CC BY
813
к.м.н. В.И. Агалаков, профессор С.А.
Куковякин, Н.Д. Куковякина
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(обзор литературы)
Кировская областная клиническая больница Кировская государственная медицинская академия
Рассматривая вопрос оценки качества медицин ской помощи, необходимо, прежде всего, опреде лить, что такое качество вообще и качество меди цинской помощи в частности.
Понятие «качество», как и многие другие, при шли в здравоохранение из сферы промышленного производства. В 50-е годы 20 века по мере появле ния все новых технологий диагностики, профилак тики и лечения медицинское обслуживание с эко номической точки зрения шаг за шагом стало при обретать черты производства медицинских услуг. Вследствие этого, так отмечает И.С.Мыльникова с соавторами (1993) в сфере здравоохранения все чаще стали использоваться терминология и поня тийный аппарат производственного процесса.
Понятие качества товара или услуги, в том чис ле и медицинской, связано с их потребительскими свойствами. Поэтому Международная организа ция по стандартизации (ИСО) определяет качество как такую совокупность свойств продукции, ко торая придает ей способность удовлетворять кон кретные потребности людей. Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 на системы качества устанавливают определение качества как совокупности характеристик объекта, относящих ся к его способности удовлетворять не только ус тановленные, но и предполагаемые потребности.
В.А. Миняев и Н.И. Вишняков (2002) под каче ством понимают совокупность характеристик объекта, отличающих его от других объектов. Они же сообщают, что в общебытовом плане под каче ством чаще подразумевают степень превосходства потребительских свойств одного объекта по срав нению с другим.
Даль В. в «Толковом словаре живого велико русского языка» определяет качество как свойство или принадлежность, все, что составляет сущность лица или вещи. В «Словаре русского языка» (1986) понятие качества трактуется более конкретно: 1) существенный признак, свойство, отличающее один предмет или одно лицо от другого, 2) степень достоинства, ценности, пригодности вещи, дей ствия, соответствия тому, каким они должны быть.
К.А. Отдельнова (1993) и Ю.П. Лисицин (1993, 2002) определяют качество как свойство товара или услуги удовлетворять спрос потребителя, в здравоохранении - пациента.
Ю.П. Лисицын (2002) кроме того, считает, что качество может быть определено и как совокуп ность свойств и характеристик продукта или ус луги, которая придает ему способность удовлет ворять установленные или подразумеваемые по требности.
О. Хаукен (1998) отмечает, что качество - это достигнутое в сравнении выполненного с желае мым.
Ластовецкий А.Г. (2003) пишет, что качество (товара, услуги - авт.) характеризуется десятью группами показателей: назначения, надежности, технологичности, стандартизации и унифика ции, эргономичности и эстетичности, а также по казателями транспортабельности, патентно-пра- вовыми, экологическими и безопасности. Эко номические показатели качества, по мнению дан ного автора, являются также его важной харак теристикой и находят свое отражение в системе «цена-качество», т.е. при сопоставлении качества и затрат.
Однако, В.З.Кучеренко (1991) пишет, что общее определение качества не дает инструмента для оценки качества медицинской помощи.
В литературе встречается множество формули ровок понятия «качество медицинской помощи». Это, по мнениям В.А. Миняева и Н.И. Вишня кова (2002) связано с тем, что качество медицин ской помощи является сложной, многокомпонен тной категорией.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает следующую формулировку понятия качества медицинской помощи: «...каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и те рапевтической помощи, который привел бы к оп тимальным для здоровья этого пациента резуль татам в соответствии с уровнем медицинской на уки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть при влечены минимальные средства, риск должен быть минимальным, пациент должен получить макси мальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимо действия пациента с системой медицинской помо щи, а также полученные результаты».
Согласно данной формулировке, качество ме дицинской помощи определяется как оценка ме дицинской деятельности по отношению к больно му с позиций доступности медицинской помощи, ее безопасности, оптимальности, а также удовлет воренности пациента.
Необходимо отметить, что вышеназванные позиции качества медицинской помощи тесно свя заны со стандартами, используемыми сегодня в РФ при работе экспертов системы ОМС. (Дулесова Р.Н. с соавторами (2001).
Е.Н.Индейкин, В.И. Кричагин и И.С.Мыльни кова (1993) определяют качество медицинской по мощи как соответствие медицинской помощи, ока зываемой специалистом или лечебным учреждени ем, потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики и эффективности использования ресурсов.
В.И.Бородин с соавторами (2002) считают, что качественную медицинскую помощь характеризу ют доступность, безопасность, стабильность, адек ватность и эффективность, обоснованность при меняемых медицинских технологий, оптималь ность использования ресурсов ЛПУ, отсутствие риска травм и заболеваний в результате медицин ского
вмешательства, удовлетворенность больно го медицинским обслуживанием.
С.Л. Вардосонидзе и Ю. Э. Восканян (2002) под качеством медицинской помощи понимают сте пень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых.
Федеральный фонд ОМС РФ дает следующее определение качеству медицинской помощи: «... это содержание взаимодействия врача и пациен та, основанное на квалификации профессионала, т.е. способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникно вения нового патологического процесса, опти мально использовать ресурсы медицины и обеспе чивать удовлетворенность пациента от его взаи модействия с системой здравоохранения».
К. А. Отдельнова (1993) под качеством медицин ской помощи понимает совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболева ний, определяемых установленными требования ми на основе достижений медицинской науки и практики всей системы здравоохранения.
Рыбкин Л.И. (2001) считает, что медицинская помощь может считаться качественной, если она эффективна, адекватна, своевременна и находит ся на современном научно-техническом уровне.
В.А. Миняев и Н.И. Вишняков (2002) отмеча ют, что качество медицинской помощи является многокомпонентной категорией. Они выделяют три его основных компонента: структурное каче ство, качество технологии и качество результата.
Структурное качество - это компонент качества медицинской помощи, описывающий условия его оказания. В понятие «условия» данные авторы включают квалификацию кадров, наличие и состо яние оборудования, рациональность его исполь зования, состояние зданий и помещений, лекар ственное обеспечение. Качество технологии пока зывает насколько комплекс лечебно-диагностичес ких мероприятий, оказанных конкретному боль ному, был оптимален. Качество результата - это отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми.
О.П.Щепин с соавторами (1996) утверждают, что определение понятия «качество медицинской помощи» довольно сложно. Так, качество меди цинской помощи, оказываемой отдельному боль ному, несет одну смысловую нагрузку, качество медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ или в целом по стране - другую. В соответствии с этим, цели построения этих «качеств» и методы их изме рения могут не совпадать. Неоднозначны, по мне нию вышеуказанных авторов, и подходы к оценке качества со стороны различных субъектов меди цинского страхования. Врачи оценивают качество своей работы и деятельности своих коллег с одних позиций, больные - с других, органы здравоохра нения - с третьих. Поэтому, делают вывод данные авторы, следует говорить не об общем для всех понятии «качество медицинской помощи» и искать для него наиболее точное словесное выражение, а использовать систему понятий, каждое из которых раскрывало бы ту или иную сторону общего по нятия «медицинская помощь».
Одной из актуальнейших проблем, стоящих се годня перед отечественным здравоохранением, является оценка качества, т.е. определение факти ческого уровня качества медицинской помощи.
Латыпов МШ. (1993) пишет, что в РФ до не давнего времени не было критериев оценки каче ства медицинской помощи. Оценка качества про водилась по признаку наличия или отсутствия не допустимых ошибок или нарушений.
Уместно в связи с этим отметить, что оценка качества - проблема не только российская, но и международная. ТаллингастС.Дж. (1997) сообща ет, что измерение качества медицинской помощи - давнишняя, но трудно осуществимая задача ме дицины. Правительства, работодатели, оплачива ющие медицинское страхование и потребители во всем мире ищут медицинское обслуживание само го высокого качества по минимальной цене. Орга низации, которым удается продемонстрировать, что именно это они и предлагают, оказываются в самом большом выигрыше в новом мире здраво охранения, основанном на конкуренции.
Мыльникова И.С. с соавторами (1993) отмеча ют, что проблема оценки качества медицинской помощи очень сложна и все более усложняется. Раньше, когда преобладали острые заболевания, критерии оценки медицинского обслуживания были просты: выздоровел - умер. Сегодня в Рос сии превалируют хронические заболевания, при которых эффект от лечения крайне разнообразен, а поэтому и оценка качества медицинской услуги становится делом все более сложным.
Ю.П. Лисицын (2002) пишет, что затрудняет оценку качества медицинской помощи и ряд спе цифических свойств медицинских услуг. Это их неосязаемость до момента приобретения, неотде лимость от источника и несохраняемость. Все вы шеперечисленное обуславливает непостоянство качества медицинской помощи.
Эксперт ВОЗ Вуори Х.В. (1985) считает, что оценка качества медицинской помощи должна носить комплексный характер и включать в себя четыре составляющих ее компонента:
-эффективность, т.е. соотношение между фак тическим воздействием и максимальным, которое возможно в идеальных условиях,
-экономичность, т.е. соотношение между фак тическим воздействием службы или программы и ее стоимостью,
-адекватность, т.е. удовлетворение потребно стей населения,
-научно-технический уровень - степень при менения при оказании медицинской помощи име ющих знаний и техники.
Уместно отметить, что согласно данным, пред ставленным Г.И. Галановой (1999), только 0,6% из более чем 1700 отечественных организаторов здра воохранения, оценивают качество медицинской помощи по указанным выше четырем параметрам.
Несомненно, что научно-технический уровень медицинской помощи во многом определяет ее качество.
Вуори Х.В. (1985) считает, что медицинская помощь очень низкого научно-технического уров ня не может принести ощутимой пользы здоровью пациентов, более того, она может им навредить. По мере повышения научно-технического уровня медицинской помощи, она начинает приносить все большую пользу. Вместе с тем, по мере нараста ния использования сложных технологий, постепен но начинает действовать закон уменьшающейся отдачи - каждый новый шаг
по использованию в медицинской помощи все новых, современных, а вследствие этого чаще всего более дорогих техно логий, приводит к все меньшему приросту полез ности с точки зрения положительного воздействия на здоровье пациентов. И, наконец, с определен ного момента «избыточность медицинского воо ружения» перестает положительно влиять на ре зультаты лечения.
Многие авторы обоснованно считают, что со временная сложнейшая медицинская лечебная и диагностическая аппаратура очень дорога и «спо собна как очистить карманы всех членов семьи пациента, так и пустить на ветер любой местный бюджет здравоохранения». Вуори Х.В. (1985) и Мыльникова И.С. (1993) и другие считают, что каждый дорогой прибор или метод дает эффект только тогда, когда его применяют разумно, на основе четких показаний.
Ю.П. Лисицын (2002) считает, что для оценки качества медицинской помощи необходимо ис пользовать и такие критерии, как своевремен ность, доступность, достаточность и репрезента тивность критериев качества. Под своевременно-4 Зак. 2032 стью он понимает соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возник новения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохране ния для оказания такой помощи в идеальных ус ловиях. Доступность понимается данным автором как соотношение между числом пациентов, своев ременно получающих адекватную помощь, и об щим числом в ней нуждающихся. Достаточность определяется как минимальный набор лечебно- профилактических мероприятий,необходимых для оказания адекватного объема медицинской помо щи и наибольшей ее эффективности. И, наконец- репрезентативность критериев качества - это, со гласно Ю.П. Лисицину (2002), соотношение реаль но полученных величин, принимаемых к анализу показателей с некой идеальной величиной, наибо лее отражающей свойства изучаемого объекта.
Садыков РШ. (1993) пишет, что оценка каче ства медицинской помощи должна охватывать не ее отдельные фрагменты, а всю совокупность и весь период лечения и профилактики.
Яруллин А.Х. и Яруллин М А. (1996) считают, что критериями качества медицинской помощи являются полнота объема обследования и меди цинской помощи, диапазон методов диагностики и лечения, средняя длительность лечения, частота осложнений в процессе лечения, инвалидности, летальности, число больных с полным выздоров лением, со значительным улучшением, только с улучшением, с ухудшением состояния здоровья, уровень организации медицинской, трудовой и социальной реабилитации.
По мнению Полякова И.В. с соавторами (1996) качественная медицинская услуга включает в себя высокую квалификацию медицинского персонала, достаточный уровень ЛПУ, правильный выбор и соблюдение технологии, надлежащее обследование и лечение больного в соответствии с тяжестью и те чением патологического процесса, удовлетворен ность пациента результатом медицинской услуги.
В.Н. Эктов с соавторами (2002) считают, что оценка качества - это систематическая проверка, насколько объект (процесс) способен выполнять установленные требования (стандарты). Для оцен ки качества медицинской помощи они предлага ют использовать сравнение с утвержденными стан дартами медицинской помощи, экспертный метод и анкетирование пациентов.
В методических рекомендациях «Управление качеством медицинской помощи в многопрофиль ном ЛПУ» (Москва, 2002) индикаторами качества, наиболее объективно отражающими течение ле чебно-диагностического процесса, названы: сред ний койко-день, частота длительных (более 30 су ток) госпитализаций, оборот койки, средний кой ко-день до операции, средний койко-день после операции, хирургическая активность, общая час тота внутрибольничной инфекции, частота внут- рибольничной инфекции после операций, частота незапланированных возвратов в операционную, частота незапланированных ранних госпитализа ций, частота переводов на лечение в другие ЛПУ, положительный исход лечения, отрицательный исход лечения, госпитальная летальность, после операционная летальность, расхождение до- и ин-траоперационного диагнозов, полная удовлетво ренность пациентов качеством лечения и желание повторно лечиться в том же ЛПУ.
В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко РАМН разра ботан интегральный показатель для оценки эффек тивности медицинского обслуживания, включаю щий три компонента - медицинский, социальный и экономический. Коэффициент медицинской эф фективности определяется как отношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу оцениваемых случаев оказания ме дицинской помощи, выраженное в процентах. Коэффициент социальной эффективности рассчи тывается как отношение числа случаев удовлетво ренности потребителя к общему числу оценивае мых случаев оказания медицинской помощи, вы раженное в процентах. Коэффициент экономичес кой эффективности рассчитывается как отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи, выраженное в процентах.
При наличии медико-экономического стандар та НИИ социальной гигиены и организации здра воохранения им. Н.А.Семашко РАМН рекоменду ет рассчитывать экономическую эффективность медицинского обслуживания следующим образом: отношение числа случаев медицинской помощи по стоимости, соответствующей стандарту к общему числу оцениваемых по стандарту случаев оказания медицинской помощи, выраженное в процентах.
Интегрированный коэффициент эффективнос ти медицинского обслуживания рекомендуется рассчитывать как произведение коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффек тивности.
Помимо коэффициента эффективности, НИИ социальной гигиены и организации здравоохране ния им. Н.А.Семашко РАМН рекомендуется вы числять коэффициент качества. Последний оцени вает соблюдение оптимальной технологии обслу живания. Он рассчитывается как отношение чис ла случаев, соответствующих оптимальной техно логии к общему числу оцениваемых случаев ока зания медицинской помощи, выраженное в про центах.
Разработана и методика расчета комплексно го коэффициента качества медицинского обслужи вания. Последний рассчитывается умножением коэффициента медицинской эффективности на коэффициенты социальной, экономической эффек тивности и коэффициент качества, рассчитанный на основании процессуального подхода.
Для оценки качества медицинской помощи К. А.
Отдельнова (1993) предлагает сравнение фактичес ких и стандартных параметров. А так как медицин ская помощь является интегрированным понятием и в ней выделяются функции: профилактическая и воспитательная, диагностическая, лечебная,реаби литационная, а также оздоровительная, необходи мо определить их стандартные параметры.
Стандарт - это нормативно-технический доку мент, регламентирующий нормы, правила, обяза тельные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентными органами. Приказ МЗ РФ №12 от 22.01.01. «О введении в действие отраслевого стандарта» дает некоторые определе ния в сфере стандартизации в здравоохранении.В частности, в нем под стандартизацией в здравоох ранении понимается деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем разработки и установ ления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении.
Целью стандартизации, проводимой сегодня в РФ, является создание нормативного обеспечения системы контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации в здравоохранении при управлении качеством и обеспечении доступности медицинской помощи.
Об оценке качества медицинской помощи с помощью стандартов сообщают также Гайдаров Г.М. (1996), Железняк Е.С. с соавторами (1996), Камаев И.А. с соавторами (1997) и многие другие.
Как уже было сказано выше, одним из понятий качества как свойства медицинской услуги явля ется ее способность удовлетворять спрос пациен тов. Поэтому, оценить качество медицинской по мощи можно и по степени удовлетворенности ею населения.
В 80-е годы 20 века в СССР органами государ ственной статистики было проведено подобное исследование. Оказалось, что половина населения не удовлетворена или не вполне удовлетворена качеством медицинского обслуживания.
В.А. Медик (1991) сообщает, что в 1990 году с целью оценки качества медицинской помощи было опрошено более 2 тысяч взрослых жителей трех городов Новгородской области. Оказалось, что положительную оценку работе стационара дали 68,3% респондентов, поликлиник - 40,0% опрошен ных.
Ю.В. Михайлова (1995) пишет, что в 1990 году 76% населения нашей страны были недовольны качеством медицинского обслуживания, в 1995 - 47%.
О проведении социологических опросов насе ления как источнике сведений о качестве медицин ской помощи также пишут Саушева Г.Д. (1993), Рыбкин Л.И. с соавторами (1993), Гайдаров Г.М. (1996), Ярошенко А.Н. (1996), Поляков И.В. (1997), Абашин Н.Н. (1998), Вишняков Н.И. (1998), Же лезняк Е.С. (1996,1998), Кацул П.С. (1998), Черно ва Т.В. (1998,1999), Галлямова Р.У. (2001), Корса кова А.В. (2003), Гусарова Г.И. с соавторами (2003) и многие другие.
Тиллингаст С.Дж. (1997) считает, что при всем несовершенстве степени удовлетворенности паци ентов как меры качества лечения (часто самыми довольными оказываются пациенты самых неком петентных врачей) медицинским работникам край не важно научиться удовлетворять запросы своих клиентов. Степень удовлетворенности пациентов, по его словам, должна повсеместно стать одним из объективных, измеряемых показателей качества лечения.
Наряду с удовлетворенностью пациентов, в России изучается и мнение медицинских работни ков о качестве оказываемой медицинской помо щи. Ю.В. Михайлова (1995) сообщает, что в 1990 году 27% медицинских работников и 90% руково дителей здравоохранения были недовольны каче ством медицинской помощи, которую они оказы вали населению. В 1995 году, согласно тому же автору, 78% медицинских работников считали, что они не могут обеспечить качественную медицинс кую помощь.
Ряд авторов (БопаЫат (1966), К.А.Отдельно- ва (1993), АЛ. Линденбратен (1993), В.А. Миняев (2002) и другие) предлагают проводить анализ ка чества медицинской помощи по структурному, процессуальному и результативному анализу. Структурный подход включает анализ и аккреди тацию ресурсной базы здравоохранения. Процес суальный подход отвечает на вопрос как соблю дается технология лечебно-диагностического про цесса. Результативный подход - это оценка каче ства медицинской помощи по ее результатам.
Анализируя опыт использования процессуаль ного подхода в оценке качества медицинской по мощи А.Л. Линденбратен (1993) приводит ряд по казателей качества медицинской помощи госпита лизированным больным. Это, в частности, расхож дение клинического диагноза с диагнозом при по ступлении, частота дефектов обследования в ста ционаре, ошибки в диагностике, частота несвоев ременной диагностики, средняя длительность пе риода обследования, частота дефектов в проведе нии лечения, средняя длительность периода лече ния, частота осложнений после выписки.
Конечные результаты медицинской помощи, в том числе и стационарной, могут быть выражены в показателях, характеризующих исходы лечения различных болезней или клинико-диагностических групп больных: больничная летальность, процент осложнений, процент выздоровлений. Часто ис пользуются с этой же целью показатели средний койко-день, оборот койки, число дней работы кой ки в году.
И.А. Камаев с соавторами (2001) как показате ли качества стационарной медицинской помощи предлагает использовать такие: распределение больных по срокам лечения в стационаре, повтор- ность госпитализации в течение года, общая ле тальность, досуточная летальность, летальность по отделениям или профилям коек, летальность при отдельных заболеваниях и частота совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов.
Показателями организации и качества обслу живания больных в хирургических отделениях те же авторы считают показатель хирургической ак тивности, среднюю длительность пребывания больных в отделении до и после операции, общую среднюю длительность пребывания оперирован ных больных в стационаре, структуру оператив ных вмешательств, частоту послеоперационных осложнений, общую послеоперационную леталь ность, структуру послеоперационной летальности. Показателями качества экстренной хирургической помощи по мнению И.А. Камаева с соавторами (2001) являются своевременность доставки боль ных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи, удельный вес операций, произведенных по экстренным показаниям.
Ямашев И.Г. (1993), Гильманов А.А. с соавто рами (2001) одним из критериев качества стацио нарной медицинской помощи считают длитель ность госпитализации.
Для оценки качества медицинской помощи К. А. Отдельнова (1993) предлагает следующую методи ку. Обоснованно считая, что конечным результа том - главным критерием деятельности здравоох ранения - является здоровье населения, она при нимает его за один из объективных критериев ка чества медицинской помощи. Вторым объектив ным критерием предлагается принимать собствен но качество медицинской помощи, т.е. ее своевре менность, квалификацию, экономическую эффек тивность и деонтологию. За субъективный крите рий качества медицинского обслуживания ею же рекомендуется принять удовлетворенность меди цинской помощью населения, медицинских работ ников и руководства ЛПУ. Данный автор также выделяет факторы, влияющие на качество меди цинской помощи, а именно факторы общеэконо мические и медицинского учреждения, врача, ме дицинского персонала и больного.
Основными нормативными документами, ис пользуемыми сегодня в РФ при проведении конт роля качества медицинской помощи, являются За кон РФ от 07.02.92. №2300-1 «О защите прав потре бителей», Закон РФ от 10.06.93. «О стандартиза ции», Закон РФ от 10.06.94. № 5151-1 «О сертифи кации продукции и услуг», приказ МЗ РФ №12 от 22.01.01. «О введении в действие отраслевого стан дарта «Термины и определения системы стандар тизации в здравоохранении», приказ МЗ РФ и ФФОМС №363/77 от 24.10.96. «О совершенствова нии контроля качества медицинской помощи насе лению РФ». Последний указанный выше приказ содержит «Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреж дениях здравоохранения РФ». В «Положении» (п.2.9. приложения №1) говорится о том, что мето дика экспертной оценки качества медицинской по мощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатывается, утверждается и согласовывается на региональном уровне, т.е. единая федеральная методика четко не регламентирована. В данном приказе также сказано, что и изучение удовлетво ренности медицинской помощью проводится по принятой в регионе методике. Включает в себя рас сматриваемый приказ и «Положение о системе вне ведомственного контроля качества медицинской помощи в РФ». Данное «Положение» также не со держит утвержденного перечня показателей оцен ки качества медицинской помощи.
Контроль качества медицинской помощи, со гласно Ю.П. Лисицину (2002), предполагает пять уровней организации, которые осуществляются: заведующим структурным подразделением, заме стителем главного врача ЛПУ по лечебным воп росам, экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества, экспертной комиссией при городском отделе здравоохранения, экспертной комиссией при областном отделе здравоохранения.
За качеством медицинской помощи в РФ сегод ня, как уже было сказано выше, осуществляются внутриведомственный, вневедомственный и неза висимый контроль. К внутриведомственному кон тролю Ю.П. Лисицин (2002) относит соответству ющую деятельность заведующего отделением, за местителей главного врача, комиссии учреждения, комиссии территории и комиссии органов здраво охранения. Вневедомственный контроль осуществ ляют страховые медицинские организации, фон ды медицинского страхования и их филиалы, об щества защиты прав потребителей медицинских услуг и медицинские ассоциации. Независимый контроль качества медицинской помощи могут осуществлять независимые контрольные и ауди торские службы.
Г.И. Галанова (1999), публикуя результаты про веденного НПО «Медсоцэкономинформ» МЗ РФ социологического опроса более чем 1700 руково дителей здравоохранения из двадцати четырех ре гионов РФ, сообщает, что на вопрос: «Кто должен оценивать качество медицинской помощи?», ука занные респонденты ответили следующим обра зом: 44,4% -внутренние эксперты, 17,0% - паци енты, 13,0% - внутренние и внешние эксперты, 7,0%
-заместитель главного врача и заведующий отде лением, 3,0% - только заместитель главного вра ча, 3,0% - только заведующий отделением, 12,6% -затруднились с ответом.
Несомненно, научно-технический уровень ме дицинской помощи в РФ в целом, а также специа лизированной хирургической помощи в частности, за последнее десятилетие значительно увеличился. Как же это повлияло на качество медицинского обслуживания населения?
В 1989 году в СССР проводилось исследование по изучению мнения врачей о путях улучшения 52 качества работы лечебно-профилактических уч реждений. Ю.П. Лисицин (1993), проанализировав результаты данной работы, сообщает следующее: наиболее значимым для повышения качества ме дицинского обслуживания врачи посчитали улуч шение оснащенности ЛПУ медицинской техникой, на второе место ими было поставлено повышение квалификации, на третье -материальная заинте ресованность, на четвертое - улучшение работы вспомогательных кабинетов.
Анализ более поздних литературных источни ков показал, что и в последующие годы врачи рас ценивали повышение научно-технического уров ня оказания медицинской помощи как один из пу тей повышения ее качества.
Островский А.Б. (1995) обоснованно пишет, что качество медицинской помощи во многом зависит от материальной базы системы здравоохранения. Недостаточная материальная база ЛПУ не позво ляет, по его мнению, обеспечить на современном уровне диагностический и лечебный процесс.
Конопаткин М.А. (2002) считает, что недоста точная динамика роста показателей качества в ней рохирургическом отделении связана с недостаточ ным его материально-техническим оснащением.
Чекаев Г.М., Коренева В.В. (1993), Бакиров Р.С., Овчинников А.В. (2001) пишут, что исполь зование современных функционально-диагности ческих и лабораторных исследований повышает качество медицинской помощи. Но на сколько, этого ответа в их работах, как и в предыдущих, не сообщается.
Губаев Н.В., Низамов И.Р. (1996) сообщают о том, что в 10% случаев причинами некачественно го лечебно-диагностического процесса являлась недостаточная материально-техническая оснащен ность ЛПУ.
Г.И. Галанова (1999) в своей работе приводит взгляды организаторов отечественного здравоох ранения на меры,
способствующие повышению качества медицинской помощи и улучшению дея тельности ЛПУ в целом. На первое место более четверти респондентов ставят укрепление матери ально-технической базы ЛПУ, достойное их фи нансирование и оснащение, на второе (а это отве ты еще 15% опрошенных) - внедрение новых ме дицинских технологий, на третье (11% респонден тов) - повышение квалификации медицинского персонала.
Русак М.В. (2001) сообщает, что использование в ЛПУ современных информационных технологий позволяет осуществлять контроль со стороны его администрации за качеством оказания медицинс кой помощи и течением лечебно-диагностическо го процесса уже с момента поступления пациента в приемный покой, своевременно принимать не обходимые административные решения с целью его обеспечения всеми необходимыми ресурсами. Подобный контроль заметно снижает риск непра вильного выбора или нарушение медицинской тех нологии, отклонение от существующих стандартов лечения и необоснованного перерасхода ресурсов больницы.
Гадылыиина М.В., Озерова А.Г. (2001) также придерживаются мнения, что компьютеризация, создание в лечебно-профилактических учреждени ях АСУ повышают качество медицинской помощи.
СЛ. Вардосанидзе и Ю.Э. Восканян (2002) счи тают, что высокое качество медицинского обслу живания невозможно без оснащенности современ ным диагностическим оборудованием, наличия автоматизированной системы управления основ ным потоком медицинской документации, высо котехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам в веду щих медицинских учреждениях.
Ластовецкий А.Г. (2003) также считает, что для обеспечения высокого качества медицинской по мощи необходимо современное медицинское обо рудование. Однако, по его мнению, очень часто проекты по закупке оборудования носят нерацио нальный характер: закупаемое оборудование бы вает дорогим и не всегда соответствует решаемым задачам совершенствования технологии производ ства медицинских услуг. Закупаемое ЛПУ обору дование должно: 1) способствовать расширению перечня медицинских услуг и 2) обеспечивать их высокое качество.
Таким образом, анализ публикаций, посвящен ных проблеме качества медицинской помощи, по зволяет сказать о том, что оценка качества меди цинского обслуживания населения - один из акту альнейших вопросов и сегодня стоящих перед оте чественным здравоохранением.
Список литературы
1Абашин Н.П. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи // Пробле мы социальной гигиены и история медицины. - 1998. - №5. - С.31-34.
2Аскалонов АА. Управление качеством медицине кой помощи в регионе с низкой плотностью населения / / Советское здравоохранение. - 1988. - № 11. - С.13-15.
3Бакиров Р. С., Овчинников А.В. Диагностическое значение нейрофизиологического обследования боль ных в районном консультативно-диагностическом цен тре // Здоровье населения и проблемы управления ре гиональным здравоохранением. - Казань. 2001. - С.148-150.
4Батыршин Р.Ф., Блохин А.Б. Управление качеством медицинской помощи в дерматовенерологической клинике // Проблемы социальной гигиены и исто рия медицины. - 1999. - №1. - С.47-50.
5Бояджян В.А., Щепин О.П. Медицинское страхо вание и использование диагностически связанных групп //Советское здравоохранение. - 1991,- №5. С.12-17.
6Быкова Ж.Е. Методические подходы к оценке ме- дико-экономических стандартов и возможности их ис пользования в практике здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. -№1. - С.47-49.
7Веденко Б.Г. Стандарты качества лечения боль ных в отделениях стационара // Врачебное дело. - 1991. -№12. - С.104-106.
8Веренцов М.М., Волошин Г.Я., Макаров Г1.Г., Колесова О.П. Некоторые вопросы разработки системы контроля качества медицинской помощи // Здравоох ранение Российской Федерации. - 1989. -№2. - С.32.
9.Вишняков Н.И. Анкетирование посетителей как метод оперативного контроля качества организации лечебного процесса // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1998. - №1. - С.48-50.
10Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания // Европейское бюро ВОЗ, Копенгаген, 1985, С. 178.
11Гаврилов В А. Комплексная оценка эффективности труда медицинского персонала больничных учреждений // Советское здравоохранение. - 1991. - №3. - С.10-13.
12Гадылыиина М.Н., Озерова А.Г. Компьютер в работе врача // Здоровье населения и проблемы управ ления региональным здравоохранением. - Казань. 2001. -С.164-167.
13 Гарина М.Г. Концептуальные подходы к оценке качества медицинской деятельности // Журнал дерма тологии и венерологии. -1998. -№2. - С.8-10.
14Гайдаров Г.М. Контроль качества и эффектив ности медицинской помощи в клинике медицинского вуза // Проблемы социальной гигиены и история меди цины. - 1996. - №3. - С. 16-19.
15 .Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбу- латорно-поликлинической помощи населению // Эко номика здравоохранения. -1998. - №2. - С.43-48.
16Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению // ше&. га.Мок/ 8290509.Ыш.(1999) 4 с.
17Галанова Г.И. Методологические основы систе мы обеспечения качества медицинской помощи населе нию. М., 2000.
18Галкин Р.А. Комплексная оценка качества рабо ты в отделениях медико-социальной помощи для пре старелых // Здравоохранение Российской Федерации. - 1998. - №6. - С.35-37.
19Галлямова Р. У. Организация экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ // Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранени ем. Казань.2001. - С. 188-191.
20Гильманов А.А., Бабко А.А., Молокович Н.И., Баб- ко С.А. Определение среднестатистических сроков ле чения больных в стационарах республики Татарстан // Здоровье населения и проблемы управления региональ ным здравоохранением. - Казань.2001. - С.
198-200.
21Горобчук В.Г., Бунь Н.А., Яхно Г.Г. Социологическое исследование качества медицинского обслуживания // Советское здравоохранение. - 1990. -№8. - С.19-23.
22Голухов Г.Н. Система гарантий качества в здра воохранении // Экономика здравоохранения. - 1998. - №2. - С.35-39.
23Губарев Н.В., Низамов И.Г. Оценка качества ме дицинской помощи в системе ОМС // Здоровье населе ния и реформирование системы здравоохранения. Ка зань: Медицина, 1996. - С.76-78.
24Гусарова Г.И., Павлов В.В., Кузнецов С.И., Маль- шин ЮА. Финансовый механизм в деятельности медицин ских организаций // Главврач. - 2003. - №2. - С.26-30.
25.Даль В. Толковый словарь великорусского язы ка. М.: Русский язык. 1979. Т.2. С.99.
26Дейкун Н.П. Инструктивно-методические реко мендации по изучению качества организации, состоя ния и функционирования управления в системе здраво охранения. - Чернигов, 1996. - 37 с.
27.Дмитриева Н.В., Андреева О.В. Результаты вне ведомственной экспертизы качества оказания медицин ской помощи населению // Здравоохранение Российс кой Федерации. - 1998. - №4. - С.26-29.
Дулесова Р.Н., Рассадин О.А., ЗариповаЛ.Р. Орга низация экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ и обеспечение прав
застрахованных в системе ОМС // Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением. - Казань.2001. -С.225-227.
28Евдокимов Д.В. Оценка деятельности учреждений здравоохранения // Советское здравоохранение. - 1990. - №2.-С. 18-21.
29Железняк Е.С., Алексеева Л.А., Пенюгина Е.Н., Петрова П.Г. Современные оценки качества стационар ной медицинской помощи по результатам социологи ческого опроса // Проблемы социальной гигиены и ис тория медицины. - 1996. - №3. - С.20-22.
30Железняк Е.С. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице // Здравоохранение Российской Федерации. - 1998. - №5. - С.39-41.
31 Индейкин Е. Н., Кричагин И. С. Словарь терминов по медицинскому страхованию. 1-е изд. -М.: Присцельс, 1993. - 112 с.
32Камаев И.А., Позднякова М.А., Поздеева Т.В., Васильева О.Л. Общественное здоровье и здравоохра нение: Методика расчета статистических показателей. Типовые ситуационные задачи. - Н.Новгород: Изд-во НГМА,2001. - 168 с.
33.Качество медицинской помощи. Учебное посо бие. - Саратов, 1997. - С.57.
34Кицул П. С. Мнение пациентов о состоянии свое го здоровья и результатах оказанной медицинской по мощи // Проблемы социальной гигиены и история ме дицины. - 1998. -№4.-С.7-8.
35Комаров Н.В. Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в со временных условиях // Автореф. дисс. на соискание уче ной степени доктора мед. наук. - Рязань.2002. -43 с.
36.Контроль качества медицинской помощи в ус ловиях центральной районной больницы / И.А.Кама ев, М.С.Иксанов, С.А.Молодцов и др.// Проблемы со циальной гигиены и истории медицины. - 1997. - №3. - С.20-21.
37КоротковаА.В. Новая методология улучшения качества медицинской помощи в России // Главврач. - 2003, №2. - С. 46-49.
38Кровен А.В. Основы управления качеством ме дицинской помощи в крупной многопрофильной боль нице // Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования. - Ха баровск. - 1995. - С.49-50.
39Кучеренко В.3., Федорова Э.Г., Борисов В. М. Оцен ка методик анализа диагностических ошибок // Сов. Здравоохр. - 1990. - №9. -С.32-37.
40Кучеренко В.З., Мыльникова И. С. К оценке каче ства медицинской помощи в новых условиях хозяйство вания // Здравоохранение Российской Федерации. - 1991. -№3. - С.5-8.
41Кучеренко В.З. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи // Медико- социальная экспертиза и реабилитация. - 1998. -№2. - С.46-50.
42Ладный А.Я., Шустер Л.А. К вопросу о методо логии оценки качества здравоохранения // Советское здравоохранение. - 1990. -№8. - С. 16-19.
43.Ластовецкий А.Г. Классификатор медицинских услуг - перечень производственных медицинских стан дартов // Экономика здравоохранения. - 1997. - №12. - С.22-27.
AS. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контро ля за качеством // Экономика здравоохранения. - 1998. -№3. - С.31-34.
46Ластовецкий А.Г. Проблемы развития системы качества медицинской помощи // Главврач. - 2003. - № 1. -С.25-27.
47Ластовецкий А.Г. Что мешает главврачу стать топ-менеджером ЛПУ // Главврач. - 2003. - 2003. - №2. -С.12-13.
48.Латынов М.Ш. Ключевые проблемы перехода к ОМС // Современные проблемы оказания внебольнич- ной помощи населению. -Чистополь. 1993. - С.99-102.
49Линденбратен А.Л. Опыт использования процес суального подхода к оценке качества медицинской по мощи: преимущества и недостатки // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здраво охранением им. Н.А. Семашко, 1993. - №1. - С.36-46.
50ЛисиноеА. Управление качеством медицинской помощи, оказываемой медсестрами // Сестринское дело. -1998. - №2. - С.5-6.
51Лисицын Ю.П., Отделыюва К.А. К вопросу о критериях качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. - 1990. - №11. - С.3-6.
52Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здра воохранение: Учебник. - М,: ГЭОТАР -МЕД.2002. - С.387-401.
53Логвиненко Г.А., Божан Т.А., Лахтионов В.Г. Особенности экспертной оценки качества амбулатор- но-поликлинической помощи сельскому населению / / Советское здравоохранение. - 1991. - №1. - С.21-23.
54Манима Г.С. Основные направления работы тер риториальных лицензионно-аккредитационных комис сий в решении проблемы качества медицинской помо щи населению // Проблемы повышения качества меди цинской помощи в условиях медицинского страхования.
-Хабаровск. - 1995. - С.31-53.
55Меламед Л.А., Иванов А.И. Определение вида ме дицинской помощи как объекта стандартизации ее ка чества // Медицинская помощь. - 1998. - №3. - С.9-13.
56Меньшиков В.В. Система обеспечения качества клинико-лабараторных исследований // Клиническая лабораторная диагностика. -1998. - №12. - С.9-12.
57Митронин В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинс ких услуг // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1995. - №1. - С.51-53.
5 8 Михайлова Ю.В. О некоторых аспектах монито ринга качества медицинской помощи в России. // Про блемы повышения качества медицинской помощи в ус ловиях медицинского страхования. - Хабаровск. - 1995. -С.44-45.
59Мыльникова И.С., Кричагин ВН., Индейкин Е.Н. Стандарты медицинской помощи. - М.: Прнсцельс, 1993.-96 с.
60.На всероссийском совещании руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ и главных врачей республиканских больниц// Главврач. -2003. - №1. - С.6-9.
61 Найговзина Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза //Экономика здравоохранения. - 1998. -№1. - С.7-14.
62Низамов И.Г., Прокопьев В.П., Садыкова Т.Н. Концептуальные подходы к оценке качества и резуль тативности дополнительного профессионального обра зования врачей // Здоровье населения и проблемы уп равления региональным здравоохранением. - Казань. -2001. - С.248-254.
63Низамов И.Г., Аксенова О.А. Роль непрерывной системы вневедомственного контроля качества меди цинской помощи в защите экономических интересов страховщика в ОМС РТ // Здоровье населения и про блемы управления региональным здравоохранением. -Казань.-2001,-С.258-261.
64.Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов. /Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова. - М,: Медпресс-информ, 2002. - 528с.
65.Островский А. Б. Методические аспекты подго товки специалистов по вопросам качества медицинской помощи в период постдипломного образования // Про блемы повышения качества медицинской помощи в ус ловиях медицинского страхования. -Хабаровск. - 1995. -С.14-16.
66.Отраслевая целевая программа «Управление ка чеством в здравоохранении на 2003 - 2007 годы». - Москва. - 2003. - 18 с. 67Полякова Т.П. Роль профессиональных медицин ских ассоциаций в решении проблем качества медицин ской помощи // Проблемы повышения качества меди цинской помощи в условиях медицинского сграхования. -Хабаровск. - 1995. - С.46-48.
68Поляков И.В., Лисанов А..Г., Мацько Г.М. О тер риториальной системе управления качеством медицин ской помощи // Проблемы социальной гигиены и исто рия медицины. - 1996. - №3. - С.22-24.
69Поляков И.В., Ланкин К. А. О маркетинговых тех нологиях в системе обеспечения качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. - №6. - С.24-26.
70Преображенская B.C. Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. -№2. -С.18-22.
71.Приказы. Минздравмедпром РФ. Минздрав РФ. /Сборник за 1996 год. - М.:Интерсен,1999. - 446с.
72Рыбкин Л.П., ПласковаЛ.И., Копотев Р.Г. Оцен ка удовлетворенности пациентов качеством медицинс кого обслуживания в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Современные проблемы оказания вне- больничной помощи населению. - Чистополь. 1993. -С.104-105.
73Рыбкин Л.И. Основные направления повышения действенности ведомственного контроля качества ме дицинской помощи II Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением. - Казань. 2001. - С.269-271.
74Русак М.В. Современные технологии в лечении и управлении ЛПУ как основа повышения качества ме дицинской помощи // Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением. - Казань. 2001. - С.268-268.
75.Садыков Р.Ш Об оценке качества амбулаторно- поликлинической помощи // Современные проблемы оказания внебольничной помощи населению. - Чисто поль. 1993. - С.36-37.
76.Саушева Г.Д. Анализ работы дневного стацио нара поликлиники // Современные проблемы оказания внебольничной помощи населению. - Чистополь. 1993.
-С.91-95.
77.Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Ковалев О.В., Зенишина В.Е., Котов Д.И. Проблемы социальной ги гиены и история медицины. -
1996. №3. - С.29-31.
78.Система управления качеством медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара. - Воронеж. - 2002. - 14 с.
79.Стародубов В.И. Основные положения концеп ции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. - 1997. -№10. - С.5-7.
80.Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Единообразие и общеприменимость ориентиров и критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения // Главврач.
-2003. - №2. - С. 14-20.
81.Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении / B.C. Преображенская, Н.В. Данило ва, Т.Д. Тарасенко, Т. Н. Гениатулина, Т.Д. Тарасенко I/ Проблемы социальной гигиены и история медицины. -
1997,- №2. - С.18-20.
82.Словарь русского языка. Т.2. Изд.З. М.: Русский язык. - 1986.-С.42.
83.Тиллингаст С. Повышение качества в российс ком здравоохранении: новые задачи - новые средства / / Проблемы социальной гигиены и история медицины.
-1996.-№3.-С.36-40.
84.Тиллингаст С.Дж. Руководство по повышению качества клинической работы. - Абт. Ассосиэйтс Инк.,1997- 157с.
85.Тогунов И.А. Концептуальное обоснование при менения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигие ны и история медицины. - 1998. - №3. - С.45-48.
86.Тогунов И.А. От оценки к планированию каче ства медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1999. -№1. - С.28-30.
87.Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ. - Москва. - 2002. - 41 с.
88.Управление качеством медицинской помощи и организация КЭР в ЛПУ Воронежской области. - Во ронеж. - 2002. - 74 с. 89Царик Г.Н. Предварительные итоги оценки эф фективности общих врачебных практик // Проблемы социальной гигиены и история
медицины. - 1998. -№3. -С.45.
90.Фахитов Р.Г. Организационные аспекты каче ства медицинской помощи населению пожилого и стар ческого возраста // Здоровье населения и проблемы уп равления региональным здравоохранением. - Ка- зань.2001. - С.293-294.
91 Хвастунов P.M. Некоторые вопросы создания экспертных систем, превосходящих по качеству рабо ты опытного врача // Экономика здравоохранения. -1998,- №1. - С.27.
92.Чекаев Г.М., Коренева В.В. Роль и место кон сультативной поликлиники в повышении качества и эффективности диспансеризации больных с ревмати ческими болезнями //Современные проблемы оказания внебольничной помощи населению. - Чистополь. - 1993. -С.50-52.
93.Чернова Т. В. Оценка качества медицинской по мощи пациентам городских многопрофильных больниц //Здравоохранение Российской Федерации. - 1998. -№1. -С.28-30.
94.Чернова Т.В., Нижниченко С.А. Роль сестринс кого персонала в улучшении качества медицинской по мощи // Проблемы социальной гигиены и история ме дицины. - 1999. -№1. -С.46-47.
95Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В. Н. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - №3. - С.24а-29.
96.Экономика и управление здравоохранением:./ Под ред. Ю.П. Лисицин. - Можайск, 1993. - 288 с. 97.Экономика здравоохранения:. / Под ред. В.З. Кучеренко. - М., 1996. - 144 с.
98Ямашев И.Г. Медико-экономическая оценка гос питального этапа при заболеваниях языка у лиц пенси онного возраста // Современные проблемы оказания внебольничной помощи населению. - Чистополь. 1993. -С.82.
99Яруллин А.Х., Яруллин М.А. Основные критерии качества и эффективности медицинской деятельности / /Здоровье населения и реформирование системы здра воохранения. - Казань:Медицина, 1996. - С.209-210.
100Ярошенко А.Н. Оценка качества и эффектив ности работы многопрофильной больницы // Здраво охранение Российской Федерации. - 1996. - №6. - С.36-37.
101 Donabedian А. /I Mielbank Memorial Fund. Quant. -1996.-№44/-P. 166-206.
102.Guide to quality assurance The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Chicago. 1988.
