CC BY
90
УДК 616.36-002.2
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С ПРИ АСТЕНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ И ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Введение. Вирус гепатита С достаточно широко распространен среди населения всех стран мира [1]. Неспецифические симптомы проявляются на самых ранних стадиях развития инфекции и сопутствуют формированию хронического заболевания [2].
Астения является самым частым симптомом проявления вирусного гепатита С, особенно среди женского пола [3]. Считается, что выраженность астенических расстройств не связана с возрастом, полом, гистологическими показателями печени и выраженностью холестаза [3, 4]. Астению связывают с нарушением проведения нервного импульса [5, 6].
Как правило, при вирусном гепатите развивается вегетативная дисфункция [7, 8, 9]. В настоящее время изучено влияние вегетативной нервной системы на метаболизм гепатоцитов, гемодинамику печени, работу билиарного тракта, известна роль вегетативной нервной системы при развитии портальной гипертензии [7, 8]. Выявлена связь между показателями выживаемости и вегетативной недостаточности больных при развитии цирроза печени [9].
Все чаще для исследования изменений вегетативной регуляции и влияния их на гемо-динамические показатели печени применяют анализ вариабельности ритма сердца [7, 8, ю].
Продолжается поиск наиболее эффективных средств и методов коррекции астении и вегетативной дисфункции при инфекционных заболеваниях печени [и, 12].
В практической работе врача, несмотря на то, что в диагнозе можно часто увидеть «асте-но-вегетативный синдром» [13], при лечении больных хроническими вирусными гепатитами астенические и вегетативные факторы считаются малосущественными. Вопрос качества жизни пациентов при вирусных заболеваниях печени в последнее время привлекает внимание специалистов [14,15], но изучен недостаточно.
Исходя из этого, особое значение приобретает изучение развития астенических состояний и расстройств регуляции вегетативного обеспечения физической и психической деятельности, так как эти изменения влияют на социальную активность у данного контингента больных.
Целью настоящего исследования являлось выявление распространенности астенических и вегетативных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С и определение их качества жизни при астено-вегетативном синдроме.
Материалы и методы. Обследовано 67 пациентов мужского (п=4о) и женского (п=27) пола с хроническим вирусным гепатитам С, среднего возраста 54,6±2,6 лет. Исследование проводилось в МБУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода и на клинической базе Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имениИ.И. Мечникова.
Средний показатель тяжести состояния по Чайлд-Пью среди всех обследованных больных ХВГ составил 6,9±0,2 баллов. Декомпенсация степени А отмечалась у 39,3% пациентов, и у 60,7% пациентов выявлялась декомпенсация степени В.
Количество тромбоцитов среди больных ХВГ было ниже нормальных значений (170-380хю9/л): у мужчин —141,2±23,8хю9/л и на нижней границе нормы у женщин -189,1±14,7хю9/л. Скорость оседания эритроцитов была выше нормы, как у мужчин (2-10 мм/ч) - зо,8±5,4 мм/ч, так и у женщин (3-14 мм/ч) - 34,1±5,1мм/ч. Показатель аланинаминотрансфе-разы в крови превышал норму почти в два раза среди мужчин - 94,5±12,5 Е/л и женщин -58,6±9,2 Е/л. Значение аспартатаминотрансферазы также было выше нормы в 2,5-2 раза среди
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
О.Д. ЕФРЕМОВА B.А.РУ9КЕНК0В 1У1.С. МИТИН
C.С. БЕЛЯЕВА
В статье изложены данные исследования астении и вегетативной дисфункции у больных хроническим вирусным гепатитом С. Описаны диагностически наиболее значимые признаки этих состояний. Проводится сравнение качества жизни пациентов с хроническим вирусным гепатитом С при наличии астено-вегетативного синдрома и без него. Представлены изменения различных компонентов качества жизни при астении и расстройстве регуляции вегетативной системы.
e-mail: doctor_ol@bk.ru
Ключевые слова: астено-вегетативный синдром, астения, ве гетативные расстройства, хронический вирусный гепатит С, каче ство жизни.
мужчин - 9б,8±8,5 Е/л и женщин- б2,4±9,6 Е/л. Содержание щелочной фосфатазы в крови в несколько раз превышало нормальные значения (20-120 Е/л) среди мужчин - i83,0±13,2 и женщин - 291,4±з8,4 Е/л. Общий билирубин (при норме 5-21 мкмоль/л) у больных ХВГ среди мужчин составил 21,7±1,1 мкмоль/л и среди женщин - зо,5±5,4мкмоль/л.
Иммуноглобулин G среди больных с ХВГ, как показатель вовлечения иммунных факторов В повреждение печеночных клеток, был выше нормы (8,0-17,0 г/л) - 17,6±0,9 г/л.
В качестве группы сравнения было обследовано 8о практически здоровых студентов мужского (п=з8) и женского (п=42) пола (средний возраст 21,8±0,з год) 1-6 курсов медицинского факультета Белгородского государственного национального исследовательского университета и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Для диагностики синдрома астении применялась субъективная шкала оценки астении MFI-20.
Для выявления синдрома вегетативной дисфункции была использована схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений А.М. Вейна.
С целью определения состояния системы вегетативной регуляции был использован метод анализа вариабельности сердечного ритма с помощью приборно-аппаратного комплекса «Омега».
Для оценки степени выраженности энцефалопатии применялся тест Рейгана на соединение чисел.
Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника оценки качества жизни SF-36, разработанного J.E.Ware, адаптированного для применения в России Межнациональным центром исследования качества жизни.
Результаты и обсуждение. При опросе больных ХВГ только 12,5% обследуемых чувствовали себя здоровыми. При применении субъективной шкалы оценки астении чувство усталости было выявлено у 63% больных ХВГ, а снижение физических возможностей у 75% опрошенных. Снижение мотивации было отмечено у 56% больных. На трудности концентрации внимания и легкое «рассеивание» мыслей указали 31% испытуемых.
Астения с помощью субъективной шкалы была выявлена у 81% больных ХВГ и у 41% здоровых студентов.
Высокий процент выявления синдрома астении в группе здоровых студентов (41%) в нашем исследовании лишь только подтверждает высокую распространенность этого расстройства в общей популяции - от ю до 45% [13].
В группе больных ХВГ были получены следующие средние показатели шкалы MFI-20: «пониженная активность», «физическая астения» и «общая астения» превысили диагностически значимый (для выявления астении) критерий - 12,0 баллов (табл. l). При этом средние показатели «снижения мотивации» и «психической астении» были в пределах нормы.
Таблица 1
Средние показатели шкалы оценки астении в группах больных ХВГ и здоровых студентов
Показатели шкалы МИ-20 Группы
Больные ХВГ, балл Здоровые, балл
Пониженная активность 13,4±1,1 9,5±о,6 **
Снижение мотивации 9,9±о,7 8,о±о,5 *
Физическая астения 14,8±о,9 7,4±о,4 ***
Психическая астения io,6±o,8 8,7±о,6 *
Общая астения 14,4±1,о io,4±o,6 ***
Примечание: достоверность различия между группами: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.
Общий средний балл по субъективной шкале оценки астении у больных оказался выше (62,8±з,з), чем у здоровых студентов (43,6±2,8; р<0,01).
Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений позволила выявить среди больных ХВГ следующие симптомы вегетативной дисфункции. Повышенная тревожность, раздражительность, гневливость, несдержанность и чувство беспокойства, страха, резкие смены настроения имели место у 92% обследованных пациентов. Ухудшение самочувствия при смене погоды отмечено в 8о% случаев, на плохую переносимость жары и духоты предъявляли жалобы 76% респондентов. Повышенная нервно-мышечная возбудимость (склонность к мышечным спазмам - судороги) была выявлена у 6о% больных ХВГ. Изменение степе-
ни потливости встречалось у 48%. О вегетососудистых кризах, мигренях, склонности к обмороку сообщали 28% респондентов.
В группе практически здоровых студентов наиболее часто из всех признаков вегетативной дисфункции выявлялся гипергидроз ладоней и стоп (53%), в то время как в группе больных ХВГ этот симптом не являлся ведущим и встречался примерно с такой же частотой (48%). Наиболее часто среди больных выявлялся симптом повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, несдержанности, чувства беспокойства и страха - 92%, а среди здоровых студентов значительно реже (16%, р<0,001).
Средний балл «схемы» в группе больных ХВГ оказался выше (32,8±2,2), чем в группе здоровых студентов (9,4±1,о; р<0,001). При этом он превышает значимый для диагностики уровень в 25,0 баллов, что свидетельствует о наличии синдрома вегетативной дисфункции.
У 76% обследованных больных ХВГ был выявлен синдром вегетативной дисфункции. В группе здоровых студентов СВД отмечался только в 5% случаев. При этом средний балл среди больных ХВГ с СВД оказался равным 37,3±1,9, а среди здоровых студентов с СВД 2б,0±0,0.
Сочетание астении и синдрома вегетативной дисфункции было выявлено у 56% больных ХВГ, в 13% случаев выявлялся только СВД, в 24% - только астения и в 6% ни астения, ни СВД выявлены не были.
При исследовании вегетативного гомеостазиса в группе больных ХВГ при проведении анализа вариабельности ритма сердца (ПАК «Омега») были выявлены следующие признаки дисфункции. Ригидность сердечного ритма (АМо=58±4), значительное нарушение соотношения симпатического и парасимпатического отделов (ИВР=791±14з) со снижением влияния парасимпатической системы на ритм сердца (ВР=0Д4±0,01) и повышением симпатических влияний. Также на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела указывал средний вегетативный показатель ритма (0,18±0,02). Индекс напряжения регуляторных систем, который отражает степень централизации управления сердечным ритмом, был в группе больных ХВГ достаточно высоким (595±121). В группе здоровых студентов выявлена несколько большая подвижность ритма (АМо=25±1), чем в норме. Остальные показатели были в пределах нормальных значений.
Между индексом напряжения регуляторных систем (ПАК «Омега») и общим баллом схемы для выявления вегетативных нарушений установлена корреляция средний силы (г=о,б5; р<0,05). Более выраженные вегетативные расстройства сопровождаются большим напряжением системы регуляции.
В группе больных ХВГ нарушения вегетативного гомеостазиса выявлялись в 87% случаев (индекс напряжения превышал нормальные показатели), лишь только у 13% отмечалась нормальная вегетативная регуляция (в состоянии покоя).
Корреляционная связь между общим баллом схемы для выявления вегетативных нарушений и общим баллом шкалы оценки астении оказалась слабой (г=о,27; р<0,05). Взаимосвязь была выше между общим баллом «схемы» и отдельными показателями шкалы МП-20: «общей астении» (г=о,43; р<0,001), «снижения активности» (г=о,зз; р<0,001) и «физической астении» (г=о,31; р<0,001).
Качество жизни больных ХВГ, в зависимости от наличия или отсутствия астено-вегетативного синдрома, имело свои особенности. Данные показателей опросника БГ-зб в группах больных с астено-вегетативным синдромом и без него и группой здоровых студентов без астено-вегетативного синдрома представлены в табл. 2.
Таблица 2
Средние показатели опросника вР-^б в группах больных ХВГ с А-ВС и без него и группе здоровых студентов без А-ВС
Средние показатели Группы
Больные ХВГ с А-ВС Больные ХВГ без А-ВС Здоровые без А-ВС
Физическое функционирование 67,5±3,9 83,5±4,5 * 9б,з±о,9 *
Ролевое функционирование 57,4±5,2 7б,9±8,7 68,8±6,з
Физическая боль 38,5±3,1 47,7±12,о 70,4±з,9 ***
Общее здоровье 30,7±2,9 Зб,9±7,7 72,8±2,5 ***
Жизнеспособность 35,9±3,4 53,5±4,9 * 57Д±з,4 *
Социальное функционирование 65,9±3,7 5б,7±6,7 79,о±4,2 *
Эмоциональное функционирование 88,2±4,9 89,0*13,8 83,3±3,6
Психологическое здоровье 47,5±2,7 68,о±з,4 ** 6з,6±з,1 **
Примечание: достоверность различия между группами: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.
Опросник БР-зб позволяет определить и оценить физический и психический компоненты здоровья (табл. 3).
Таблица 3
Средние показатели «физического» и «психического» компонентов здоровья опросника БР-Зб в группах больных ХВГ с А-ВС и без него и группе здоровых студентов без А-ВС
Средние показатели Группы
Больные ХВГ с А-ВС Больные ХВГ без А-ВС Здоровые без А-ВС
Физический компонент здоровья 36,9±1,6 42,2±1,2 * 51,5±1,1 **
Психический компонент здоровья 49,5±о,1 49,9±о,2 45,7±1,6
Примечание: достоверность различия между группами: * р<0,05;** р<0,01.
В целом различия затрагивали «физический компонент здоровья», в то время как «психический компонент» в группах не отличался. Показатели «общее здоровье», «физическая боль» и «физическое функционирование» более низкие в группах пациентов, чем в группе здоровых студентов. Кроме этого, было выявлено снижение социальных функций. Не выявлено различий в ролевой и эмоциональной сферах больных ХВГ и здоровых людей.
Качество жизни пациентов при наличии астено-вегетативного синдрома по ряду показателей - «физическое функционирование», «жизнеспособность» и «психическое здоровье» ниже, чем при его отсутствии.
При повышении среднего балла «схемы» наблюдалось снижение «психического компонента здоровья» - показателя качества жизни вопросника БР-зб (г=- 0,67; р<0,05), при этом связь с «физическим компонентом здоровья» была очень слабая (г=- 0,04; р<0,05).
Между общим баллом субъективной шкалы оценки астении и показателями качества жизни вопросника БР-зб: «физический компонент здоровья» (г=- 0,70; р<0,05) и «психический компонент здоровья» (г=- 0,3; р<0,05) были выявлены отрицательные корреляционные связи средней силы.
Схема выявления вегетативных нарушений отражает в большей степени изменение «психических» показателей качества жизни вопросника БР-зб, в то время как субъективная шкала оценки астении - «физические» показатели качества жизни. В предыдущем исследовании была выявлена положительная связь психической и вегетативной дисфункций среди больных ХВГ С [16].
Средний показатель выполнения теста Рейтана на соединение чисел составил Ю7±4,7 секунд. Энцефолопатия (ЭП) I степени была выявлена у 24% пациентов с ХВГ, ЭП II степени - у 66% обследованных и ЭП III степени - у ю% больных.
Между показателем теста Рейтана и показателем «психический компонент здоровья» вопросника БР-зб была выявлена сильная корреляционная положительная связь (г=о,7б; р<0,05), при этом корреляция между временем выполнения теста и «физическим компонентом здоровья» вопросника БР-зб оказалась отрицательной средней силы (г=- 0,41; р<0,05).
Это может указывать на то, что больные ХВГ с более выраженным признаком энцефалопатии реже расценивают психическую дисфункцию как отклонение от нормы, но при этом отмечают ухудшение физических показателей здоровья.
Выводы.
1. Астения среди больных ХВГ широко распространена и встречается с частотой 81%.
2. Синдром вегетативной дисфункции при осмотре с помощью схемы для выявления вегетативных нарушений среди больных ХВГ выявлялся с частотой 76%, при использовании метода анализа вариабельности ритма сердца (ПАК «Омега») вегетативные расстройства выявлялись с частотой 87%.
3. Астено-вегетативный синдром был диагностирован у 56% больных ХВГ.
4. Существует связь между астеническим состоянием и вегетативными нарушениями у больных ХВГ: чем более выражены вегетативные расстройства, тем сильнее проявляется астения. Учитывая взаимосвязь явлений, астенический синдром и синдром вегетативной дисфункции могут рассматриваться у данной категории больных совместно, как астено-вегетативный синдром.
5. Качество жизни больных ХВГ с астено-вегетативным синдромом ниже, чем больных ХВГ без астено-вегетативного синдрома.
Литература
1. Абдурахманов, Д.Т. Хронический вирусный гепатит: пособие для врачей [текст]/ Д.Т. Абдурахманов. - М.: 4ТЕ Арт. - 2011. - 32 с.
2. Канищев, А.В. Астенические нарушения у больных вирусными гепатитами в периоде поздней ре-конвалесценции [текст] / А.В. Канищев, Н.О. Никитина // Врачебная практика. - 2003. - № 5. - С. 43"45-
3. Poynard, Т. Fatigue in patients with chronic hepatitis С [text] / T. Poynard, P. Cacoub, V. Ratzin et al. // J. Viral Hepat. - 2002. - №9. - P. 295-303.
4. Goldblatt, J. The true impact of fatigue in primary biliary cirrhosis: a population study [text] / J. Goldblatt, P.J. Taylor, T. Lipman et al. // Gastroenterology. - 2002. - №122. - P. 1235-1241.
5. Swain, M.G. Fatigue in liver disease: pathophysiology and clinical management [text] / M.G. Swain // Can. J. Gastroenterol. - 2006. - №20. - P. 181-188.
6. Tiniakos, D.G. Innervation of the liver: morphology and function [text] / D.G. Tiniakos, J.A. Lee,
A.D. Burt // Liver. - 1996. - №16. - P. 151-160.
7. Hendrickse, M.T. Natural history of autonomic neuropathy in chronic liver disease [text] / M.T. Hen-drickse, P.J. Thuluvath, D.R. Triger // Lancet. - 1992. - №339. - P. 1462-1464.
8. Oliver, M.I. Autonomic dysfunction in patients with non-alcoholic chronic liver disease [text] / M.I. Oliver, R. Miralles, J. Rubies-Prat et al. // J. Hepatol. - 1997. -№26. - P. 1242-1248.
9. Trevisani, F. Autonomic dysfunction and hyperdynamic circulation in cirrhosis with ascites [text] / F. Trevisani, G. Sica, P. Mainqua et al. // Hepatology. - 1999. - №30. - P. 1387-1392.
10. Newton, J.L. A predictive model for fatigue and its etiologic associations in primary biliary cirrhosis [text] / J.L. Newton, J. Pairman, K. Sutcliffe et af. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - №6. P. 228-233.
11. Berg-Emons, R. Fatigue is a major problem after fiver transplantation (review) [text] / R. Berg-Emons, B. Ginneken, M. Wijffefs et af. // Can. J. Gastroenterof. -2006. - №20. - P. 339-343.
12. White, C.P. Complementary and alternative medicine use by patients chronically infected with hepatitis С virus [text] / C.P. White [et al.] // Can. J. Gastroenterol. - 2007. - №21(9). - P. 589-595.
13. Аведисова, AC. Оценка диагностики и терапии астенических расстройств по результатам анкетирования врачей общей практики [текст] / А.С. Аведисова, Д.В. Ястребов // Журнал неврологии и психиатрии. - 2010. - №2. - С. 56-60.
14. Неронов, В.А. Исследование качества жизни у больных вирусными гепатитами [текст]/
B.А.Неронов // Курский науч.-практ. вест, человек и его здоровье. - 2009. - №3. - С. 110-120.
15. Новик, А.А. Концепция и стратегия исследования качества жизни в гастроэнтерологии [текст]/ А.А. Новик, Т.Н. Ионова, Н.Л. Денисов // Терапевтический архив. - 2003. - № 10. - С. 42-46.
16. Митин, М.С. Астено-вегетативный синдром у больных хроническим вирусным гепатитом С [текст] / М.С. Митин, О.А. Ефремова, В.А. Руженков, Е.Е. Ярошенко // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия медицина. - 2011. - № 16 (ill). - С. 120-124.
QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS "C" IN ASTHENIA AND AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DYSFUNCTION
О.Д. EFREMOVA V.A. RU2HENK0V M.S. MITIN S.S. BELYEVA
The article presents research data of asthenia and autonomic dysfunction in patients with chronic viral hepatitis "C". It describes the most significant symptoms of these conditions. A comparison of quality of life in patients with chronic viraf hepatitis "C" in the presence of asthenic-vegetative syndrome without it. It summarizes the changes in the various components of quality of life in fatigue and dysfunction of the autonomic nervous system.
Belgorod National Reserch University
e-mail: doctor_ol@bk.ru
Keywords: asthenic-vegetative syndrome, an asthenia, vegetative disorders, chronic viral hepatitis C, quality of a life.
