CC BY
99
© ПОСПЕЛОВА Т.И., ГРИЦАЙ Л.Н., НЕЧУНАЕВА И.Н., ЛЯМКИНА А.С.,
ОБГОЛЬЦ Ю.Н.
УДК 616-006.442:614.2
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА
Т.И. Поспелова, Л.Н. Грицай, И.Н. Нечунаева, А.С. Лямкина,
Ю.Н. Обгольц
Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.О. Маринкин; кафедра терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ, зав. д.м.н., проф. Т.И. Поспелова; МУЗ ГКБ №2, Городской гематологический центр, г. Новосибирск, гл. врач - д.м.н., проф. Л.А. Шпагина.
Резюме. Качество жизни (КЖ) является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости. Большое значение имеет изучение КЖ больных в онкогематологии, где принципиально изменились подходы в лечении, улучшился прогноз. В данной работе обследовано 57 больных лимфомой Ходжкина. В момент постановки диагноза выявлено снижение показателей КЖ по шкалам, отражающим физический компонент здоровья. Зарегистрированы существенные отличия показателей КЖ у пациентов с ЛХ, имеющих генерализованные стадии заболевания, экстранодальные поражения. В динамике терапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии отмечается рост большинства показателей КЖ.
Ключевые слова: качество жизни, лимфома Ходжкина.
Поспелова Татьяна Ивановна - д.м.н., проф., Заслуженный врач РФ, зав. кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ НГМУ; е-mail: post_gem@mail.ru, postatgem@mail.ru.
Грицай Людмила Николаевна - к.м.н., ассистент кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ НГМУ Росздрава; е-mail: post_gem@mail.ru, dub_31 @mail.ru.
Нечунаева Ирина Николаевна - к.м.н., заведующая отделением гематологии МУЗ ГКБ№2, г.Новосибирск; е-таП: post_gem@mail.ru.
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [6].
На совместной конференции Национального института рака США и Американского общества клинической онкологии постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости, более важным, чем первичный опухолевый ответ [7, 14].
Анализ качества жизни при планировании лечения онкологических больных представляется важным не только с позиций необходимости учета индивидуальных черт больного, но и в связи с данными о высокой корреляции уровня качества жизни с показателями выживаемости при ряде злокачественных опухолей [8].
Большое значение имеет изучение качества жизни больных в онкогематологии, где принципиально изменились подходы в лечении, улучшился прогноз для больных гемобластозами.
В настоящее время разрабатывается большое количество цитостатических препаратов и средств симптоматической терапии, которые, устраняя ряд патофизиологических реакций в организме больного, отчетливо улучшают качество его жизни. Так, в лечении анемического синдрома при различных заболеваниях все шире используется стимулятор эритропоэза - эритропоэтин. Показано, что препарат эффективен при ряде онкологических, гематологических и общесоматических заболеваний, сопровождающихся анемическим синдромом [1, 3].
Имеются данные о прогностическом значении качества жизни у онкогематологических больных [8]. Результаты изучения качества жизни у больных агрессивными лимфомами в многоцентровых рандомизированных исследованиях, выполненных Северной группой по изучению лимфом (Nordic Lymphoma Group), позволили установить, что показатель общего качества жизни больных до лечения - информативный прогностический признак в отношении выживаемости [14]. Динамическое исследование качества жизни после лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг больного в периоде реабилитации, отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания, а также побочные эффекты терапии.
При ряде опухолей лимфоидного происхождения удается добиться высокого процента ремиссий и хороших показателей общей выживаемости больных [1, 2,3]. К таким заболеваниям относится лимфома Ходжкина.
Лимфома Ходжкина (ЛХ) является злокачественным клональным заболеванием лимфатической системы, происходящим из В-клеток зародышевых центров [3].
В конце 70-х годов XX века лимфома Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, которое было признано потенциально излечимым и за последние полвека превратилось в высоко курабельное [3]. По данным зарубежных исследований, как частота полных ремиссий, так и 5 летняя безрецидивная выживаемость больных при использовании лечебных программ последнего поколения превышают 90% во всех прогностических группах [10]. Лимфома Ходжкина стала первым заболеванием, которое поставило перед гематологами и врачами других специальностей совершенно новую проблему -проблему поздних осложнений лечения. Поздние осложнения терапии не только снижают качество жизни больных, как например, бесплодие, но и угрожают самой жизни излеченных пациентов при развитии вторых опухолей. По данным Стенфордского университета, в структуре смертности больных лимфомой Ходжкина первое место занимает смерть от прогрессирования заболевания, на долю которого приходится 41%, второе место - смерть от вторичных опухолей - 26%, и третье -от кардиососудистых заболеваний (16%)
[10]. Таким образом, успехи в лечении больных ЛХ поставили перед врачами серьезную проблему изучения и улучшения качества жизни длительно живущих больных.
Целью настоящего исследования явилась оценка качества жизни больных лимфомой Ходжкина на всех этапах заболевания: в момент диагностики опухолевого процесса, при проведении программной полихимиотерапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии.
Материалы и методы
Группу обследуемых составили 57 пациентов, находившихся на госпитализации и диспансерном учете в 2004-2006гг. в гематологическом Центре города Новосибирска.
Больные были обследованы до лечения, после проведения 4-6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) и на этапе полной клинико-гематологической ремиссии (ПКГР). Средний возраст обследуемых составил 32,8+3,4 года. По полу распределение было следующим: 26 (45,4%) мужчин и 31 (54,5%) женщина. Большинство пациентов - 25 человек (44%) имели II стадию заболевания, у 23 больных (40,3%) определялась III стадия заболевания, у 9 человек (15,7%) диагностирована IV стадия заболевания. Наличие Б-симптомов, к которым относятся немотивированная лихорадка выше 380С в течение 3-х суток, проливные ночные поты и снижение массы тела на 10 % и более за последние 6 месяцев, отмечено у 66,6% больных (38 чел.).
В соответствии с классификацией REAL (1994 г.), утвержденной ВОЗ в 2001г., у наибольшего числа обследованных был смешанно-клеточный вариант и нодулярный склероз: у 35 (61,5%) и у 19 (33,3%) человек соответственно, больные с лимфоидным истощением встречались в 3,5% случаев ( 2 чел.) и у одного пациента диагностировано лимфоидное преобладание, вариант «богатая лимфоцитами классическая болезнь Ходжкина» в данном исследовании не встречена ни у одного больного.
При обследовании больных лимфомой Ходжкина экстранодальные поражения зарегистрированы у 15 больных (26,3%), преобладали
специфические инфильтраты в легких у 12 пациентов (21%), в трех случаях (5,3%) имело место поражение плевры и костей.
Всем больным ЛХ проводилась программная полихимиотерапия. В терапии использовались стандартные протоколы 1-11 линии: СОРР, ДВУБ и ВЕАСОРР, включающие кардиотоксичные, гепатотоксичные, нефротоксичные,
нейротоксичные и миелотоксичные препараты. Контрольную группу составили 57 человек - представляющие «здоровую» популяцию. Средний возраст опрошенных был равен 40+4,6 лет; распределение по полу: женщин 28 (49,4%) и 29 мужчин (50,6%).
Для оценки качества жизни использовался унифицированный международный опросник ББ-Зб. Опросник содержит 8 концепций здоровья, которые наиболее часто измеряются в исследованиях и более всего подвержены влиянию заболевания и лечения.
Результаты и обсуждение
При исследовании показателей качества жизни больных лимфомой Ходжкина в момент диагностики заболевания, они были достоверно снижены по сравнению с группой контроля только по шкалам, отражающим физический компонент. Так, самые низкие показатели качества жизни регистрировались по шкалам ролевого физического функционирования (РФФ), витальности (В) и общего здоровья (ОЗ): РФФ - 42,+5,33 балла в группе больных ЛХ и 59,6+4,91 балла в группе контроля, р<0,01; В - 47,7+2,94 против 58,4+2,62 балла в контроле, р<0,03; ОЗ - 49,4+2,76 и 57,1+2,32 балла соответственно, р<0,01. Значения шкал социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья, не отличались от таковых в контроле. Полученные данные, по-видимому, связаны с развитием синдрома опухолевой интоксикации, который имел место у большинства больных и проявлялся наличием Б-симптомов у 66,6 % обследуемых, ограничением физической активности, развитием болевого синдрома у 47,3 % пациентов. В то же время, выявленные изменения по шкалам, отражающим психологический компонент, вероятно, связаны с тем, что в группе больных ЛХ преобладали
лица молодого возраста, большинство из которых были позитивно настроены, менее серьезно относились к своему здоровью.
При анализе показателей качества жизни больных ЛХ в период проведения курсовой противоопухолевой терапии регистрировалось достоверное улучшение показателя качества жизни только по шкале боли с 55,1+3,71 балла у пациентов до начала терапии до 75,5+3,67 баллов у больных в период лечения (p<0,0001), что связано с уменьшением объема опухолевой массы под действием противоопухолевой терапии, купированием болевого синдрома.
В период полной клинико-гематологической ремиссии отмечено улучшение показателей качества жизни по шкалам ролевого физического функционирования, боли, социального функционирования, которые достигали уровня контроля; в то же время достоверно низкими по сравнению с контролем сохранялись показатели КЖ по шкалам физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности (рис. 1).
Согласно Международной клинической классификации, лимфома Ходжкина делится на четыре стадии: I-II стадии заболевания считаются локальными, а III-IV - генерализованными [3]. В результате распределения больных по стадиям установлено, что для пациентов с генерализованными стадиями лимфомы Ходжкина (III-IV), которые регистрировались в 56 % случаев, было характерно достоверное снижение показателей качества жизни по сравнению с пациентами, у которых диагностирована II стадия заболевания по шкалам ФФ -73,1 + 4,62 балла у пациентов с III-IV стадией по сравнению с 83,8 + 2,98 баллами у пациентов со II стадией, p<0,05, ролевого физического функционирования - 45,3 + 4,87 балла в группе пациентов с
генерализованными стадиями и 56,9 + 4,77 балла у пациентов с локальными стадиями процесса, p<0,05, СФ - 63,5 + 4,64 балла у пациентов с III-IV стадией по сравнению с 78,3 + 2,56 баллами у пациентов со II стадией, p<0,05 и ролевого эмоционального функционирования - 57,3 + 7, 1 и 80,2 + 6,49 баллов соответственно, p<0,01 (рис. 2).
Снижение показателей качества жизни, вероятно, обусловлено увеличением опухолевого субстрата (bulky disease), который регистрировался в 34,6 %
случаев; симптомов интоксикации (Б-симптомов), которые были выявлены в момент диагностики заболевания при ІІІ-ІУ стадиях у 66,6 % обследуемых; изменением внешнего вида молодых пациентов, что приводит к ограничениям в физической, эмоциональной и социальной сферах. По шкалам боли, общего здоровья и психического здоровья не было выявлено различий в группах пациентов с локальными и генерализованными стадиями заболевания, что, возможно, объясняется компенсированностью состояния большинства пациентов.
Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с Б-симптомами свидетельствовал о достоверном снижении КЖ по большинству исследуемых шкал по сравнению с пациентами, у которых Б-симптомы отсутствовали и контролем: по шкале ФФ на 18%, РФФ на 40%, ОЗ на 17%, В на 16% и СФ на 27% (табл. 1).
Диссеминация опухолевого процесса при ЛХ и проникновение опухолевых клеток в экстралимфатические органы также приводила к статистически значимому снижению качества жизни у больных ЛХ по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли и жизнеспособности: ФФ - 64,4+7,82 балла в группе пациентов с
экстранодальными поражениями по сравнению с 87,7+1,91 баллами в группе контроля, р<0,0001; РФФ - 37,2+6,05 балла по сравнению с 59,6+4,91 баллами соответственно, р<0,05; Б - 46,4+6,81 балла в группе больных с
экстранодальными поражениями и 65,9+3,43 балла в группе контроля, р<0,01; В - 47,5+4,57 балла у больных с экстранодальными поражениями и 58,4+2,62 балла в контроле, р<0,05. Выявленные изменения КЖ у пациентов с экстранодальными поражениями объясняются невозможностью выполнять в полном объеме бытовые нагрузки, ограничением двигательной и социальной активности, изменениями эмоционального фона.
Таким образом, у больных лимфомой Ходжкина в момент диагностики заболевания выявлено снижение показателей качества жизни по шкалам, отражающим физический компонент здоровья в сравнении с группой контроля. Наиболее низкие показатели качества жизни регистрируются у пациентов с ЛХ,
имеющих генерализованные стадии заболевания: по шкалам физического функционирования на 13 %, ролевого физического функционирования на 20 %, социального функционирования на 19 % и ролевого эмоционального функционирования на 28 %. Показатели КЖ ниже в группе больных с Б-симптомами и экстранодальными поражениями. На этапе проведения полихимиотерапии показатели качества жизни больных ЛХ улучшаются, за исключением шкалы физического функционирования, а в период ремиссии достигают уровня контроля.
Изучение качества жизни у больных лимфомой Ходжкина раскрывает многоплановую картину болезни: позволяет понять, что традиционные
критерии оценки терапевтической эффективности, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую картины болезни, тогда как качество жизни дает представление об основных сферах жизнедеятельности пациента: физической, психологической, духовной, социальной, финансовой.
LIFE QUALITY OF THE PATIENTS WITH HODGKIN’S LYMPHOMA T.I. Pospelova, L.N. Gricay, I.N. Nechunaeva, A.S. Laymkina, U.N.Obgolz Novosibirsk State Medical University Abstract. Life quality (LQ) is a second (after survival) important criterium in estimation of anti tumor therapy. Investigation of LQ in oncohematological patients is very important, because the treatment approaches were principally modified and prognosis has been improved. We examined 57 patients with Hodgkin’s lymphoma. The decrease of LQ indexes on scales of physical component of the health at the moment of examination was observed. Significant differences in LQ indexes were detected among patients with generalized stages of the disease and with extranodular lesions. Growth of majority of LQ indexes was found out during the therapy period and in the period of full clinical and hematological reconvalescence.
Key words: life quality, Hodgkin’s lymphoma, scale, patients.
Литература
1. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. - М. : Медицина, 2007. - 576с.
2. Демина Е.А. Лимфома Ходжкина. Возможности современной терапии первичных больных // Рус. мед. журн. - 2004. - Т. 12, №19 (219).
- С. 1113.
3. Демина Е.А. Современная терапия первичных больных лимфомой Ходжкина: автореф. дис. ... д-ра. мед. Наук. - М., 2006. - 44 с.
4. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине - СПб: Нева, 2002. - 320с.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследования качества жизни в клинической медицине // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2006. - Т. 1, № 1. - С. 96-99.
6. Cella D.F. Quality of life in patients with low-grade non-Hodgkin' s lymphoma // Oncology. - 2003. - Vol. 12, № 5. - P. 697-721.
7. Coates A. Prognostic value of quality of life scores during chemotherapy for advanced breast cancer // J. Clinic. Oncology. - 2004. - № 10. - P. 18331838.
8. Curbow B., Bowie J.V., Martin A.C. et al. Quality of life in cancer chemotherapy randomized trials // Quality of Life Research. - 2005. - Vol. 6.
- 684 p.
9. Hayabuchi N., Jingu K., Miyoshi M. et al. Radiotherapy and chemotherapy in stage I and II non-Hodgkin's lymphomas of Waldeyer's ring // J. Jpn. Soc. Cancer Ther. - 2000. - Vol. 25. - P. 1428-1436.
10.Jerkeman M., Kaasa S., Kvaloy S.et al. Health-related quality of life, as assessed by the EORTC QLQ- C 30 ( v 1.0), in patients with aggressive lymphomas treated with CHOP or MACOP-B in a multicentre randomized trial by the Nordic Lymphoma Group // Ann. Oncol. - 1998. - Vol. 9, № 4. -P. 230-238.
11.Motsch C., Begall K. Quality of life following therapy of advanced pharyngeal carcinomas- radical surgery versus radiotherapy // Quality of Life Research. - 2003. - Vol. 6. - № 7. - 692 p.
12. National Comprehensive Cancer Network Guideline for Cancer Pain. In The Complete Library of NCCN Oncology Practice Guideline. NCCN Inc. -2000. - P. 596.
13. Osoba D. The quality of life committee of the Clinical Trials Group of the national cancer institute of Canada: organization and functions // Quality of life research. - 2002. - № 1. - P. 211-218
14.Uyl-de Groot C.A., Hagnbeek A. , Verdonck L.F. et al. Cost-effectiveness of ABMT in comparison with CHOP chemotherapy in patients with intermediate- and high-grade malignant non-Hogdkins lymphoma (NHL) // Bone Marrow Transplatation. - 2001. - Vol. 16. - P. 463-470.
