CC BY
45
УДК 614.2(470.67)
К ВОПРОСУ СПРАВЕДЛИВОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
С.А. Магомедова, Е.В. Ильиниев,
Дагестанский государственный университет, г. Махачкала, Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва
Ильиниев Евгений Васильевич - e-mail: iev-3877@mail.ru
В статье рассмотрены вопросы справедливости распределения ресурсов системы охраны здоровья на территориальном уровне на примере Республики Дагестан. Сделан вывод об ущемлении в существующей системе организации медицинской помощи как финансовых интересов врача, так и насущных потребностей пациента. Ситуация чревата ростом социальной
напряженности в регионе и требует разработки механизмов выравнивания качества медицинской помощи населению с уровнем дохода ниже среднего. Справедливая модель организации медицинской помощи населению Дагестана - ключ к благополучному развитию всего региона.
Ключевые слова: общественное здоровье, система охрана здоровья, справедливость, распределение ресурсов, качество медицинской помощи, санитарно-просветительная работа.
There are considered in the article the questions of equitable distribution of the health care system at regional level by the example of the Republic of Dagestan. It is concluded that the infringement of the existing system of medical care as the financial interests of the physician and the patient's immediate needs. The situation is fraught with growing social tensions in the region and requires the development of mechanisms to align the quality of care for people with an income below the average. Fair model of medical care to the population of Dagestan - the key to the successful development of the region
Key words: public health, system of health protection, fairness, allocation of resources, quality of medical care, health education.
Вопросы справедливости организации медицинской помощи в настоящее время не привлекают повышенное внимание организаторов здравоохранения. Между тем, как отмечал ещё Гегель, свобода, право, справедливость действительны лишь в государстве, соответствующем идее государства [1]. Так как наше государство в соответствии со статьёй 7 Конституции Российской Федерации является социальным, мы придерживаемся принципов справедливости распределения ресурсов системы охраны здоровья между всеми гражданами России на любом иерархическом уровне оказания медицинской помощи.
Нас интересовал вопрос справедливости оказания медицинской помощи на территориальном уровне. В качестве субъекта Российской Федерации нами была выбрана Республика Дагестан - типичный аграрный регион СевероКавказского федерального округа. Для выборочного изучения этических аспектов организации медицинской помощи проведено анонимное анкетирование 300 пациентов и 200 врачей. Пациенты разделены нами на 3 равные группы: постоянно проживающие в городской местности, в сельских населённых пунктах, расположенных на равнинной местности и в высокогорных аулах. Среди врачей 100 человек работали в городских учреждениях здравоохранения и 100 человек были трудоустроены в лечебнопрофилактические учреждения, расположенные в сельской местности.
Оказалось, что каждый шестой врач вообще не даёт пациентам рекомендаций по сохранению и укреплению здоровья, а три четверти опрошенных ограничиваются общими маловыполнимыми советами по соблюдению труда и отдыха, а также рациональному питанию:
ТАБЛИЦА 1.
Сведения о частоте предоставления врачами рекомендаций по сохранению и укреплению здоровья пациентам, в %
рекомендации город село среднее
рациональное питание 62 77 69,5
режим труда и отдыха 69 75 72
отказ от табакокурения 54 49 51,5
профилактика наркозависимости 23 15 19
профилактика алкоголизма 41 36 38,5
Нет никаких рекомендаций 19 14 16,5
Ещё советскими организаторами здравоохранения указывалось, что рацион питания, физическая активность и жилищные условия прежде всего определяются социальным статусом пациента. Больной, получая от врача столь «ценные» указания к действию, как, например, увеличение в рационе доли животных белков и сокращение доли углеводов при среднедушевом уровне дохода в семье ниже прожиточного минимума, не мог их выполнить по объективным причинам, что дополнительно подрывало у него веру к медицинским работникам [2].
Кроме того, автор справедливо полагал, что для адекватной реакции населения на санитарно-просветительную работу требуется достаточный уровень квалификации медицинского персонала, так как традиционная подготовка врача не уделяет должного акцента превентивной работе. Данные проведённого нами опроса говорят об отсутствии у докторов мотивации совершенствовать свои знания в области общественного здоровья и здравоохранения.
Следствием рассматриваемой ситуации становилась потеря пациентом веры в своё лечение. Следует говорить о формальном характере санитарно-просветительной работы, осуществляемой врачами как в городских ЛПУ, так и в учреждениях здравоохранения, расположенных в сельской
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
местности. Подавляющее большинство опрошенных специалистов (84,0%) уверены в том, что повышение уровня
медицинской грамотности пациентов произойдёт в случае дополнительного денежного стимулирования медицинского персонала, занимающегося санитарно-просветительной работой с прикреплённым контингентом. Косвенно это свидетельствует о том, что систему оплаты труда в части, касающейся предоставления населению превентивных услуг, врачи полагают несправедливой.
Конституционно определённые права граждан на своевременное получение бесплатной медицинской помощи должного объёма и качества в свете имеющегося социального расслоения населения страны по уровню дохода обязаны неукоснительно соблюдаться на всей территории России. Не стоит забывать, что кроме правовых аспектов обеспечения равных условий оказания медицинской помощи жителям РФ и отдельным категориям граждан, общедоступное здравоохранение играет важную роль в консолидации общества и сглаживании социальной напряжённости между различными группами общества. Всё сказанное справедливо и для Дагестана, не решившего в полной мере проблему занятости населения [3].
Мы предложили пациентам оценить уровень своего материального достатка. Выяснилось, что большинство опрошенных относят себя к лицам с доходами среднего (38,0%) или ниже среднего уровня.
ТАБЛИЦА 2.
Оценка пациентами уровня материального достатка, %
Как следует из таблицы 2, каждый второй городской житель считает свой уровень материального достатка средним. Это достоверно выше, чем аналогичный показатель сельских жителей равнин ^=2,35) и недостоверно превышает аналогичный показатель сельских жителей горной местности ^=1,59).
Проведённое нами исследование выявило социальное расслоение жителей Республики Дагестан в зависимости от места проживания: уровень материального достатка жителей городской местности достоверно превышает уровень материального достатка жителей села.
Две трети горожан (65,0%) оценивают свой уровень материального достатка как средний или выше среднего, в то время как большинство сельских жителей равнинной местности (60,0%) - средний или ниже среднего. Доля опрошенных сельских жителей высокогорья, охарактеризовавших свой уровень материального достатка как средний или ниже среднего, составила 70,0%.
Если доля горожан, определивших свой материальный достаток ниже среднего, равняется 17,0%, то аналогичный показатель жителей горных сёл в 2 раза больше - 34,0%. Доля сельских жителей равнин, характеризующих свои доходы ниже среднего уровня (29,0%), также достоверно
превышает показатель городской группы ^=2,00). Мы связываем отмеченную дифференциацию уровня доходов между групп с концентрацией в сельской местности лиц пенсионного возраста и инвалидов.
Среди городских врачей 28 человек уверены, что все их пациенты смогут приобретать выписанные ими лекарства, а врачей из сельской местности, ответивших аналогичным образом, оказалось 34 человека ^=0,92). Половина опрошенных из городской группы ответили, что приобрести все выписанные лекарственные средства может не каждый пациент (среди докторов из сельской местности количество таких вариантов составило 42). Таким образом, 46% врачей, назначая пациенту лечение, понимают, что все рекомендации по приёму лекарств не будут выполнены, но не хотят предпринимать каких-либо шагов по изменению ситуации.
По 22% из числа опрошенных врачей как из городской, так и из сельской местности затруднились ответить на предложенный вопрос, то есть каждый пятый доктор вообще не задумывался ранее над данной проблемой.
Существующая система лекарственного обеспечения представляется нам несправедливой, так как в ней усматривается дифферент качества медицинской помощи в зависимости от социального статуса пациентов.
Мы полагаем, что одним из важнейших индикаторов справедливости распределения ресурсов здравоохранения является обеспечение пациентов высокотехнологичными видами медицинскойпомощи (далее -ВМП).Анкетирование врачей установило слабое знание нормативно-правовой базы, что ставит под сомнение адекватность организации получения ВМП населением республики.
На вопрос: «Оказывается ли в Дагестане ВМП пациентам с болезнями системы кровообращения?» 79,0% сельских работников и 69,0% горожан ответили утвердительно (различия недостоверны; t=1,62), хотя это не соответствует действительности. Только 21,0% врачей, работающих в сельской местности, и 31,0% специалистов из города дали правильный ответ. На момент анкетирования действовал приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 №1248н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета». В данном приказе определены учреждения здравоохранения, оказывающие отдельные виды ВМП за счёт средств федерального бюджета, а также порядок получения гражданами ВМП. В указанном приказе для оказания ВМП не определено ни одно учреждение здравоохранения, расположенное в Республике Дагестан.
Мы полагаем несправедливым существование нормативно-правового акта, не предусматривающего оказание в субъекте РФ с населением более 2,5 миллиона человек ВМП за счёт бюджетных средств по классу заболеваний, являющихся основной причиной смертности и инвалидности взрослого населения [4]. Понятно, что состоятельный человек или его родственники оплатят расходные материалы (стенты и т. д.) из своего кармана, а небогатый гражданин рискует потерять жизнь из-за своей неплатёжеспособности.
Существующая организация медицинской помощи полагается нами несправедливой: в ней ущемлены как
Уровень материального достатка (%) городские жители село (равнина) село (горы) итого
низкий 14 23 16 17,7
ниже среднего 17 29 34 26,7
средний 47 31 36 38
выше среднего 18 12 12 14
высокий 4 5 2 3,6
итого 100 100 100 100
финансовые интересы врача, так и насущные потребности пациента. Без разработки дополнительных механизмов выравнивания качества медицинской помощи населению с уровнем дохода ниже среднего обсуждаемая проблема несправедливости получения медицинской помощи различными категориями граждан, исходя из их социального статуса, будет усугубляться. Дальнейшее развитие ситуации в республике чревато ростом социальной напряжённости в регионе, неспокойном с криминогенной точки зрения. Касаясь темы межсекторального взаимодействия системы здравоохранения, надо заметить, что справедливая модель организации медицинской помощи населению Дагестана (прежде всего решающая задачу улучшения медицинского обеспечения сельских жителей) - ключ к благополучному развитию всего региона. Необходимо увеличение затрат на функционирование учреждений здравоохранения, расположенных в сельской местности, имеющее экономический
резон: повышение качества медицинской помощи обслуживаемому контингенту приведёт к сокращению заболеваемости (в том числе с временной утратой трудоспособности), инвалидности и смертности.
[23
ЛИТЕРАТУРА
1. Enskat R. Die Hegelsche Theorie des praktischen Bewufitseins. Frankfurt ап Main. 1986. Р. 5-7.
2.Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. М.: «Статистика», 1973. 312 с.
3. Магомедова С.А., Единарова И.Е. Духовное здоровье и занятость населения как проблема профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и здоровье человека», 29-31 октября 2010 г. Махачкала: ИП Овчинников (АЛЕФ), 2010. С. 94-98.
4. Щепин О.П. Влияние здравоохранения на состояние здоровья населения. Бюллетень ННИИОЗ . 2006. Вып. 4. С. 11-19.
