CC BY
144
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев, С.Г. Губич Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов
Резюме. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности реабилитационных мероприятий по программе разработанных на базе центра профилактической медицины МЗ проф. Аронова Д.М. [3]. Установлено, что дозированные систематические физические тренировки в совокупности с реваскуляризацией миокарда достоверно повышают толерантность к физической нагрузке, снижают частоту развития острых коронарных событий у больных с острым инфарктом миокарда и повышают качество жизни после инвазивной реваскуляризации. У больных с ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий, несмотря на активное проведение физической реабилитации в течение 12 месяцев, частота повторных коронарных событий остается достоверно высокой, а КЖ сниженным.
Ключевые слова: физические тренировки, инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда (ИМ) является тяжелым заболеванием, способствующим снижению качества жизни (КЖ) [10].У больных с ИБС КЖ в 2-2,5 раза ниже, чем у здоровых. Это обусловлено как тяжестью патологического процесса, так и выраженностью эмоционально-личностных нарушений, которые определяются почти у половины таких больных [7]. В ряде исследований были изучены психологические особенности этих больных в зависимости от гемодинамических нарушений [11, 14], тяжести течения постинфарктного периода [12]. В то же время, остается недостаточно изученным влияние особенностей течения ИМ, различных видов реваскуляризации и проводимых реабилитационных мероприятий на КЖ. Поэтому целью нашей работы было изучение показателей КЖ в зависимости от толерантности к физической
нагрузке, методов реваскуляризации коронарных артерий и различных схем реабилитации больных.
Материалы и методы
В исследование были включены 141 больной, мужского пола со средним возрастом 54,2 + 2,7 года, перенесшие острый ИМ с различными видами реваскуляризации и без таковой. Прошедшие весь курс физической реабилитации в кардиологическом санатории «Енисей» с последующим продолжением тренировок в домашних условиях в течение 12 месяцев. Больные были разделены на 3 группы. Группу 1 (n=48) составили больные с ОИМ, у которых была проведена реваскуляризация коронарных артерий (ЧТКА, стентирование), вторую (n = 44) - с ОИМ, у которых осуществлялась медикаментозная реваскуляризация коронарных артерий (стрептокиназа, актилизе) и срвнительную - третью (n = 50) - пациенты с ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий. Больные получали стандартную медикаментозную терапию: В - блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, нитраты, статины.
Постстационарная реабилитация больных проводилась на базе кардиологического санатория по программе длительных дозированных физических тренировок (ДДФТ) предложенной Д. М. Ароновым и др. [3]. Тренировочная нагрузка составила 50 - 60% от индивидуальной пороговой толерантности, физические тренировки с такой мощностью принято считать умеренными, с последующим постепенным увеличением нагрузки до 70 - 80%. Лечебная физкультура состояла из чередования упражнений с минимальной и выраженной нагрузкой. После упражнений с нагрузкой следовала релаксирующая пауза, составляющая 15 -20 % от времени занятия. Занятия проводились с частотой 3 - 5 раз в неделю от 40 до 60 минут. Пик ЧСС при нагрузке 120-130 ударов в минуту.
Исследование показателей КЖ проводилось на момент выписки из санатория и через 6 - 12 месяцев после перенесенного ИМ с помощью методики «Качество жизни» [1]. Она представляет собой опросник из 17 вопросов,
каждый из которых оценивается в баллах (от +1 до -2). Общий балл рассчитывается по прилагаемой шкале. Данная методика создана на основе представления о том, что КЖ определяется, прежде, всего оценкой самим больным степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни в связи с реальными или ожидаемыми изменениями, обусловленными болезнью и ее последствиями. Кроме того, данными, получаемыми в процессе врачебного наблюдения и лечения, и зависят от характера клинических жалоб и функциональных возможностей больного, применимо к сердечно-сосудистым заболеваниям. Прежде всего, которые зависят от физической работоспособности, снижение которой может препятствовать больному, удовлетворять свои потребности.
Всем больным в начале исследования, через 6 и 12 месяцев выполнялось клиническое обследование, ЭКГ - диагностика, ВЭМ проба с определением величины пороговой мощности (Ватт).
Математическая обработка данных осуществлялась с применением пакета статистического анализа данных 81айв11са 6.0 для ПК.
Результаты и обсуждение
Показатели КЖ в начале исследования в группах с различными видами реваскуляризации и без реваскуляризации достоверно не отличались (р > 0,05). Они составили в группе без реваскуляризаци коронарных артерий -11,2 + 0,72 баллов, ЧТКА и стентирования-8,4 + 0,77, а с тромболизисом. -10,8 + 0,81. Через 6 месяцев отмечалось повышение качества жизни во всех группах, но достоверно большее (р < 0,05) в группах с реваскуляризацией коронарных артерий. В группе с ЧТКА и стентированием КЖ составило - 4,8 + 0,59 баллов, а с тромболизисом - 7,4 + 0 ,38. Через 12 месяцев в группе без реваскуляризации отмечается достоверное снижение качества жизни, так как показатели КЖ равнялся -11,16 + 0,38 по сравнению с данными 6 мес. давности
- 9,1 + 0,69 (рис. 1).
По данным литературы более высокие показатели КЖ в течение 6 мес наблюдения были выявлены у больных с ИБС, которым выполнялась
коронарная ангиопластика, по сравнению с группой, получавшими медикаментозное лечение [6].
0
-2
-4
с -6 ю -8 -10 -12 -14
1 группа I 2 группа —Ї— I 3 группа
-4,2**
-4,8**
I -84 7,4**
-9,5* -9,1** —Т—
-10,8 -11,2 -ц 6*
□ после сан. леч. □ ч/з 6 мес. □ ч/з 12 мес
Рис. 1. Качество жизни больных с ОИМ после различных видов реваскуляризации коронарных артерий (в баллах) M+m
Примечание: ** - р<0,05 * - р>0,05
Более значительное улучшение параметров КЖ у больных, перенесших неосложненный ОИМ, отмечено при ускоренном темпе реабилитации, что послужило основанием для более ранней активации [11].
Во всех группах были больные, у которых отмечалось снижение КЖ к 12 -му месяцу периода наблюдения (табл. 1).
Снижение физической активности или ее ограничение было достоверно более выраженным в группе больных без реваскуляризации коронарных артерий и наблюдалось в 38,0 - 44,0% случаев (р<0,05). В то время как в группе с ЧТКА и стентированием коронарных артерий подобное отметили в 10,4% случаев. В группе с тромболизисом в 29,5% установили снижение физической активности к 12 месяцу наблюдения, что достоверно больше, чем у больных с ЧТКА и стентированием (р<0,05). Наибольшее снижение физической активности в этой группе обнаружено в период 6 - 12 месяцев. C.M. Fuller и соавт. (14) подтвердили, что более выраженные изменения психологического статуса и КЖ наблюдаются у больных при повторном ИМ и рецидивирующем течение заболевания.
Большое влияние на КЖ оказывает переносимость физических нагрузок (ФН). Низкий уровень толерантности к ФН обуславливает ограничение активности в повседневной жизни (в быту), на проведении досуга (поездки, прогулки), а также ведет к ограничению общения с друзьями и близкими, что не может не сказаться на КЖ в целом.
Таблица 1
Причины снижения качества жизни у больных с ОИМ после различных видов реваскуляризации коронарных артерии
Причины снижения КЖ Структура факторов снижения качества жизни
Инвазивная реваскуляризация Тромболизис Сравнительная группа
п=48 % п=44 % п=50 %
Необходимость лечиться 12 25,0 14 31,8 11 22,0
Ограничение физ. активности 6 12,5 12 27,2 22 44,0
Ограничение труда 6 12,5 16 36,3 24 48,0
Снижение дохода 4 8,3 10 22,7 15 30,0
Ограничение досуга 7 14,5 8 18,1 16 32,0
Снижение физ. активности. 5 10,4 13 29,5 19 38,0
Ограничение в питании. 14 29,1 17 38,6 16 32,0
Отказ от курения. 12 25,0 17 38,6 19 38,0
По данным пробы ВЭМ с определением толерантности к физическим нагрузкам мы отметили следующую динамику в течение года. В группах с ЧТКА и стентированием коронарных артерий, а также тромболизисом уже на момент выписки из санатория наблюдался прирост нагрузки при ВЭМ на 24,5% и 19,1% соответственно (р<0,05). К 6 месяцу наблюдения в группе с ЧТКА и стентированием возросла толерантность к ФН на 1,6% (р>0,05). Эта динамика сохраняется на протяжении последующих 6 месяцев. В группе с тромболизисом за период 6 - 12 месяцев мы также видим положительную динамику средней величины мощности пороговой нагрузки (ВМПН) с увеличением её на 0,6% (р>0.05). Вместе с тем в группе с ЧТКА и стентированием средняя ВМПН на момент окончания периода наблюдения составляет 123,7 + 1,2 Ватт, а в группе с тромболизисом 116,3 + 1,4 Ватт (р<0,05). Аналогичные данные выявлены и в исследовании Я. Ве1агётеШ й а1. [13], где легкая физическая нагрузка (3 раза в неделю, 60% от максимального потребления кислорода), хотя и не влияла на морфологию коронарных сосудов и частоту рестенозов после проведения коронарной ангиопластики или имплантации стента. Однако улучшала работоспособность и качество жизни, а также способствовала к снижению частоты сердечно - сосудистых осложнений и числа повторных госпитализаций.
140
120
100
Е 80
га ш 60
40
20
0
.123,7’
119,2** 1 12^** I 112,4** 118,3** 116,3** 112,5**
95,7 94,3 —±— 92,7 95,4 * 6 103,6
—±— г-гЬ- ~і"|
1 группа
2 группа
3 группа
□ до сан. Лечения □ после сан. Лечения □ через 6 мес. □ через 12 мес.
Рис. 2. Величина мощности пороговой нагрузки у пациентов с ОИМ после различны видов реваскуляризации коронарных артерий (в ваттах) (М±т). Примечание: ** - р<0,05 * - р>0,05
Феномен увеличения толерантности к ФН после физических тренировок отмечен многими авторами у больных, перенесших ИМ [2, 3, 4, 8, 15]. Хотя длительность ФТ и их интенсивность (50 - 90% от индивидуальной пороговой толерантности) до сих пор являются одной из важных проблем реабилитации.
В группе без реваскуляризации коронарных артерий также установлена положительная динамика, но достоверный прирост нагрузки по ВЭМ отмечается только к 6 месяцу наблюдения и составляет 21,3% (р<0,05). К окончанию периода наблюдения мы видим отрицательную динамику в этой группе больных. Происходит снижение средней ВМПН с 112,5 + 2,4 до 103,6 + 1,9 Ватт (р<0,05). Снижение толерантности к ФН у них было обусловлено появлением типичных ангинозных болей, снижением сегмента БТ, подъемами АД до высоких цифр при пробе ВЭМ (табл.2).
Таблица 2.
Причины снижения физических нагрузок при пробе ВЭМ у больных с
ОИМ и различными видами реваскуряризации
Признаки Структура признаков снижения физической нагрузки в группах
Инвазивная реваскуляризация Тромболизис Сравнительная группа
п=48 % п=44 % п=50 %
Типич. ангинозные боли. 10 20,8 15 34,0 28 56,0
Сниж. сегмента БТ 8 16,6 11 25,0 23 46,0
Подъем САД и ДАД. 12 25,0 19 43,1 24 48,0
Нарушения ритма 2 4,1 1 2,27 4 8,0
Следует также отметить, что пониженная толерантность к ФН у больных без реваскуляризации коррелирует с увеличением количества коронарных событий.
По истечению 12 месяцев наблюдения число обострений ишемической болезни сердца с временной потерей трудоспособности, включая госпитализацию, составило в группах без реваскуляризации - 40% (20 больных), с ЧТКА и стентированием - 29,1% (14), с тромболизисом - 38,6% (17). Повторный ИМ развился в группе без реваскуляризации в 14% (7случаев), в группе с ЧТКА и стентированием - в 2,1% (1), с тромболизисом - в 9% (4).
50
40
30
20
10
0
38,6 40:°
29,1 ±
±
9,1 ^
2,1 I . 5
Обострение ИБС
□ 1 группа □ 2 группа □ 3 группа
ОКС
Рис. 3 Количество обострений ИБС и повторных ИМ у больных с ОИМ и различными видами реваскуляризации за период наблюдения.
Таким образом, постстационарная реабилитация по программе ДДФТ (Д.М. Ароновым и др. 1998) дает положительный эффект во всех группах пациентов. Наиболее значимые результаты достигнуты у больных после ЧТКА и стентирования инфаркт - зависимой артерии. ДДФТ в совокупности с ЧТКА и/или стентированием достоверно улучшают клиническое состояния больных вследствие чего, увеличивается толерантность к ФН при пробе ВЭМ и повышается качество жизни больных уже на момент выписки из санатория. В группе с тромболизисом, также установлена отчетливая положительная динамика клинического состояния, повышение толерантности к ФН и улучшение КЖ. Однако эти показатели достоверно уступают таковым в группе больных, перенесших ОИМ с ЧТКА/стентирование. У больных ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий, несмотря на активное проведение физической реабилитации в течение 12 месяцев сохраняется снижение толерантности к физической нагрузке и высокая частота повторных коронарных событий, что, безусловно, отрицательно сказывается на КЖ.
THE QUALITY OF LIFE IN PATIENTS SURVIVED ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION SURVIVORS AFTER DIFFERENT TYPES
OF REVASCULARIZATIONT
Yu.I. Grinshtein, V.V. Kusayev, S.G. Gubich Krasnoyarsk state medical academy The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of rehabilitation program elaborated by Prof. D.M. Aronov (1998) on the base of the State Scienific Research Center of Preventive Medicine. It was established that regulated adjusted physical training in combination with myocardial revascularization significantly increase physical tolerability, decrease the rate of acute coronary events in acute myocardial survivors as well as improve the quality of life after invasive revascularization. Patients with acute myocardial infarction, not subjected to coronary revascularization, despite active 12-month rehabilitation, have significantly higher rate of recurrent coronary events and reduced quality of life.
10
Литература
1. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. - 2002. - № 5. - С. 92-95.
2. Аронов Д.М., Тарковский Л.Б., Новикова Н.К. и др. Сравнительная оценка влияния физических тренировок и триметазидина на динамику ишемии миокарда и показатели физической работоспособности больных ИБС // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №1. - С. 32-39.
3. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно - сосудистыми заболеваниями на современном этапе // Кардиология.
- 1998. - №8. - С. 69-84.
4. Бородина Л.М., Шалаев В.В. Влияние физических тренировок на функциональное состояние миокарда у больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Кардиология. - №6. - С. 15-17.
5. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Перова Н.В., Бондаренко И.З. Физические нагрузки и атеросклероз динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию // Кардиология. - 2003. - №3. - С. 43-49.
6. Гельцер Б.И., Фрисман М.В. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных // Кардиология. - 2002. - № 9. - С. 4-9
7. Колбасников С.В. Особенности гемодинамики и психической работоспособности у больных гипертонической болезнью // Кардиология. -1994. - №2. - С. 147-148.
8. Линчанская Т.П., Герасимова Е.В. Психологические особенности и качество жизни у больных коронарной болезнью сердца // Матер. межд. конф. качества жизни в медицине. - СПб., 2002. - С. 185-186.
9. Лямина Н.П., Герасимова Е.В., Липчанская Т.П. Физические тренировки в программе реабилитации на амбулаторном этапе у больных перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ на ЭКГ // Рос. кард. журнал. - 2003. - №5. - С. 22-29.
10. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - Москва, 1987. - 166 с.
11. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Нева. - М.: Олма-Пресс, 2002. - 315 с.
12. Хадгезова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П. и др. Динамика психологического статуса и качество жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода // Кардиология. -1997. - № 1. - С. 37-40.
13. Шпак Л.В., Труфанова Г.Ю. Особенности клинико-функциональных и личностно - интеллектуальных соотношений у больных постинфарктным кардиосклерозом // Кардиология. - 1996. - №12. - С. 22-25.
14. Belardinelli R., Paolini I., Cianci G. et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial // I. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol.37. -Р.1891-1900.
15. Fuller C.M., Raizner A.E., Verani M.S. Early post - myocardial infarction treadmill stress testing: An active predictor of multi - vessel coronary disease and subsequent cardial events // Ann Intern Med. - 1991. - Vol. 94. - P. 734-739.
16. Jollife J.A., Rees K., Taylor R.S. et al. Exercise - based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - 2003. Issue 1 (Oxford: Update Software).
