CC BY
290
Пивкина А.И., Гусаров В.Г., Животнева И.В, Бодунова Г.Е.
КАЧЕСТВЕННЫЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА У БОЛЬНЫХ НА ИВЛ - ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ (СЕСТРИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
КАЧЕСТВЕННЫЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА У БОЛЬНЫХ НА ИВЛ - ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ (СЕСТРИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Пивкина А.И., Гусаров В.Г., Животнева И.В, Бодунова Г.Е. УДК: 616.31-083
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Разработан протокол ухода за полостью рта у больных на ИВЛ. Проведено сравнение эффективности двух методик обработки полости рта.
Ключевые слова: ИВЛ-ассоциированная пневмония, уход за полостью рта, протокол.
QUALITY ORAL CARE FOR PATIENTS ON CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION - SOLUTIONS TO THE PROBLEM (NURSING RESEARCH)
Pivkina A.I., Husarov V.G., Zhivotneva I.V., Bodunova G.E.
Was developed a protocol of oral care in patients on mechanical ventilation. A comparison of the effectiveness of two methods in treatment of the oral cavity.
Keywords: ventilator-associated pneumonia, oral care protocol.
Введение
Известно, что качественная гигиена полости рта позволяет существенно уменьшить риск развития инфекции легких у больных, которым проводится респираторная поддержка [2, 3, 4, 5]. Тем не менее, данный вид мероприятий ухода за реанимационными больными имеет традиционно низкий приоритет у среднего медицинского персонала [1]. Большинство сотрудников в отделениях реанимации хорошо информированы о необходимости качественной обработки полости рта, но на практике эти мероприятия в должном объёме выполняет лишь небольшой процент среднего медперсонала. У сложившейся ситуации есть несколько причин: манипуляции сестринского ухода весьма трудоемки, обычно занимают много времени, поэтому, традиционно, выполняются по остаточному принципу. Кроме того, средний медперсонал не всегда способен правильно оценить конечный полезный результат той части своей работы, которая связана с осуществлением общего ухода за больным.
Одним из путей решения данной проблемы является создание в ОРИТ локальных протоколов обработки полости рта с систематической оценкой их эффективности, а также применение специальных приспособлений, способных улучшить качество этих манипуляций.
Цель исследования
Сравнить эффективность методов ухода за полостью рта у больных, которым проводится респираторная поддержка.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе ОАР(ИТ) общего профиля, которое имеет в своем составе 12 коек. С 2006 года в отделениях реанимации НМХЦ им. Н.И. Пирогова действует Протокол профилактики нозокомиальной пневмонии. Мероприятия по гигиене полости рта являются одной из составляющих этого Протокола. Для до-
стижения цели настоящего исследования был разработан отдельный протокол обработки полости рта, который включал в себя следующие положения:
• пациенту проводили постоянную аспирацию содержимого надманжеточного пространства через специальный канал интубационной или трахеостомической трубки;
• полость рта обрабатывали 4 раза в сутки;
• для обработки применяли 0,02% водный раствор хлоргексидина;
• медсестра последовательно обрабатывала преддверье полости рта, зубы, спинку языка, корень языка и слизистую ротоглотки;
• в ходе обработки и по ее завершении выполняли аспирацию содержимого полости рта;
• после проведения деконтаминации полости рта выполняли увлажнение слизистой оболочки раствором буры с глицерином (Boraxi 3.0 + Glicerini 27.0);
• процедуру завершали санацией трахеи.
Нами проведено сравнение двух методик обработки полости рта: традиционной методики и методики с использованием специализированных наборов для ухода за полостью рта.
При традиционной методике обработки ротовой полости использовали: марлевые салфетки, корнцанг, металлический лоток, санационный катетер (рис. 1).
Специализированные наборы для ухода за полостью рта «KimVent» рассчитаны на использование в течение суток и состоят из: аспирационного катетера Янкауэра с защитным чехлом, аспирационных силиконовых зубных щеток, аспирационных и аппликаторных тампонов, пустых контейнеров для антисептика, аспирационных катетеров для санации полости рта и носа (рис. 2).
В исследовании приняли участие 18 медицинских сестёр. Возраст участников исследования от 24 до 47 лет. Стаж работы в должности медсестры ОРИТ составил от 2 до 16 лет. Все медицинские сестры перед участием
Пивкина А.И., Гусаров В.Г., Животнева И.В, Бодунова Г.Е. КАЧЕСТВЕННЫЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА У БОЛЬНЫХ НА ИВЛ - ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ (СЕСТРИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Рис. 1. Традиционная методика ухода за полостью рта
Рис. 2. Специализированные наборы для ухода за полостью рта «КтегФ>
в исследовании прошли специальное обучение методике обработки полости рта с использованием наборов «ЮтУепЬ.
В исследование включены 66 пациентов, которые находились на лечении в ОАР(ИТ) НМХЦ им. Н.И. Пи-рогова. Среди больных было 37 мужчин, 29 женщин. Медиана возраста больных составила 63 (50,3-75,0) года. В ходе лечения в отделении реанимации всем пациентам проводилась респираторная поддержка длительностью 17,5 ± 16,3 сут. 26 больных на момент поступления в ОАР(ИТ) уже имели диагноз пневмонии.
Исследование было разделено на два этапа. Во время первого этапа исследования проведена оценка качества обработки полости рта традиционным способом и с использованием специализированных наборов. В течение 6 месяцев медсестры после проведения обработки полости рта одним из способов заполняли опросники, в которых оценивали удобство метода, простоту применения, эффективность обработки, риск травматизации слизистой полости рта, время, затраченное на процедуру.
Эффективность обработки участники опроса оценивали субъективно на основании качества очистки слизистой полости рта и зубов от налета.
На втором этапе из исследования были исключены 26 пациентов, у которых диагноз пневмонии уже был установлен на момент поступления в ОАР(ИТ). Оставшиеся 40 больных были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 19 пациентов, которым применяли традиционный способ ухода за полостью рта. В основную группу вошел 21 пациент, которым обработку полости рта производили с помощью специализированных наборов.
Во время второго этапа исследовали влияние различных способов ухода за полостью рта на показатели качества лечения больных в отделении реанимации. Были оценены: частота новых эпизодов НПивл, сроки развития пневмонии, количество дней НПивл/100 дней интубации трахеи, расход антибактериальных препаратов, назначенных по поводу НПивл, длительность ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ, летальность.
Пивкина А.И., Гусаров В.Г., Животнева И.В, Бодунова Г.Е.
КАЧЕСТВЕННЫЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА У БОЛЬНЫХ НА ИВЛ - ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ (СЕСТРИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе I этапа исследования было заполнено 152 опросника. Итоги анкетирования среднего медицинского персонала на I этапе исследования представлены на рисунках 3-7.
Как видно из рис. 3, практически все опрошенные оценили удобство применения специализированных наборов по уходу за полостью рта на отлично и хорошо. Традиционному способу обработки полости рта в 100% случаев дана удовлетворительная оценка.
% 100
50.
100
21,1 I I
/
Л? .V
/Г '
s
I ■ Традиционный метод I ■ Наборы ЮтУеШ
Рис. 3. Оценка удобства применения методов обработки полости рта
Абсолютное большинство медицинских сестёр отметили простоту использования наборов «KimVent».
В 96% случаев медицинские сестры отметили высокую степень эффективности обработки полости рта с помощью специализированных наборов, при этом эффективность обработки полости рта традиционным способом в 80% случаев оценена, как удовлетворительная.
Важным моментом, отражающим качество ухода за полостью рта, является риск травматизации слизистой во время манипуляции. В 70% случаев медицинские сестры отметили высокую травматичность традиционного метода обработки полости рта. При использовании наборов «KimVent» риск травматизации слизистой оказался значительно меньшим.
Немало важным является тот факт, что время, затраченное на проведении каждой процедуры обработки полости рта, при использовании специализированных наборов сократилось в среднем на 15 минут. Если учесть, что частота мероприятий ухода за полостью рта составляет 4 раза в сутки, то у медицинских сестёр в течение суточного дежурства высвобождается 1 свободный час, который они могут посвятить другим, не менее важным делам.
На II этапе исследования группы больных значимо не отличались по полу и возрасту. Главной задачей II этапа исследования являлась оценка влияния различных способов
% 100_
50.
9,2
9,5
110,5
2 6 ■ I I
/ У
/ /
/ / ~
I ■ Традиционный метод I ■ Наборы ЮггЛ/еШ
Рис. 4. Оценка простоты использования методов обработки полости рта
100_
50.
81,6
£
80,3
|19,7 ■ 14,5
I I I3
/ У
/ / / / -
I ■ Традиционный метод I ■ Наборы ЮггЛ/еШ
Рис. 5. Оценка эффективности обработки полости рта
% 100_
50. 0.
19,8
I I ' уу .
/
S.7
I
Л* .
I ■ Традиционный метод I ■ Наборы ЮпЛ/егЛ
Рис. 6. Оценка травматичности методов обработки полости рта
Время, мин
I ■ Традиционный метод I ■ Наборы ЮггЛ/еШ
Рис. 7. Время, затраченное на проведение процедуры
Пивкина А.И., Гусаров В.Г., Животнева И.В, Бодунова Г.Е. КАЧЕСТВЕННЫЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА У БОЛЬНЫХ НА ИВЛ - ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ (СЕСТРИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Табл. 1. Влияние метода обработки полости рта на показатели качества лечения больных на ИВЛ
Признак Контрольная группа (n = 19) Основная группа (n = 21) Достоверность различий (р)
Частота НПивл, % (р ± ст) 68,4 ± 10,6 33,3 ± 10,3 < 0,05
Сроки развития НПивл*, сут. (р ± ст) 4,8 ± 2,7 8,7 ± 2,2 < 0,001
Дней НПивл/100 дней интубации 52,4/100 18,4/100 < 0,05
Количество DDD (дневных доз антибиотика), назначенных по поводу НПивл, всего 256 111 < 0,01
Длительность ИВЛ, М 15 (9,5-18,5) 11 (8-20) > 0,05
Длительность пребывания в ОРИТ, М ^1^3) 22 (17,5-29,5) 19 (22-28) > 0,05
Летальность, % (р ± т) 47,4 ± 11,4 14,3 ± 7,6 < 0,01
Примечание: * - на какие сутки после интубации трахеи развилась НПивл.
ухода за полостью рта на основные показатели качества лечения больных в отделении реанимации (табл. 1).
Из таблицы видно, что в основной группе частота развития новых случаев НПивл сократилась вдвое, при этом показатель количества дней пневмонии/100 дней интубации трахеи снизился в три раза (с 52,4/100 до 18,4/100). Отмечено, что в основной группе развитие пневмонии происходило в более поздние сроки (8,7 против 4,8 сут.). Это позволяло многим больным преодолеть наиболее тяжелый период заболевания, потребовавшего проведения ИВЛ, без развития легочной инфекции, что в конечном итоге могло повлиять на прогноз. Обращает на себя внимание, что в основной группе уменьшилась продолжительность ИВЛ в среднем на 4 суток, однако изменения не являются статистически достоверными. Также не произошло достоверного изменения длительности пребывания в ОРИТ, однако в контрольной группе этот показатель был в среднем на 3 суток больше. Самые значимые изменения коснулись показателя летальности в исследуемых группах. Так в основной группе произошло более чем трехкратное снижение частоты неблагоприятных исходов. Трудно себе представить, чтобы одно лишь применение наборов для ухода за полостью рта могло привести к таким позитивным изменениям. С высокой вероятностью на все эти показатели мог влиять как фактор исходной тяжести основной патологии, так и сам факт участия больного в исследовании. Но необходимо отметить, что в основной группе все 7 больных, у которых развилась НПивл, выжили и были переведены из ОРИТ в профильные отделения, а в контрольной группе из 9 умерших у 6 НПивл могла оказать влияние на развитие неблагоприятного исхода. Если учесть результаты I этапа исследования, где показано значительное улучшение качества обработки полостью рта при использовании наборов, мы можем говорить о том, что применение новых технологий элементарного ухода за больным существенно повышает мотивацию медицинских сестер к выполнению этих рутинных манипуляций. Именно это позволило существенно улучшить результаты терапии тяжелой группы больных в ОРИТ и, безусловно, внесло свой вклад в те позитивные изменения показателей качества лечения, которые представлены в таблице.
При оценке фармакоэкономических показателей необходимо отметить, что применение специальных наборов для
ухода за ротовой полостью позволило снизить количество дневных доз антибиотиков, назначенных по поводу НПивл, с 256 до 111. Это касалось в сех групп антибиотиков и, в первую очередь, карбепенемов, применение которых сократилось более чем в 5 раз (с 84 до 15,5 DDD) и линезолида (с 73 до 9 DDD). Объема экономии денежных средств, предназначенных на закупку дорогостоящих антибактериальных препаратов, с избытком хватило бы на обеспечение отделения реанимации специализированным расходным материалом для ухода за полостью рта в течение 2 лет.
Заключение
Применение специализированных наборов для ухода за полостью рта позволяет качественно улучшить результаты обработки слизистой ротовой полости у больных на ИВЛ, сократить время, затрачиваемое на манипуляцию, что существенно повышает мотивацию медицинских сестер к выполнению мероприятий ухода за больным. Кроме того, использование наборов приводит к значимому уменьшению частоты НПивл, позволяет отодвинуть сроки ее развития и существенно сократить использование антибактериальных препаратов. Все это может повлиять на снижение летальности у больных, которым проводится респираторная поддержка.
Литература
1. Binkley C., Furr L.A., Carrico R. et al. Survey of oral care practices in US intensive care units // Am. J. Infect. Control. - 2004. - V.32, №3. - Р. 161-169.
2. Fields L.B. Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the neurologic intensive care unit // J. Neurosci. Nurs. - 2008. - № 40. - Р. 291-298.
3. Fourrier F., Dubois D., Pronnier P. et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a double-blind placebo-controlled multicenter study // Crit. Care Med. - 2005. - № 33. - Р. 1728-1735.
4. Houston S., Hougland P., Anderson J.J. et al. Effectiveness of 0.12% chlorhexi-dine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery // Am. J. Crit. Care. - 2002. - № 11. - Р. 567-570.
5. Koeman M., Van der Ven A.J.A., Hoepelman I.M. et al. Oropharyngeal decontamination with chlorhexidine gluconate-2%, with or without colistin, reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia: a randomized double-blind, placebo-controlled, multi center study // Proceedings of the 44th ICAAC. - Washington: ASM Press, 2004. - Abstract 3717.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
