CC BY
22
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2 Обзор
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ВОПРОСЫ ФИНАНСОВОГО МЕНЕДЖМЕНТА
(ОБЗОР)
Г. Ю. Сазанова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения (c курсами правоведения и истории медицины), доцент, доктор медицинских наук; И. Д. Мириева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения (c курсами правоведения и истории медицины); М. В. Еругина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения (c курсами правоведения и истории медицины), профессор, доктор медицинских наук; А. Д. Пономарев — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения (c курсами правоведения и истории медицины).
QUALITY OF MEDICAL CARE AND FINANCIAL MANAGEMENT ISSUES
(REVIEW)
G. Yu. Sazanova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor at the Department of Health Organization and Public Health (with the Courses of Law and History of Medicine), Associate Professor, DSc; I. D. Mirieva — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Postgraduate Student at the Department of Health Organization and Public Health (with the Courses of Law and History of Medicine); M. V. Erugina — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head at the Department of Health Organization and Public Health (with the Courses of Law and History of Medicine), Professor, DSc; A. D. Ponomarev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Postgraduate Student at the Department of Health Organization and Public Health (with the Courses of Law and History of Medicine).
Дата поступления — 25.10.2021 г. Дата принятия в печать — 24.11.2021 г.
Сазанова Г.Ю., Мириева И.Д., Еругина М.В., Пономарев А.Д. Качество медицинской помощи и вопросы финансового менеджмента (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2021; 17 (4): 751-754.
В обзоре проведен анализ нормативно-правовых актов и научных статей, касающихся системы контроля качества и финансового менеджмента. Цель: систематизировать теоретические и практические аспекты применения финансового менеджмента в организациях системы здравоохранения для поиска организационных решений, направленных на повышение качества медицинской помощи. Материалом исследования являлись публикации электронной научной библиотеки е-Library, нормативно-правовые акты, размещенные в системах «Консультант» и «Гарант», глубина поиска — 2006-2021 гг., формулировка запросов: «финансовый менеджмент в здравоохранении», «финансовый менеджмент и менеджмент качества в здравоохранении», поисковые запросы по фамилиям авторов. Всего проанализированы 2б публикаций. Публикации ученых доказывают значимую роль применения инструментов финансового менеджмента (бюджетирование, ориентированное на результат; стратегическое планирование деятельности медицинских организаций в плане выполнения государственного задания и целевых программ, мониторинг качества финансового менеджмента) в обеспечении качества медицинской помощи, предопределяют переход на стратегическое управление финансовыми средствами и использование риск-ориентированного подхода к планированию использования ресурсов.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, финансовый менеджмент, ресурсы здравоохранения.
Sazanova GYu, Mirieva ID, Erugina MV, Ponomarev AD. Quality of medical care and financial management issues (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2021; 17 (4): 751-754.
The review analyzes the regulatory legal acts and scientific articles related to the quality control system and financial management. Purpose: to systematize the theoretical and practical aspects of the application of financial management in organizations of the health care system to And organizational solutions aimed at improving the quality of medical care. The material of the research were publications of the electronic scientific library e-library, regulatory legal acts posted in the «Consultant» and «Garant» systems, search depth: 2006-2021, wording of queries: «financial management in health care», «financial management and quality management in healthcare», search queries by author names. A total of 26 publications were analyzed. The publications of scientists prove the significant role of the use of financial management tools (performance-based budgeting; strategic planning of the activities of medical organizations in terms of fulfilling the state assignment and target programs, monitoring the quality of financial management) in ensuring the quality of medical care, predetermining the transition to strategic financial management and the use of risk-based approach to planning the use of resources.
Key words: quality of medical care, financial management, health care resources.
Введение. Одним из стратегических факторов рационального использования материальных, финансовых, кадровых и других ресурсов является формирование системы менеджмента качества в медицинской организации (МО), главная цель которой направлена на улучшение доступности и качества медицинской помощи.
Менеджмент качества, наряду с другими аспектами, включает в себя и финансовый менеджмент
Цель — систематизировать теоретические и практические аспекты применения финансового менеджмента в организациях системы здравоохранения для поиска организационных решений, направленных на повышение качества медицинской помощи.
Материалом исследования являлись публикации электронной научной библиотеки е^Ьгагу, нормативно-правовые акты, размещенные в системах «Консультант» и «Гарант», глубина поиска — 20062021 гг., формулировка запросов: «финансовый менеджмент в здравоохранении» (1852 источника), «финансовый менеджмент и менеджмент качества в здравоохранении» (1640 источников), поисковые запросы по фамилиям авторов.
В федеральном законодательстве качество медицинской помощи определено как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [1, 2]. Итог исполнения государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи зависит от дающего наибольший эффект контроллинга за ресурсами, в том числе и финансовыми. Для того чтобы достичь запланированных показателей, необходимо рационально использовать имеющийся в организациях ресурсный аппарат.
В 2008 г и 2015 г приказами Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии приняты ГОСТ Р 53092-2008 «Национальный стандарт Российской Федерации системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения» и ГОСТ Р ИСО 9001-2015 «Системы менеджмента качества. Требования», «координирующие применение системы менеджмента качества для организаций, которая при применении процессного подхода и риск-ориентированного мышления может помочь улучшить результаты ее деятельности и обеспечить прочную основу для инициатив, ориентированных на устойчивое развитие. Потенциальными преимуществами для медицинских организаций от применения системы менеджмента качества, основанной на вышеуказанных стандартах, являются: а) способность стабильно предоставлять продукцию и услуги, которые удовлетворяют требования потребителей и применимые законодательные и нормативные правовые требования; Ь) создание возможностей для повышения удовлетворенности потребителей; с) направление усилий на риски и возможности, связанные со средой и целями организации» [3, 4].
Демографическая, социально-экономическая ситуация, состояние кадровых и иных ресурсов существенно влияют на состояние качества медицинской помощи. Риск-ориентированный подход при ис-
Ответственный автор — Сазанова Галина Юрьевна Тел.: +7 (927) 2239406 E-mail: sazanovagu@yandex.ru
пользовании финансового менеджмента в системе здравоохранения позволит классифицировать, идентифицировать и минимизировать внешние и внутренние риски, в том числе и финансовые. Руководством организации должны быть оценены стратегические, финансовые и другие группы рисков [5, 6].
В. А. Попцова, Н. А. Назаренко (2018), М. П. Курки-на (2017), О. А. Кочановская, А. С. Михайлюк (2015) рассматривают финансовый менеджмент как один из показателей эффективности использования ресурсов на отраслевом уровне. Инструментами финансового менеджмента являются бюджетирование, ориентированное на результат; стратегическое планирование деятельности МО в плане выполнения государственного задания и целевых программ, мониторинг качества финансового менеджмента. Важным инструментом финансового менеджмента является проведение клинико-экономического анализа с целью оценки и мониторинга расходов и доходов МО. Итоги оценки эффективности финансового менеджмента могут использоваться для реализации административно-управленческих распоряжений, в том числе при планировании предоставления платных и бесплатных медицинских услуг населению [7-10].
Многие авторы отмечают, что в условиях изменения финансирования деятельности бюджетных организаций со сметного на субсидиарное, перехода на одноканальное финансирование особую актуальность приобретает рациональное использование МО имеющихся материальных и финансовых ресурсов. Их эффективное использование при оказании медицинской помощи населению позволит улучшить ее доступность и качество. В данной ситуации финансовый менеджмент выступает как способ достижения результатов медицинской, социальной и экономической эффективности. Анализ финансовой деятельности МО во многом предопределяет эффективность принимаемых управленческих решений с целью повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению. Движение финансовых ресурсов в данном случае представляется как один из аспектов функционирования МО [11, 12].
Н. Ф. Князюк, С. А. Чеховская (2018) рассматривают понятие качества медицинской помощи с позиции логистической концепции и выделяют три потока в процессе оказания медицинской услуги — финансовый, материальный и информационный, которые тесно взаимосвязаны между собой. Ограничение финансирования, недостаточное обеспечение материальными ресурсами (несвоевременные поставки лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, отсутствие или неисправное медицинское оборудование и т. д.) приводят к снижению доступности и качества медицинской помощи. Логистика эффективности финансового менеджмента в здравоохранении предполагает оценивать формулировку и определение цели и задач; предоставление информации; результаты сравнительного анализа параметров, организацию мер по ликвидации выявленных недостатков в планировании и применении финансовых ресурсов [13].
Г. М. Гайдаров в публикации 2019 г., а также в соавторстве с Е. А. Ломакиной (2020), Е. Н. Валиева (2019) считают, что экономическая устойчивость МО служит характеристикой, свидетельствующей о стабильном превышении доходов над расходами, свободном маневрировании денежными средствами по всем источникам финансирования и эффективном их использовании в лечебно-диагностическом
PUBLIC HEALTH
753
процессе. Она формируется в процессе всей производственно-хозяйственной деятельности и является главным компонентом общей устойчивости МО. Процессы системного планирования и монито-рирования количественных и финансовых объемов медицинской помощи становятся важным разделом работы МО. Внедрение системы менеджмента в МО позволит объективно оценить и упорядочить работу сотрудников, выявить причины и своевременно предотвратить возможность возникновения дефицита финансирования, благодаря снижению и оптимизации расходов [14-16].
Эффективное планирование и расходование ресурсов на уровне МО позволит повысить доступность и качество оказываемой медицинской помощи. Анализ доходов, расходов, себестоимости, рентабельности медицинских услуг как один из основных средств финансового менеджмента позволит оценить полученные результаты и определить способы рационального использования финансов [17].
Р А. Хальфин с соавт. (2020), Л. В. Токун (2014), Н. Н. Карякин (2014) в своих научных трудах указывают, что только оптимизация подходов к использованию финансовых ресурсов обеспечит достижение целевых значений, определяющих результативность менеджмента МО, цикл управления финансами которых состоит из трех составляющих: получения ресурсов, мониторинга производственных процессов и оценки эффективности их использования [18-20].
А. Ю. Вафин и И. И. Хайруллин (2015), А. С. Ковалев и О. М. Кочановская (2006), отмечают, что «концепция риск-ориентированных систем управления затратами тесно связана с процессным подходом, так как это помогает точно определить состав и характер затрат, т. е. точность соотнесения различных затрат с источниками их возникновения. Такое знание достигается с помощью процессной модели деятельности МО, в которой ее процессы связываются с используемыми ресурсами». Внедрение процессного подхода позволяет выстроить последовательность действий, при которой осуществляется контроллинг качества начала и завершения процесса. Процессный подход позволяет выявить причины низкого уровня качества оказания медицинской помощи в МО с учетом этапности ее оказания, особенности ее организации населению и изменить маршрутизацию пациентов со стационарного этапа на амбулаторный. Это обеспечит рациональное использование финансовых средств на уровне отрасли здравоохранения, что приведет к росту экономического эффекта [21-23].
Финансовый менеджмент и система менеджмента качества медицинской помощи, анализируя и оценивая экономическую эффективность МО, ее влияние на качество медицинской помощи, направлены на обеспечение высокого конкурентного потенциала МО на региональном уровне, препятствующего формированию дефектов в работе [24].
Проведенные О. А. Александровой (2017) и в соавторстве с О. А. Комоловой (2018) социологические исследования главных врачей, направленные на изучение мнения о проблемах финансирования МО, выявило недостаток финансовых средств на непрямые (накладные) расходы, приобретение нового оборудования и проведение косметического и капитального ремонта зданий и сооружений;дополнительные выплаты медицинским работникам. Более половины респондентов отметили несоответствие расчетных нормативов и реальных финансовых затрат МО. Ру-
ководители медицинских организаций разного уровня считают, что недостаточность финансирования и в то же время необходимость выполнения целевых показателей приводят к возникновению кредиторской задолженности. Это обусловливает снижение доступности и качества оказания медицинской помощи населению [25, 26].
Заключение. Проблемы применения финансового менеджмента в системе здравоохранения как на отраслевом, так и на региональном уровне в основном изучают специалисты экономического профиля. Научных исследований организаторов здравоохранения по указанной проблематике недостаточно. Анализ нормативно-правовых актов и публикаций ученых подтверждает значимую роль финансового менеджмента в обеспечении качества медицинской помощи и обоснованность перехода на стратегическое управление финансовыми средствами с использованием риск-ориентированного и процессного подходов в планировании и использовании ресурсов здравоохранения и требует дальнейшего изучения данной проблемы.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках НИОКТР от 30.04.2021 № 121051100308-8 «Медико-социологическое обоснование направлений совершенствования регионального здравоохранения».
References (Литература)
1. On the Fundamentals of Health Protection of Citizens in the Russian Federation: Federal Law dated November 21, 2011 №323-FZ. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_121895/(5 Oct 2021). Russian (Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федер. закон от 21.11.2011 №323-ФЗ. URL: http://www.consultant.ru/docu-ment/cons_doc_LAW_121895/(дата обращения 5.10.2021)).
2. On approval of the Requirements for the organization and conduct of internal quality control and safety of medical activities: Order of the Ministry of Health of Russia dated July 31, 2020 №785n. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_363867/(5 Oct 2021). Russian (Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_363867/(дата обращения: 05.10.2021)).
3. GOST R ISO 9001-2015 "Quality management systems. Requirements". URL: http://www.consultant.ru/docu-ment/cons_doc_LAW_194941/(5 Oct 2021). Russian (ГОСТ Р ИСО 9001-2015 «Системы менеджмента качества. Требования». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_194941 /(дата обращения: 05.10.2021)).
4. GOST R 53092-2008 "National standard of the Russian Federation for quality management systems. Recommendations for improving processes in healthcare institutions". URL: http://www.consultant.ru/search/?q=4.%09ГОСТ +Р+53092-2008 (5 Oct 2021). Russian (ГОСТ Р 53092-2008 «Национальный стандарт Российской Федерации системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения». URL: http://www.consultant.ru/search/?q=4.%09ГОСТ+Р+53092-200 8/(дата обращения: 05.10.2021)).
5. Goloshchapova LV, Yakushina SO. Financial risk management in the health sector and ways to minimize them. Academy of Knowledge Bulletin 2019; 31 (2): 278-80. Russian (Голощапова Л. В., Якушина С. О. Управление финансовыми рисками в сфере здравоохранения и способы их минимизации. Вестник Академии знаний 2019; 31 (2): 278-80).
6. Knyazyuk NF, Nevmerzhitskiy PI. Compliance risk management. Business Education in the Knowledge Economy 2017; 6 (1): 51-6. Russian (Князюк Н. Ф., Невмержицкий П. И. Управление рисками соответствия (compliance risks). Бизнес-образование в экономике знаний 2017; 6 (1): 51-6).
7. Poptsova VA, Nazarenko NA. Analysis of financial resources as a factor of quality assurance of medical care. International Student Scientific Bulletin 2018; (1): 44. Russian (Попцова В. А., Назаренко Н. А. Анализ финансовых ресурсов как фактора обеспечения качества медицинской помощи. Международный студенческий научный вестник 2018; (1): 44).
8. Kurkina MP. Goal setting in financial management of medical institutions. In: Proceedings of X All-Russian scientific and practical conference with international participation, dedicated to the 25th anniversary of the biotechnology faculty and the 20th anniversary of the Department of Biological and Chemical Technology. Kursk: Kursk State Medical University, 2017; р. 169-72. Russian (Куркина М. П. Целеполагание в финансовом менеджменте медицинских учреждений. В кн.: Сб. материалов X Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 25-летию биотехнол. факультета и 20-летию кафедры биолог. и хим. технологий. Курск: Курск. гос. мед. ун-т, 2017; с. 169-72).
9. Kochanovskaya OA, Mikhailyuk AS. Evolution of modern financial management tools in healthcare institutions. Accounting and Statistics 2015; 39 (3): 78-84. Russian (Кочановская О. А., Михайлюк A. С. Эволюция современных инструментов финансового менеджмента в учреждениях здравоохранения. Учет и статистика 2015; 39 (3): 78-84).
10. Mikhailyuk AS. Monitoring the effectiveness of financial management of healthcare services in the region: rationale and directions for development. Accounting and Statistics 2015; 38 (2): 80-7. Russian (Михайлюк A. С. Мониторинг эффективности финансового менеджмента услуг здравоохранения региона: обоснование и направления разработки. Учет и статистика 2015; 38 (2): 80-7).
11. Yerugina MV. Main directions of optimization of the process of organization of medical care to the population. Problems of Health Care Management 2008; (5): 57-60. Russian (Еругина М. В. Основные направления оптимизации процесса организации медицинской помощи населению. Проблемы управления здравоохранением 2008; (5): 57-60.)
12. Sazanova GYu. Scientific grounds of enhancing the effectiveness of organizing medical assistance to therapeutic patients. DSc abstract. Moscow, 2018; 46 p. Russian (Сазанова Г. Ю. Научное обоснование повышения эффективности организации медицинской помощи пациентам терапевтического профиля: автореф. дис.... докт. мед. наук. Москва, 2018; 46 с.)
13. Knyazyuk NF, Chekhovskaia SA. Logistical system of quality management on the example of the medical organization. Business Education in the Knowledge Economy 2018; 11 (3): 55-60. Russian (Князюк Н. Ф., Чеховская С. А. Логистическая система управления качеством на примере медицинской организации. Бизнес-образование в экономике знаний 2018; 11 (3): 55-60).
14. Gaidarov GM. On managing the economic sustainabil-ity of a medical organization. In: Topical issues of public health and health care at the level of the constituent entity of the Russian Federation. Proceedings of All-Russian scientific and practical conference dedicated to the 100th anniversary of Irkutsk State Medical University (1919-2019). Irkutsk, 2019; 160-2. Russian (Гайдаров Г. М. Об управлении экономической устойчивостью медицинской организации. В кн.: Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конференции, посвященной 100-летию Иркутского государственного медицинского университета (1919-2019). Иркутск, 2019; 160-2).
15. Gaidarov GM, Lomakina EA. Medical and economic analysis of the activities of a medical organization as a management tool. Quality management system: experience and perspectives 2020; (9): 16-20. Russian (Гайдаров Г. М., Ломакина Е. А. Медико-экономический анализ деятельности медицинской организации как инструмент менеджмента. Система менеджмента качества: опыт и перспективы 2020; (9): 16-20).
16. Valieva EN. Revenue management of state and municipal medical organizations. Economic Sciences 2019; (172): 103-7. Russian (Валиева Е. Н. Управление доходами государственных и муниципальных медицинских организаций. Экономические науки 2019; (172): 103-7).
17. Budarin SS, Elbek YuV. Impact of resource management quality on access to health care. Bulletin of the Kazan State Agrarian University 2020; 59 (3): 88-93. Russian (Бударин С. С., Эльбек Ю. В. Влияние качества управления ресурсами на доступность медицинской помощи. Вестн. Казан. гос. аграр. ун-та 2020; 59 (3): 88-93).
18. Halfin RA, Avksentieva MV, Muravyov DN, Orlov SA. Model of interaction between medical organizations based on the principles of fund management — a way to improve the efficiency of primary health care. Manager of Health Care 2020; (8): 3-11. Russian (Хальфин Р. А., Авксентьева М. В., Муравьев Д. Н., Орлов С. А. Модель взаимодействия между медицинскими организациями на принципах фондодержания — способ повышения эффективности деятельности первичного звена здравоохранения. Менеджер здравоохранения 2020; (8): 3-11).
19. Tokoun LV. The structure of medical care as a factor of increase its effectiveness. University Bulletin 2014; (13): 82-5. Russian (Токун Л. В. Структура медицинской помощи как фактор повышения ее эффективности. Вестник университета 2014; (13): 82-5).
20. Karyakin NN. Assessment of helthcare effectiveness dependence on its structure. University Bulletin 2014; (8): 115-9. Russian (Карякин Н. Н. Оценка зависимости эффективности медицинской помощи от ее структуры. Вестник университета 2014; (8): 115-9).
21. Vafin AYu, Khayrullin II. To the question of efficiency improving of medical institution's activity. Public Health and Healthcare 2015; 45 (1): 67-76. Russian (Вафин А. Ю., Хайруллин И. И. К вопросу о повышении эффективности деятельности медицинской организаций. Общественное здоровье и здравоохранение 2015; 45 (1): 67-76).
22. Khayrullin II. Process approach and formalization of processes in the activities of a medical organization. Quality Management in Healthcare 2015; (1): 3-13. Russian (Хайруллин И. И. Процессный подход и формализация процессов в деятельности медицинской организации. Управление качеством в здравоохранении 2015; (1): 3-13).
23. Kovalev AS, Kochanovskaya OM. Methodological approaches to the formation of a financial resource management system for an enterprise. Financial Research 2006; (13): 10615. Russian (Ковалев А. С., Кочановская О. М. Методические подходы к формированию системы управления финансовыми ресурсами предприятия. Финансовые исследования 2006; (13): 106-15).
24. Sazanova GY, Vlasova MV, Dolgova EM, Razdevilova OP. Problems in the provision of medical care for patients with diseases of the circulatory system at the regional level and possible ways of improving the quality of medical assistance. Fundamental research 2015; (1-5): 1038-1041. Russian (Сазанова Г. Ю., Власова М. В., Долгова Е. М., Раздевилова О. П. Проблемы качества оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения на региональном уровне и возможные пути их преодоления. Фундаментальные исследования 2015; (1-5): 1038-1041).
25. Aleksandrova OA. Reform of budgetary institutions: the view of patients and doctors. Humanities Sciences. Bulletin of the Financial University 2017; 25 (1): 54-63. Russian (Александрова О. А. Реформа бюджетных учреждений: мнение пациентов и врачей. Гуманитарные науки. Вестник финансового университета 2017; 25 (1): 54-63).
26. Alexandrova OA, Komolova OA. Healthcare reform: heads of medical organizations at the forefront of problems (part 1). Population 2018; 21 (4): 96-108. Russian (Александрова О. А., Комолова О. А. Реформа здравоохранения: руководители медучреждений на острие проблем (часть первая). Народонаселение 2018; 21 (4): 96-108).
