CC BY
61
Проблема
Н
р
О
в сроки менее 12 мес перед операцией. Для сравнения были взяты 45 больных, не имевших системных факторов риска.
В группе пациенток с сочетанием системных факторов риска отмечено значительно большее количество осложнений и по лоскутам, и по абдоминальной зоне в сравнении с группой без факторов риска (табл. 2). Это позволило сделать вывод, что наличие сочетания системных факторов риска является противопоказанием к применению рек-тоабдоминального лоскута с целью восстановления формы груди. Отсутствие факторов риска позволяет полностью исключить наличие глубоких
некрозов и снизить количество поверхностных краевых некрозов до 6,6% со стороны лоскута и до 4,4% со стороны донорской абдоминальной зоны.
Таким образом, выбор пациенток для реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом с отсутствием системных факторов риска, учет индивидуальных особенностей анатомии сосудистой сети донорской и реципиентной зоны при выборе варианта операции, а также оценка кровоснабжения трансплантата в ходе операции позволяют снизить до минимума риск возникновения поверхностных и полностью исключить возникновение глубоких послеоперационных некрозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурлаков А.С. Микрохирургические или традиционные методы реконструкции в онкологии. Проблема выбора. Материалы VII конгресса по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии. Москва, 28—30 ноября 2004 г.
2. Васильев Ю.С. Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск; 2004.
3. Крохина О.В., Соболевский В.А., Егоров Ю.С. Варианты реконструктивных операций при раке молочной железы. Материалы X Российского онколо-
гического конгресса. М.; 2006. с. 115—7.
4. Кулишов ВА, Кулишов И.В. Реконструктивно-восстановительные и органосохраняющие операции в комплексном лечение рака молочной железы. Материалы VII конгресса по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии. Москва, 28—30 ноября 2004 г. с. 17—8.
5. Лактионов К.П., Блохин С.Н., Котов В.А. Выбор метода реконструктивных операций при раке молочной железы. М.; 2004.
6. Пак Д.Д., Рассказова Е.А. Одномоментная пластика молочной железы
у больных раком. Материалы Россий-
ской научно-практической конференции: новые технологии в онкологической практике. Барнаул; 2005. с. 46—7.
7. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Миронова Е.Б. Первичная реконструкция с использованием TRAM-лоскута
в комплексном и комбинированном лечении рака молочной железы. Материалы V Всеросс. съезда онкологов: высокие технологии в онкологии. Ростов н/Д.; 2000. с. 126—7.
8. Кузнецов А.В. Реконструкция молочной железы ректоабдоминальным лоскутом у онкологических больных. Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2006.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Г.А. Ткаченко1, В.А. Яковлев2, Х.С. Арсланов1
‘ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва; 2МГОПУим. М.А. Шолохова
QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH BREAST CANCER AFTER PRIMARY RECONSTRUCTIVE PLASTIC OPERATIONS
G.A. Tkachenko1, V.A. Yakovlev2, Kh.S. Arslanov1
’N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2M.A. Sholokhov Moscow State
Pedagogical Opened University
Objective: to study the quality of life in females who have received a year before the treatment, including a reconstructive plastic operation simultaneously with radical mastectomy,.
Subjects and methods. Forty-five patients treated at the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, in 2003—2005 were examined. To assess the quality of their life, the investigators studied the following life spheres: health, psychoemotional, social, and family statuses, personal contacts, and habits associated with spare time and recreation. The study used structured interview methods that permitted the collection of primary information about a patient, as well as experimental psychological tests: a modified Dembeax-Rubinstein self-report scale and the Hamilton anxiety and depression rating scale (HADS). The examination was made thrice: on admission to hospital, at discharge, and 12—16 months after surgery.
Results. The admission study using the HADS revealed increased anxiety in all the patients, it being high in 71.1%. Varying admission depressions were detected in 86.7% of the females. In the late period, severe and moderate depressions were observed in 13.3 and 28.9% of the patients, respectively; 57.8% of the females had no depression The high level of depression was ascertained in females having low physical and social activities due to disability. In the late period, all Dembeax-Rubinstein scale score were above the average and did not differ significantly from those before the disease (p < 0.01).
Conclusion. The study has shown that the high surgery-associated level of anxiety significantly decreases after a reconstructive plastic operation. Reparative surgery in combination with psychotherapeutic exposure affects the psychoemotional status of patients with BC, by diminishing the manifestations of identity crisis.
Е Н
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин в России [1]. Выявление ранних форм злокачественных новообразований молочной железы, современные методы лечения больных РМЖ позволяют значительно продлить жизнь пациенткам. Однако качество жизни остается неудовлетворительным, так как, несмотря на широкое применение органосохраняющего лечения, радикальная мастэктомия по-прежнему является основным типом оперативного вмешательства даже при ранних стадиях РМЖ [2]. Все более остро встает вопрос повышения качества жизни пациенток, резко снижающегося в результате проведенного радикального лечения. Хирургическое удаление молочной железы разрушает уверенность в себе, поддерживает память о заболевании. Парадокс состоит в том, что основное инвалидизирующее воздействие оказывает не РМЖ как таковой, а именно мастэктомия, ведущая к возникновению стойкой психосоциальной дезадаптации, которая по своим масштабам и характеру превосходит и заметно отличается от инвалидизации при многих других онкологических заболеваниях [3]. Шок хирургического вмешательства, онкологический страх, возможность разрушения семьи, проблема потери работы и дальнейшего трудоустройства, разрыв социальных связей — вот с чем приходится сталкиваться женщине после хирургического лечения РМЖ [4]. Многочисленные исследования показывают, что дефекты внешности, не имеющие существенного функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни.
Впервые термин «качество жизни» использован в 1966 г. [5]. ВОЗ определяет качество жизни как восприятие человеком своей позиции в жизни, в том числе физического, психологического и социального благополучия, независимости [6]. Это показатель удовлетворенности пациента различными сферами жизни и ее «комфортности». Подобный подход охватывает не только динамику заболевания, но и психологическое взаимодействие с ми-кро- и макросоциумом, собственное отношение к себе, окружающим, возможности реализации, полноценное социальное функционирование, что является особенно важным в онкологии. Поэтому лечение больных РМЖ обязательно должно сопровождаться реабилитацией, направленной на максимальное восстановление физического, психологического и социального благополучия.
Важнейшая составляющая в комплексной реабилитации больных РМЖ — хирургическое восстановление молочной железы. Устранение косметического дефекта, ассоциировавшегося у больных РМЖ с тяжелым недугом, может освободить больных от чувства страха, характерного
для столкнувшихся с онкологическим заболеванием [7]. Не вызывает сомнений положительная роль реконструктивно-пластических операций в социально-психологической реабилитации женщин, так как они не только решают проблему косметических последствий радикальных операций, но и уменьшают психологический стресс, вызванный хирургическим вмешательством [8].
В настоящее время при отсутствии прогрессирования и тяжелой соматической патологии реконструктивно-пластические операции выполняются во всем мире.
Целью данного исследования явилось изучение качества жизни женщин, которые год назад проходили лечение по поводу РМЖ, включающее одновременно с радикальной мастэктомией реконструктивно-пластическую операцию.
Материалы и методы Проведено обследование 45 пациенток, проходивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2003—2005 гг. Социально-демографические характеристики больных были следующими: высшее образование имели 40 (89%), среднее — 5 (11%); работали 37 (82%), не работали 8 (18%); замужних, незамужних и вдов было 33 (73,3%), 10 (22,2%) и 2 (4,5%) соответственно.
Для оценки качества жизни больных РМЖ были исследованы следующие сферы их жизни: состояние здоровья, психоэмоциональное состояние, социальный статус, семейное окружение и личные контакты, привычки, связанные с проведением досуга, отдыха. В исследовании использовали методы структурированного интервью, позволяющие собрать первичную информацию о больной, и экспериментально-психологические методы: модифицированная шкала самооценки Дембо — Рубинштейна, шкала тревоги и депрессии (HADS). Обследование проводили трижды: при поступлении в стационар, на этапе выписки и через 12—16 мес после операции.
Результаты Большинство обследованных нами больных РМЖ, подвергшихся в ходе лечения радикальной мастэктомии с одновременным восстановлением молочной железы, составляли социально активные молодые женщины (средний возраст 40,9+9,06 года), имеющие высшее образование, стабильные семейные отношения, работу, приносящую материальное и моральное удовлетворение.
При исследовании по методике HADS при поступлении выявлен повышенный уровень тревоги у всех больных, причем у 71,1% он был высоким (рис. 1).
Высокий уровень тревоги связан с тяжелым психогенным стрессом, в основе которого лежит боязнь операции, ведущей к изменениям контуров тела, потере женственности, привлекательно-
Проблема
Проблема
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от степени выраженности тревоги
сти. Клиническими признаками тревоги являются напряжение, беспокойство, нервозность, рассеянность, снижение интеллектуально-мнестических функций.
Возможность одновременного восстановления молочной железы облегчает шоковое состояние, связанное с постановкой диагноза и хирургическим лечением заболевания. На этапе выписки, т. е. после мастэктомии с одновременным восстановлением молочной железы, актуальность переживаний значительно уменьшается, больные испытывают «некоторое облегчение», связанное с имеющимися косметическими дефектами оперативного вмешательства. Уровень тревоги на этом этапе достоверно снижается (р<0,01): так, при поступлении он составил 12,1+2,46 балла, на момент выписки — 8,9+1,97 балла, а через 1 год — 8,64+2,06 балла, оставшись у большинства пациенток чуть выше нормы.
Почти у всех больных при поступлении отмечена социальная дезадаптация, которая объясняется депрессивной симптоматикой. Депрессивное состояние различной степени выраженности при поступлении обнаружено у 86,7% женщин (рис. 2).
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от степени выраженности депрессии
Депрессивная симптоматика больных обусловлена реакцией на заболевание, осознанием опасности для жизни, неопределенностью будущего, изменением социальной роли. Клинически эта симптоматика проявляется в виде подавленности, угнетенности, заторможенности движений или, наоборот, неусидчивости, гиперактивности, суетливости. У многих больных нарушаются сон и аппетит, появляются функциональные нарушения различных органов и систем: одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, тахикардия, колебания артериального давлениия, диспеп-тические или дизурические расстройства.
Депрессивная симптоматика, достаточно выраженная при госпитализации и связанная с оперативным вмешательством, снижается в послеоперационном периоде. На этапе выписки депрессивное состояние выявлено у 82,2% больных, при этом количество женщин, имеющих высокий уровень депрессии, снижается, а количество женщин без депрессии увеличивается. Это связано с проводимым психотерапевтическим и психокоррекционным воздействием, направленным на пре-
Результаты исследования самооценки больных РМЖ по шкале Дембо — Рубинштейна
При поступлении _ „
Шкала , _ При выписке Через 1 год
до болезни в настоящим момент н «
Общительность (1) 66+3,5 52,2+1,5 48,1+4,9 61,6+1,9
Здоровье (2) 56,4+3,7 48,7+2,9 42,6+1,2 51,8+1,2
Красота (3) 54,4+5,1 54,4+3,8 44,7+2,7 51,9+2,4
Материальное положение (4) 54,5+1,2 50,5+2,7 49,8+1,9 52,1+3,6
Удовлетворенность интимными отношениями (5) 51,6+4,1 52,4+5,1 34,2+4,7 50,6+1,8
Радость (6) 68,6+7,8 38,8+2,4 45,7+2,2 61,6+5,2
Активность (7) 60,5+3,7 56,2+1,8 47,4+3,1 59,6+3,1
Счастье (8) 52,2+2,2 42,1+1,3 46,7+3,4 54,2+4,1
Удовлетворенность профессией (9) 56,9+3,9 56,9+3,9 45,7+4,0 58,9+6,2
Возможности для отдыха иразвлечений (10) 61,6+4,1 44,1+5,3 47,3+2,4 66,8+2,2
Примечание. Приведенные в скобках номера шкал использованы на рис. 3.
Е Н
одоление больными чувства страха перед заболеванием, пессимистических переживаний и устранение психологического дискомфорта, которые они испытывают с момента установления диагноза.
В отдаленном периоде тяжелая депрессия выявлена у 13,3% пациенток, средней степени выраженности — у 28,9%, отсутствовала у 57,8% женщин. Высокий уровень депрессии установлен у женщин со снижением физической и социальной активности в результате инвалидизации.
По результатам, полученным с помощью шкалы самооценки Дембо — Рубинштейна, при поступлении женщины отмечают свое здоровье, счастье, радость, возможность для отдыха и развлечений на шкале ниже середины, а красоту, удовлетворенность интимными отношениями, материальное положение, активность, удовлетворенность профессией, общительность примерно одинаково, на середине шкалы. Ретроспективная оценка по всем шкалам оказалась выше, чем на момент обследования (см. таблицу).
При выписке показатели практически всех шкал опускаются ниже середины. Снижается показатель состояния здоровья, что является важным моментом, так как на момент госпитализации больные отмечали свое здоровье немного ниже середины. Эта оценка не может считаться адекватной и свидетельствует о нарушении осознания своего заболевания. При выписке показатель шкалы здоровья достоверно снижается (р<0,01), а показатели шкал радости и счастья незначительно увеличиваются, что свидетельствует об изменении внутренней картины заболевания и осознании больными своего состояния. Это осознание приводит и к снижению уровня тревоги на этом этапе,
о чем было сказано выше.
В отдаленном периоде показатели всех шкал выше середины и достоверно не отличаются от таковых до болезни (р<0,01). Динамика этих показателей отражена на рис. 3.
Оценка красоты через 1 год после лечения незначительно ниже оценки до болезни, небольшой диапазон между оценкой «на момент обследования» и ретроспективной оценкой свидетельствует о сохранности сознания своей внешней
Рис. 3. Показатели шкал до болезни (1) и через 1 год после проведенного лечения (2)
привлекательности. Показатели шкал счастья, удовлетворенности профессией, возможности отдыха и развлечений выше, чем до болезни. Это, по-видимому, связано с переоценкой жизненных ценностей женщинами, которые столкнулись с проблемой онкологического заболевания. Выводы
Проведенное исследование показало, что высокий уровень тревоги, связанный с хирургическим лечением, достоверно снижается после выполнения реконструктивно-пластической операции. Восстановительные операции в сочетании с психотерапевтическим воздействием влияют на психоэмоциональное состояние больных РМЖ, уменьшая проявления личностной деформации. В отдаленном периоде качество жизни значительной части обследованных нами женщин, перенесших лечение РМЖ с первичной реконструкцией, не ухудшается — 47% женщин отмечают, что по-прежнему остаются социально активными, сохраняя прежний образ жизни и женственность. Однако несмотря на положительный эффект восстановления молочной железы и эффективность проведенного лечения РМЖ, у 13,3% женщин через
1 год после завершения лечения остается тяжелая депрессия, у 17,8% — высокий уровень тревоги. Эти данные свидетельствуют о необходимости наряду с реконструктивно-пластическими операциями использовать индивидуально разработанные (учитывающие интеллектуальные, личностные и социальные особенности) методы психологического воздействия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. М.; 2005.
2. Демидов В.П., Сарибекян В.К., Евтягин В.В. и др. Комбинированное комплексное лечение больных раком молочной железы с первичной аутопластикой после радикальной операции. В сб.: The First International Symposium «Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology». M.; 1997. с. 130.
3. Блохин С.Н.
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.; 2003.
4. Сидоров С.В. Одномоментная и отсроченная реконструкции молочной железы с использованием собственных тканей у онкологических больных. Автореф. дис. . докт. мед. наук. Новосибирск; 1997.
5. Elkinton J. Medicine and the quality of life. Ann Int Med 1966;63:711-4.
6. Полывяная М.Ю. Оценка качества жизни психически больных //Архiв псинатр!. 2002;(2): 5—9.
7. Боровиков А.М.
Восстановление груди после мастэктомии. Тверь; 2000.
8. Bostwick J. Reconstruction after mastectomy. Surg Clin North Am 1990;70(5):1125—40.
Проблема
