«Качать или не качать, вот в чем вопрос…» Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

Вестник акушерской анестезиологии

«Уважаемые коллеги! Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов рада сообщить о запуске нового проекта, в виде ежемесячного вестника. На его страницах вы сможете прочесть современные и интересные новости акушерской анестезиологии не только из России, но и со всего мира!»

Президент АААР Шифман Е.М.

«Качать или не качать, вот в чем вопрос...»

Journal of the Association of Anaesthetists of

1 Ноября 2017 г. на сайте журнала Anesthesia был опубликован «Международный консенсус о ведении гипотонии с вазопрессорами при кесаревом сечении под спинальной анестезией».

Гипотония является очень

распространенным последствием

симпатического блока, вызванного спинальной анестезией при кесаревом сечении. Возникновение таких симптомов как тошнота, рвота и одышка, часто сопровождают тяжелую гипотонию. Неблагоприятные эффекты на плод, вызванные нарушением маточно-плацентарного кровотока, включая низкие показатели по шкале Апгар и ацидоз крови пупочной вены, коррелируют с тяжестью и продолжительностью гипотонии.

Мы предлагаем вам ознакомиться с основными положениями этих

рекомендаций.

1. Гипотония после спинальной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении вызывает побочные эффекты со стороны матери и новорожденного.

2. Гипотония возникает довольно часто, поэтому вазопрессоры следует использовать рутинно и предпочтительно профилактически.

3. а-агонисты являются препаратами выбора для лечения или профилактики гипотонии после спинальной анестезии. Хотя препараты с умеренной активностью ß-агонистов могут быть предпочтительнее (норадреналин), в настоящее время Фенилэфрин (Мезатон) рекомендуется из-за большого количества проверенных данных.

4. В дополнение к вазопрессорам следует использовать левое боковое смещение матки и внутривенную преинфузию коллоидами или постинфузию (ко-инфузию) кристаллоидами (N.B.: важно напомнить, что в РФ существует информационное письмо, ограничивающее применение коллоидов рутинно, и только по строгим показаниям, преинфузия не входит в этот перечень).

5. Цель должна заключаться в поддержании систолического артериального (САД) давления > 90% от исходной линии, полученной измерением до спинальной анестезии, и избегания его снижения <80% исходного уровня. Авторы рекомендуют профилактическую инфузию Фенилэфрина с переменной скоростью с использованием перфузора. Инфузию следует начинать с 25-50 мкг/мин сразу после интратекального введения местного анестетика и титровать по артериальному давлению и частоте пульса. Могут потребоваться дополнительные болюсы.

6. Сердечный ритм роженицы может использоваться в качестве суррогата для сердечного выброса, если последний не контролируется; следует избегать как тахикардии, так и брадикардии.

7. При использовании а-агонистов в качестве вазопрессоров первой линии малые дозы эфедрина подходят для управления САД <90% от базовой линии в сочетании с низкой частотой сердечных сокращений. Для брадикардии с гипотензией может потребоваться антихолинергический препарат (атропин). Адреналин должен использоваться только при коллапсе.

8. Использование интеллектуальных пефузоров и двойной (двух препаратов) инфузии вазопрессоров может привести к

большей стабильности сердечно-сосудистой системы, чем та, которая достигается с помощью инфузии, контролируемой врачом.

9. У рожениц с преэклампсией гипотония развивается реже после спинальной анестезии, чем у обычных рожениц. Однако резкое снижение артериального давления нежелательно из-за возможного снижения кровотока в матке. Профилактическое введение вазопрессоров может и не потребоваться, но, если они используются, следует начинать с меньшей скоростью, чем для здоровых рожениц.

10. Рожениц с сердечно-сосудистой патологией следует оценивать индивидуально; некоторые состояния лучше всего контролируются Фенилэфрином (констриктор артериол без положительного инотропного эффекта), тогда как другие лучше всего реагируют на эфедрин (положительный инотропный и хронотропный эффект).

Таким образом, основными препаратами выбора в операционной являются Мезатон и Норадреналин.

Вестник акушерской анестезиологии

Компьютерная система введения двух вазопрессоров

Важность расширенного мониторинга, такого как сердечный выброс, нуждается в дальнейших исследованиях, особенно у пациенток с тяжелыми кардиальными патологиями. В отдельных случаях у рожениц группы высокого риска может быть использован дополнительный инвазивный мониторинг.

Эфедрин (Дофамин) Фенилэфрин (Мезатон) Норадреналин Адреналин

Рецепторы pi, Р2, слабый al al al, в al, в

Время начала медленное быстрое быстрое быстрое

Продолжительность длительное среднее короткое короткое

Сравнение наиболее часто используемых вазопрессоров

Kinsella, S. M., Carvalho, et all. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during

caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2017

Комментарий...

«Гипотония во время спинальной анестезии - это действительно серьезная проблема, и у нас есть с вами методы борьбы с ней. Главное - это пользоваться ими, а именно, смещение матки влево, компрессионное бинтование нижних конечностей, введение вазопрессоров, быстрая постинфузия, уменьшение дозы местного анестетика, если это возможно. Однако всегда надо помнить, что только применение всех методов вместе может снизить риск возникновения гипотонии».

Ответственный редактор выпуска Роненсон А.М.