Качество лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Российский кардиологический журнал № 6 (44) / 2003

КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТОНИЕИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Полторацкая О.В.

Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической фармакологии и

терапии, Москва

Резюме

В работе путем анализа 150 амбулаторных карт пациентов с артериальной гипертонией П-Ш степени определяли основные модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и проверяли качество их коррекции . Среди отдельных факторов риска наиболее распространенным была дислипидемия (41,3%), которую ни один пациент не контролировал статинами.

Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, качество лечения.

Высокая смертность от сердечно-сосудистых причин в России, как и во всем мире, в значительной степени обусловлена высокой распространенностью и плохим контролем артериальной гипертонии. Помимо самой артериальной гипертензии (АГ), наличие сердечно-сосудистых факторов риска у больных АГ существенно увеличивает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В течение последнего десятилетия в России отмечена тенденция к увеличению летальности от сердечно-сосудистых причин. В связи с этим проблемы выявления и коррекции факторов риска у больных АГ приобрели особую актуальность [1].

Несмотря на улучшение качества лечения АГ, во всех странах низка доля больных с контролируемой АГ. В США только 27 % пациентов с АГ достигают целевого уровня АД [2], в России их доля составляет приблизительно 4% (при критерии контроля АГ уровень АД < 140\90 мм рт. ст.). Несмотря на очевидную тенденцию к уменьшению распространенности таких осложнений, как мозговой инсульт и почечная недостаточность, риск развития ИБС и ХСН остается высоким. Установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов риска, а также наличия сердечно-сосудистых заболеваний [3].

Данные эпидемиологических исследований, проведенных в Великобритании [5] и Австралии [4] указывают, что требуемый контроль уровня АД отмечается менее, чем у 40% лиц с АГ. В Великобритании за период с 1991 по 1996 гг. не отмечено увеличения доли лиц с АГ, которые получают антигипертензивную терапию, а также лиц, у которых АД удается контролировать на уровне <160/95 мм рт. ст. [5]. Даже в клинике, специализирующейся на лечении АГ (Glasgow Blood Pressure Clinic), только у 32% лечившихся больных АГ мужского пола удавалось добиться снижения диастолического АД до целевого уровня — <90 мм рт. ст.

Таим образом, проблема улучшения качества лечения больных АГ продолжает быть одной из важных и нерешенных проблем современной кардиологии.

Цель исследования состояла в оценке качества коррекции модифицируемых факторов риска у больных артериальной гипертонией и риском сердечно-сосудистых осложнений.

Материал и методы

Методом случайной выборки по материалам Центральной поликлиники МПС №2 был проведен анализ 150 амбулаторных карт больных АГ II и III степени — 97(64,6%) и 53(35,3%),соответственно, и высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, определяемого путем анкетирования больных, чьи карты были выбраны.

Из 150 больных мужчин было 45, женщин- 105, возраст — от 30 до 75 лет ( в среднем — 55,7±8,1); давность АГ варьировала от 2 до 30 лет, в среднем — 10,2±8,2 года.

Этим же методом осуществлялся и анализ качества медикаментозного лечения и контроля АГ (какие препараты применялись за последние 3 месяца, регулярность приема, частота контроля АД). Выясняли сведения о количестве выкуриваемых сигарет, употреблении алкоголя. Клиническая характеристика исследуемых пациентов представлена в табл. 1.

Проводился анализ ЭКГ с оценкой гипертрофии левого желудочка по индексу Соколова-Лайона Sv1+Rv5 (или V6) >3,5 мВ, метаболических показателей: холестерина, р-липопротеидов (ЛПНП), триглицеридов.

Результаты и обсуждение

В процессе анализа амбулаторных карт были определены основные, общие для всех 150 пациентов с АГ, шесть факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые представлены на диаграмме (рис. 1). Приведенная диаграмма достаточно убеди-

50

-е-

Полторацкая О.В. — Качество лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых пациентов

Таблица 2

Данные анамнеза Количество %

Возраст (годы) 55,7±8,1

Давность АГ (годы) 10,2±8,2

Тяжесть АГ:

II степени 97 64,6

III степени 53 35,3

Изолированная систолическая

гипертензия 19 12,6

Сопутствующие заболевания:

постинфарктный кардиосклероз 1 1

стенокардия 22 1 4,6

перенесенный инсульт 4 2,6

Избыточная масса тела 5 3,3

Ожирение 13 8,6

ГЛЖ 93 62

Доля больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений

Факторы риска, заболевания Число больных

n %

Сахарный диабет + дислипидемия 5 3,3

Ожирение+дислипидемия 15 10

ИБС+дислипидемия 15 10

Перенесенный инсульт+дислипидемия 2 1,3

ИБС+сахарный диабет 3 2

ИБС+сахарный диабет +дислипидемия 3 2

Постинфарктный кардиосклероз + ги пер ли пи де мия 1 1

Сердечно-сосудистые осложнения (в анамнезе)

ИБС, все формы 22 14,6

ОИМ 1 1

ОНМК 4 2,6

Обозначения: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.

тельно иллюстрирует выявленные факторы и позволяет видеть, что преобладающим, наиболее распространенным фактором риска у пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений является дислипидемия (41,3%).

Сочетание различных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и/или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний представлено в табл. 2.

В результате анализа амбулаторных карт выяснилось, что сердечно-сосудистые осложнения развились у пациентов с АГ давностью от 12-25 лет, которые не контролировали АГ и получали неадекватную гипотензивную терапию: у четырех пациентов — инсульт и у одного пациента — инфаркт миокарда.

Результаты оценки качества лечения представлены в табл. 3.

В результате опроса выяснилось, что 28,5% пациентов не получают медикаментозную терапию, 42,8% пациентов получают неадекватную и эпизодическую терапию, в том числе-адельфаном и только 28,7% лечатся современными антигипертензив-ными препаратами: ИАПФ, в-адреноблокаторами, диуретиками.

В результате анализа амбулаторных карт и опроса пациентов выяснилось, что прием антигипертензив-ных препаратов осуществлялся, в основном, в период пребывания пациента в стационаре или во время нахождения его на больничном листе, т.е. в период обострения заболевания.

У больных с АГ II ст. имелись обострения (нахождение на больничном листе) 1-2 раза в год, с III ст. — 2-3 раза в год.

Причиной обращения больных с АГ в поликлинику является систолическое АД > 170-180 мм рт.ст.

Даже во время выявленного врачом высокого АД пациенты часто отказывались от систематического

Сокращения: ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОИМ — острый инфаркт миокарда.

Таблица 3

Результаты оценки качества медикаментозного лечения пациентов с АГ в амбулаторных условиях

Прием препаратов % больных получающих терапию

ИАПФ 21,3

в-адреноблокаторы 21,3

Диуретики:

фуросемид 3,3

гипотиазид 7,1

Антагонисты кальция 4

Адельфан 42,8

Не получали медикамен-

тозную терапию 28,5

лечения или коррекции как медикаментозном, так и немедикаментозной терапии под наблюдением врача.

Несистематический контроль АД (а нередко — и отсутствие такового) у 92% пациентов в исследуемой группе, вероятно, объясняется недостаточной информированностью о серьезных последствиях заболевания и невыполнением ими предписаний врача, т.е. низкой комплаентностью, под которой подразумевается степень выполнения больными врачебных рекомендаций или, иначе говоря, приверженность самого больного к лечению [5].

Такие результаты приближены к уровню контроля АД в США до введения программы обучения пациентов и работников здравоохранения "The National High Blood Pressure Education Program (NBPEP)" в 1972 году, целями которой было распространение информации о необходимости выявления оценки тяжести и лечения АГ [6].

Фремингамское исследование показало, что доля больных, контролирующих АГ, пропорциональна доле больных, осведомленных о наличии у них АГ. Так, в 1971-72 гг. АГ контролировало лишь 16% насе-

51

Ф—

Российский кардиологический журнал № 6 (44) / 2003

Сахарный диабет

Избыточная масса тела

Употребление алкоголя >2 доз в сутки

Ожирение Курение Дислипидемия

Рис. 1. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией.

ления, в 1974-75гг. — уже 20% ,а 36% не знали о наличии у них артериальной гипертонии и 44% не принимали медикаментозных препаратов. В 1976-80гг. количество пациентов с контролируемой АГ увеличилось до 34%, также снизилось количество пациентов, которые не знали о наличии у них АГ — до 27%, а количество неконтролирующих АГ составило 39% [7]. К 1988-91гг. значительно (до 55%) увеличилась доля больных, контролирующих АГ, 29% не контролировали АГ и лишь 16% не знали о наличии у них АГ [9].

Хотя длительное время считалось, что значимым фактором риска ИБС является повышение АД до цифр >160/95 мм рт.ст., особенно при сочетании АГ с другими факторами риска (повышение уровня ли-попротеидов низкой плотности, курение сигарет, сахарный диабет), в последние годы стало очевидным, что и меньшая степень АГ (АД< 140-150/90-94 мм рт.ст.) существенно увеличивает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, прежде всего-

Литература

1. Кобалава Ж.Д., Ю.В. Котовская, Л.А. Склизкова, О.А Асеева. Первые результаты научно-практической Российской программы АРГУС//Кардиология 2000; 12:65-68.

2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure// Arch. Intern. Med. 1997: 157: 2413-46.

3. КобалаваЖ.Д. Международные стандарты лечения артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции/Труды первого международного форума "Кардиология-99"-1999: 208-209.

4. Bennett S.A.,Magnus P. Trends in cardiovascular risk factors in Australia. Results from the National Heart Foundation's Risk Factor Prevalance Study,1980-1989// Med.J.Australia.1994:161: 519-527.

инфаркта миокарда и мозгового инсульта [8].

По данным проведенного нами анализа, дислипидемия является самым распространенным фактором риска. Следует отметить, что никто из исследуемых пациентов не применял статины для коррекции дислипи-демии. Исследование ХС ЛПНП в амбулаторных условиях не проводилось.

Традиционно, особо важное значение как ведущему фактору клинического диагноза АГ, придавалось диас-толическому АД. Однако, данные Фремингамского исследования показали, что повышение систолического АД является более значимым фактором риска, по сравнению с диастолическим [7]. Случаи сердечно-сосудистых заболеваний были пропорциональны уровню систолического давления крови. Успешное лечение систолической гипертензии во Фремингамском исследовании показало, что у пожилых людей оно на 27% коррелировало со снижением коронарных осложнений — инфаркта миокарда, коронарной болезни сердца [9].

Выводы

1. У большинства пациентов с артериальной гипертонией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в амбулаторных условиях осуществляется плохой контроль АГ (92%).

2. Для достижения целевого уровня АД у пациентов с артериальной гипертонией необходимо не только подобрать адекватную антигипертензивную терапию, но и повысить комплаентность пациентов, что приведет к повышению эффективности и качества как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения — воздействия на модифицируемые

5. Kyngas I.I. Compliance of patients with hypertension and associated factors// J. Adv.Muro. 1999, 39(4); 832-839. ?

6. Frohlich E.D. The necessity for recognition and treatment of patients with "mild" hypertension// Am. J. Coll. Cardiol. 1999, 34(5): 1369-1377.

7. Kannel WB.,Wolf P.A.,Garrison R.J. Section 34: Some risk factors related to the annual incidence of cardiovascular diseases and death using pooled repeated beiennial measurements: Framingham Heart Study, 30-year follow-up.:National Technical Informations Servise; 1987.

8. Peter W.F Wilson M.D. An Epidemiologic Perspective of Systemic Hypertension, Ischemic Heart Disease and Heart failure// Am.J.Cardiol. 1997. - Vol. 80 — P. 3J-8J.

9. Kannel W.B. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment//Jama. 1996, 275:1571-1576.

Abstract

Prevalence of modifying risk factors and quality of its correction were studied in 150 patients with arterial hypertension II-III stage. Study revealed poor blood pressure control, high prevalence of risk factor and insufficient quality of its correction. The most frequent risk factor was dislipidemia in 41,3% ofpatients. There were no patients with control of dislipidemia by statins.

Keywords; arterial hypertension, risk factors, quality of treatment.

Поступила 4/06-2003