CC BY
52
Therapeutic gastroenterolog
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (ПО КЛАССИФИКАЦИИ M-ANNHEIM)
Григорьева И.Н.1,2, Ямлиханова А.Ю.3, Васина Я.В.1
1 НИИ терапии СО РАМН
2 ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
3 Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги
Григорьева Ирина Николаевна 630089, Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1 Тел./факс: 8 (383) 264 2516 E-mail: igrigorieva@ngs.ru
РЕЗЮМЕ
Среди обследованных нами 81 больных с ХП у 51,8% лиц выявлен МС, частота МС при определенной, пограничной и вероятной формах ХП, а также при различных индексах тяжести (А, В, С, D) ХП практически не различалась. Средние показатели КЖ у всех обследованных больных ХП, оцененные с помощью опросника SF-36, составляли: по шкале ФФ — 47,2 ± 3,6 балла, РФФ — 8,3 ± 3,3, Б — 37,4 ± 2,3, ОЗ— 33,7 ± 2,1, Ж — 46,5 ± 1,7, СФ — 65,0 ± 2,7, РЭФ — 10,0 ± 3,7, ПЗ — 59,9 ± 1,9 балла. Средние показатели КЖ у всех обследованных больных ХП, оцененные с помощью опросника GIQLI, составляли: по шкале симптомов (С) — 41,8 ± 2,0, эмоций (Э) — 8,3 ± 0,6, физического функционирования (ФФ) — 10,0 ± 1,0, лечения (Л) — 3,8 ± 0,1, социального функционирования (СФ) — 10,6 ± 0,4, общий счет (ОС) — 74,4 ± 3,3 балла. Показатели КЖ не различались у больных с билиарной, алкогольной или идиопатической этиологией ХП по обоим опросникам. У больных ХП с МС средние показатели качества жизни по шкалам РФФ, ОЗ и РЭФ опросника SF-36 и шкалам Э и ОС опросника GIQLI были лучше, чем у больных ХП без МС.
Ключевые слова: хронический панкреатит; клинические формы; индексы тяжести, метаболический синдром; качество жизни; гипертриглицеридемия; избыточная масса тела.
SUMMARY
Among 81 patients with chronic pancreatitis (CP) metabolic syndrome (MS) diagnosed in 51.8% of persons; the frequency of MS in possible, probable and definite forms of CP, and well as in various of index of CP severity (A, B, C, D) did not differ. Average of QOL in all the examined patients with CP, assessed by SF-36 questionnaire, were: the scale of FF — 47.2 ± 3.6; RFF — 8.3 ± 3.3; BP — 37.4 ± 2.3; GH — 33.7 ± 2.1; V — 46.5 ± 1.7; SF — 65.0 ± 2.7; REF — 10.0 ± 3.7; MH — 59.9 ± 1.9. Mean QoL in CP patients, assessed by questionnaire GIQLI, were: on a scale of symptoms (C) — 41.8 ± 2.0; emotions (E) — 8.3 ± 0.6; physical functioning (PF) — 10.0 ± 1.0; treatment (T) — 3.8 ± 0.1; social functioning (SF) — 10.6 ± 0.4; the total score (TS) — 74.4 ±3.3. QoL in patients with biliary, alcoholic or idiopathic etiology of CP did not differ neither by SF-36, nor by GIQLI. In CP patients with MS QoL in the scales RFF, GH and REF by SF-36 questionnaire and in the scales of E, TS by questionnaire GIQLI were significantly better than in CP patients without MS.
Keywords: chronic pancreatitis; clinical forms; indices of severity; metabolic syndrome; quality of life; hypertriglyceridemia; overweight.
OJ
СО OJ
Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии является хронический панкреатит (ХП) [4; 6]. Это обусловлено как значительной распространенностью и высокой заболеваемостью данной патологией, так и прогрессирующим течением ХП, приводящим к потере трудоспособности и инвалидности, а также к высокой смертности [6; 18]. В России распространенность ХП составляет среди взрослого населения 27,4-50 случаев на 100 000 населения [4].
Новая классификация ХП М — АNNHEIM позволяет разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести ХП, а также оценить различные факторы риска ХП и их взаимодействия [14].
Основные составляющие каскада метаболических нарушений или метаболического синдрома (МС) — абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, тканевая инсулинорезистентность, артериальная гипертензия — тесно связаны с функциональным состоянием органов пищеварения. Органы пищеварения не только имеют непосредственное отношение к развитию МС, но и сами становятся органами-мишенями [2; 6].
Концепция исследования КЖ имеет широкие возможности для применения в здравоохранении и позволяет обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой результатов лечения [5]. Несмотря на наличие простых инструментов определения КЖ — общих и специальных опросников, — исследованию КЖ больных острым панкреатитом (ОП) и ХП уделяется недостаточно внимания. Так, в Великобритании с 1997 по 2007 год было анкетировано всего 9,5% больных, прооперированных по поводу ОП [15]. Кроме того, нам не удалось обнаружить литературных сведений об оценке уровня КЖ у больных с различными клиническими формами и индексами тяжести ХП, а также об изучении показателей КЖ у больных ХП в сочетании с МС. Цель исследования — оценить уровни качества жизни у больных с различными клиническими формами ХП с и без МС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн: открытое одномоментное клиническое исследование. Был обследован 81 больной ХП в период обострения, среди них 39 мужчин и 42 женщины, средний возраст больных панкреатитом — 50,4 ± 2,2 года. Длительность заболевания составляла в среднем 5,6 ± 4,3 года. Методы обследования: опрос и объективный осмотр больных, основные и дополнительные лабораторно-инструментальные исследования, включая эластазный тест, КТ, ЭРХПГ. По клиническим проявлениям болевая форма ХП отмечена у 94% пациентов. Больные ХП с мутациями генов РЯ881, Р8Т1/8РШК1, CFTR не были включены в настоящее исследование.
По классификации М-АММНЕШ [14] в нашем исследовании больные ХП распределены по
клиническим формам: пограничный ХП — 46,9%, вероятный ХП — 43,2%, определенный ХП — 9,9%; по индексу тяжести: минимальный (А) — 12,3%, умеренный (В) — 70,4%, средний (С) — 12,3%, выраженный (D) — 5% пациентов.
Уровень триглицеридов определяли энзиматиче-ским методом, индекс массы тела (индекс Кетле II) определяли по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост (м2). Избыточной массой тела (ИзМТ) считали ИМТ > 25 кг/м2, ожирением — ИМТ > 30 кг м2. Для оценки КЖ больных ХП мы использовали два опросника: опросник общего типа MOS Short Form-36 Health Survey (SF-36) [17] и специфический гастроэнтерологический опросник Gastrointestinal Quality of life Index (GIQLI) [9], такая комбинация является оптимальной при изучении КЖ больных с определенной нозологией [5]. Статистическую обработку данных проводили с применением пакета программ SPSS (версия 10.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ИМТ у больных ХП в среднем составил 26,3 ± 0,6 кг/м2. У больных ХП при пограничной форме ХП ИзМТ встречалась в 61,1% случаев, при вероятной форме — в 45,2% случаев, при определенной форме — в 45,5% случаев (p > 0,05). У больных ХП с различными индексами тяжести частота ИзМТ не различалась. При индексе тяжести А ХП ИзМТ встречалась в 51% случаев, при индексе тяжести В — в 38,8% случаев, при индексе тяжести С — в 37,5% случаев, при индексе тяжести D — в 36,1% случаев (p > 0,05).
По результатам эпидемиологического исследования MONICA, проведенного в Новосибирске в 1994-1995 гг., распространенность ИзМТ тела была у мужчин 51%, у женщин — 67%, распространенность ожирения — 35 и 14% соответственно [3]. Вероятно, в силу особенностей течения заболевания, чаще всего приводящего к нарушению всасывания пищевых веществ, у больных ХП ожирение встречалось реже, чем в популяции. При этом, однако, и у больных ХП сохраняются гендерные различия: частота ожирения у женщин с ХП (26,6%) больше, чем у мужчин с ХП (8,3%, p < 0,05).
Средний уровень ТГ у больных ХП был повышен и составлял 1,86 ± 0,1 ммоль/л. Среди обследуемых выявлено 54% лиц с гипертриглицеридемией (ГТГ). У пациентов с пограничной формой ХП ГТГ выявлена в 67,9% случаев, с вероятной — в 40% случаев и с определенной — в 20% случаев (p < 0,05). У больных ХП с индексом тяжести А ГТГ встречалась в 57,1% случаев, у больных с индексом тяжести В — 54,3%, у больных с индексом тяжести С и D — 34 и 20% соответственно, p > 0,05.
Средние показатели КЖ у всех обследованных больных ХП, оцененные с помощью опросника SF-36, составляли: по шкале физического функционирования (ФФ) — 47,2 ± 3,6 балла, ролевого
физического функционирования (РФФ) — 8,3 ± 3,3, физической боли (Б) — 37,4 ± 2,3, общего здоровья (ОЗ) — 33,7 ± 2,1, жизненной силы (Ж) — 46,5 ± 1,7, социального функционирования (СФ) — 65,0 ± 2,7, ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) — 10,0 ± 3,7, психологического здоровья (ПЗ) — 59,9 ± 1,9 балла.
Средние показатели КЖ у всех обследованных больных ХП, оцененные с помощью опросника GIQLI, составляли: по шкале симптомов (С) — 41,8 ± 2,0 балла, эмоций (Э) — 8,3 ± 0,6, физического функционирования (ФФ) — 10,0 ± 1,0, лечения (Л) — 3,8 ± 0,1, социального функционирования (СФ) — 10,6 ± 0,4, общий счет (ОС) — 74,4 ± 3,3 балла.
Показатели КЖ по опроснику SF-36 у больных с пограничной, вероятной и определенной формами ХП практически не различались. По опроснику
GIQLI худшее КЖ отмечено по шкале С опросника GIQLI выявлено у пациентов с вероятным ХП (44,5 ± 2,1 балла) по сравнению с пограничным ХП (50,3 ± 1,2 балла, p < 0,05) (рис. 1). По шкале Л опросника GIQLI худшее КЖ отмечено у пациентов с определенным ХП (2,9 ± 0,1 балла) по сравнению с вероятным ХП (3,6 ± 0,2 балла, p < 0,05).
У больных ХП с индексом тяжести D худшее КЖ отмечено по шкалам ФФ (59 ± 1,2 балла) и СФ (58,5 ± 2,0 балла) опросника SF-36 по сравнению с пациентами с ХП с индексом тяжести А (ФФ — 70 ± 1,2 балла и СФ — 78,5 ± 7,0 балла, p < 0,05) (рис. 2). В нашем исследовании билиарнозависимый панкреатит отмечен у 41% пациентов; алкогольный панкреатит — у 16% пациентов; идиопатический
баллы
ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ Шкалы опросника БР-Зб
¡Пограничный ХП ■ Вероятный ХП Определенный ХП
С Э ФФ Л СФ ОС Шкалы опросника ООН
Рис. 1. Средние показатели КЖ у больных с различными клиническими формами ХП (по классификации M-ANNHEШ), баллов
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
баллы
*
*
I I . .
Минимальная (А) I Выраженная (О)
ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ Шкалы опросника БР-Зб
С Э ФФ Л СФ ОС Шкалы опросника С10Ы
Рис. 2. Средние показатели КЖ у больных ХП с различными индексами тяжести (по классификации Ш-ANNHEШ), баллов
о
<z> m
панкреатит — у 4% пациентов, у 39% обследуемых было выявлено сочетание нескольких этиологических факторов. Показатели КЖ по обоим опросникам не различались у больных с алкогольной и билиарной этиологией ХП и при идиопатическом ХП. Отсутствие разницы в показателях КЖ у больных с различной этиологией ХП подтверждено и в других исследованиях [18].
По сравнению с популяционными показателями КЖ жителей Новосибирска по опроснику SF-36 [1] среди обследованных нами больных ХП КЖ по шкале ФФ снижено на 28%, РФФ — на 84%, Б — на 42%, ОЗ — на 23%, Ж — на 16%, СФ — на 10%, РЭФ
— на 81%, ПЗ — на 2%. В исследовании M. Wehler (2004) наибольшее снижение КЖ у больных ХП было отмечено для шкал РФФ, РЭФ и ОЗ опросника SF-36 по сравнению с показателями КЖ в немецкой популяции [18]. У больных ХП в Канаде показатели КЖ, исследованные при помощи опросника SF-36, также были ниже по сравнению с популяционными данными [10].
ГТГ, то есть уровень ТГ сыворотки крови выше 1,7 ммоль/л, является одним из компонентов МС. Кроме того, ГТГ повышает риск развития ОП [7], однако роль ТГ в патогенезе ОП доказана при уровне более 10 ммоль/л [11], который встречается достаточно редко, и практически не изучена связь умеренной ГТГ и КЖ при ХП. У обследованных нами больных ХП с ГТГ по сравнению с больными без ГТГ показатели КЖ были лучше только по шкале ОЗ опросника SF-36 — 40,7 ± 2,3 и 32,4 ± 2,7 балла, p < 0,05. В работе E. Martínez (2001) было показано, что при гипертриглицерид-индуцированном ОП не было выявлено ухудшения КЖ [12].
Среди обследованных больных ХП по шкале ФФ опросника GIQLI показатели КЖ у больных без ГТГ (10,2 ± 0,8 балла) были ниже, чем у пациентов с ГТГ (12,8 ± 0,9 балла, р < 0,05). Уровень ТГ в крови повышается при потреблении жирных продуктов, и если у больного ХП не возникает постпрандиального усиления болевого синдрома, то, вероятно, функционально активная ткань поджелудочной железы менее повреждена и пациент способен полноценно питаться, проявлять достаточную физическую и социальную активность. Среди больных ХП отмечена умеренная прямая корреляция ГТГ с показателями КЖ по шкалам ОЗ (r = +0,29, p < 0,05), ФФ (r = +0,24, p < 0,05), РФФ (r = +0,24, p < 0,05) опросника SF-36, а также по шкале ФФ опросника GIQLI (r = +0,24, p < 0,05).
У больных ХП с индексом тяжести А без ГТГ выявлено худшее КЖ по шкале ФФ опросника GIQLI
— 9 ± 0,5 балла (у больных с индексом тяжести А с ГТГ 13,7 ± 1,0 балла), а также по шкалам опросника SF-36 ФФ — 43,9 ± 5,4 балла (с ГТГ — 62,0 ± 5,8), РФФ
— 3,2 ± 3,2 (с ГТГ — 22,9 ± 8,0), Б — 32,4 ± 3,6 (с ГТГ — 45,0 ± 3,7), ОЗ — 26,0 ± 3,1 балла (с ГТГ — 40,8 ± 3,0), Ж — 42,1 ± 2,4 (с ГТГ — 52,2 ± 14,7), РЭФ — 2,8 ± 2,8 (с ГТГ — 23,5 ± 8,3), чем у больных ХП с ГТГ (p < 0,05 во всех случаях). У больных ХП с индексом тяжести D показатели КЖ хуже у лиц без ГТГ по шкалам Э
(8,0 ± 1,0 балла) и ФФ (11,0 ± 1,2) опросника GIQLI, чем у лиц с ГТГ (13,0 ± 2,1 и 17,0 ± 1,0 соответственно, р < 0,05 в обоих случаях).
Среди обследованных больных ХП худшее КЖ по шкалам опросника SF-36 СФ (63,1 ± 2,5 балла) и GIQLI (9,6 ± 0,4) выявлено у лиц с низкой и с нормальной массой тела по сравнению с больными ХП с ИзМТ (75,7 ± 6,1 и 11,1 ± 0,6 соответственно, р < 0,05 в обоих случаях). По данным С.В. Кущенко (2009), в новосибирской неорганизованной популяции у лиц с ИзМТ показатели КЖ по шкалам ФФ, Б, Ж, СФ, РЭФ и ПЗ опросника SF-36 были лучше, чем у лиц с низкой массой тела или у лиц с ожирением [1].
Среди больных ХП с индексом тяжести А у лиц с ИзМТ показатели КЖ по нескольким шкалам опросника SF-36 (РФФ, ОЗ, Ж, ПЗ и РЭФ) и опросника О10Ы (Э, ФФ, СФ, ОС) были значительно лучше, чем у больных с низкой, а также с нормальной массой тела (р < 0,05 во всех случаях). Среди больных ХП отмечена умеренная прямая корреляция ИзМТ с показателями КЖ по шкалам Ж (г = +0,28, р < 0,05), ПЗ (г = +0,27, р < 0,05) опросника SF-36, а также по шкалам Э (г = +0,32, р < 0,01), СФ (г = +0,29, р < 0,05) опросника О10Ы. Увеличение массы тела у больных ХП является, как правило, следствием улучшение процессов пищевой ассимиляции, уменьшением степени диспепсии, что в результате приводит к повышению уровня КЖ, о чем и свидетельствуют эти данные.
Неоднозначное влияние ожирения на течение ОП и ХП подтверждают порой противоположные результаты: одни авторы показывают, что ожиревшие больные ОП достоверно чаще нуждаются в интенсивной помощи и сроки их госпитализаций значительно длиннее [8], при этом другие авторы подтверждают отсутствие различий не только в смертности между больными ОП с и без ожирения, но и в частоте развития системных осложнений [16].
Среди обследованных нами больных с ХП у 51,8% лиц выявлен МС. Частота МС при определенной, пограничной и вероятной формах ХП составила 55,3, 45,7 и 50% соответственно (р > 0,05). Частота МС при различных индексах тяжести у больных ХП составила: при индексе тяжести А — 40%, при индексе тяжести В — 55%, при индексе тяжести С — 40%, при индексе тяжести D — 38% (р > 0,05). При анализе средних показателей КЖ больных ХП выявлено значительно худшее КЖ у больных без МС по сравнению с больными ХП с МС по шкалам опросника GIQLI — Э (8,4 ± 0,6 и 15 ± 0,6 балла) и ОС (78,1 ± 3,3 и 84,1 ± 2,6) и шкалам опросника SF-36 — РФФ (5,3 ± 3,7 и 12 ± 5,8), ОЗ (30,3 ± 2,8 и 36,8 ± 3,2) и РЭФ (9,5 ± 5,3 и 16,1 ± 6,1, р < 0,05 во всех случаях) (рис. 3).
При анализе вклада изучаемых факторов риска в уровень КЖ у больных ХП, исследованный по опросникам SF-36 и GIQLI, с помощью множественной линейной регрессии было выявлено, что избыточная масса тела оказывает положительный вклад
90 8070605040 302010-
0-
баллы
□ Больные ХП без MC ■ Больные ХП с MC
*
^ *
Л
*
и
1 I I I I I I I I I I I I [
ФФ РФФ Б 03 Ж РЭФ СФ ПЗ С Э ФФ Л СФ ОС
Шкалы onpocHHKaSF-36
* р< 0,05
Шкалы опросника GIQLI
> о
S 2 Я S Ü ¡5
0
у
ä
1
и ID L
Б ID
s/
Ü <U T
s
I-
(D <U С ID
a ш
I-
Рис. 3. Средние показатели качества жизни у больных ХП с и без метаболического синдрома, баллов
в показатели КЖ по шкале симптомов опросника GIQLI (р < 0,05).
В заключение следует отметить высокую частоту ИзМТ, ГТГ у больных с различными клиническими формами ХП. Уровень КЖ у больных ХП с пониженными и нормальными показателями ТГ сыворотки крови и массы тела был хуже, чем при повышении этих показателей. У больных ХП без МС отмечалось снижение КЖ по шкалам Э и ОС опросника GIQLI и по шкалам РФФ, ОЗ и РЭФ опросника SF-36 по сравнению с больными ХП с МС. Вероятно, пациенты с хорошей переносимостью избыточного рациона питания, следствием которого являются ГТГ и ИзМТ, отличаются не только «доброкачественным» течением заболевания, но и более позитивной оценкой своего самочувствия. В работе А. Могко^еска (2010) также отмечена позитивная связь между показателями ИМТ и КЖ по шкале общего здоровья у больных ХП [13].
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что для улучшения КЖ у больных ХП необходимо подходить с точки зрения системной терапии учитывать метаболические изменения, оптимизировать трофологический статус — с помощью адекватной заместительной ферментотерапии и
др. Учет динамики показателей КЖ поможет контролировать эффективность лечения больных ХП в сочетании с МС.
ВЫВОДЫ
1. Среди обследованных нами больных с ХП у 51,8% лиц выявлен МС, частота МС при определенной, пограничной и вероятной формах ХП, а также при различных индексах тяжести (А, В, С, D) ХП практически не различалась.
2. Среди больных с вероятным ХП или с индексом тяжести D отмечено худшее КЖ по шкалам С и Л опросника GIQLI по сравнению с пациентами с пограничной формой ХП, а также по сравнению с больными ХП с индексом тяжести А.
3. У больных с различными клиническими формами и индексами тяжести ХП уровень КЖ был хуже по отдельным шкалам обоих опросников при сниженных или нормальных показателях массы тела, ТГ сыворотки крови.
4. У больных ХП с МС средние показатели качества жизни по шкалам РФФ, ОЗ и РЭФ опросника SF-36 и по шкалам Э и ОС опросника GIQLI были значительно лучше, чем у больных ХП без МС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кущенко С.В., Литвинцева Т.П., ОсьмукГ.А. и др. Качество жизни населения в России и ее регионах. — Новосибирск: изд-во НГТУ, 2009. — 560 с.
2. ЛазебникЛ.Б., ЗвенигородскаяЛ.А., ЕгороваЕ.Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Рус. мед. журн. — 2005. — Т. 13, № 26. — С. 1706-1720.
3. Малютина С.К. Десятилетние тренды и когортное исследование конвенционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
в городской сибирской популяции (по материалам проекта ВОЗ MONICA): дис. ... докт. мед. наук. — Новосибирск, 2001. — 360 с.
4. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация // Фарматека.— 2007. — № 2. — С. 53-56.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине // Под ред. Ю.Л. Шевченко. — М.: Олма-пресс, 2007. — 320 с.
m
6. Христич Т.Н., Кендзерская Т.Б. Поджелудочная железа при метаболическом синдроме // Эксперим. клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 8. — С. 83-91.
7. Chang M.C., Su C.H., Sun M.S. et al. Etiology of acute pancreatitis-a multi-center study in Taiwan // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50. — P. 1655-1657.
8. De Waele B., Vanmierlo B., Van Nieuwenhove Y., Delvaux G. Impact of body overweight and class I, II and III obesity on the outcome of acute biliary pancreatitis // Pancreas.— 2006. — Vol. 32, № 4. — P. 343-345.
9. Eypasch E., Williams J.I., Wood-Dauphinee S. et al. Gastrointestinal Quality of Life Index: development, validation and application of a new instrument // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 216-222.
10. Hochman D., Louie B., Bailey R. Determination of patient quality of life following severe acute pancreatitis // Can. J. Surg. — 2006. — Vol. 49,
№ 2. — P. 101-106
11. Jiang C.Y., Han T.Q., FengF.L. et al. Clinical characteristics of acute pancreatitis patients with elevated serum triglyceride concentration // Chin. J. Dig. Dis. — 2005. — Vol. 6, № 1. — P. 43-46.
12. MartinezE., Garcia-ViejoM.A., BlanchL., GatellJ.M. Lipodystrophy syndrome in patients with HIV infection: quality of life issues // Drug Saf. — 2001. — Vol. 24, № 3. — P. 157-166.
13. Mokrowiecka A., Pinkowski D., Malecka-Panas E., Johnson C.D. Clinical, emotional and social factors associated with quality of life in chronic pancreatitis // Pancreatology. — 2010. — Vol. 10, № 1. — P. 39-46.
14. Schneider A., Lohr J.M., Singer M.V. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease // J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42, № 2. — P. 101-119.
15. Shah N.S., Siriwardena A.K. Variance in elective surgery for chronic pancreatitis // JOP. — 2009. — Vol. 10, № 1. — P. 30-36.
16. Tsai C.J. Is obesity a significant prognostic factor in acute pancreatitis? // Dig. Dis. Sci. — 1998. — Vol. 43, № 10. — P. 2251-2254.
17. Ware J.E. Jr, KosinskiM., Keller S.D. SF-36 physical and mental health summury scales: user's manual. — Boston (MA): The Health Institute, New England Medical Center. — 1994. — 211 p.
18. Wehler M., Nichterlein R., Fischer B. et al. Factors associated with health-related quality of life in chronic pancreatitis // Am. J. Gastroen-terol. — 2004. — Vol. 99, № 1. — P. 138-146.
