К вопросу возможности УЗИ при диагностике острого аппендицита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УЗИ-ДИАГНОСТИКА

К вопросу возможности УЗИ

при диагностике острого аппендицита

Ш. Г. Авакян, А. А. Усаткин, О. А. Катаев, О. П. Боженко, Е. В. Пуличева; ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону

Острый аппендицит является частой клинической проблемой. Данное заболевание занимает первое место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 0,4—0,6%, летальность — 0,05—0,11%. Высоки и диагностические ошибки — до 12—31%. Высок также процент неизменного аппендикулярного отростка при выполнении аппендэктомии классическим способом — 10—15%. Осложнения острого аппендицита отмечаются, в среднем, у 10% больных.

Поздняя госпитализация пациентов и поздняя диагностика являются причинами смертельных исходов и осложнений. При поступлении больных в сроки до 24 часов от начала заболевания летальность составляет 0,07—0,1%. При более поздней госпитализации (более 1 суток) этот показатель возрастает до 0,6—0,8%.

Диагностика этой патологии не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (у 70% пациентов). Однако атипичные проявления (у 30% пациентов) могут привести к диагностическим ошибкам даже самых опытных хирургов, что ведет к отсрочке оперативного лечения и к осложнениям. Быстрая и точная диагностика необходима для предотвращения перфорации, имеющей серьезные последствия.

На протяжении последних 50 лет частота перфораций и негативных аппендэктомий остается относительно стабильной (20—30%). Удаление нормального аппендикса — не безобидная процедура. Негативные аппендэк-томии ассоциируются со значительно более длительным пребыванием в стационаре, более высокими затратами, более высокой частотой смертности и более высокой частотой инфекционных осложнений по сравнению с такими же показателями у больных с острым аппендицитом.

Высокая частота негативных аппендэктомий отражает трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита от других острых заболеваний органов брюшной полости и почек. Поэтому методы визуализации (КТ, УЗИ, МРТ) играют ключевую роль в обследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит. Среди этих методов диагностики ультрасонография является безвредной и относительно недорогой по сравнению с МРТ и КТ, и в связи с этим УЗИ применяется как первое средство для диагностики острого аппендицита и сортировки больных для последующих радиологических исследований у пациентов с острой абдоминальной болью.

Учитывая эти данные, а также то, что клиническое исследование даже опытным хирургом имеет точность диагностики 71—97% и полезность применения сонографии в диагностике острого аппендицита в настоящее время дискутируется, мы хотим поделиться нашим опытом применения УЗИ в диагностике острого аппендицита.

Последние 20 лет УЗИ применяется как обязательное диагностическое пособие в нашем лечебном учреждении при оказании неотложной помощи больным с острыми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. С этой целью организованы круглосуточные дежурства врачей ультразвуковой диагностики. За это время такие исследования проводились примерно

в 4500 случаев. Количество неотложных ультразвуковых исследований с каждым годом увеличивается, и диапазон их расширяется. Это связано не только с широким применением ультразвука в диагностической практике, но и с улучшением качества и технических характеристик ультразвуковых сканеров.

Дифференциальная диагностика синдрома острого живота, объединяющего в себе многие нозологические единицы, предполагает комплексное УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза и смежных анатомических областей. С этой точки зрения, особое место занимает исключение острого аппендицита, преимущественно в тех случаях, когда клиника атипична.

В последнее десятилетие решение этой проблемы стало возможным с использованием УЗ-сканеров экспертного класса, оснащенных высокочастотными линейными датчиками 7,5—10,0 МГц, а также дающих возможность применения допплеровских методов исследования (ЦДК).

С 2006 по 2014 годы с целью диагностики острого аппендицита врачами отделения ультразвуковой диагностики нашего лечебного учреждения проведено 470 исследований. В каждом таком случае прежде всего исключались другие острые заболевания органов брюшной полости, почек и органов малого таза (острый холецистит, острый холецистопанкреатит, острый пиелонефрит, МКБ с правосторонней почечной коликой, острые заболевания малого таза у женщин, острый простатит у мужчин), а также повреждения органов брюшной полости и почек.

Наш многолетний опыт применения УЗИ для диагностики острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости убеждает, что во всех случаях при предварительном диагнозе «острый живот» УЗИ органов брюшной полости должно включать целенаправленное обследование правой подвздошной области для исключения острого аппендицита. При нечеткости клинических признаков и при сомнительных случаях визуализации аппендикулярного отростка выявление его изменений выдвигается на первый план. Решение этой задачи зависит от опыта и знаний врача ультразвуковой диагностики.

Четкая визуализация аппендикулярного отростка, даже в его типичной локализации, является гвоздем решения диагностической задачи. При остром аппендиците визуализация аппендикса, по нашим данным, составляет 81% при первичном обследовании больных без осложненных форм.

В случае невозможности визуализировать аппендикулярный отросток УЗИ не позволяет решить диагностическую задачу, даже если у больного выявляются некоторые косвенные признаки (расширение петель кишечника, их «живая» перистальтика, жидкость вокруг петель кишечника и в малом тазу, локальная болезненность, увеличение мезентериальных лимфатических узлов и другие). В таких случаях динамическое клиническое наблюдение за больным должно включать повторное УЗИ. Это позволило нам увеличить выявление аппендикса до 4% и окончательно определиться с диагнозом (рис. 1).

www.akvarel2002.ru №5 (41) • 2014

навву

УЗИ-ДИАГНОСТИКА

ЬМшрг' ■

илпш

ИЛ ч-: г ■ ,.:г..ч=-г_г

^ ......1-у

1101/ --.--к!" ЛьГ^. и

■ ЯЭ ' .

Тг

Г -I Гг «А.: 1ПШ1: И И—

_ъч Г|]Н

и.ддшчшд

Рис. 1. «Сомнительный» аппендикс

Здесь уместно отметить, что выявляемость измененного аппендикулярного отростка значительно выше, чем при нормальном аппендиксе. У контрольной группы, состоящей из 200 человек нормостенического телосложения из числа молодых пациентов без жалоб, характерных для острого аппендицита, аппендикс удалось визуализировать на аппарате экспертного класса с использованием линейного датчика не более чем в 50% случаев. У этой группы больных толщина нормального аппендикулярного отростка не превышала 0,3—0,5 см (рис. 2). У пациентов гиперстенического типа телосложения процент выявления нормального аппендикулярного отростка составлял не более 5—7%. Полученные данные по характеристикам стенки аппендикса были сомнительны. На аппаратах среднего класса и портативных ультразвуковых сканерах доля выявления нормального аппендикса у нормо-стеников составляла не более 10—15%, у пациентов-гиперстеников дифференцировать аппендикулярный отросток от других анатомических структур правой подвздошной области не представлялось возможным.

Успешной визуализации аппендикулярного отростка способствуют простые специальные методические приемы при проведении УЗИ правой подвздошной области:

• первоначальное использование конвексного датчика с частотой 3,5—5,0 МГц, затем — линейного датчика с частотой 7,5—10,0 МГц;

• исследование зоны наибольшей болезненности;

• полипозиционное исследование в положении лежа на спине и на левом боку;

• дозированная компрессия правой поясничной области свободной рукой, датчиком или валиком, получение стабильной во времени ультразвуковой картины;

• выявление классических клинических симптомов острого аппендицита при УЗИ.

В некоторых случаях использование ЦДК дает возможность выявить зоны гиперваскуляризации в стенке отростка и в окружающих тканях.

Выявление при УЗИ в правой подвздошной области сле-позаканчивающейся трубчатой структуры или «мишени» без перистальтики, не поддающейся компрессии, с максимальным наружным диаметром более 6 мм у большинства наших пациентов свидетельствовало о наличии у них острого аппендицита. Этот основной признак встречался

Рис. 2. Нормальный аппендикс

у 162 больных из 195 оперированных. У 184 больных диагноз подтвержден патологоанатомически (рис. 3).

Другие признаки: утолщение стенки аппендикса, наличие жидкости вокруг него, наличие жидкости и эхоплот-ных сигналов в просвете, повышение эхогенности мягких тканей вокруг отростка, гиперваскуляризации его стенки при ЦДК, расширение петель подвздошной кишки, наличие жидкости вокруг них и в малом тазу, «живая» перистальтика кишечника, а также наличие классических клинических симптомов острого аппендицита под контролем УЗИ и др., — способствовали постановке окончательного диагноза и выявлению осложнений при деструктивных формах острого аппендицита.

Выводы

Широкое применение в клинической практике УЗИ при диагностике острых заболеваний органов брюшной полости должно включать в себя целенаправленное исследование правой подвздошной области для исключения острого аппендицита, особенно в тех случаях, когда не удается выявить причину острых болей со стороны других органов брюшной полости, почек и органов малого таза. УЗИ при этом должно быть выполнено методически правильно, с применением высокочастотных датчиков 7,5—10,0 МГц и допплеровского исследования (ЦДК). Такой подход дал нам возможность довести выявляемость признаков острого аппендицита до 84,4%, а специфичность изменений — до 81%.

Рис. 3. Острый аппендикс

№5 (41) • 2014

www.akvarel2002.ru