CC BY
32
К ВОПРОСУ СТАНДАРТИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯМИ
В.В. Шкарин, Р.А. Хальфин
Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград, Россия
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Цель исследования. Проведено исследование «случай-контроль» с целью разработки научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы оказания ортодонтической помощи пациентам трудоспособного возраста.
Материалы и методы. Пациентам первой группы проводилось комплексное ортодонтическое, хирургическое и ортопедическое лечение, тогда как пациентам второй группы — преимущественно хирургическое и ортопедическое лечение.
Результаты. Показано, что у пациентов второй группы после проведенного комплексного лечения отмечались более высокие показатели тонуса мышц по сравнению с пациентами первой группы, что объясняется компенсаторной реакцией жевательного аппарата на сохраняющуюся деформацию зубных дуг.
Заключение. Полученные результаты убеждают в необходимости включения ортодонтического лечения в стандарты оказания медицинской помощи людям с дефектами зубныхрядов любой протяженности, осложненных аномалиями и деформациями челюстно-лице-вой области. Предложены методы профилактики деформаций после удаления постоянных зубов.
Ключевые слова: дефекты зубных рядов, стандарты оказания стоматологической помощи, ортодонтическое лечение, профилактика деформаций зубных дуг
ON THE QUESTION OF STANDARDIZATION OF STOMATOLOGICAL ASSISTANCE TO PATIENTS WITH DETECTED DEFECTS OF DENTIST SERIES DETECTED BY DEFORMATIONS
VV Shkarin, R.A. Khalfin
Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia
FGAOU VO First Moscow State Medical University. THEM.
Sechenov Ministry of Health of Russia (Sechenovsky University), Moscow, Russia
A clinical case-control study was conducted to develop scientifically sound recommendations for improving the system of providing orthodontic care to patients of working age.
The patients of the first group underwent complex orthodontic, surgical and orthopedic treatment, whereas the patients of the second group had mainly surgical and orthopedic treatment.
The results of the study showed that the patients of the second group had higher muscle tone values after the complex treatment compared to the patients in the first group, which is explained by the compensatory response of the chewing apparatus to the persistent deformation of the dental arches. The results obtained convince the need to include orthodontic treatment in the standards of medical care for people with dentition defects of any length complicated by anomalies and deformations of the maxillofacial region. Methods of preventing deformations after removal of permanent teeth are suggested.
Keywords: defects in dentition, standards for dental care, orthodontic treatment, prevention of dental arches
Частичное отсутствие зубов является одной из широко распространенных патологий зубоче-люстной системы и основной причиной обращения за стоматологической помощью. По данным ВОЗ, им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара.
В настоящее время вопросам и нормативной регуляции стоматологической помощи населению уделяется достаточно серьезное внимание, обусловленное повышенными требованиями к качеству жизни [1]. Одной из актуальных проблем стоматологии является лечение пациентов различного возраста с дефектами зубных рядов различной этиологии [2—4]. Установлено, что дефекты зубных рядов нередко сочетаются с аномалиями и деформациями в различных направлениях [5, 6]. Утрата зубов приводит к нарушению функции всех компонентов зубочелюстного аппарата. Согласно данным второго национального эпидемиологического стоматологического обследования, потребность в протезировании возрастной группы от 35—44 лет составляет 55%, в возрасте 65 лет и старше потребность в протезировании увеличивается до 63%.
Показаны изменения морфологических и функциональных параметров челюстно-лицевой области при различных видах аномалий [7, 8]. Отмечены особенности микроэкологии полости рта у людей с дефектами зубных рядов и при патологических состояниях челюстно-лицевой области [9].
В то же время специалисты отмечают неудовлетворенность пациентов качеством оказания стоматологической помощи, нередко обусловленную различными подходами к лечению [10]. Кроме того, на особенности лечения оказывают влияние многочисленные факторы, в частности многообразие вариантов дефектов зубных рядов, которые к тому же осложнены аномалиями [2, 3, 11].
При выборе методов лечения предложены алгоритмы обследования пациентов, которые, как правило, используются только в клинике ортодон-тии [12—16]. Предложены современные классификации зубных дуг и их взаимосвязь с различными гнатическими и дентальными типами лица, являющимися основой к выбору методов лечения [17—19].
Однако предложенные методы диагностики и лечения практически не используются в клинике ортопедической стоматологии. Крайне редко взрослые пациенты дают информированное согласие на ортодонтическое лечение перед протезированием, ссылаясь на длительность лечения и дополнительные затраты. Практически отсутствуют рекомендации по профилактическим мероприятиям у людей с дефектами зубных рядов, направленных на предупреждение осложнений. Все выше перечисленное предопределило цель и задачи настоящего исследования.
Цель: создать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию системы оказания
ортодонтической помощи в рамках программы государственных гарантий с учетом потребности в ортодонтическом лечении.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 67 человек в возрасте от 35 до 60 лет. В соответствии с поставленной целью пациенты были распределены на 2 группы.
Пациентам 1-й группы (n = 31) проводилось комплексное ортодонтическое, хирургическое и ортопедическое лечение с использованием современных методов диагностики и протетических конструкций. Проводились консультации специалистов различного профиля в зависимости от особенностей патологии челюстно-лицевой области.
Пациентам 2-й группы (n = 36) протезирование дефектов зубных рядов также проводилось современными конструкциями протезов, однако большая часть из них отказались от длительного ортодонти-ческого лечения и устранение некоторых видов деформаций осуществлялось одонтопрепарированием и модернизацией протетических конструкций.
Небольшое количество пациентов в группах объяснялось сложностью подбора однородных групп по основным параметрам для достоверности статистической оценки результатов лечения. При выборе методов ортодонтического лечения, в частности прописи брекетов и размеров зубных дуг, использовали современные классификации типов лица [17, 18]. При этом измеряли диагональные размеры лица от точки, расположенной на козелке уха (t) до субназальной точки (sn). Размеры диагонали от 122 до 130 мм были характерны для нормодонтных типов лица. Макродонтизм был у людей с увеличением диагональных размеров более 130 мм. Микродонтный тип лица был при уменьшенных размерах диагонали. Ширину лица измеряли между козелковыми точками и использовали показатель в качестве определения гнатического типа лица. При этом процентное отношение диагонали к трансверсальному параметру выражало гнатический индекс лица, величина которого при мезогнати была от 83 до 93%. Для доли-хогнатических типов было характерно увеличение гнатического индекса, а для брахигнатии, наоборот, уменьшение.
Аномалии окклюзии оценивали в соответствии с общепринятой для клиник ортопедической стоматологии и ортодонтии классификацией Л.С. Персина [6]. Пациентов не разделяли на подгруппы в зависимости от аномалии, так как это не входило в задачи исследования.
Для анализа состояния жевательной мускулатуры использовали венгерский миотонометр фирмы «Metrimpex». Оценивали тонус собственно жева-
тельных и височных мышц в состоянии покоя и напряжения с учетом рекомендаций специалистов.
Электромиограф «Медикор», который имел 4 канала, нами применялся для регистрации биопотенциалов исследуемых мышц. Скорость движения стандартной 140 мл бумаги составляла 60 мм в секунду и позволяла записывать биотоки жевательных мышц. Биполярны накожные электроды, диаметр которых составлял 7 мм, были зафиксированы на пластине из пластмассы, что позволяло сохранять постоянное расстояние между центрами электродов.
В качестве показателя возбуждения оценивали фазу биоэлектрической активности, а в качестве показателя концентрации тормозных процессов оценивали время биоэлектрического покоя.
Учитывая разнообразие форм патологии, нами оценивалось состояние височно-нижнечелюстного сустава, по томограммам в сравнении с показателями, полученными у людей с физиологической окклюзией.
Для оценки состояния окклюзии использовали бумажный вариант окклюзографии с механическим подсчетом контактных точек и систему T-Scan в соответствии с общепринятыми методами анализа и использования компьютерных программ.
Цветовая гамма характеризовала силу сжатия датчиков. Для максимальных величин был характерен красный цвет, а минимальное сжатие отмечалось синим колером. Кроме того, оценивалась высота пиков осцилляций окклюзограмм. Компьютерный анализ в режиме реального времени позволял определять последовательность появления контактов и распределение нагрузок между антагонистами.
Все исследования проводили до лечения и после субъективной адаптации к протетическим конструкциям. При анализе не учитывали преимущественную сторону жевания, протяженность и локализацию дефекта, половой диморфизм, так как группы исследования были относительно однородны по данным показателям.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования показали, что у большинства пациентов был мезогнатический тип лица и зубных дуг (в 1-й группе — 18 человек, во 2-й группе — 22), что в целом составляло 59,7 ± 4,4%. При этом брахигнатический тип определялся у 15 человек, а долихогнатия — у 12. Распределение по группам было равным, что позволяло сравнивать результаты остальных исследований.
У пациентов 1-й группы до лечения тонус собственно-жевательных мышц в покое составлял 71,4 ± 2,87 г, во 2-й группе — 69,2 ± 2,72 г.
Тонус темпоральных мышц в покое у пациентов 1-й группы составлял 67,4 ± 2,54 г, а во 2-й группе — 65,1 ± 3,02 г. Достоверных отличий по данному показателю не отмечено (р > 0,05), что свидетельствовало об однородности групп до лечения.
Тонус напряжения массетериальных мышц до лечения у пациентов 1-й группы составлял 138,6 ± 4,12 г, а во 2-й — 141,3 ± 3,86 г. Показатели тонуса напряжения височных мышц в 1-й группе — 144,7 ± 3,18 г, а во 2-й — 146,2 ± 4,07 г. Также достоверных различий у пациентов обеих групп на отмечено.
После комплексного лечения у пациентов 1 -й группы отмечалось достоверное (р < 0,05) изменение тонуса жевательных мышц как в состоянии покоя, так и в состоянии напряжения. Тонус покоя собственно жевательных (массетириаль-ных) мышц достоверно уменьшался на 15,6 г и составлял 55,8 ± 2,16 г. При напряжении мышц отмечалось увеличение показателя на 33,8 г и тонус напряжения исследуемых мышц составлял 172,4 ± 2,35 г. Тонус височных мышц в состоянии покоя снижался до 50,1 ± 1,85 г, а при напряжении увеличивался до 169,4 ± 2,84 г.
Снижение тонуса жевательных мышц в состоянии покоя и увеличение показателя при напряжении свидетельствовало об адаптации к новым условиям функционирования жевательного аппарата и расценивалось нами в качестве критерия эффективности проведенного лечения.
У пациентов 2-й группы также после проте-тического лечения отмечалось изменение показателей тонуса жевательных мышц, однако они отличались от результатов исследования 1-й группы.
Тонус покоя массетериальных мышц составлял 64,7 ± 2,05 г, а у темпоральных — 59,3 ±2,12 г. При напряжении у исследуемых мышц тонус был 163,4 ± 2,27 г и 162,5 ± 1,94 г соответственно.
Меньшие значения показателя тонуса мышц у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой в состоянии напряжения и увеличенные цифровые значения в состоянии покоя расценивались нами как компенсаторная реакция жевательного аппарата на сохраняющуюся деформацию зубных дуг. Деформация зубных дуг, дефекты которых были замещены протетическими конструкциями, отражалась на биомеханике нижней челюсти и не позволяла полностью нормализовать тонус жевательной мускулатуры.
Показатели фазы биоэлектрической активности у пациентов обеих групп до лечения для височных мышц составляли 0,29 ± 0,02 с, а для массетериальных — 0,33 ± 0,02 с. После лечения у пациентов 1-й группы достоверно увеличивались показатели биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц, которые составляли 0,38 ± 0,02 с и 0,34 ± 0,01 с соответственно. У пациентов 2-й группы достоверных изменений по данному показателю нами не отмечено.
Аналогичным образом изменялось время биоэлектрического покоя. У пациентов 1-й группы для темпоральных мышц оно составляло до лечения 0,25 ± 0,05 с, а после лечения увеличивалось до 0,42 ± 0,03 с. У собственно жевательных мышц аналогичный показатель изменялся от 0,26 ± 0,03 с, до 0,40 ± 0,03 с. У пациентов 2-й группы время биоэлектрического покоя увеличивалось, но показатели были меньше, чем в 1-й группе и составляли для височных мышц 0,34 ± 0,04 с, а у собственно-жевательных — до 0,37 ± 0,03 с.
Анализ томограмм височно-нижнечелюст-ных суставов показал, что у большинства пациентов обеих групп до лечения были выявлены нарушения в расположении основных элементов сустава, обусловленные снижением высоты прикуса при отсутствии зубов и имеющимися деформациями зубочелюстных дуг.
При снижении высоты гнатической части лица нередко отмечалось постериальное смещение суставных головок с расширением суставной щели спереди и в заднем верхнем ее отделе в среднем на 18,6 ± 2,14% от нормальных показателей.
После комплексного лечения и субъективной адаптации к протезам на окклюзограммах определялись множественные, равномерные и относительно симметричные контакты на всем протяжении зубного ряда. Компьютерный анализ окклюзограмм показывал отсутствие суперконтактов, цветовая гамма которых варьировала от голубой до синей расцветки, что свидетельствовало о равномерности силовой характеристики окклюзионных взаимоотношений антагонистов и об эффективности проведенного лечения.
В то же время у пациентов 2-й группы, несмотря на полное замещение дефектов зубных рядов, отмечалось неравномерное распределение контактных точек. Компьютерный анализ характеризовался различной высотой осцилляций окклюзограмм и разнообразием цветовой гаммы
с неадекватной траекторией вектора баланса окклюзии.
Проведенное лечение пациентов исследуемых групп показало эффективность комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных деформациями, что само по себе является вполне очевидным фактом. В то же время полученные результаты убеждают в необходимости включения ортодонтического лечения в стандарты оказания медицинской помощи людям с дефектами зубных рядов любой протяженности, осложненных аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.
Увеличение времени лечения пациентов с указанной патологией и высокая стоимость ортодонтического лечения диктуют необходимость профилактического протезирования дефектов зубных рядов в ранние сроки после удаления постоянных зубов по медицинским показаниям конструкциями с низкой стоимостью (например, съемных протезов или индивидуальных каппо-вых аппаратов), что является вторым, не менее важным выводом проведенного исследования.
Практическая реализация результатов анализа данного исследования возможна через совершенствование нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи гражданам, прежде всего — в рамках программы государственных гарантий. Учитывая дорогостоящий характер лечения, маловероятно введение его в программу базовых гарантий, однако на территориальном уровне это представляется более осуществимым.
Вместе с тем при четком определении критериев групп населения с высоким риском адентии проводить профилактику именно с государственным финансированием.
Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают, что частичная вторичная адентия в трудоспособном возрасте является значимой медико-социальной проблемой с высокой степенью распространенности и недооцененными последствиями. Результаты исследования «случай-контроль» также убеждают в необходимости включения ортодонтического лечения в стандарты оказания медицинской помощи людям с дефектами зубных рядов любой протяженности, осложненных аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Седова Н.Н., Дмитриенко С.В. Ваш бизнес — стоматология (нормативная регуляция в стоматологии). М.: Медицинская книга, Издательство — НГМА, 2001. 114 с.
2. Дмитриенко С.В., Иванов Л.П., Миликевич В.Ю., Ло-бодина Л.А. Классификация дефектов зубных рядов у детей и методы ортопедического лечения. Стоматология. 1994; 4: 61—66.
3. Климова Т.Н., Шемонаев В.И., Шкарин В.В. Ортопедическое лечение дефектов челюстно-лицевой области. Волгоград, 2013.
4. Шемонаев В.И., Климова Т.Н., Осокин А.В., Малолет-кова А.А., Шкарин В.В. Комплексный подход в лечении пациентов с окклюзионными нарушениями зубных рядов. Современная ортопедическая стоматология. 2011; 16: 16—20.
5. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Воробьев А.А., Фомина О.Л. Атлас аномалий и деформаций челюстно-ли-цевой области. Москва: Медицинская книга, 2006. 95 с.
6. Персин Л.С. Современные методы диагностики зубо-челюстных аномалий. — Москва: Информкнига, 2007. 248 с.
7. Дмитриенко С.В., Воробьев А.А., Краюшкин А.И. Морфологические особенности челюстно-лицевой области при аномалиях и деформациях и методы их диагностики. Учебное пособие. Санкт-Петербург: Элби-СПб,
2009. 144 с.
8. Domenyuk D.A., Vedeshina E.G., Dmitrienko S.V. Efficiency evaluation for integrated approach to choice of orthodontic and prosthetic treatments in patients with reduced gnathic region. Archiv euromedica. 2015; 5 (2): 6—12.
9. Крамарь В.С., Дмитриенко С.В., Климова Т.Н., Кра-марь В.О. Микроэкология полости рта и ее роль в развитии стоматологических заболеваний. Волгоград,
2010. 250 с.
10. Шкарин В.В., Ильина М.В., Афанасьева О.Ю. Анализ причин неудовлетворенности качеством стоматологической помощи. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011; 1: 20—22.
11. Чижикова Т.С., Дмитриенко С.В., Климова Н.Н., Дмитри-енко Д.С. Основные задачи врача ортодонта при диспансеризации студентов. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011; 6: 108.
12. Дмитриенко С.В., Чижикова Т.С., Климова Н.Н., Филимонова Е.В., Кравченко Е.В. Способ оценки размеров зубов по индивидуальным параметрам лица. Патент на изобретение RUS 2402265 18.03.2009.
13. Дмитриенко С.В., Филимонова Е.В., Дмитриенко Д.С., Чижикова Т.С., Кравченко Е.В. К вопросу определения индивидуальных размеров постоянных зубов человека. Ортодонтия. 2009; 2 (46): 20—23.
14. Доменюк Д.А., Ведешина Э.Г., Дмитриенко С.В. Использование основных анатомических ориентиров для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. Стоматология детского возраста и профилактика. 2015; 14 (4 (55)): 45—50.
15. Доменюк Д.А., Ведешина Э.Г., Дмитриенко С.В., Ор-фанова Ж.С. Сопоставительный анализ морфометри-ческих параметров зубочелюстных дуг при различных вариантах их формы. Кубанский научный медицинский вестник. 2015; 2 (151): 59—65.
16. Dmitrienko S.V., Domenyuk D.A., Vedeshina E.G. Shape individualization in lower dental arches drawn on basic mor-phometric features. Archiv euromedica. 2015; 5 (1): 11.
17. Dmitrienko S.V., Domenyuk D.A., Kochkonyan A.S, Karslieva A.G., Dmitrienko D.S.. Modern classification of dental arches. Archiv euromedica. 2014; 4 (2): 14—16.
18. Domenyuk D.A., Vedeshina E G., Dmitrienko S.V. Correlation of dental arch major linear parameters and odontometric indices given physiological occlusion of permanent teeth in various face types. Archiv euromedica. 2016; 6 (2): 18—22.
19. Domenyuk D.A., Vedeshina E., Dmitrienko S.V. Choice of metallic arches and braces press ription in view of individual shape of dental arche. Socially Significant Human Diseases: Medical, Environmental and Technical Problems, and these Solutions III Japanese-Russian International Conference. 2016: 83—84.
Поступила 22.05.2017 Принята к опубликованию 13.06.2017
REFERENCES
1. Sedova N.N., Dmitrienko S.V. Your business dentistry (regulatory regulation in dentistry). Moscow: Medical book, Publishing house NGMA, 2001. 114 p. (in Russ.).
2. Dmitrienko S.V., Ivanov L.P., Milikevich V.Yu., Lobodi-na L.A. Classification of defects in dentition in children and methods of orthopedic treatment. Stomatology. 1994; 4: 61—66 (in Russ.).
3. Klimova T.N., Shemonaev V.I., Shkarin V.V. Orthopedic treatment of defects in the maxillofacial region. Volgograd, 2013 (in Russ.).
4. Shemonaev V.I., Klimova T.N., Osokin A.V., Maloletko-va A.A., Shkarin V.V. Complex approach in the treatment of patients with occlusal dental disorders. Modern orthopedic dentistry. 2011; 16: 16—20 (in Russ.).
5. Dmitrienko S.V., Krayushkin A.I., Vorobyov A.A., Fomi-na O.L. Atlas of anomalies and deformations of the maxillofacial area. M.: Medical book, 2006. p. 95. (in Russ.).
6. Persin L.S. Modern methods of diagnosis of dentoalveolar anomalies. Moscow: Informkniga, 2007. 248 p. (in Russ.).
7. Dmitrienko S.V., Vorobyov A.A., Krayushkin A.I. Morphological features of the maxillofacial region in anomalies and deformations and methods for their diagnosis. Tutorial. — St. Petersburg: Elbi-SPb, 2009. p. 144. (in Russ.).
8. Domenyuk D.A., Vedeshina E.G., Dmitrienko S.V. Efficiency evaluation for integrated approach to choice of orthodontic and prosthetic treatments in patients with reduced gnathic region. Archiv euromedica. 2015; 5 (2): 6—12. (in Russ.).
9. Kramar V.S., Dmitrienko S.V., Klimova T.N., Kramar V.O. Microecology of the oral cavity and its role in the development of dental diseases. Volgograd, 2010. 250 p. (in Russ.).
10. Shkarin V.V., Ilina M.V., Afanasyeva O.Yu. Analysis of the causes of dissatisfaction with the quality of dental care. Bulletin of Volgograd State Medical University. 2011; 1: 20—22 (in Russ.).
11. Chizhikova T.S., Dmitrienko S.V., Klimova N.N., Dmitrienko D.S. The main tasks of an orthodontist in the clinical examination of students. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2011; 6: 108 (in Russ.).
12. Dmitrienko S.V., Chizhikova T.S., Klimova N.N., Fili-monova E.V., Kravchenko E.V. Method for assessing the size of teeth according to individual parameters of the face. Patent for invention RUS 2402265 18.03.2009 (in Russ.).
13. Dmitrienko S.V., Filimonova E.V., Dmitrienko D.S., Chizhikova T.S., Kravchenko E.V. To the question of determining the individual dimensions of permanent human teeth. Orthodontics. 2009; 2 (46): 20—23 (in Russ.).
14. Domenyuk D.A., Vedeshina E.G., Dmitrienko S.V. The use of basic anatomical landmarks to determine the correspondence of tooth sizes to the parameters of dentoalveolar arches. Dentistry of Childhood and Prevention. 2015; 14 (4 (55)): 45—50 (in Russ.).
15. Domenyuk D.A., Vedeshina E.G., Dmitrienko S.V., Orfanova Zh.S. Comparative analysis of the morphometric parameters of the dentoalveolar arches in different versions of their shape. Kuban Scientific Medical Journal. 2015; 2 (151): 59—65.
16. Dmitrienko S.V., Domenyuk D.A., Vedeshina E.G. Shape individualization in lower dental arches drawn on basic morphometric features.T Archiv euromedica. 2015; 5 (1): 11.
17. Dmitrienko S.V., Domenyuk D.A., Kochkonyan A.S, Karslieva A.G., Dmitrienko D.S. Modern classification of dental arches. Archiv euromedica. 2014; 4 (2): 14—16.
18. Domenyuk D.A., Vedeshina E.G., Dmitrienko S.V. Correlation of dental arch major linear parameters and odontometric indices given physiological occlusion of permanent teeth in various face types. Archiv euromedica. 2016; 6 (2): 18—22.
19. Domenyuk D.A., Vedeshina E., Dmitrienko S.V. Choice of metallic arches and braces press ription in view of individual shape of dental arche. Socially Significant Human Diseases: Medical, Environmental and Technical Problems, and these Solutions III Japanese-Russian International Conference. 2016: 83—84.
Received 22.05.2017 Accepted 13.06.2017
Сведения об авторах:
Шкарин Владимир Вячеславович — канд. мед. наук, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета. тел. 89023118366. Е-mail: [email protected]
Хальфин Руслан Альбертович — заслуженный врач Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор, директор Высшей школы управления здравоохранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел.: (499) 763-68-02. E-mail: [email protected]
About the authors:
Shkarin Vladimir V. — Candidate of Medical Science, Head of the Department of Public Health and Public Health of the Faculty of Advanced Training of Volgograd State Medical University. Bodies 8 902 311 83 66. E-mail: [email protected]
Halfin Ruslan A. — Honored doctor of the Russian Federation, dr. med. sciences, professor, Director of the graduate school of health management First MSMU n. a. I.M. Sechenov, 109004, Moscow, Alexander Solzhenitsyn St., 28. Tel: (499) 763-68-02. E-mail: [email protected]
