CC BY
99
УДК 616.37-689.85-02:616.37-602-636.12-006.327
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ФИБРОЗИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ, ПЕРЕНЕСШИХ ЛАЗЕРНУЮ ТУННЕЛИЗАЦИЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ж.А. Ревель-Муроз
Центр организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», г. Челябинск
Представлены результаты лечения больных хроническим фиброзирующим панкреатитом, перенесших лазерную туннелизацию поджелудочной железы. При оценке качества жизни оперированных больных через 6 месяцев после операции установлено достоверное уменьшение желудочно-кишечных симптомов по всем шкалам и улучшение качества жизни.
Ключевые слова: хронический панкреатит, лазерное излучение, качество жизни.
В последнее время исследователями интенсивно изучаются механизмы неоангиогенеза, наблюдаемого при лазерном воздействии на различные ткани. Отправной точкой для этих работ послужило внедрение в практику кардиохирургии лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации, применяемой при ишемической болезни сердца в случаях неэффективности медикаментозной терапии и невозможности выполнения по тем или иным причинам классических реваскуляризирую-щих операций [1, 4]. При этом оперативном вмешательстве в миокарде высокоинтенсивным лазером создаются каналы, которые быстро тромби-руются, но вокруг них начинается активный рост сосудов. Новая сосудистая сеть, включаясь в систему коронарной циркуляции, позволяет компенсировать дефицит кровоснабжения сердца и значительно улучшить состояние пациентов. Позднее были разработаны аналогичные методики лечения критической ишемии конечностей при окклюзиях периферических артерий, реваскуляризации печени с цирротическими изменениями [2, 3]. Было показано, что неоангиогенез в различных тканях развивается по одним и тем же механизмам - повреждение тканей активирует сателлитные клетки -прежде всего тучные и тромбоциты, что является триггерным моментом в развитии местного воспалительного процесса, сопровождаемого слабой нейт-рофильной и активной макрофагальной реакцией. В ходе воспаления выделяются факторы роста и протеолитические ферменты, необходимые для неоангиогенеза.
Хронический панкреатит - заболевание поджелудочной железы воспалительной природы, характеризующееся дегенеративно-деструктивными изменениями с нарушениями экзокринной и эндокринной функций различной степени, с развитием фиброза и обызвествлением ткани органа, как конечной фазы панкреатита. До настоящего времени не найдено универсального метода лече-
ния хронического панкреатита, поэтому поиск способов лечения, направленных на улучшение функции поджелудочной железы продолжается [11, 12].
Учитывая успешность лазерной реваскуляри-зации сердца, мышц и печени, нами было выдвинуто предположение о возможности реваскуляри-зации фиброзно-измененной ткани поджелудочной железы при хроническом панкреатите путем лазерной туннелизации.
Было проведено исследование с целью подбора режимов лазерного воздействия на поджелудочную железу собак при экспериментальном хроническом панкреатите и изучения морфологических изменений в железе на разных сроках исследования. Было установлено, что экспериментальный хронический панкреатит у собак характеризуется развитием атрофических и склеротических изменений, сопровождающихся уменьшением массы поджелудочной железы и ее функциональной недостаточностью. Также установлено, что в склеротически измененной поджелудочной железе после лазерного воздействия в динамике наблюдения регистрируется выраженная гиперплазия и гипертрофия ацинозных клеток, увеличение числа кровеносных сосудов и выводных протоков на условной площади, снижение объемной доли фиброзной ткани. Данные результаты исследования свидетельствуют о возможности стимуляции процесса неоангиогенеза, регенераторных процессов в поджелудочной железе и развитии обратимости склеротических изменений органа с помощью лазерной туннелизации.
Материалы и методы. В клинике института оперировано 23 больных хроническим фибрози-рующим панкреатитом. Из них 12 мужчин и 11 женщин. Алкогольный панкреатит диагностирован у 10 (43,5 %) больных, билиарный у 4 (17,4 %), идиопатический у 9 (39,1 %). Возраст пациентов варьировал от 23 лет до 71 года.
При этом использовали минилапаротомный
доступ. Троим больным выполнена трансректальная минилапаротомия в левом подреберье, остальные больные оперированы из верхнесрединного мини-доступа.
У всех пациентов имелся стойкий болевой и диспептический синдром, с незначительным эффектом от спазмолитиков. Анамнез болезни от 6 месяцев до 15 лет, частота тяжелых приступов, потребовавших госпитализации, от 2 до 6 в год.
При операциях выполняли минилапаротомию длиной до 5 см. В рану устанавливали кольцевидный ранорасширитель для мини-доступа с набором сменных зеркал.
Через малый сальник вскрывали сальниковую сумку. Осматривали и ревизовали поджелудочную железу, для морфологического подтверждения наличия хронического панкреатита брали биопсию.
С помощью изготовленного нами держателя со световодом (патент на полезную модель № 66184) [9] выполняли лазерную туннелизацию поджелудочной железы в 20-35 точках, с интервалом 5-10 мм в шахматном порядке, на глубину 10 мм, (патент на изобретение № 2279259) [10]. В сальниковую сумку через контрапертуру в левом, либо правом подреберье устанавливали 5-миллиметровый страховочный дренаж на 2-е суток. Рану передней брюшной стенки послойно ушивали.
Плотность мощности лазерного излучения составляла 13,5 Вт/мм2. В качестве источника лазерного излучения использовали диодный лазер модели ЛС-0,97 - «ИРЭ-Полюс», длиной волны 970 нм (производитель НТО ИРЭ-Полюс, г. Фря-зино, Россия).
Результаты собственных исследований. Помимо общеклинического (общий и биохимический анализы крови, амилаза крови, С-пептид, глюкоза крови, а-амилаза мочи, общий анализ мочи) и инструментального (УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, СКТ) исследования оценивали качество жизни пациентов до и после операции.
Для оценки качества жизни, связанного с основным заболеванием, использовали специализированный опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанный отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle [14]. Применялась русскоязычная версия опросника, созданная исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) [5, 7].
Исследование качества жизни в медицине -значимый подход, позволяющий принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Любое хроническое заболевание может рассматриваться как некое индивидуальное переживание пациента. Это в полной мере касается больных хроническим панкреатитом. Болевой синдром, возникающий при этом заболевании, заставляет одних пациентов бросить работу и ведет к развитию депрессивного состояния, другие продолжают работать и у них не развивается
депрессия. Связанное со здоровьем качество жизни учитывает разнообразие способов реакции пациентов на хроническое заболевание и адаптацию к нему. Исходя из этого, эффективность лечения хронического панкреатита оценивается не только по степени коррекции патологических нарушений, но и по влиянию на основные составляющие качества жизни пациента.
Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели качества жизни больного человека, оценивая все составляющие здоровья - физическое, психологическое и социальное функционирование. Понятие качества жизни положено в основу парадигмы понимания болезни и больного и определения эффективности методов лечения. Исследование качества жизни (общего здоровья) нами проводилось с помощью адаптированной методики SF-36 [7, 8, 13]. Использовали русскоязычную версию опросника, созданную российскими исследователями в 1998 г. [5, 13]. Статистический анализ анкет был произведен в соответствии с рекомендациями разработчика.
Анкетирование проводилось дважды: первый раз при поступлении в стационар перед операцией и второй раз через 6 месяцев после выполненной операции.
У всех оперированных пациентов получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Каких-либо осложнений в ближайший и отдаленный периоды после лазерной туннелизации не наблюдалось.
Первые три месяца после операции пациенты соблюдали щадящую диету.
Анализ динамики клинических проявлений показал, что после оперативного лечения у больных отмечалось купирование болевого синдрома, улучшение общего состояния и качества жизни.
Оценка качества жизни, связанного с основным заболеванием, согласно опросника GSRS до операции и через 6 месяцев после операции, показала достоверное уменьшение желудочно-кишечных симптомов по всем шкалам (р < 0,05), что свидетельствовало об улучшении функции поджелудочной железы (табл. 1).
Таблица 1
Показатели качества жизни по шкалам теста GSRS до операции и через 6 месяцев после операции
АБ РС ДиарС ДиспС СЗ СУММ
До операции 3,2 3 2,3 2,75 1,б7 2,5
Через б мес после операции 2 1,б 1,б 2 1,33 1,8
Примечание. АБ - абдоминальная боль; РС -рефлюкс-синдром; ДиарС - диарейный синдром; ДиспС - диспепсический синдром; СЗ - синдром запоров; СУММ - шкала суммарного измерения.
Проблемы здравоохранения
Таблица 2
Показатели качества жизни по шкалам теста БР-Э6 до операции и через 6 месяцев после операции
ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ
До операции 90 25 41 б0 б5 50 33 б8
Через б мес после операции 95 100 84 77 80 87 100 7б
Примечание. ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - боль; ОЗ - общее здоровье; Ж - жизнеспособность, жизненная активность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ - психическое здоровье.
Сравнение изучаемых значений при исследовании качества жизни с помощью адаптированной методики SF-36 показало улучшение качества жизни больных после операции (р < 0,05, табл. 2).
Как видно из полученных результатов проведенного исследования, исходно до операции среднее значение качества жизни по шкале физического функционирования (ФФ) составило 90 баллов, через 6 месяцев после операции показатель равнялся 95 баллам.
Высокое значение качества жизни по шкале ролевого физического функционирования (РФФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) больные связали с тем, что после операции улучшилось их физическое и эмоциональное состояние и что они смогли вернуться к нормальной трудовой и повседневной деятельности.
Считаем, что исчезновение болевого синдрома у оперированных пациентов связано со снижением внутритканевого давления и уменьшением растяжения капсулы поджелудочной железы вследствие ее туннелизации, а также со снижением ишемии. Причем уменьшение ишемии связываем со снижением давления в интерстиции и с активацией процессов неоангиогенеза, которые способны компенсировать дефицит кровоснабжения тканей, а также со стимуляцией регенераторных процессов и развитием обратимости склеротических изменений органа.
Выводы
1. Проведенная операция лазерной туннелиза-ции поджелудочной железы у пациентов с хроническим фиброзирующим панкреатитом значительно улучшила все параметры качества жизни больных.
2. Через 6 месяцев после оперативного лечения наряду с улучшением показателей качества жизни у данной группы пациентов регрессирует гастроэнтерологическая симптоматика.
3. Применение лазера в хирургии хронического панкреатита является перспективным направлением и может использоваться как альтернативный метод лечения данного заболевания.
Литература
1. Бокерия, Л.А. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация -новый метод хирургического лечения ишемической
болезни сердца. Минимально инвазивная хирургия сердца / Л.А. Бокерия. - М.: НЦССХ РАМН им.
А.Н. Бакулева, 1998. - С. 23-40.
2. Гарбузенко, Д.В. Лазерная реваскуляризация цирротически измененной печени как способ лечения портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. -С. 216-218.
3. Головнева, Е.С. Механизм универсальной активации неоангиогенеза после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на ишемизированные ткани / Е.С. Головнева // Вестн. новых мед. технологий. - 2003. - Т. 10, № 1-2. -С. 15-17.
4. Евдокимов, С.В. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация у больных с рефрактерной стенокардией (ближайшие результаты) / С.В. Евдокимов // Лазерная медицина. - 2005. -№ 9(2). - С. 13-15.
5. Кудряшова, И.В. Ранняя диагностика хронического панкреатита с позиции использования ультразвуковой томографии и индекса качества жизни / И.В. Кудряшова. - Смоленск, 2003. -20 с.
6. Мараховский, Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении / Ю.Х. Мараховский // Русский медицинский журнал. - 1996. - Т. 4. - Вып. 3. -С. 156-160.
7. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине /А.А. Новик, Т.И. Ионова. - СПб.: Издат. дом «Нева»; М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. - 320 с.
8. Новик, А.А. Исследование качества жизни в медицине: учеб. пособие для вузов /А.А. Новик, Т.И. Ионова. - М.: Издат. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004. - 297 с.
9. Пат. 66184 Российская Федерация. Устройство для подведения лазерного излучения к тканям /Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И. Козель; заявитель Челяб. гос. ин-т лазер. хирургии. -№ 2007109619; заявл. 15.03.2007; опубл. 10.09.2007, Бюл. № 25. - С. 540.
10. Пат. 2279259 Российская Федерация. Способ хирургического лечения воспалительно-дегенеративных заболеваний поджелудочной железы / Ж.А. Ревель-Муроз, С.А. Совцов, А.И. Козель;
заявитель Челяб. гос. ин-т лазер. хирургии. -№ 2004130197; заявл. 13.10.2004; опубл. 10.07.2006, Бюл. № 19. - С. 464-465.
11. Хазанов, А.И. Основные подходы к лечению хронического панкреатита / А.И. Хазанов // Рос. мед. вести. - 1997. - № 2. - С. 4-10.
12. Eckhauser, F. Subtotal Pancreatectomy for Chronic Pancreatitis / F. Eckhauser, R. Cowles, L. Colletti // World jornal of Surg. - 2003. - Vol. 27. -Р. 1231-1234.
13. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide / J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski,
B. Gandek //MA. - Boston: Nimrod Press, 1993.
14. Wiklund, I. Quality of life during acute and intermittent of gastroesophageal reflux disease with omeprazol compared with ranitidine. Results from a multicentre clinical trial. The European Study Group / I. Wiklund, K.D. Bardhan, S. Muller-Lissner // Ital. J. Gastroenterol Hepatol. - 1998. - Vol. 30, № 1. -Р. 19-27.
Поступила в редакцию 12 сентября 2011 г.
