CC BY
27
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616 - 053. 2 - 08 (470. 41)
КАЧЕСТВО ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПУТИ ЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
A.A. Доронина, С.А. Валиуллина
Детская республиканская клиническая больница (главврач - канд. мед. наук Е.В. Карпухин)
МЗ РТ, г. Казань
В современных условиях на фоне негативных демографических процессов и отрицательных качественных характеристик здоровья детей возрастает роль стационарной помощи. Адекватно организованная госпитальная помощь и внедрение современных методов диагностики и лечения воздействуют на показатели здоровья детей - заболеваемость, инвалидность, младенческую и детскую смертность.
Экстенсивный путь развития здравоохранения на фоне уравнительно-распределительной системы финансирования на протяжении нескольких последних десятилетий привел к содержанию большого количества больниц с низкими ресурсными возможностями, что ведет к необоснованным госпитализациям в стационар, длительным срокам пребывания больных на койке, очередности на госпитализацию.
Мы провели анализ госпитальной педиатрической помощи, оказываемой детям в различных типах стационаров Республики Татарстан (участковые, районные, центральные районные, городские взрослые и детские больницы, а также Детская республиканская клиническая больница) за период с 1991 по 2003 г., включавший оценку работы коек и качества оказания стационарной помощи. Нами были сформулированы экономически затратные направления стационарной помощи, а также разработаны и внедрены эффективные мероприятия по совершенствованию качества госпитальной педиатрической помощи.
Результаты исследования показали, что с 1991 г. общий коечный фонд сократился на 28% за счет нерентабельных общепедиатрических и инфекционных коек. Удельный вес специализированнных коек педиатрического профиля увеличился на 34,3%, хирургического — на 60,5%. Специализация детского коечного фонда происходила в основном с учетом региональной заболеваемости. За период с 1991 по 2002 г. госпитализированная заболеваемость детей 0—14 лет выросла на 42% (с 181,5 до 259,5 на 1000) за счет хронической соматической и перинатальной патологии.
В целом занятость коек выросла с 254 до 322 дней, но не достигла оптимального уровня в участковых больницах и городских взрослых стационарах (275,7 и 289,6 дня). Низка занятость детских инфекционных коек (280 дней), что обусловлено не-
соответствием их количества уровню заболеваемости. Из-за дублирования коек республиканского и городского подчинения недостаточна занятость республиканских психиатрических, городских туберкулезных, дерматовенерологических коек.
В связи с отсутствием единых подходов к оценке критериев интенсивности использования коек имеют место следующие негативные процессы: во взрослых стационарах, несмотря на двукратный перевес количества коек для детей (по сравнению с ДРКБ), объемы госпитализации лишь незначительно выше (23,3% и 17,3% соответственно). Средняя длительность лечения больных в большинстве детских больниц составляет 12-15 дней, тогда как в ДРКБ при максимальной концентрации тяжелого контингента больных - 9,5-9,6 дня. Экспертный анализ качества стационарной помощи детям с соматической патологией установил различные подходы в организации лечебно-диагностического процесса в разных типах стационаров. В ДРКБ принята такая модель интенсификации лечения, когда диагноз устанавливается в первые сутки и сразу запускается лечебный процесс. В ЦРБ, детских городских больницах выполняется регламентированный завышенный медико-экономический стандарт сроков пребывания больных. В итоге в ЦРБ сроки лечения больных острой неосложненной пневмонией были удлинены на 6,2 дня, в городских детских больницах - на 4,6 дня по сравнению с таковыми в ДРКБ, где длительность лечения больных названной патологией составила 10,6 дня. Наибольшую группу дефектов при лечении больных с острой пневмонией и экономические потери формируют погрешности в антибактериальной терапии: неиспользование современных режимов введения (54,0 2,4), необоснованное назначение второго курса (13,5 1,6), нерациональная эмпирическая стартовая терапия (12,2 1,5). Среди больных с патологией почек и мочевыводящих путей нерациональная антибактериальная терапия отмечена у каждого шестого пациента (15,1%).
Нерешенными проблемами детского стационарного сектора являются недостаточное развитие стационарзамещающих видов медицинской помощи, что приводит, по данным экспертизы, к необоснованным госпитализациям каждого десятого
Казанский медицинский журнал, 2005 г., том 86, № 4.
больного (10,1%) в круглосуточные стационары. К причинам экономических потерь и дефектов в оказании стационарной помощи детям также относятся чрезмерный объем назначаемых анализов и исследований и их дублирование при заболеваниях ЖКТ у каждого пятого, мочевыдели-тельной системы в 23,8% случаев.
Изучение причин удовлетворенности населения (родителей и детей) качеством госпитальной помощи показало, что основными из них являются недостаточная информированность родителей и детей о сущности заболевания и сроках лечения (33,4% — среди родителей и 41,4% — среди детей), бытовые условия и питание (62,1% и 55,6%). Разрыв с друзьями беспокоит 25,3% опрошенных детей, страх перед медицинскими процедурами - 18,9%, длительные сроки пребывания, незащищенность и одиночество - 7,9% и 8,2%. Каждый десятый родитель (9,9% ) выразил недовольство в связи с необходимостью покупать медикаменты; 15,7% респондентов считали, что дети могли лечиться в условиях дневного стационара.
Проанализировано влияние медико-социальных и медико-организационных факторов на качество работы врачей и медицинских сестер. Основной причиной неудовлетворенности является низкий уровень заработной платы в равной доле среди врачей и медсестер (85,3%). Более чем у половины врачей (53,8 4,3) высока психологическая нагрузка, каждый пятый из них (20%) недоволен жилищными условиями. Среди трудностей организационного характера врачи отметили необходимость заполнения большого объема медицинской документации (72,3%), недостаточную компьютеризацию рабочих мест (33,8%), отсутствие времени на изучение литературы по специальности (26,1% -среди врачей, 9,2% - среди медсестер).
С целью совершенствования качества госпитальной педиатрической помощи нами разработаны и внедрены система непрерывного обучения медицинских работников республики на базе ЦРКБ, мероприятия по оптимизации антибактериальной терапии, совершенствованию диагностического этапа, уменьшению частоты необоснованных госпитализаций. Использованные мероприятия доказали высокую медицинскую и экономическую эффективность. Результатами работы по непрерывному обучению медицинских работников стали достоверное снижение частоты дефектов диагностики и лечения детей в постнеонатальном периоде за 2000-2002 гг.: в назначении инфузионной терапии — на 39,4%, антибактериальной - на 12%, кардиотонической - на 26,1%, реанимационных мероприятий - на 34,4%. Работа по оптимизации антибактериаль-
ной терапии в масштабах республики позволила уменьшить на 12% частоту дефектов в назначении антибактериальной терапии при лечении наиболее трудного контингента больных постнеонатального периода, оптимизировать подходы к антибактериальной терапии, внедрить в практику детских больниц "ступенчатый" подход в назначении антибиотиков при острой неосложненной пневмонии, что позволило на 10% снизить расходы на лечение. Совершенствование диагностического этапа стационарной помощи в Детской республиканской больнице способствовало сокращению количества гематологических анализов на одного больного с 14,6 до 12,7, а биохимических — с 11,8 до 9,1. В результате этого экономия в бюджете учреждения за период 2000-2003 гг. составила 6111962 рубля. Оптимизация работы диагностических служб позволила сократить диагностический койко-день (до постановки клинического диагноза) за 1996-2003 гг. с 2,5 до 0,7 дня, что ежегодно экономит в бюджете учреждения около 16 млн рублей. За 1997—2002 гг. достоверно снизилась частота дефектов диагностики в стационарах республики (с 56,4 6,4 до 24,4 4,7). Основными результатами мероприятий по уменьшению числа необоснованных госпитализаций стали сокращение в 1,5 раза (с 10,1 до 6,9%) за 2000-2002 гг. доли необоснованных госпитализаций плановых соматических больных в стационары, в том числе в ЦРБ (с 13,2 до 9,9%), городские детские больницы (с 12,3 до 6,2%), увеличение количества коек дневного стационара за 2000-2003 гг. (в ДРКБ - в 3 раза, по РТ - в 1,6 раза) и числа госпитализированных детей (в ДРКБ - в 3 раза, по РТ - в 2,4 раза).
Таким образом, проведенное комплексное расследование организации и качества госпитальной педиатрической помощи позволило выявить ведущие недостатки в ее оказании, экономически затратные направления, а также разработать и внедрить эффективные мероприятия по ее совершенствованию.
Поступила 24.1 1.04.
QUALITY OF HOSPITAL PEDIATRIC CARE AND WAYS OF ITS IMPROVEMENT IN TATARSTAN REPUBLIC
L.A. Doronina, S.A. Ualiullina
S u m m a г у
The state of hospital pediatric care to children in Tatarstan Republic during 1991-2003 is analyzed. Basic indices of activity of beds, hospitalized morbidity, quality of treatment and diagnostic process in various hospitals are studied. Suggestions on improvement of quality оf hospital care for children are developed and justified, their medical and economic efficiency is estimated.
