CC BY
48- ГЖИ - УЗИ-ДИАГНОСТИКА
К ВОПРОСУ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО НЕОТЛОЖНЫМ ПОКАЗАНИЯМ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Ш. Г. Авакян, Г. Ф. Ан, Н. В. Зотова, М. А. Фокина
Аннотация. В статье обобщен многолетний опыт (2007— 2017 гг.) отделения ультразвуковой диагностики по применению УЗИ в диагностике острых заболеваний и повреждений различных органов и систем. УЗИ значительно расширило область применения, что привело к необходимости его дифференциации, то есть к участию врачей других специальностей, имеющих соответствующую подготовку по УЗИ. Значительную
сложность УЗИ как первичного метода представляет исследование тяжелобольных и пострадавших по неотложным показаниям.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, УЗД, острое заболевание, повреждение различных органов, диагностика по неотложным показаниям.
ON THE QUESTION OF ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF SOME DISEASES WITH PROVIDING HEALTH CARE FOR EMERGENCY INDICATIONS IN PRACTICE OF ULTRASOUND DIAGNOSTICS
Sh. Avakyan, G. An, N. Zotova, M. Fokina
Annotation. The article summarizes long-term experience (2007—2017) of the department of ultrasound diagnostics using ultrasound in the diagnosis of acute diseases and injuries of various organs and systems. Ultrasound has significantly expanded the scope of application, which led to the need for its differentiation,
that is, to the participation of physicians of other specialties who have appropriate training in ultrasound. Significant complexity of ultrasound as the primary method is the study of seriously ill and injured patients on urgent indications.
Keywords: ultrasound diagnostics, ultrasound, acute disease, damage of various organs, diagnosis according to urgent indications.
В настоящее время УЗИ как один из наиболее современных методов диагностики заболеваний органов и систем прочно вошло в практику врачей — специалистов различных профилей. Об этом свидетельствует значительное увеличение количества исследований за последние годы, что, прежде всего, связано не только с увеличением количества врачей, кабинетов и отделений ультразвуковой диагностики (УЗД) в лечебных учреждениях, но и с увеличением парка УЗ-сканеров различного класса. Эта тенденция, несомненно, будет сохраняться и в будущем в связи с широким внедрением в практику высокотехнологичных методик, таких как эластография, УЗИ с контрастными веществами, пункция различных органов под контролем ультразвука, и в перспективе — ультразвуковая автоматическая навигация патологических очагов.
Применительно к нашему лечебному учреждению эта динамика выглядит так: в 1986 году впервые введен в штат госпиталя кабинет УЗД в составе рентгеновского отделения с одним врачом и одной медицинской сестрой. При этом УЗ-аппарат получен для эксплуатации в 1990 году. В настоящее время в штате госпиталя имеется отделение УЗД в составе четырех врачей, старшей медицинской сестры, трех медицинских сестер и одной младшей медицинской сестры. Отделение размещено в четырех отдельных кабинетах во всех лечебно-диагностических корпусах, на снабжении имеются шесть УЗ-сканеров различных классов.
В связи с расширением областей исследования возникла необходимость отделить УЗИ как отдельную
диагностическую дисциплину от других методов лучевой диагностики (в частности, от рентгенологии), а также самой специализироваться по отдельным органам и системам, особенно в крупных многопрофильных специализированных лечебных организациях. Эта задача успешно решилась в нашем лечебном учреждении. В кабинетах отделения УЗД проходят обследования больные с различными заболеваниями: брюшной полости, почек и мочеполовой системы; опорно-двигательного аппарата и мягких тканей; малых органов (щитовидная железа, молочные железы, слюнные железы), периферических лимфатических узлов. Исследования сердца и периферических сосудов конечностей, а также сосудов шеи и головы проводят врачи отделения функциональной диагностики, имеющие высокую специализированную подготовку; исследования матки, придатков и яичников проводят врачи-гинекологи; пункции периферических сосудов под контролем УЗИ для их катетеризации проводят врачи-анестезиологи; исследования глаз и глазниц — врачи-офтальмологи; пункции плевральной и брюшной полостей, почек, суставов, а также объемных образований мягких тканей, щитовидной железы, молочных желез проводятся в кабинетах УЗД совместно с врачами (хирург, травматолог, уролог, онколог), имеющими специальную подготовку и опыт, и обученным средним медицинским персоналом.
Наш многолетний опыт выработал определенный четкий алгоритм работы всех кабинетов УЗД с целью своевременного, качественного и полного исследования всех больных и пострадавших. Особенный упор делается
УЗИ-ДИАГНОСТИКА - сет
на тех, кто нуждается в УЗИ по неотложным показаниям. Так, по назначению лечащих врачей все больные проходят первичное УЗИ в первые трое суток после поступления в госпиталь. По неотложным показаниям УЗИ больным и пострадавшим проводятся в первые часы после их поступления в приемное отделение путем вызова дежурной бригады в любое время суток.
С решением этой важной задачи тесно связано рациональное распределение УЗ-сканеров по кабинетам и размещение этих кабинетов в максимальной близости к палатам лечебных отделений. Во всех реанимационных отделениях, кабинетах интенсивной терапии имеются современные портативные малогабаритные УЗ-сканеры по типу МюгоМах, дающие возможность проводить качественное УЗИ у постели больного.
Кабинеты, обслуживающие больных хирургических отделений, расположены в хирургическом корпусе вблизи других диагностических кабинетов (МРТ, КТ, рентгенологических, эндоскопических), что позволяет комплексно и в короткие сроки обследовать тяжелых больных и пострадавших, проводить комбинированные исследования данного контингента. Такой подход к организации работы осуществлен во всех отделениях.
Анализ нашей работы в течение последнего десятилетия показывает, что при относительно стабильных показателях общего количества исследований по годам (2007—2017 гг.) исследования по неотложным показаниям имеют тенденцию к увеличению. Так, в 2007 году этот показатель составил около 9%, в 2010 году — около 11%, в 2015, 2016, 2017 — до 14,5%. Это объясняется, прежде всего, оснащением кабинетов УЗД современными многофункциональными УЗ-сканерами, а также улучшением качества обучения врачей УЗД, повышением их профессиональной подготовки в ведущих вузах страны, в том числе в Ростовском государственном медицинском университете, а также в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург).
Немаловажное значение имеет улучшение осведомленности врачей других специальностей о возможностях УЗИ в диагностике заболеваний профильных больных, а также постоянный контакт врачей УЗД с лечащими врачами.
Как в отечественной литературе, так и в доступных нам иностранных источниках по УЗД мы нашли сравнительно малое количество работ по организации и проведению УЗИ у тяжелых больных и пострадавших по неотложным показаниям. Однако организация и проведение УЗИ у такого контингента больных представляет значительную трудность, связанную с неадекватностью поведения больных во время исследования, их вынужденным положением, порой невыгодным для доступа к органам интереса, отсутствием элементарной подготовки больных к исследованию, с метеоризмом при исследовании органов брюшной полости, наличием в зоне интереса обширных повязок и дренажных трубок, дающих артефакты и прикрывающих акустическое окно для УЗИ.
В этих условиях от врачей УЗД требуется значительный опыт и навыки, постоянный контакт с лечащими врачами, знание клинических данных. Такой опыт накапливается при ежедневном участии врачей УЗД в обследовании контингента больных и пострадавших. С учетом специфики работы нашего лечебного учреждения
приобретение профессионального опыта позволяет врачам УЗД повысить умение проведения УЗИ при массовых поступлениях больных и пострадавших.
Более подробно организация и проведение УЗИ по неотложным показаниям, а также возможности УЗД при некоторых острых заболеваниях приведены в опубликованных в специальном медицинском журнале «Главный врач Юга России» в 2015—2016 годах статьях, соавторами которых являются врачи отделения УЗД, а также врачи профильных отделений:
• К вопросу организации неотложных ультразвуковых исследований в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения («Главный врач Юга России» №1 (42) 2015, с. 45-47);
• О трудностях и возможностях ультразвуковой диагностики при исследовании тяжелых больных и пострадавших в отделениях реанимации
и палатах интенсивной терапии в условиях военного клинического госпиталя («Главный врач Юга России» №4 (50) 2016, с. 32-34);
• Возможности УЗИ в диагностике и лечении плевральных выпотов («Главный врач Юга России» №4 (46) 2015, с. 26-30);
• К вопросу о возможностях УЗИ в диагностике конкрементов в мочеточниках при почечной колике («Главный врач Юга России» №1 (48) 2016, с. 44-46);
• К вопросу возможностей УЗИ при диагностике острого аппендицита («Главный врач Юга России» №5 (41) 2014, с. 17-18).
К сожалению, при исследовании тяжелых больных и пострадавших при относительно худших условиях, о чем сказано выше, перед врачом УЗД возникает значительно больше задач, которые ему необходимо решить срочно, но не все они успешно решаемы. Так, не во всех случаях при вынужденном положении больного удается выявить жидкость в различных участках брюшной полости при повреждении органов, особенно в межпетельных пространствах кишечника. При повреждении органов грудной клетки и сочетанных травмах грудной клетки и органов брюшной полости, а также у послеоперационных больных трудно выявить жидкость в плевральных полостях и определить ее локализацию и количество для пункции. При дыхательной недостаточности, а также при искусственной вентиляции легких весьма затруднительна визуализация селезенки и печени, что не дает возможности исключить их повреждение. При выраженном метеоризме значительно уменьшается эффективность диагностики острых заболеваний поджелудочной железы. При вынужденном положении больного на спине при искусственной вентиляции легких значительно затрудняется также визуализация почек и забрюшинного пространства.
Вынужденное положение, искусственная вентиляция легких и тяжелое общее состояние больных не дают эффективно визуализировать сосуды брюшной полости и почек и применять доплеровский метод исследования.
По нашим данным, УЗИ наиболее эффективно в диагностике острого холецистита и обострения хронического калькулезного холецистита (97%). При холедохолитеа-зе эффективность выявления камней в общем желчном
Ч^ЗИКЛД АЛЛЕРГОЛОГИЯ
протоке значительно ниже (75%). При почечных коликах признаков повреждения органов составляет: у селезен-
проблемы выявления расширения полостных систем, ки — 86%, у печени — 65%, у почек — 78%. Выявляе-
причин обструкции мочевыводящих путей и определения мость наличия свободной жидкости в брюшной полости
их проходимости при первичном исследовании доходит составляет 85%, а в малом тазу — 90%. до 92%. При остром панкреатите и обострении хрониче- При своевременном комбинировании с другими ин-
ского панкреатита эффективность УЗИ составляет 75%, струментальными методами (КТ, рентгенологические
при кишечной непроходимости — 81%, при остром ап- методы, эндоскопия) эффективность диагностики со-
пендиците — 80%. При наличии жидкости в плевральной ставляет 85—90%, чему способствуют технические воз-
полости, расположенной в базальных отделах, эффек- можности вышеуказанных методов, уменьшение объема
тивность УЗИ составляет почти 100%, что значительно исследований и целенаправленность их применения.
выше, чем при исследовании рентгеновскими методами. Данная проблема решается с лечащим врачом пациента
При травмах живота эффективность выявления прямых и врачами соответствующих диагностических отделений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллахвердов Ю. А. Ультразвуковая диагностика. Атлас: учебно-практическое пособие. — Ростов-на-Дону: Медицина, 2013. — 324 с.
2. Митьков В. В. и др. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Видар-М, 2011. — 712 с.
3. Сафонов Д. В., Шахов Б. Е. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов: учебное пособие. — М.: Видар-М, 2011. — 104 с.
4. Сафонов Д. В., Шахов Б. Е. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний легких: учебное пособие. — М.: Видар-М, 2011. — 120 с.
5. Паскарь С. Б., Чернов З. В. Ультразвуковая семиотика при различных стадиях острого панкреатита // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2005. — С. 90—91.
6. Мамошин А. В., Борсуков А. В. Комплексная ультразвуковая томография в диагностике острого деструктивного панкреатита на ранних стадиях // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2005. — С. 91—92.
7. Евдокимова Е. Ю. Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита // Материалы 2-го междунар. конгресса «Невский радиологический форум — 2005». — СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2005. — С. 92.
8. Кокоев В. Г. и др. К вопросу организации неотложных ультразвуковых исследований в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения // Главный врач Юга России. — 2015. — №1 (42). — С. 45—47.
9. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: справочное пособие. — М.: Изд-во РУДН, 1995. — 334 с.
10. Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Черемисин В. М. Неотложная звуковая диагностика: учебное пособие. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2016. — 157 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, отделение ультразвуковой диагностики (УЗД), г. Ростов-на-Дону
Авакян Шота Григорьевич — врач ультразвуковой диагностики высшей категории, заведующий отделением УЗД 1602 ВКГ. Ан Галина Филипповна — врач ультразвуковой диагностики отделения УЗД 1602 ВКГ. Зотова Наталья Викторовна — врач ультразвуковой диагностики отделения УЗД 1602 ВКГ. Фокина Мария Александровна — врач ультразвуковой диагностики отделения УЗД 1602 ВКГ.
БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛЛИНОЗОВ
Н. В. Коваленко, Е. А. Кутузова, С. М. Богаченко
Аннотация. В статье представлены преимущества аллер- Ключевые слова: аллергический ринит, бронхиальная ген-специфической иммунотерапии в лечении поллинозов, астма, атопическое заболевание, элиминация аллергенов, приведен ее механизм, методы и схемы проведения. аллерген-специфическая иммунотерапия, АСИТ.
SAFETY AND EFFICIENCY OF ALLERGEN-SPECIFIC IMMUNOTHERAPY IN TREATMENT OF
POLLINOSIS
N. Kovalenko, E. Kutuzova, S. Bogachenko
Annotation. The article presents the advantages of allergen-specific immunotherapy in the treatment of pollinosis, its mechanism, methods and schemes are shown.
Keywords: allergic rhinitis, bronchial asthma, atopic disease, elimination of allergens, allergen-specific immunotherapy, ASIT.
Аллергопатология — одна из наиболее широко распространенных патологий человека, связанная с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни. Аллергический ринит, бронхиальная астма являются причиной существенного снижения качества жизни, нарушения сна и в тяжелых случаях создают проблемы в обучении и профессиональной карьере пациента.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространение
аллергических заболеваний в течение последних десятилетий возросло в 3—4 раза и охватило от 10 до 30% населения Земли. Ни в одной стране не отмечается ни снижение, ни стабилизация роста данной патологии.
В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения аллергического ринита и ато-пической бронхиальной астмы: элиминационные мероприятия, медикаментозная терапия и аллерген-специфическая иммунотерапия.
