЫМИ И АФФЕКТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
И.В. Вологдина 1, В.И. Симаненков2, Е.Г. Порошина2, Б.А. Минько 1 Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения Российской Федерации 2СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург,
Россия
Проведено изучение качества жизни и приверженности проводимой терапии у 106 пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, когнитивными и аффективными нарушениями. Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36 и Миннесотского опросника качества жизни. Наиболее низкие показатели приверженности лечению и качества жизни получены у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, тревожно-депрессивные расстройства, пожилой и старческий возраст, хроническая сердечная недостаточность, опросник SF-36, Миннесотский опросник качества жизни.
Введение
С возрастом распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) среди популяции на территории Российской Федерации значительно увеличивается [1]. Становится все более актуальной проблема сочетания соматических заболеваний и психических расстройств у таких больных [2]. У пациентов пожилого и старческого возраста ХСН играет большую роль в формировании тревожно-депрессивных расстройств, которые в свою очередь также оказывают негативное влияние на клиническое состояние больных [3,4]. При наличии тревожно-депрессивных расстройств значительно повышается риск повторных госпитализаций и смертельных исходов [5,6]. У больных данной возрастной категории имеется отрицательная взаимосвязь между хронической сердечной недостаточностью и когнитивными нарушениями [7, 8]. Имеющиеся когнитивные и аффективные нарушения могут формировать низкую приверженность к проводимой терапии [9]. В герон-тологической практике необходимо учитывать специфику пациента, его личностные и возрастные особенности, стремиться помочь ему в поддержании сохранившихся способностей к самостоятельной жизнедеятельности. Улучшение и поддержание качества жизни следует одной из основных задач при лечении пациентов старших возрастных групп. Задача улучшения качества жизни у таких больных имеет не меньшее значение, чем увеличение продолжительности, а в ряде случаев является приоритетной [10, 11, 12].
Цель исследования: изучение качества жизни и приверженности к проводимой терапии больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, ко-морбидными аффективными и когнитивными нарушениями.
Материалы и методы
Обследовано 106 пациентов с ХСН II-III ФК(NYHA). Возраст пациентов от 65 до 85 лет (средний возраст 74,5±6,1). Первую группу (1 группа) составили 34 пациента с ХСН и умеренным когнитивным дефицитом (УКД). Вторая группа (2 группа) состояла из 37 пациентов с ХСН и деменцией (Д). В третью группу (3 группа) были включены 35 человек с ХСН и тревожно-депрессивными расстройствами (ТДР). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Критериям исключения из исследования являлись: нестабильная стенокардия, перенесенные инфаркт миокарда или инсульт в течение последних двух месяцев, неконтролируемая артериальная гипертензия, опухоли головного мозга, тяжелая сопутствующая патология.
Обследование пациентов включало: оценку клинического состояния по шкале R. Cody в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС, 2000), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), ЭХО-КГ (Vivid 7 Dimension Pro, Германия). Оценку когнитивных функций проводили с помощью краткого теста оценки психического состояния (MMSE). Диагноз депрессии был установлен психотерапевтом методом клинической беседы. Все паци-
енты с деменцией были осмотрены неврологом. В настоящем исследовании использовались шкалы Бека, Гамильтона и Спилбергера - Ха-нина. Использован укороченный адаптированный опросник Миннесотской методики многостороннего исследования личности (MMPI), тест СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности). Приверженность лечению изучалась с помощью опросника для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля (Ni H. и соавт. 1999г.) и индекса приверженности: процентное отношение числа принятых доз к числу назначенных (Mounier-Vehier 1998).
Оценку качества жизни проводили с помощью Миннесотского опросника качества жизни (MLHFQ), рекомендованного для обследования пациентов с данной патологией [13]. Структура опросника такова, что чем выше балл по шкале, тем хуже качество жизни. В связи с тем, что MLHFQ не позволяет оценить все компоненты качества жизни, использована русскоязычная версия общепринятого в международной практике опросника SF-36.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Результаты представлены как среднее значение (M) ± стандартное отклонение ( ). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Все обследованные пациенты в течение многих лет страдали ишемической болезнью сердца (ИБС). У всех обследованных больных при ультразвуковом исследовании сердца выявлено нарушение систолической функции (фракция выброса ЛЖ < 45%) и диастолическая дисфункция. Дистанция пройденной ходьбы по результатам ТШХ у всех обследованных больных была ниже общепринятой для данного функционального класса величины [13]. Несоответствие толерантности к физическим нагрузкам функциональному классу ХСН делает невозможным применение этого метода для оценки тяжести сердечной недостаточности и ограничивает использование ТШХ только для динамического наблюдения [14, 15]. Возрастные изменения когнитивных функций вследствие инволютивных процессов имелись у всех обследованных пациентов. Выявлялось
снижение уровня внимания, замедление быстроты реакции, забывчивость, связанная преимущественно со снижением активности запоминания и воспроизведения, в то время как события прошлых лет прожитой жизни пациенты помнили хорошо. Количество баллов по шкале MMSE составило у пациентов 1 группы 26,1±1,1 (95% ДИ 25,8 - 26,5). У пациентов 2 группы количество баллов по шкале MMSE составило 17,2±3,1 (95% ДИ 16,2 - 22,8). Снижение количества баллов по сравнению с 1 группой достигло уровня достоверной значимости (р<0,01). У пациентов 3 группы также имелось возрастное снижение памяти. Количество баллов по шкале MMSE составило 28,4±0,7 (95%ДИ 26,2 - 28,6). Выявлено достоверное различие между 2 и 3 группами (р<0,001).
У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами выявлено достоверное различие результатов шкалы Гамильтона в сравнении с двумя другими группами (р<0,001). Количество набранных баллов у пациентов этой группы соответствовало депрессии легкой и умеренной выраженности и составило 19,7 ±4,1 (95% ДИ 16,2 - 21,1). Сходные изменения получены по тесту Бека. Выявлены достоверные различия между группами по тесту ММР1/СМОЛ. По шкале депрессии количество баллов у пациентов 3 группы было достоверно выше по сравнению с двумя другими группами и составило 82,6±6,7 (95% ДИ 78 - 87). У пациентов этой группы отмечалось повышение по шкалам невротической триады (шкалы ипохондрии, депрессии и конверсионной истерии), свидетельствующее о блокаде мотивированного поведения в определенной ситуации.
Приверженность к проводимой терапии была средней у пациентов с умеренным когнитивным дефицитом и низкой у пациентов двух остальных групп, тогда как необходимость постоянной терапии очевидна и продиктована профилактикой фатальных осложнений (табл. 1).
У пациентов 1 группы количество баллов по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля составило 17,6±1,8 (95% ДИ 16,9 - 19,3). У пациентов 2 группы 13,1±2,1 (95% ДИ 12,4 - 13,8), у пациентов 3 группы - 12,1±3,2 (95% ДИ 11,1 - 13,2). Выявлено значимое различие показателей между пациентами 1-2 групп (р < 0,001) и 1-3 группами (р < 0,001). Достоверного различия между 2-3 группами не выявлено (р=0,25).
Таблица 1
Индекс комплаентности 95% ДИ Приверженность лечению 95% ДИ
1 группа(n=34) 41,1±6,4 38,9 - 43,4 17,6±1,8 16,9 - 19,3
2 группа(n=37) 21,2±3,8 19,8 - 22,4 13,1±2,1 12,4 - 13,8
3 группа(n=35) 18,7±2,3 17,9 - 19,5 12,1±3,2 11,1 - 13,2
Улучшение качества жизни пациентов с развернутой клинической картиной ХСН (II A-III стадий) входит в число шести основных задач лечения согласно Национальным рекомендациям [13]. У пациентов 1 группы количество баллов по MLHFQ составило 53,8±4,5 (95% ДИ 51,4 - 57,3), у пациентов 2 группы 65,3±1,8 (95% ДИ 58,4 - 67,3). Выявлено достоверное различие между группами (р<0,05), что свидетельствует об отрицательном влиянии когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни у данной возрастной категории пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Полученные нами данные согласуются с данными Hwang SL и соавт. (2014), которые рассматривают депрессивные расстройства как предиктор плохого качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [6].
Следует отметить, что изучение качества жизни с помощью опросника SF-36 у пациентов с ХСН началось относительно давно. При этом основное значение авторы уделяют физической составляющей качества жизни [16]. Результаты проведенного нами исследования показали, что у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, помимо физического, значительно страдают психологическое, эмоциональное и социальное функционирование. Все параметры качества жизни, изученные нами с помощью опросника SF-36, были ниже, чем у пациентов более молодого возраста с застойной сердечной недостаточностью по имеющимся литературным данным [17, 18]. Результаты представлены на рисунке 1.
Низкие показатели по всем шкалам, свидетельствующие о плохом качестве жизни, могут быть связаны с возрастной полиморбидностью и социальными аспектами. Для пациентов данной возрастной категории характерна низкая оценка состояния здоровья и перспектив лечения, повышенная утомляемость, снижение жизненной активности, ограничение социальных контактов, снижение уровня общения в связи с выходом на пенсию и утратой близких.
1 группа - ХСН; 2 группа - ХСН+деменция;
3 группа - ХСН + депрессия.
Рис. 1. Показатели качества жизни больных пожилого и старческого возраста хронической сердечной недостаточностью и коморбидными аффективными и когнитивными нарушениями PF - физическое функционирование; ЯР - ролевое физическое функционирование; ВР - интенсивность боли; GH - общее здоровье; VT - жизнеспособность;
SF - социальное функционирование; ЯЕ - ролевое эмоциональное функционирование;
МН - психологическое здоровье
У всех обследованных пациентов в наибольшей степени были снижены показатели по шкалам ролевого физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования. Количество баллов по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, у пациентов 1 группы составило 23,4±3,9 (95% ДИ 21,4 - 28,3). Низкие показатели по шкале ролевого физического функционирования свидетельствуют о том, что повседневная деятельность пациентов старческого возраста с ХСН значительно ограничена их физическим состоянием. Количество баллов по шкале ролевого эмоционального функционирования у пациентов 1 группы составило 28,9±4,1 (95% ДИ 25,3 - 29,1). Ухудшение физического состояния в связи с имеющейся сердечно-сосудистой патологией приводит к эмоциональной угнетенности. Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
У пациентов с деменцией выявлено наиболее значимое снижение по сравнению с 1 группой по шкалам ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья. По шкалам общего физического функционирования и общего здоровья различия не достигли уровня достоверности. Количество баллов по шкале социального функционирования также было достоверно ниже и составило 36,4±4,5 (95% ДИ 35,6-37,9). Достоверного различия по остальным шкалам у пациентов с когнитивными нарушениями и 1 группой не получено.
Нами не найдено публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных оценке качества жизни пациентов старческого возраста с ХСН и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами с помощью опросника SF-36 несмотря на его высокую распространенность использования в клинической практике. У этих пациентов в большей степени, чем у пациентов двух других сравниваемых групп страдали все 3 составляющие: физическое, психологическое и социальное функционирование. По всем шкалам опросника SF-36 у пациентов с аффективными нарушениями различие достигло уровня статистической значимости. В наибольшей степени выявлено снижено по шкалам ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья. По шкале ролевого эмоционального функционирования количество баллов у пациентов с аффективными нарушениями (3 группа) составило 18,3±2,3 (95% ДИ 16,1 - 19,2). У этих больных выявлены низкие показатели по шкале социального функционирования, которая отражает ограничение социальной активности физическим и эмоциональным состоянием пациента. Количество баллов по шкале социального функционирования составило 25,3±4,7 (95% ДИ 21,8 - 27,3). Различие по сравнению с 1 группой и 2 группой по шкале социального функционирования достигло уровня достоверности (р<0,001 и р<0,05 соответственно). Для пациентов с аффективными нарушениями характерным являлись идеи самообвинения, чувство безысходности, безнадежности и одиночества.
Заключение
Когнитивные и аффективные нарушения оказывают выраженное отрицательное влияние на приверженность проводимой терапии и каче-
ство жизни пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, что в свою очередь ведет к ухудшению их клинического состояния. Наиболее значимый эффект оказывают тревожно-депрессивные расстройства. Особое значение имеет нарушение социального функционирования в связи с нарушением интеграции пациентов в общество.
Литература
1. Мареев, В.Ю. Фармако-экономическая оценка использования ИАПФ в амбулаторном лечении больных с сердечной недостаточностью («ФАСОН»)/ В.Ю. Мареев //Журнал Сердечная Недостаточность. - 2002. - №1. - С.38-39.
2. Васюк, Ю.А. Тревожно-депрессивные расстройства и ССЗ: клинические взаимосвязи и современные подходы к терапии / Ю.А. Васюк [и др.] // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - №3. - С.155-164.
3. Вологдина, И. Совместное применение би-сопролола и антидепрессанта пароксетина у пациентов старческого возраста с ИБС/ И. Вологдина [и др.] // ВРАЧ - 2009. - №12 - С.54-57.
4. Shreyaswi Sathyanath, M. Proportion of Depression Among the Elderly Population in A Rural Health Care Setting / M. Shreyaswi Sathyanath [et al.] // J. Clin. Diagn Res. -2014. - Jan. 8(1). -P.137-139.
5. Johnson, T.J. Depression predicts repeated heart failure hospitalizations /T.J. Johnson [et al.]// J. Card. Failure. -2012 . - Mar;18(3). -P.246-252.
6. Hwang, S.L. Predictors of quality of life in patients with heart failure/ S.L. Hwang, W.C. Liao, T.Y. Huang // Jpn. J. Nurs Sci. - 2014. - Oct;11(4). -P.290-298.
7. Harkness, K. The older patient with heart failure: high risk for frailty and cognitive impairment /K. Harkness, G.A. Heckman, R.S. McKelvie // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2012. - Jun;10(6).
- P.779-795.
8. Kindermann, I. Cognitive function in patients with decompensated heart failure: the Cognitive Impairment in Heart Failure (Coglmpair-HF) study/ I. Kindermann [et al.] // Eur J. Heart Fail.
- 2012. - Apr;14(4). - P.404-413.
9. Порошина, Е.Г. Приверженность к проводимой терапии у больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью и тревожно-депрессивными расстройствами / Е.Г. Порошина, И.В. Вологдина // Клиническая больница. - 2013. - №1(4). - С.119-120.
10. Вологдина, И.В. Оценка психосоматических особенностей и качества жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью / Е.Г. Порошина, В.Н. Федорец, И.В. Вологдина //Клиническая больница. -2012. - №2-3. - С.45-48.
11. Федорец, В.Н. Клинико-функциональные особенности и качество жизни больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Федорец [и др.] // Клиническая больница. - 2013. - №1. - С. 157-158.
12.Jünger,]. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: Comparison with other chronic disease and relation to functional variables / J. Jünger // Heart. - 2002. -Vol.87. - P.235-241.
13. Мареев, В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.Н. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и ВНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на правлении ОССН 31 марта 2013 и конгрессе РКО 25 сентября 2013 года. // Журнал Сердечная недостаточность. - 2013. - Т. 14, №7. - С. 379-472.
14. Ситникова, М.Ю. Особенности клиники, диагностики и прогноза хронической сердечной
Е.Г. Порошина
Тел.: +7 (812) 374-21-78
E-mail: elporoshina@mail.ru
недостаточности у госпитализированных пациентов старческого возраста/ М. Ю. Ситникова [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. -2005. - Т.7,№2. - С.85-88.
15. Федорец, В.Н. Психосоматические особенности пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Федорец [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова -2008. - №4. - С.92-97.
16. Saccomann, I.C. Health-related quality of life among the elderly with heart failure: a generic measurement / I.C. Saccomann, F.A. Cintra, M.C. Gallani // Sao Paulo Med. J. - 2010. - Jul;128(4) -192-196.
17. Недошивин, А.О. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / А.О. Недошивин [и др.] Эффект лечения мил-дронатом //Терапевтический архив. - 1999. -Т.71, №8. - С.10-12.
18. Kurtalic, S, Kurtalic N, Barakovic F et al. Quality of life in patients with heart failure / S. Kurtalic [et al.] // Acta Med. Croatica. - 2013. -Mar;67(1). - P.13-18.
Вологдина И.В., Симаненков В.И., Порошина Е.Г., Минько Б.А. Качество жизни и приверженность терапии у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, коморбидными когнитивными и аффективными нарушениями // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2016. - Том 8, № 1. - С. 45-49.
QUALITY OF LIFE AND ADHERENCE IN PATIENTS WITH HEART FAILURE, COGNITIVE AND AFFECTIVE IMPAIRMENT
I.V. Vologdina 1, V.I. Simanenkov2, E.G. Poroshina2, B.A. Minko 1 'Federal State Institution Russian research centre for radiology and surgical technologies Ministry of Health of the Russian Federation 2 North-Western state Medical University named by I.I. Mechnikov
Quality of life and medication adherence were investigated in 106 elderly patients with heart failure, cognitive impairment and affective disorders. Quality of life was evaluated using Short-Form Health Survey (SF-36) and Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. The worst results identified in patients with depressive symptoms.
Key words: cognitive impairment, depression, elderly, heart failure, SF-36, MLHFQ
Authors
E.G. Poroshina
Те1.: +7 (812) 374-21-78
E-mail: elporoshina@mail.ru
Vologdina I.V., Simanenkov V.I., Poroshina E.G. , Minko B.A. Quality of life and adherence in patients with heart failure, cognitive and affective impairment // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov — 2016. — Vol. 8, № 1 - P. 45-49.
