CC BY
14
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2856. doi:10.15829/1728-8800-2021-2856 ISSN 1728-8800 (Print) ISSN 2619-0125 (Online)
KS
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Качество лекарственной терапии больных, перенесших мозговой инсульт, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета, на амбулаторном этапе регистра РЕГИОН-М
Марцевич С. Ю.1, Толпыгина С. Н.1, Загребельный А. В.1, Чернышева М. И.2, Воронина В. П.1, Кутишенко Н. П.1, Дмитриева Н. А.1, Лерман О. В.1, Лукина Ю. В.1, Благодатских С. В.1, Лукьянов М. М.1, Окшина Е. Ю.1, Парсаданян Н. Э.2, Драпкина О. М.1
:ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России. Москва; 2ГБУЗ Городская Поликлиника № 218 Департамента Здравоохранения Москвы. Москва, Россия
Цель. Оценить качество рекомендуемого в поликлинике медикаментозного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), до его развития и в течение 2 лет после выписки, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета (СД).
Материал и методы. Включены 684 пациента, прикрепленных к Городской поликлинике № 64 г. Москвы, выписанных из ГКБ им. Ф. И. Иноземцева г. Москвы с 01.01.2012 по 30.04.2017гг с диагнозом ОНМК/транзиторная ишемическая атака, из которых 122 имели диагноз СД.
Результаты. До ОНМК терапия была рекомендована 67,3% больным СД и 54,7% без СД (р<0,01): статины — 15,5 и 14,4%, деза-греганты — 32,7 и 25,5%, ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) — 41,4 и 37,9%, бета-адреноблокаторы (Р-АБ) — 9,1 и 7,8%, соответственно. За первые 6 мес. после ОНМК частота назначения статинов увеличилась до 39,6 и 39,2%, дезагрегантов до 62,6 и 51,9%, иАПФ/БРА до 68,2 и 66%, р-АБ до 51,6 и 37,2%, соответственно, а после 6 мес. снова снизилась: до 28,8 и 27,1% для статинов, до 30,7 и 35,2% для дезагрегантов, до 43,3 и 42,6% для иАПФ/ БРА и осталась прежней для р-АБ, соответственно. Достоверных различий в частоте назначения большинства лекарственных препаратов пациентам с СД и без него как до, так и после референсного ОНМК, не было, за исключением гипогликемических.
Заключение. Терапия пациентов с перенесенным ОНМК, как при наличии СД, так и без него, рекомендуемая в поликлинике, характеризуется недостаточной частотой назначения основных групп лекарственных препаратов, необходимых для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений на всех этапах наблюдения.
Ключевые слова: мозговой инсульт, сахарный диабет, регистр, амбулаторное наблюдение, качество лекарственной терапии.
Отношения и деятельность: нет.
Поступила 31/03-2021
Рецензия получена 17/05-2021 г л ——
Принята к публикации 06/06-2021 ^ссД^ДД^^Д
Для цитирования: Марцевич С. Ю., Толпыгина С. Н., Загребельный А. В., Чернышева М. И., Воронина В. П., Кутишенко Н. П., Дмитриева Н. А., Лерман О. В., Лукина Ю. В., Благодатских С. В., Лукьянов М. М., Окшина Е. Ю., Парсаданян Н. Э., Драпкина О. М. Качество лекарственной терапии больных, перенесших мозговой инсульт, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета, на амбулаторном этапе регистра РЕГИОН-М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(5):2856. (Ы:10.15829/1728-8800-2021-2856
Quality of medication therapy in patients after stroke depending on presence/absence of diabetes: data from the outpatient stage of REGION-M registry
Martsevich S. Yu.1, Tolpygina S. N.1, Zagrebelny A. V.1, Chernysheva M. I.2, Voronina V. P.1, Kutishenko N. P.1, Dmitrieva N. A.1, Lerman O. V.1, Lukina Yu. V.1, Blagodatskikh S. V.1, Lukyanov M. M.1, Okshina E. Yu.1, Parsadanyan N. E.2, Drapkina O. M.1
.National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine. Moscow; 2City Polyclinic № 218. Moscow, Russia
Aim. To assess the quality of medication treatment in the polyclinic within 2 years after discharge, depending on presence/absence of dia-recommended for patients with stroke before its development and betes.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: stolpygina@gnicpm.ru Тел.: +7 (906) 793-92-63
[Марцевич С. Ю. — д.м.н., профессор, г.н.с., руководитель отдела профилактической фармакотерапии, ORCID: 0000-0002-7717-4362, Толпыгина С. Н.* — д.м.н., в.н.с. отдела, ORCID: 0000-00030160-0158, Загребельный А. В. — к.м.н., с.н.с. отдела, ORCID: 0000-0003-1493-4544, Чернышева М. И. — врач отделения медицинской профилактики, ORCID: 0000-0002-4631-6997, Воронина В. П. — к.м.н., с.н.с. отдела профилактической фармакотерапии, ORCID: 0000-0001-5603-7038, Кутишенко Н. П. — д.м.н., руководитель лаборатории фармакоэпидемиологических исследований отдела профилактической фармакотерапии, ORCID: 0000-0001-6395-2584, Дмитриева Н. А. — к.м.н., с.н.с. лаборатории фармакоэпидемиологических исследований отдела, ORCID: 0000-0001-8119-9645, Лерман О. В. — к.м.н., с.н.с. отдела профилактической фармакотерапии, ORCID: 0000-0002-3299-1078, Лукина Ю. В. — к.м.н., в.н.с. лаборатории фармакоэпидемиологических исследований отдела, ORCID: 0000-0001-8252-3099, Благодатских С. В. — к.б.н., с.н.с. отдела профилактической фармакотерапии, ORCID:0000-0001-8445-0153, Лукьянов М. М. — к.м.н., руководитель отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики, ORCID: 0000-0002-5784-4525, Окшина Е. Ю. — к.м.н., с.н.с. отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики, ORCID: 0000-0001-7891-3721, Парсаданян Н. Э. — главный врач, ORCID: 0000-0001-7037-8277, Драпкина О. М. — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, директор, ORCID: 0000-0002-4453-8430].
Material and methods. The study included 684 patients assigned to the City Polyclinic № 64 (Moscow), discharged from F. I . Inozemtsev City Clinical Hospital (Moscow) for a period from January 1, 2012 to April 30, 2017 with a diagnosis of stroke/transient ischemic attack, of which 122 were diagnosed with diabetes.
Results. Before stroke, therapy was recommended for 67,3% of patients with diabetes and 54,7% without diabetes (p<0,01): statins — 15,5 and 14,4%, antiplatelet agents — 32,7 and 25,5%, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin II receptor blockers (ARBs) — 41,4 and 37,9%, beta-blockers (BBs) — 9,1% and 7,8%, respectively. For the first 6 months after stroke, the rate of statin therapy increased to 39,6 and 39,2%, antiplatelet drugs — to 62,6 and 51,9%, ACE inhibitors/ARBs — to 68,2 and 66%, BBs — to 51,6 and 37,2%, respectively. Then, after 6 months it decreased again to 28,8 and 27,1% for statins, to 30,7 and 35,2% for antiplatelet agents, to 43,3 and 42,6% for ACE inhibitors/ARBs and remained the same for BBs, respectively. There were no significant differences in the prevalence of prescribing most drugs to patients with and without diabetes, both before and after stroke, with the exception of hypoglycemic medications.
Conclusion. The therapy of patients with previous stroke, both with and without diabetes, recommended in the polyclinic, is characterized by an insufficient prescription rate of main drug classes necessary for secondary cardiovascular prevention at all follow-up stages.
Keywords: cerebral stroke, diabetes, register, outpatient follow-up, drug therapy quality.
Relationships and Activities: none.
Martsevich S. Yu. ORCID: 0000-0002-7717-4362, Tolpygina S. N.* ORCID: 0000-0003-0160-0158, Zagrebelny A. V. ORCID: 0000-00031493-4544, Chernysheva M. I . ORCID: 0000-0002-4631-6997, Voro-nina V. P. ORCID: 0000-0001-5603-7038, Kutishenko N. P. ORCID: 0000-0001-6395-2584, Dmitrieva N.A. ORCID: 0000-0001-8119-9645, Lerman O. V. ORCID: 0000-0002-3299-1078, Lukina Yu. V. ORCID: 0000-0001-8252-3099, Blagodatskikh S. V. ORCID: 0000-0001-84450153, Lukyanov M. M. ORCID: 0000-0002-5784-4525, Okshina E. Yu. ORCID: 0000-0001-7891-3721, Parsadanyan N. E. ORCID: 0000-00017037-8277, Drapkina O. M. ORCID: 0000-0002-4453-8430.
Corresponding author: stolpygina@gnicpm.ru
Received: 31/03-2021 Revision Received: 17/05-2021 Accepted: 06/06-2021
For citation: Martsevich S. Yu., Tolpygina S. N., Zagrebelny A. V., Chernysheva M. I., Voronina V. P., Kutishenko N. P., Dmitrieva N. A., Lerman O. V., Lukina Yu. V., Blagodatskikh S. V., Lukyanov M. M., Okshina E. Yu., Parsadanyan N. E., Drapkina O. M. Quality of medication therapy in patients after stroke depending on presence/absence of diabetes: data from the outpatient stage of REGION-M registry. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2021;20(5):2856. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2021-2856
АГ — артериальная гипертония, АК — антагонисты кальция, р-АБ — бета-адреноблокаторы, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, МИ — мозговой инсульт, ЛП — лекарственные препараты, ЛТ — лекарственная терапия, НОАК — новые оральные антикоагулянты, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССО — сердечно-сосудистые осложнения, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФП — фибрилляция предсердий, ФР — факторы риска, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХБП — хроническая болезнь почек, РЕГИОН-М — РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в московский стационар.
Введение
Мозговой инсульт (МИ) — преобладающая причина инвалидизации населения [1-2]. Выжившие после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) больные имеют неблагоприятный прогноз жизни, в первую очередь, из-за высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и повторных ОНМК. Так, риск МИ увеличивается в ~10 раз у лиц, перенесших ишемический МИ и транзиторную ишемическую атаку (ТИА), при этом он максимален в ранние сроки с момента заболевания. Вторичная профилактика ССО должна начинаться как можно раньше после развития ОНМК и проводить ее следует в течение всей оставшейся жизни [3-5] согласно международным рекомендациям по вторичной профилактике ише-мического инсульта [5-6].
Одним из значимых факторов риска развития ОНМК и его неблагоприятного исхода является сахарный диабет (СД) [1, 7, 8]. По данным исследований последних лет >10% больных СД 2 типа погибают в результате ОНМК [9], причем существенная часть этих пациентов умирает в острой стадии болезни. У пациентов, страдающих СД, риск ССО чрезвычайно высок, и профилактика ССО также должна проводиться на постоянной основе [7-8].
Особенности лечения пациентов, перенесших ОНМК, имеющих и не имеющих СД, на амбулаторном этапе остаются недостаточно изученными. В настоящей публикации впервые представлен анализ качества лекарственной терапии (ЛТ), назначенной в поликлинике пациентам, перенесшим ОНМК, в течение 12 мес. до его развития и в период двухлетнего наблюдения, в поликлинической части регистра РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в московский стационар).
Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что раннее начало комплекса мер по вторичной профилактике ССО у лиц, перенесших ОНМК, способно значительно снизить риск развития повторного МИ [4-9]. Учитывая высокую социальную значимость ОНМК, представляется важным изучить качество медикаментозного лечения в реальной амбулаторно-поликлинической практике пациентов, перенесших ОНМК, в зависимости от наличия и отсутствия СД.
Цель — оценить качество рекомендуемого в поликлинике медикаментозного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), до его развития и в течение 2 лет
после выписки, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета (СД).
Материал и методы
Подробно протокол всего госпитально-поликлини-ческого регистра РЕГИОН и отдельных его частей был опубликован ранее [10-12]. В настоящем фрагменте исследования использованы данные амбулаторной части регистра РЕГИОН-М, в которую были включены все пациенты, прикрепленные к Городской поликлинике № 64 ДЗМ г. Москвы, выписанные из "ГКБ им. Ф. И. Иноземцева г. Москвы" в период с 01.01.2012 по 30.04.2017гг с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или ТИА. Факт прикрепления к поликлинике № 64 устанавливался по адресу регистрации, указанному пациентом или его родственниками при поступлении в стационар.
На основании электронной базы данных поликлиники № 64 были выделены 684 прикрепленных пациента, выписанных за указанный период из стационара с диагнозом "ОНМК/ТИА". Среди них было 122 пациента с диагнозом СД и 562 без СД. Диагноз СД без указания типа в поликлинической части регистра устанавливался на основании наличия его в амбулаторной карте пациента. В карту индивидуального наблюдения пациента из амбулаторных карт вносились социально-демографические признаки, клинико-анамнестические данные, тип перенесенного ОНМК, факторы риска (ФР), сердечно-сосудистые (ССЗ) и сопутствующие заболевания, результаты по обращениям к врачам поликлиники и назначенных лекарственных препаратов (ЛП) за последние 12 мес. до референсного ОНМК за первые 6 мес. после него и при последнем состоявшемся визите до окончания наблюдения. Проведен анализ информации, внесенной в карту индивидуального наблюдения. Медиана длительности наблюдения составила 22 (интерквартильный размах 13,0-37,75) мес. Качество лекарственной терапии оценивалось на основании ее соответствия современным клиническим рекомендациям по лечению и профилактике ССО у пациентов с ОНМК и СД, явившихся на визит в поликлинику [6, 7].
Статистический анализ был выполнен с помощью пакета программ SPSS Statistics version 23.0, IBM, США. Переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Различия между группами пациентов определялись при помощи критерия х2 Пирсона, с поправкой Йетса. Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.
Результаты
В когорте больных с ОНМК и СД средний возраст пациентов ^±SD) и доля женщин были достоверно выше, по сравнению с пациентами, имеющими ОНМК без СД: 71,5±10,9 vs 68,0±14,7 лет (р<0,05) и 72,1 vs 55,2% (р<0,05), соответственно. По структуре типа перенесенного референсного ОНМК пациенты с СД и без него достоверно не различались. Доля ТИА составила 10,7 vs 18,7%, ишемического инсульта 82,0 vs 73,7%, геморрагического 6,9 vs 7,4% (p>0,05), остальные 0,6 и 0,2% приходились на смешанный ишемический и геморрагический инсульт. На рисунке 1 представ-
%
100 80 60 40 20 0
АГ ИБС ХСН
ОНМК в ан. ИМ в ан.
□ СД+
□ СД-
±L
rb.rh.m.rh.i-h.m
ФП ХБП ХБЛ
Онкология
Рис. 1 Наличие ССЗ и сопутствующих заболеваний у больных,
перенесших ОНМК, имеющих и не имеющих СД. Примечание: ОНМК в ан. — ОНМК в анамнезе, ИБС в ан. — ИБС в анамнезе, ХБЛ — хроническая болезнь легких.
лены данные о наличии ССЗ, а также ряда сопутствующих заболеваний у больных, включенных в амбулаторно-поликлиническую часть регистра РЕГИОН-М с наличием и отсутствием СД. Лица с сопутствующим СД по сравнению с пациентами без СД достоверно чаще имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС) (р<0,001), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) (р<0,001), МИ (р<0,05), хроническую болезнь почек (ХБП) (р<0,001) и хроническую сердечную недостаточность (ХСН) (р<0,001). Артериальная гипертония (АГ) имела место у большинства больных с ОНМК, однако у больных СД она выявлялась достоверно чаще — в 95,9 уз 81,3%, соответственно (р<0,001).
Данные о таких ФР, как курение, ожирение, гиперлипидемия, гиподинамия, отягощенная наследственность по ранним ССЗ, злоупотребление алкоголем отсутствовали в подавляющем большинстве амбулаторных карт больных, сравнение частоты наличия ФР в группах пациентов с СД и без него не проводилось.
Поскольку качество ЛТ оценивали по данным амбулаторных карт пациентов, был проведен сравнительный анализ основных клинико-анамнести-ческих и демографических характеристик пациентов, посещавших и не посещавших поликлинику на различных этапах наблюдения. Пациенты с СД находились под наблюдением врачей чаще, чем без СД: 90,2 уз 81,7% (р<0,05) до референсного ОНМК, 74,6 и 61,7% (р<0,001) до 6 мес., а в период после 6 мес. и до завершения периода наблюдения — 85,2 и 76,9%, соответственно (р<0,01). Посещали поликлинику до референсного ОНМК преимущественно коморбидные пациенты, имеющие СД — 19 уз 10%, не страдающие СД (р<0,05), или инвалидность — 38,5 уз 11,3% (р<0,001), ОНМК в анамнезе — 20,2 уз 5,2% (р<0,001), ИБС — 69 уз 26% (р<0,001), ХСН — 17 уз 6% (р<0,01), фибрилляцию предсердий (ФП) — 18 уз 8,7% (р<0,05), АГ — 92 уз 45% (р<0,001), ХБП — 16,5 уз 2,6% (р<0,001), онкологические заболевания — 10,4 уз 4,3% (р<0,01).
Таблица 1
Частота назначения ЛП различных групп на достгоспитальном этапе (в течение 12 мес. до развития референсного ОНМК) у больных СД и без СД (п=569)
Признак, п (%) Пациенты с СД (п=110) Пациенты без СД (п=459) р
Аспирин 33 (30,0) 110 (24,0) 0,07
Клопидогрел 3 (2,7) 7 (1,5) нд
Антикоагулянты 3 (2,7) 16 (3,5) нд
НОАК 1 (0,9) 5 (1,1) нд
иАПФ 43 (32,3) 138 (30,1) 0,09
БРА 10 (9,1) 36 (7,8) нд
Р-АБ 40 (36,4) 151 (32,9) нд
АК 17 (13,9) 55 (9,8) нд
Диуретики тиазидные 23 (20,9) 89 (19,4) нд
Диуретики петлевые 3 (2,7) 14 (3,1) нд
Антагонисты альдостерона 7 (6,4) 14 (3,1) 0,08
Статины 17 (15,5) 66 (14,4) нд
Антиаритмические препараты 4 (3,6) 8 (1,7) нд
Сердечные гликозиды 4 (3,6) 15 (3,3) нд
Нитраты 7 (6,4) 13 (2,8) 0,07
Гипогликемические препараты 26 (23,6) 3 (0,7) <0,01
Примечание: нд — недостоверно.
Таблица 2
Частота назначения ЛП различных групп на постгоспитальном этапе (в первые 6 мес. после ОНМК) у больных СД и без СД (п=438)
Признак, п (%) Пациенты с СД (п=91) Пациенты без СД (п=347) р
Аспирин 51 (56,0) 175 (50,7) нд
Клопидогрел 6 (6,6) 4 (1,2) <0,05
Антикоагулянты 7 (7,7) 33 (9,5) нд
НОАК 7 (7,7) 26 (7,5) нд
иАПФ 45 (49,5) 178 (51,3) нд
БРА 17 (18,7) 51 (14,7) нд
Р-АБ 47 (51,6) 129 (37,2) <0,05
АК 34 (37,1) 63 (18,2) <0,01
Диуретики тиазидные 31 (34,4) 85 (24,5) <0,1
Диуретики петлевые 4 (4,4) 12 (3,5) нд
Антагонисты альдостерона 4 (4,4) 15 (4,3) нд
Статины 36 (39,6) 136 (39,2) нд
Антиаритмические препараты 3 (3,3) 7 (2,0) нд
Сердечные гликозиды 3 (3,3) 21 (6,1) нд
Нитраты 2 (2,2) 5 (1,4) нд
Гипогликемические препараты 36 (39,6) 4 (1,2) <0,001
Примечание: нд — недостоверно.
Пациенты, посещавшие поликлинику после ОНМК, также чаще имели инвалидность, СД и сопутствующие заболевания.
Далее была проанализирована частота назначения врачами поликлиники ЛТ пациентам, перенесшим ОНМК, на различных этапах наблюдения и ее соответствие современным клиническим рекомендациям [6-8]. Поскольку ноотропные, анти-оксидантные и иные нейротропные препараты не имеют убедительной доказательной базы в отно-
шении способности улучшать прогноз пациентов, перенесших ОНМК, они в проведенный анализ не включались.
В таблице 1 приведена частота назначения ЛП различных групп до развития референсного ОНМК у больных СД (п=110) и без него (п=459), посещавших поликлинику в течение 12 мес. до развития ОНМК. Достоверных различий в частоте назначения различных групп ЛП у лиц с СД и без него не выявлено, за исключением гипогликемических.
Таблица 3
Частота назначения ЛП различных групп на отдаленном этапе (позже 6 мес. после развития ОНМК) у больных СД и без СД (п=536)
Признак, п (%) Пациенты с СД (п=104) Пациенты без СД (п=432) р
Аспирин 28 (26,9) 143 (33,1) нд
Клопидогрел 4 (3,8) 9 (2,1) нд
Антикоагулянты 6 (5,8) 31 (7,2) нд
НОАК 6 (5,8) 26 (6,0) нд
иАПФ 31 (29,8) 138 (31,9) нд
БРА 14 (13,5) 52 (12,0) нд
Р-АБ 38 (36,5) 132 (30,6) нд
АК 22 (21,2) 80 (18,5) нд
Диуретики тиазидные 19 (18,3) 76 (17,6) нд
Диуретики петлевые 3 (2,9) 15 (3,5) нд
Антагонисты альдостерона 2 (1,9) 20 (4,6) нд
Статины 30 (28,8) 117 (27,1) нд
Антиаритмические препараты 1 (1,2) 8 (1,9) нд
Сердечные гликозиды 3 (2,9) 12 (2,8) нд
Нитраты 1 (1,0) 10 (2,3) нд
Гипогликемические препараты 10 (9,6) 29 (6,7) нд
Примечание: нд — недостоверно.
До референсной госпитализации ЛП в поликлинике были рекомендованы 67,3% больным СД и 54,7% пациентам без СД (р<0,01), хотя первые посещали поликлинику достоверно чаще — 90,2 уз 81,7% (р<0,05). Статины были назначены лишь 15,5% пациентам с СД и 14,4% без него, дезагреганты 32,7 и 25,5%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов ангио-тензина II (БРА) — 41,4 и 37,9%, бета-адреноблока-торы (р-АБ) — 9,1 и 7,8%, соответственно.
Учитывая тот факт, что большинство пациентов имели высокий риск развития ССО даже до референсного ОНМК, частота назначения основных групп ЛП, способных снизить риск ССО, была крайне низка. Так, из 112 пациентов с ФП только 19 (17%) получали оральные антикоагулянты (вар-фарин или новые оральные антикоагулянты — НО-АК) до референсного ОНМК. При наличии у 61,8% пациентов ИБС, у 92% — АГ, у 17,8% — СД, ста-тины получали 17% до референсного ОНМК, хотя должны были получать большинство. С дезагре-гантами (препараты аспирина и клопидогрел) ситуация была не лучше, их получали 18% пациентов, хотя должны были получать не <62%. При наличии АГ у 92% пациентов только 40% получали иАПФ/ БРА, 15% - Р-АБ до референсного ОНМК.
В таблице 2 представлена частота назначения врачами поликлиники ЛП различных групп на постгоспитальном этапе у 438 больных (с СД п=91 и без него п=347), явившихся в поликлинику в течение первых 6 мес. после развития референсного ОНМК. Пациентам с СД достоверно чаще, чем лицам без сопутствующего СД, назначались гипогли-
кемические препараты, клопидогрел, р-АБ и антагонисты кальция (АК). В отношении других классов ЛП достоверных различий выявлено не было. Как и на догоспитальном этапе, частота назначения основных групп ЛП, показанных для вторичной профилактики ССО, была недостаточна. Так, частота назначения дезагрегантов/антикогулянтов и статинов не превышала 60-70 и 40% в обеих группах, соответственно.
В таблице 3 представлена частота назначения в поликлинике ЛП различных групп у 536 больных: с СД (п=104) и без него (п=432) через >6 мес. после развития референсного ОНМК до окончания периода наблюдения. Достоверных различий в частоте назначения ЛП в подгруппах пациентов с СД и без него не выявлено. При этом наблюдалось снижение частоты назначения дезагрегантов и статинов через 6 мес. после перенесенного ОНМК по сравнению с первыми 6 мес. наблюдения после ОНМК. Препараты аспирина были назначены 56% пациентов с СД и 50,7% без СД в первые 6 мес. и только 26,9% пациентов с СД и 33% без СД позднее 6 мес. (р<0,05 для обеих групп), а статины — 39,6% пациентов с СД и 39,2% без СД в первые 6 мес. и 28,8% пациентов с СД и 27% пациентов без СД позднее 6 мес. (р<0,05 для обеих групп).
Обсуждение
Поскольку оценка качества терапии, назначенной врачами поликлиники на разных этапах наблюдения, проводилась на основании данных амбулаторных карт пациентов, посещавших поликлинику до и/или после референсного ОНМК, был
проведен анализ обращаемости пациентов в поликлинику по месту регистрации. Установлено, что посещали поликлинику в течение последних 12 мес. до референсного события и после него примерно равное количество пациентов — 90% больных с СД и 83% без него. Углубленный анализ показал, что посещали поликлинику преимущественно пациенты, имеющие СД или инвалидность, а также имеющие иные хронические заболевания, т.е. наиболее тяжелые пациенты.
Тот факт, что более половины пациентов, имевших высокий риск ССО до развития референсного ОНМК в связи с наличием СД, ССЗ, таких как ИБС, ФП, ХСН, АГ и перенесенного ранее ИМ, не получали адекватной ЛТ, а данные о наличии ФР и вредных привычек в подавляющем большинстве амбулаторных карт больных отсутствовали, свидетельствует о недостаточном внимании врачей поликлиники к первичной и вторичной профилактике ССО. Такие пациенты должны были получать, как минимум, статины, дезагреганты или антикоагулянты, иАПФ/БРА и р-АБ. Так, на момент развития ОНМК лишь ~17% пациентов получали статины, ~18% — дезагреганты, 40% — иАПФ/БРА, 15% — р-АБ, что явно недостаточно. Схожая ситуация была выявлена в регистре ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда-2), где до развития референсного ОНМК лечение в поликлинике получала лишь малая часть пациентов [13]. Наличие СД практически не влияло на качество первичной и вторичной профилактики ССЗ на догоспитальном этапе, хотя у лиц с СД коррекцию ФР следует проводить особенно агрессивно [7, 8].
После референсного ОНМК частота назначения ЛП в поликлинике за первые 6 мес. после перенесенного ОНМК достоверно увеличилась как в группе больных с СД, так без него, для стати-нов, дезагрегантов, иАПФ/БРА и р-АБ, однако все еще оставалась недостаточной. Спустя 6 мес. после выписки частота назначения ЛП в группах с СД и без СД, снизилась на 50 и 33%, соответственно, для статинов, на 30 и 35% для дезагрегантов, на 40 и 31% для иАПФ/БРА (р<0,05), и осталась прежней для р-АБ.
Достоверных различий в частоте назначения большинства групп ЛП пациентам с СД и без него как до, так и после референсного ОНМК, не было, за исключением гипогликемических на всех этапах, и более частого назначения р-АБ, АК и клопидо-грела пациентам с СД за первые 6 мес. после выписки.
Таким образом, значительная часть пациентов с очень высоким риском ССО не получала весь необходимый для вторичной профилактики ССО набор ЛП. В доступной литературе мы не встретили
публикаций, в которых бы приводили данные об амбулаторном лечении пациентов, перенесших ОНМК, направленном на вторичную профилактику МИ и других ССО. Схожие тенденции были выявлены в регистре ПРОГНОЗ ИБС (Факторы, определяющие ПРОГНОЗ жизни больных стабильно протекающей Ишемической Болезнью Сердца), где наблюдалось увеличение частоты применения дезагрегантов, статинов, р-АБ, иАПФ/БРА у пациентов со стабильной ИБС, выписанных из стационара после проведения коронароангиографии, и последующее ее снижение через 4 и 7 лет наблюдения [14].
Важность вторичной профилактики у пациентов, перенесших ОНМК, иллюстрируют результаты российского клинического исследования [15], проведенного неврологами, занимающимися реабилитацией пациентов после перенесенного ОНМК на амбулаторном этапе. Авторами была выявлена значительная разница в уровне смертности среди пациентов, получавших эффективную вторичную профилактику ССО, как немедикаментозную (отказ от вредных привычек, повышение физической активности, снижение веса), так и медикаментозную. Большинство (п=281) больных проводили эффективную профилактику повторного МИ. И только небольшая часть (45 из 326) больных отказывались от регулярного приема ЛП, несмотря на наличие рекомендаций врача. Смерть от МИ, ИМ или острая сосудистая смерть развилась у 5% больных, которые принимали регулярное лечение, и у 47% больных, которые постоянно не принимали ни антигипертензивные препараты, ни антитром-боцитарные средства после перенесенного ОНМК. От регулярного приема лекарственных средств достоверно чаще отказывались мужчины, курильщики, злоупотребляющие алкоголем пациенты. В группе больных, перенесших ишемический МИ и регулярно принимающих лечение, значительно реже, чем у пациентов с отказом от регулярного лечения, возникали повторный МИ (3 и 16%, соответственно), ИМ (1 и 7%), смерть от ССЗ (1 и 13,8%).
Заключение
Лекарственная терапия пациентов с перенесенным ОНМК, как при наличии СД, так и без него, рекомендуемая в поликлинике по месту жительства, характеризуется недостаточной частотой назначения основных групп препаратов, необходимых для вторичной профилактики ССО на всех этапах наблюдения.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Литература/References
1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(10):e146-603. doi:10.1161/CIR.0000000000000485.
2. Medical and demographic indicators of the Russian Federation in 2017: Stat. Directory/Ministry of Health of Russia. M, 2018. 264 c. (In Russ.) Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2017 году. 2018: Стат. справочник/ Минздрав России. М., 2018. 264 c.
3. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160-236. doi: 10.1161/ STR.0000000000000024.
4. Lau G, Pendlebury S, Rothwell P. Long-Term Prognosis after Transient Ischemic Attack and Stroke. In Transient Ischemic Attack and Stroke: Diagnosis, Investigation and Treatment. Cambridge: Cambridge University Press. 2018;253-64. doi:10.1017/9781316161609.018.
5. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006;37:577-617. doi:10.1161/01.str.0000199147.30016.74.
6. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457-507. doi:10.1159/000131083.
7. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2020;41:255-323. doi:10.1093/eurheartj/ehz486.
8. Dubinina II, Zhadnov VA, Yankina SV, et al. Risk factors and features of cerebral vessel damage in type 2 diabetes mellitus in combination with cerebrovascular disease. Russian Medical and Biological Bulletin named after Academician I. P. Pavlov. 2012;3:104. (In Russ.) Дубинина И. И., Жаднов В. А., Янки-на С. В. и др. Факторы риска и особенности поражения церебральных сосудов при сахарном диабете 2 типа в сочетании с цереброваскулярной болезнью. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2012;3:104. doi:10.17816/pavlovj20123104-109.
9. Skvortsova VI, Shetova IM, Kakorina EP, et al. Reduction in stroke death rates through a package of measures to improve medical care for patients with vascular diseases in the Russian Federation. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2018;21(1):4-10. (In Russ.) Скворцова В. И., Шетова И. М., Какорина Е. П. и др. Снижение смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в результате реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2018;21(1):4-10. doi:10.17116/ profmed20182114-10.
10. Boytsov SA, Martsevich SYu, Kutishenko NP, et al. The study "Register of Patients after Acute Stroke (REGION)". Part 1. Hospital Prospective Register of Patients after Acute Stroke (According to the Results of the Pilot Phase of the Study). Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;12(6):645-53. (In Russ.) Бойцов С. А., Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П. и др. Исследование "Регистр больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (РЕГИОН)". Часть 1. Госпитальный проспективный регистр больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (по результатам пилотного этапа исследования). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(6):645-53. doi:10.20996/1819-6446-2016-12-6-645-65.
11. Martsevich SY, Kutishenko NP, Lukyanov MM, et al. The study "Hospital register of patients with acute cerebrovascular accident (REGION)": characteristics of patient and outcomes of hospital treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2018;17(6):32-8. (In Russ.) Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Лукьянов М. М. и др. Исследование "Госпитальный регистр больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (РЕГИОН)": портрет заболевшего и исходы стационарного этапа лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018;17(6):32-8. doi: 10.15829/1728-88002018-6-32-38.
12. Voronina VP, Zagrebelnyi AV, Lukina YuV, et al. Features of cerebral stroke course in patients with diabetes mellitus according to the REGION-M register. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019;18(5):60-5. (In Russ.) Воронина В. П., Загребельный А. В., Лукина Ю. В. и др. Особенности течения мозгового инсульта у больных сахарным диабетом по данным регистра РЕГИОН-М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(5):60-5. doi:10.15829/1728-8800-2019-5-60-65.
13. Boytsov SA, Martsevich SY, Ginzburg ML, et al. Lyubertsy study on mortality rate in patients after cerebral stroke or transient ischemic attack (LIS-2). Design and medical treatment estimation. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(2):114-22. (In Russ.) Бойцов С. А., Марцевич С. Ю., Гинзбург М. Л. и др. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную шемическую атаку (ЛИС-2). Дизайн и оценка лекарственной терапии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(2):114-22. doi:10.20996/1819-6446-2013-9-2-114-122.
14. Tolpygina SN, Polyanskaya YuN, Martsevich SYu. Treatment of patients with chronic ischemic heart disease in real clinical practice according to the data from PROGNOZ IBS register (part 2) Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(5):494-9. (In Russ.) Толпыгина С. Н., Полянская Ю. Н., Марцевич С. Ю. Лечение пациентов с хронической ИБС в реальной клинической практике по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС (часть 2). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(5):494-9. doi:10.20996/1819-6446-2013-9-5-494-499.
15. Parfenov VA, Verbitskaya SV. Secondary prevention of ischemic stroke: international recommendations and clinical practice. Neurology J. 2014;2:4-10. (In Russ.) Парфенов В. A., Вербицкая С. В. Вторичная профилактика ишемического инсульта: международные рекомендации и клиническая практика. Неврологический журнал. 2014;2:4-10. doi:1018821/1560-9545-2014-19-2-4-10.
