CC BY
66
центрация выше 2 нг/мл (2,995±0,841 нг/мл). Эти данные могут быть использованы в режиме реального времени при оценке тяжести состояния больного в динамике заболевания и лечения. В контрольной группе уровень прокальцитонина в сыворотке крови составил менее 0,5 нг/мл, что говорит об отсутствии признаков системного воспалительного ответа.
Важно отметить, что наличие деструкции тканей приводило к увеличению и выраженности токсических бляшек в фации, ЛИИ и ПКТ при всех клинических формах воспалительного процесса (р<0,001).
Таким образом, метод клиновидной дегидратации сыворотки крови может быть использован в качестве диагностического метода оценки степени тяжести воспалительных процессов матки и придатков. Реактивный тип фации обнаруживался у пациенток с длительно вялотекущими процессами без распада тканей (хронический воспалительный процесс), а депрессивный у больных с распространенным деструктивным процессом с распадом тканей (гнойные тубоовариальные образования). Полученные результаты коррелируют с данными ЛИИ и ПКТ (г=0,84, р<0,05).
ЛИТЕРАТУРА
1. Максимов С.А. Метод определения показателей структур фаций сыворотки крови: обоснование использования в биомедицинских целях// Журнал медицина в Кузбассе. — 2007. — №3. — С. 41-45.
2. Дикарева Л.В., Шварев Е.Г., Шрамкова И.А., Аюпова А.К. Метод клиновидной дегидратации и оценка состояния эндометрия у больных гормонозависимыми опухолями матки // Сибирский онкологический журнал. — 2007. — Прил. — С.129.
3. Максимов С.А. Морфология твердой фазы биологических жидкостей как метод диагностики в медицине // Бюллетень сибирской медицины — 2007. — №4. — С. 80-85
4. Шатохина С.Н., Бирюков В.В., Рубанова Л.В. и др. Прогнозирование послеоперационного спайкообразования в брюшной полости у детей при исследовании морфологии пе-
ритонеального экссудата // Дет. хирургия.— 2004. — №2. — С. 19-22.
5. Трубникова Л.И., Албутова М.Л. Самоорганизация сыворотки крови у женщин в различные сроки нормально протекающей беременности // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008. — С. 257-258.
6. Черемискин В.П. Диагностика послеродовых гнойносептических осложнений с определением уровня прокальцито-нина в крови // Медицинский альманах. — 2009. — №4 (9). — С. 143-145.
7. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека — М.: Хризостом, 2001. — 304 с.
8. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологической жидкости человека // Вестник РАМН. — 2000. — №3. — С. 45-49.
Информация об авторах: 664005 , г. Иркутск, ул. 4-а/я железнодорожная, 23В-1, е-тай:тш^ок@^.ги Кулинич Светлана Ивановна — заведующая кафедрой, д.м.н., профессор,
Дементьев Константин Александрович — аспирант.
© КУЛИНИЧ С.И., БУРЛАКОВА О.А. — 2010
К ВОПРОСУ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ
С.И. Кулинич, О.А. Бурлакова (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра акушерства и гинекологии, зав. — д.м.н., проф. С.И. Кулинич)
Резюме. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 72 пациенток, которым произведена миомэкто-мия после лапаротомного доступа. Выделена группа женщин из 22 человек, которым произведена миомэктомия методом двухстороннего пошагового ушивания ложа энуклеированного узла. В последующем женщины этой группы получали электроимпульсную ДЭНАС-терапию в проекции матки. Метод высоко эффективен, позволяет сохранить структуру матки, ускорить процессы репарации тканей.
Ключевые слова: миома матки, миомэктомия, ДЭНАС-терапия.
TO THE PROBLEM OF RESTORATION OF REPRODUCTIVE FUNCTION IN YOUNG WOMEN AFTER MYOMECTOMIA
S.I. Kulinich, O.A. Burlakova (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The retrospective analysis of case records of 72 patients-women, who endured myomectomia after laparotomic excess, has been conducted. There has been isolated the group of women (22 patients), who endured myomectomia by the method of bilateral step by step restoration. In the postoperative period it was carried out electropulse DENAS — therapy on area of seams and in projection of uterus. It is established, that use of these methods is highly effective, allows to keep structure of uterus, to improve blood circulation, to speed up processes of reparation of tissues.
Key words: myoma of uterus, myomectomia, DENAS — therapy.
Миома матки — это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль репродуктивной системы женщины, её распространенность велика и достигает по данным разных авторов от 13,3 до 27,0% [2], а в последние годы и до 40% в женской популяции [5]. Проводимые исследования указывают на значительное «омоложение» миомы, которая сопровождается нарушением репродуктивной функции у каждой четвертой женщины с наличием этого заболевания[9]. Осложнения в родах и в течение беременности у женщин с миомой матки наблюдаются в 60-80% случаев [4]. При сочетании миомы матки и беременности высока
вероятность ее прерывания (74,6%), возникновения гестоза (86,5%), плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода (18,4%), быстрого роста, нарушения питания и некроза миоматозных узлов (23,2%) [2]. В связи с этим наибольший интерес представляют методы лечения миомы матки, направленные на сохранение репродуктивной функции у женщин, планирующих беременность и роды. Часто в послеоперационном периоде требуются длительные реабилитационные мероприятия, что связано с высокой частотой рецидивов миомы матки, по данным разных авторов до 21% [8]. В лечении миомы матки широко используют-
ся лапароскопические методы, гистерорезектоскопия, внедряется в практику метод ФУЗ — МРТ, чрезкожная лазерная аблация узлов миомы под контролем МРТ. Но все же основным методом лечения миомы матки у женщин, планирующих реализовать репродуктивную функцию, остается энуклеация миоматозного узла при лапаротомном доступе, что связано с необходимостью создания полноценного рубца на матке [5]. Наиболее частыми осложнениями миомэктомии является интра-операционное кровотечение из ложа узла, формирование полостей и гематом в миометрии, что может свести на нет проведенную операцию [2,6]. До сегодняшнего дня совершенствуются методы удаления миоматозных узлов, позволяющие сохранить полноценной мышцу матки и восстановить репродуктивную функцию у женщин, планирующих беременность и роды.
Цель: провести корреляцию между методами мио-мэктомии и последующей репродуктивной функцией.
Материалы и методы
Исследование выполняется в городском перинатальном центре г. Иркутска, на базе кафедре акушерства и гинекологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей. В работе с больными соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 2000).
В период с 2007 по 2008 гг. в родильном отделении ИГПЦ родили 232 женщины с диагнозом миома матки. У 172 из них диагноз был установлен до беременности, у 36 — во время беременности при УЗС — скрининге, у 24 миома матки впервые выявлена во время операции кесарево сечение. Осложнения в родах отмечались у 156 (67,24%) женщин. Дородовое и раннее излитие околоплодных вод у 31 (19,87%); первичная слабость родовой деятельности у 19 (12,18%); дискоординация родовой деятельности у 13 (8,33%); кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде у 10 (6,41%); стремительные и быстрые роды у 8 (5,13%); гестозом различной степени тяжести осложнилось течение беременности у 42 (26,92%) женщин. Операцией кесарево сечение роды закончились у 23 (14,74%), причем, только у 11 (7,05%), операция была выполнена в плановом порядке. Всё это говорит о необходимости лечения миомы матки в пре-гравидарном периоде.
За 2006 — 2009 гг. нами пролечено 118 пациенток в возрасте от 23 до 40 лет, которым были произведены органосохраняющие операции на матке. Из них 72 операции лапаротомным доступом, 46 лапароскопических операций, причем энуклеация узлов производилась как дополнительная манипуляция при других операциях (по поводу эктопической беременности, сальпингоова-риолизисе, кистах яичника и пр.). Было сформировано 2 группы из пациенток, оперированных лапаротом-ным доступом. 1 группа из 22 пациенток, оперированные способом неполной энуклеации, с одновременным двухсторонним, пошаговым наложением мышечномышечных швов на ложе удаляемого узла. Серозный покров матки восстанавливался непрерывным серозносерозным швом. 2 группа из 50 пациенток, оперированных по старой методике полной энуклеации узла с последующим ушиванием ложа, при этом часто не происходило четкого сопоставления краев раны и образовывался избыток мышечной ткани с одной стороны.
Отдаленные результаты лечения оценивались в группе женщин, перенесших миомэктомию лапаротом-ным доступом. Все женщины планировали реализовать репродуктивную функцию. Лапаротомный доступ использовался при точно установленном диагнозе миомы матки различных размеров и локализации, чаще при средних и больших размерах узлов. Удалялись все узлы, вне зависимости от их размеров и локализации. Все женщины, которым производилась энуклеация узлов
лапаротомным доступом, в предоперационном периоде обследованы по стандарту: клинический анализ крови, мочи, биохимия крови, биохимическая коагулограмма, обследование на ВИЧ, гепатит В, РМП, ЭКГ, кольпоско-пия, УЗС органов малого таза на аппарате Aloka 500.
При лапароскопическом доступе все энуклеации произведены без вхождения в полость матки, при ла-паротомии вхождение в полость матки имело место у 2 больных. При миомэктоми у 16 больных использовалась противоспаечная сетка «INTERCEED», у 5 — Absorbable Adhesion Barrier Gel -«INTERCOAT». Изучаемый способ энуклеации узла осуществлялся следующим образом. После вскрытия брюшной полости разрезом по Пфаненштилю, в проекции узла, расположенного в толще миометрия или субсерозно, производился разрез стенки матки над миоматозным узлом в месте наибольшего истончения соответственно направлению мышечных волокон. Узел тупо отделялся от окружающей ткани миометрия. По мере выделения узла до нижнего края, не отсекая от ложа, восстанавливалась рана, одновременно пошаговыми узловыми мышечно-мышечными швами через З мм друг от друга. Использовались синтетические длительно рассасывающиеся нити «Vicril» — 0, 00, 1. Количество рядов зависело от величины узла: при диаметре З-4 см — двурядные, при большей величине — трехрядные. Серозный покров матки восстанавливался отдельными серозно-серозными швами. Иногда для гемостаза добавляли П-образные швы. 2 группа из 50 пациенток, оперированных старыми методами удалением узла с последующим ушиванием . Серозный покров матки восстанавливался отдельными серозно-серозными швами синтетической нитью. Переднюю брюшную стенку восстанавливали послойно отдельными швами с оставлением дренажей: под апоневрозом из перчатки, в малом тазу — из полиэтиленовой трубки.
В послеоперационном периоде все женщины 1 группы получали антибактериальную терапию, ДЭНАС-терапию (электроимпульсная терапия на аппарате ДЭНАС +). Динамическая электронейростимуляция проводилась в стабильном и лабильно-стабильном режиме. Определение мощности воздействия осуществлялось индивидуально на основании субъективных ощущений пациента. Электроды располагались в проекции матки. Продолжительность воздействия также определялась индивидуально и составила 15-З0 минут. Второй, восстановительный этап терапии с первого дня очередной менструации, включал в себя супрессивную терапию аналогами гонадотропин-релизинг-гормона (Люкрин-депо З,75 мг) в течение трех месяцев с переходом на КОК (жанин, регулон, марвелон) в непрерывном режиме 2-З мес. в зависимости от локализации, величины узлов и травмы мышцы матки. Состояние медикаментозной аменореи удерживалось 5-6 мес. В последующем для профилактики рецидивов миомы матки назначалась стабилизирующая терапия КОК до планирования беременности, что позволило существенно снизить вероятность рецидива заболевания и повысить фертильность. Пациентки 2 группы в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию и магнитотерапию на область шва. Второй, восстановительный этап терапии включал применение КОК (жанин, регулон) в непрерывном режиме в течение З месяцев. Через 6 месяцев пациенткам обеих групп производилась оценка состояния миометрия — УЗС швов с допплерометрией сосудов матки на аппарате Aloka 500.
Результаты и обсуждение
У всех обследованных пациенток обеих групп длительность заболевания составила в среднем 1,3 года, средняя продолжительность клинических проявлений 6-7 месяцев, включая характерные симптомы в виде длительных тянущих болей внизу живота (62,5%), учащенного мочеиспускания (38,9%), различных форм нарушений менструального цикла, чаще меноррагии, дис-
менореи, альгоменореи (76,3%). Анемия в предоперационном периоде была у 28 женщин (38,9%). Отягощенная наследственность (миома матки у родственниц первой линии) отмечена у 22 (30,6%). Экстрагенитальная патология выявлена у 42 пациенток, включая хронический тонзиллит у 13 (30,9%), хронический пиелонефрит у 18 (42,9%), заболевания сердечно-сосудистой системы у 6 (14,3%), заболевания желудочно-кишечного тракта у 5 (11,9%).
По результатам проведенной предоперационной кольпоскопии выявлено: у 32 больных эпителий шейки матки представлен многослойным плоским без особенностей; у 34 — различные кольпоскопические признаки хронического цервицита (цилиндрический эпителий, открытые железы, закрытые железы); у 6 — картина дискератоза (лейкоплакия, мозаика, пунктация).
По возрасту в 21-25 — лет миомэктомия произведена у 4 (5,6%) больных; в 26-30 лет у 21 (29,2 %); в 31-35 лет у 23 (31,9%); в 36-40 лет у 24 (33,3%) больных.
Сопутствующая гинекологическая патология имела место у 56,94% больных. У 9 (12,50%) эндометриоидная болезнь различной локализации; у 15 (20,83%) — вторичное бесплодие; у 10 (13,89%) — первичное бесплодие; у 5 (6,94%) — функциональные кисты яичников; у 4 (5,56%) — хронический сальпингит.
Одинаково часто производились операции при наличии единичного узла и множественнх миоматозных узлов. Единичные миоматозные узлы выявлены у 34 (47,22%), множественные узлы у 38 (52,78%)пациенток.
Размеры узлов варьировали от 3 до 16 см. Узлы диаметром 3-6 см были у 6 (8,3%); 7-9 см в диаметре у 14 (19,4%); узлы диаметром 10-12 см у 10 (13,9%); узлы 13 и более см в диаметре у 8 (11,1%)больных. Дегенеративные изменения в миоматозных узлах, диаметром более 8 см, были в 100% случаев.
При множественной миоме матки размеры узлов были от 0,3 до 12,5 см, наиболее часто имели диаметр от 3,1 до 8 см. Количество узлов, диаметром до 3,0 см — 24; 3,1-8,0 см — 43; 8,1-12,0 см — 14; 12,1 и более — у 4 больных. Количество узлов в среднем составляло от 2 до 6. Наибольшее количество вылущенных узлов — 15.
По локализации узлы были расположены по передней и задней стенкам матки, встречались примерно с одинаковой частотой, но наиболее крупные узлы чаще располагались по задней стенке матки (25,8%); по передней стенке матки в 27,4%; в дне матки в 14,5%; перешеечные узлы — 9,7%; по боковым стенкам (ребрам) матки в 22,5% случаев.
Наиболее часто рост узлов имел интерстициально-
субсерозный характер — у 47 (65,3%); изолированный субсерозный узел был у 9 (12,5%); только интерстициальные узлы у 16 (22,2%) пациенток.
Послеоперационная реабилитация на аппарате ДЭНАС проведена у 22 больных. Через 6 мес. при доп-плерометрии у пациенток 1 группы в области энуклеи-рованного узла кровоток восстановился с формированием новых сосудов у 18 (82%). Индекс резистентности в среднем составил 0,7. У 4 (18%) индекс резистентности был снижен, что коррелировало с большими размерами узлов (9-16 см) и локализацией узлов в шеечноперешеечной области и по задней стенке. У пациенток 2 группы восстановление кровотока отмечалось у 18 (36%), у 32 (64%) выявлено наличие бессосудистых зон и ниш в области ложа. У 6 (30%) пациенток 1 группы пациенток беременность наступила через 9-12 месяцев; во 2 группе — у 10(20%) беременность наступила через 1424 месяца, у 2 из них после ЭКО и ПЭ. У 4 женщин была лапароскопия для адгезиолизиса после миомэктомии лапаротомным доступом. Самостоятельными родами беременности закончилась у 8 женщин, 3 родоразрешены операцией кесарево сечение по комплексным показаниям у 3 произошел самопроизвольный выкидыш в малом сроке, 5 пациенток вынашивают беременность. После энуклеации узлов лапароскопическим доступом у 3 женщин были разрывы матки в месте энуклеации узлов.
Таким образом, частота осложнений беременности, родов и послеродового периода составила 67,24% у женщин с миомой матки, отсюда возникают показания к прегравидарной подготовке (проведение миомэктомии с последующей оценкой эндометрия и функции желтого тела), гормональной поддержке во время беременности, мониторингом швов в течение всей беременности. Способ энуклеации узлов с одновременным пошаговым ушиванием ложа узла позволил снизить интраопера-ционную кровопотерю, отказаться от использования, травмирующих матку, гемостатических зажимов, избежать формирования избытка тканей, сохранить архитектонику матки и получить состоятельный рубец на матке, что в последующем снизило вероятность потерь беременности и нарушений репродуктивной функции. Реабилитационный период должен занимать не менее шести месяцев послеоперационного периода и включать в себя ДЭНАС-терапию, гормональное лечение. Применение ДЭНАС-терапии в послеоперационном периоде позволило уменьшить болевой синдром, улучшить кровообращение и ускорить процессы репарации в тканях матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Долецкая Д.В., Ботвин МЛ., Побединский Н.М., Кириллова Т.Ю. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения // Акушерство и гинекология. — 2006. — №1. — С. 10-12.
2. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 412 с.
3. Тихомиров A.Л. Новые неинвазивные подходы к органосохраняющему лечению миомы матки // Мать и дитя: Материалы 9-го научного форума. — М., 2007.
4. Цхай В. Б., Семашко Е. Н., Макаренко Т. A. Современные технологии органосохраняющего оперативного лечения у женщин репродуктивного возраста с миомой матки // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — Красноярск,
2009. — С.303-309.
5. Сидорова И.С. Миома матки. — М.: Медицинское
информационное агентство, 2003. — 256 с.
6. Турлупова Т.И., Салов И.А., Глухова Т.Н., Михайлова Ю.В. Тактика родоразрешения беременных с фибромиомой матки // Проблемы репродукции, 2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. — М.,
2010. — С. 129-130.
7. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 24 с.
8. Самойлова Т.Е. Оптимизация лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 23 с.
9. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 396с.
10. Разумов А.Н., Василенко А.М., Бобровницкий И.П. Динамическая электронейростимуляция. — Екатеринбург: Токмас-Пресс, 2008. — 140 с.
Информация об авторах:
664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100. ИГИУВ, Тел. (3952) 33-57-45. Кулинич Светлана Ивановна — заведующая кафедрой, д.м.н., профессор, Бурлакова Оксана Александровна — аспирант.
