Качественная и количественная характеристика эхогенных компонентов при ультразвуковой диагностике туберкулезных, плевритов в Кыргызской Республике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УДК 616.25-002.5-071: 534.8: 616.9 - 036.2(575.2)

Н.К.МойдуноваГ.К. Турдумамбетова2*

' Национальный центр фтизиатрии, 2Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика

КАЧЕСТВЕННАЯ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭХОГЕННЫХ КОМПОНЕНТОВ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПЛЕВРИТОВ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

АННОТАЦИЯ

Изучены эхогенные особенности качественных и количественных компонентов туберкулезных плевритов с помощью ультразвуковой диагностики. Обследованы 147 больных с впервые выявленным экссуда-тивным плевритом туберкулезной этиологии и 90 больных с экссудативным плевритом неспецифической этиологией в возрасте 18-65 лет обоего пола. Сравнительный анализ проведен по следующим показателям: неоднородность свободной плевральной жидкости, степень выраженности плевральных наложений, толщина пораженной плевры и плевральных наложений с фибриновыми нитями. Выявлены эхогенные отличительные особенности туберкулезных плевритов: неоднородная свободная плевральная жидкость определялась в 86,3±2,85 % случаев (р<0,001); плевральные наложения - в 66,7±3,4 % случаев (р<0,001); по толщине плевры (почти у 2/3 больных) - в 76,3±3,2 % случаев (р<0,05); толщина наложений (более 4 мм, до 8 мм) - в 75,5±3,3 % случаев (р<0,001); фибриновые нити были чаще толстыми у 80,5±2,2 % пациентов (р<0,001). Эти результаты позволяют рекомендовать данные критерии для раннего выявления туберкулезного плеврита.

Ключевые слова: туберкулезный плеврит, ультразвуковая диагностика, эхогенные компоненты.

Туберкулез является острой проблемой многих стран с низким уровнем дохода, активной внутренней и внешней миграцией, ростом случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза, ко-инфекцией ВИЧ и поздним выявлением заболевания туберкулеза [1-3]. Как отражение неблагоприятных тенденций в мировой эпидемиологии туберкулеза, отмечается возрастание удельного веса внелегочного туберкулеза, которому уделяется недостаточно внимания [4]. Хотя специалисты считают правильным, что внелегочная локализация заболевания является составляющей общей фтизиатрической проблемы, обусловленной единым инфекционным началом, схожестью течения воспалительного процесса и изменениями функций гомеоста-за [5]. В России частота внелегочного туберкулеза в структуре общей заболеваемости всего 6-10%. В то же время удельный вес внелегочного туберкулеза в развитых странах мира составляет % часть, например в Австралии, или даже у2 часть в Канаде [6, 7]. Наиболее частой

клинической формой внелегочного течения туберкулеза является экссудативный плеврит, который наряду с другими формами внелегочного туберкулеза стал значительно чаще встречаться в последние годы. В России туберкулёзную этиологию отмечают почти у половины всех больных с экссудативным плевритом. У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания плеврит диагностируют в 3-6 % случаев, чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста [8, 9].

Указанные тенденции в эпидемиологических показателях имеют место и в Кыргызской Республике. По данным Республиканского центра информатики и эпидемиологии Национального центра фтизиатрии (НЦФ МЗ КР), удельный вес внелегочного туберкулеза в период с 2005 по 2014 г. колебался от 35,3 до 27,4 %. Эпидемиологическая ситуация в Кыргызской Республике достаточно напряженная: число заболевших людей туберкулезом остается достаточно высоким (рис. 1) [10].

14

* 1^и/пшчк@таИ. ги

140

120

__115,5

80>4 76,8 75,2

101,6 100,9 974 101,2 99,8 98,8

* —■ » —» ♦

71,4-

72-

67,4

67 2 — 69,3 —70,7-71,3-

> __■■____Ш

У 33,6 -29,1

-30-27,9 ~!Р"29'1 _27,4

-А-А----&-А

Н-1-1-1-г

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Год

—ТБККР —Легочная ТБ -А- Внелегочная ТБ

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом легочной и внелегочной локализации

за 2005-2014 гг.

Как видно, показатели заболеваемости и легочными, и внелегочными формами туберкулеза остаются намного выше пороговой заболеваемости, но являются относительно стабильными на фоне незначительного снижения за период с 2005 г. по настоящее время.

Своевременная диагностика и выявление внелегочного туберкулеза - актуальная и сложная задача для врачей-диагностов первичного уровня здравоохранения. Большое значение наряду с другими методами диагностики придается ультразвуковому методу исследования (УЗИ). УЗИ для диагностики туберкулезных плевритов определяется некоторыми его достоинствами, а именно высокой информативностью, неинвазивностью, безвредностью, широкой доступностью. Ультразвуковое сканирование эхог-рафической картины экссудативного плеврита эффективно в определении малых количеств жидкости (5-10 мл), в оценке плеврального содержимого и состояния плевральных листков, на основании которых можно предположить этиологию плеврального выпота.Характер патологических изменений на плевре может быть весьма разнообразным: от фиксированных эхоген-ных, флоггирующих до гипоэхогенных овальных структур.

Высокая разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, относительная простота, быстрота исследования и необременительность ег о для пациента способствуют тому, что данный метод широко применяется на различных уровнях здравоохранения [11].

Цель исследования - изучение эхоген-ных особенностей качественных и количественных компонентов туберкулезных плевритов с помощью ультразвуковой диагностики.

Объекты исследования - 147 пациентов с впервые выявленным экссудативным плевритом туберкулезной этиологии и 90 пациентов с неспецифической этиологией поражения плевры в возрасте 18-65 лет обоего пола в амбула-торно-диагностическом отделении НЦФ МЗ КР. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии и неспецифического происхождения определен у данной категории пациентов как самостоятельные форма заболевания.

Материалы и методы исследования: государственные отчетные формы № 8 и № 33 здравоохранения КР и стандартные учетно-от-четные формы (ТБ 07 «Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах заболевания туберкулезом, ТБ 01 «Медицинская карта лечения больною туберкулезом», ТБ 03 «Журнал рег истрации больных туберкулезом в районе», амбулаторные карты больных НЦФ МЗ КР.

В ходе проведения исследования на основе описательного ретроспективного анализа использовались эпидемиологический, сравнительный, статистический методы. Клинические исследования проводились в дизайне проспективного когортного исследования. Для сравнения статистической значимости между изучаемыми показателями вычисляли 1-критерий Стыо-дента. Изменения считались статистически значимыми (достоверными) при р<0,05. Ультразву-

* 1^и1пизИс@таИ. ги

15

КАЗАХСКИМ МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ковос обследование органов грудной клетки производилось на аппарате «Siemens Sonoline G-20», работающем в режиме серой шкалы и реального времени, конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. С целью получения полной визуализации обследование проводилось в положении пациента сидя спиной к врачу. Начиналось исследование - с продольного сканирования конвексным датчиком по паравертебральным зонам от апикальных отделов и по костальной плевре до диафрагмальных отделов плевральной полости.

Результаты. Ультразвуковым сканированием у пациентов определяли неоднородность плевральной жидкости, степень выраженности плевральных наложений, толщину пораженной плевры, плевральных наложений и фибриновых нитей (таблица).

Сравнительная характеристика УЗИ признаков при специфическом и неспецифическом поражении плевры

УЗИ признак

Неспецифический плеврит М ± т, %

Туберкулезный плеврит

Неоднородная плевральная жидкость Плевральные наложения Толщина плевры, мм:

2,0-3,9

4.0-6,0 и>

Толщина наложений, мм: до 4,0

4.1-8,0 и 8,1 > Фибриновые нити:

тонкие

средние и толстые

22,5±4,4 86,3±2,8 <0,001

18,8±5,1 66,7± 3,4 <0,001

55,5±3,7 27,5±4,8 <0,05

24,4±4,3 76,3±3,2 <0,001

65,8 ± 3,6 22,3+4,7 <0,001

34.4 ± 4,4 75,5±3,3 <0,001

55,6 ± 3,8 20,5±5,4 <0,001

24.5 ± 4,9 80,5 ± 2,2 <0,001

Как видно, неоднородная плевральная жидкость определялась в 22,5±4,4 % случаев при нсспецифическом процессе, что было статистически достоверно меньше, чем при туберкулезном поражении (р<0,001). Плевральные наложения также определялись более часто при специфическом процессе, чем при нсспецифическом, а при сравнении двух групп разность была статистически достоверной. Необходимо отметить, что при исследовании ультразвуковым сканированием межплевральных перетяжек при туберкулезном плеврите установлено, что они были единичными лишь в 31 случае (21,0 %) и

множественными в 55 случаях (37,4 %). Больше всего у больных имелось межплевральных перетяжек в виде сетевидных ячеистых сплетений с участками осумкования - 61 случай (41,5 %), т. с. почти у половины обследованных со специфическим поражением (рис. 2).

41.5

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Единичные

Множественные

Осумкованные

Эхогенные межплевральные перетяжки при ультразвуковом исследовании у больных с туберкулезным экссудативным плевритом, %

При плеврите туберкулезного генеза фибриновые нити чаще имели вид тонких (толщиной 2 мм) линейных перемычек между листками плевры и реже оканчивались свободно. Несколько чаще (65 % случаев) они были немногочисленными или единичными (когда число во всех отделах плевралыюго выпота не превышало 10-15 элементов) и располагались в виде локальных скоплений в области переднего края легкого или вдоль его диафрагмальной поверхности. Множественные тонкие эхогенные нити, как правило, многократно пересекались между собой, образуя сетеподобную структуру с различными по форме и размерам полигональными ячейками. Толстые нити (толщиной 3-5 мм) встречались реже, преимущественно с большим количеством фибриновых структур в плевральном содержимом и с выраженным адгезивным процессом. Такие нити имели вид толстых эхо-генных тяжей с неровными, часто зазубренными контурами, а экссудативный плеврит имел характер многокамерного, с отдельными осум-кованными полостями.

16

* t.gulnusik@mail.ru

По толщине плевры (в миллиметрах) можно определить, какой это процесс - неспецифический или специфический. У пациентов с неспецифическим поражением толщина плевры была относительно незначительной. Так, толщина плевры 2,0-3,9 мм чаще встречалась именно при неспецифическом поражении, чем при специфическом - 55,5 и 24,4 % (р<0,05). Для специфического туберкулезного процесса характерна более выраженная или толстая толщина плевры - 4,0-6,0 мм и больше. При этом такая картина отмечена почти у 2/3 больных, или в 76,3 % случаев.

По объемному содержанию плевральной жидкости в полости больные с туберкулезным плевритом выглядели следующим образом: у подавляющего большинства (58 чел., или 39,5 %) пациентов с туберкулезным плевритом количество жидкости превышало 500 мл, у 23 пациентов (15,6 %) - 300-500 мл свободной жидкости, у 39 (26,5 %) пациентов - 250-300 мл и в пределах синуса - у 27 чел. (18,4 %). При анализе локализации плеврита туберкулезной этиологии выявлено наличие одностороннего поражения в 130 случаях (88,4 %), а двухстороннее поражение - в 17 случаях (11,6 %).

При изучении такого критерия, как толщина наложений, нами установлено, что данный параметр у пациентов в двух группах заметно различался. Выявлены статистически значимые различается в средних значениях частоты встречаемости. Если при неспецифическом процессе толщина наложений при УЗИ была невыраженной (обычно до 4 мм, или 65,8 %), то при специ-

фическом она была выраженной (более 4 мм, до 8 мм, или 75,5 %). Также при специфическом процессе фибриновые нити были чаще толстыми (80,5 %) и имели вид толстых эхогенных тяжей с неровными, как правило, зазубренными контурами, тогда как при неспецифическом процессе они были тонкими (55,6 %). При сравнении средних значений, определены статистически значимые различия (р<0,001).

Вывод ы

При анализе полученных статистических данных установлено, что качественные и количественные изменения эхогенных компонентов (неоднородная свободная плевральная жидкость) определены в 86,3±2,85 % случаев (р<0,001);

• плевральные наложения - в 66,7±3,4 % случаев (р< 0,001);

♦ по толщине плевры (почти у 2/3 больных) в 76,3±3,2 % случаев (р<0,05);

• толщина наложений (более 4 мм, до 8 мм) -в 75,5±3,3 % случаев (р<0,001);

* фибриновые нити были чаще толстыми у 80,5 ±2,2 % пациентов (р< 0,001) при ультразвуковом исследовании экссуцативных плевритов, что является важным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике плевритов неспецифической и специфической этиологии. Таким образом, результаты исследования дают вполне достоверную информацию, способствуют своевременному выявлению туберкулезного плеврита и, как следствие, ранней химиотерапии, предупреждению осложнений и благоприятному исходу течения заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1 Chou P.S., Liu С.К., Lin R.T. et al. Central nervous system tuberculosis: a forgotten diagnosis // Neorologist. - 2012. - Vol. 18, № 18. - P. 219-222.

2 Katragkou A., Antachopoulous C., Hatzicigorou E. et al. Drag-resistant tuberculosis in two children in Greece: Reportof the first extensively drag-resistant case // Eur J. Pediatr. - 2012. - August 21.

3 Chakrabarti В., Davies P.D. Pleural tuberculosis // Monaldi Arch. Chest. Dis. - 2006. - Vol. 65(1). -P. 26-33.

4 Zaric В., Kuruc V., MUovancev A. et al. Differential diagnosis of tuberculous and malignant pleural effusions: what is the role of adenosine deaminase? // Lung. - 2008. - Vol. 186 (4). - P. 233-240.

5 Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: учебник / 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 448 с.

6 Нечаева О.Б. Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей по туберкулезу в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 8. - С. 16-22.

7 Karstaedt A.S. Extrapulmonarytuberculosisamong adults: experience at Chris Hani Baragwanath Academic Hospital, Johannesburg, South Africa// S Afr Med J. - 2013. - Vol. 11, № 104(1). - P. 4-22.

* t.guinusik@mail.ru

17

j КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

8 Батыров Ф.А., Шмакова Л.Н., Хоменко А.Г. и др. Динамика основных эпидемиологических показателей по внелегочному туберкулезу за последние 9 лет у постоянных жителей Москвы // УП Рос. съезд фтизиатров. - М., 2003. - С. 175.

9 Лаптев А.Н., Орлова И.В., Голайдо М.М. и др. Плевральные выпоты при заболеваниях легких // Медицинская панорама. - 2013. - № 9. - С. 3-5.

10 Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2013-2014 гг.: Республиканский медико-информационный центр МЗ KP. - Б.: Азия Технографика, 2014.-354 с.

11 Котович Д.С., Скрягина Е.М., Дюсьмикеева М.И., Горенок Д.И. Возможности диагностики экссудативного плеврита туберкулезной этиологии на современном этапе: матер. Междунар. науч.-практ. конф. // Проблемы мультирезистентного туберкулеза в Беларуси и пути их решения. -Минск, 2013.-С. 157-161.

Зерттеу максаты: окып уйрену эхогенные ерекшеп1ктер1 сапапык жэне сандык компоненттерш туберкулез плевритов кемепмен ультрадыбыстык диагностика. Материалдар жэне эдютер: барлыгы 147алгаш рет аны-талган наукастарды экссудативным плевритом туберкулез этиология сыжэне 90 аукастарды экс-судативным плевритом спецификалык емес этиологией жасы 18-65 жастагы ул жэне кыз еден амбулато-риялык-диагностикалык белшшесшде ¥лтты корталыгынын фтизиатрия Кыргыз республикасы. Салыстыр малыталдау келеа керсетюштер бойынша: эртекттю еркш плевра суйыктык, белгтер дщ кержю беру дэрежеа плевральных наложений, калыидыгы плевранын закымданган жэне плевральных наложений с фибриновыми жтпен. Нэтижелерг эхогенные ерекшелжтер1 туберкулез плевритов: б1ртектюмесерюн плевра суйыктык аныкталды, бул 86,3±2,85 % (р<0,001); плевралыктанулар 66,7±3,4 % жагдайларда (р<0,001); калыцдыгы бойынша плевра (дерлк 2/3 наукастарды) 76,3±3,2 % (р<0,05); калыидыгы наложений (4 мм - ден 8 мм) - 75,5±3,3 % (р<0,001); фибриновые жттер болдыжж толстыми у 80,5±2,2 % пациенттердщ (р<0,001). Бул нэтижелер мумюндж беред1 усынылсын деректер критерийлер1 ерте аныктау ушт туберкулез плевриттЫщ.

Туйшд1 сездер: туберкулезд1 плеврит, ультрадыбыстык диагностика, эхогенные компоненттерг

Objective: to study the possibility of ultrasound diagnosis in determining the qualitative and quantitative components of tuberculous pleurisy. Materials andMethods: The study involved 147 patients newly diagnosed with exudative pleurisy of tuberculous etiology and 90 patients with non-specific etiology of pleural lesions in age from 18-65 years old of both sexes in the outpatient diagnostic department of the National Centre of the Kyrgyz Republic TB (NTSF MOH). A comparison of the heterogeneity of the pleural fluid, pleural severity overlays, the thickness of the affected pleura, pleural overlays and fibrin strands. Results: echogenic features of tuberculous pleurisy: heterogeneous pleural fluid was determined in 86,3%±2,85% of cases (p<0.001); pleural overlay to 66,7 %±3,4% cases (p<0.001); the thickness of the pleura (almost 2/3 of patients) in 76,3 %±3,2% of cases (p<0.05); Overlay thickness (4 mm, 8 mm) - in 75,5%±3,3% of cases (p<0.001); fibrin strands were often thick at 80,5 %±2,2 % of patients (p<0,001). These results allow us to recommend the criteria for the early detection of tuberculous pleurisy doctors diagnosticians primary health care level.

Key words: tuberculous pleurisy, ultrasound diagnostics, echogenic components.

ТУЙ1Н

SUMMARY

18

* t.gulmisik@mail. ru