CC BY
29
Vestnik KazNMU №4-2018
УДК 616-71
Д.З. Байгуисова, Г.К. Каусова
Казахстанский медицинский университет «Высшая школа общественного здравоохранения»
К ВОПРОСУ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ компьютерной и МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ПРОДВИЖЕНИЯ ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
Цифровизация здравоохранения в Республике Казахстан (РК) реализуется в рамках Послания Главы государства «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность», с обеспечением полной синхронизации с проектом государственной программы «Цифровой Казахстан» Ключевые слова: протоколы описания компьютерной и магнитно-резонансной томографии, КТ и МРТ, цифровизация здравоохранения, служба лучевой диагностики, лучевая диагностика, медицинская визуализация.
Актуальность. Целевая модель цифрового здравоохранения в РК подразумевает создание единого информационного пространства в республике с данными о пациентах, историями болезней. Пациенты получат доступ к информации о собственном здоровье через электронный паспорт здоровья, доступ к электронным услугам здравоохранения и будут предоставлять обратную связь о качестве получения медицинских услуг. Врачи, в свою очередь, благодаря доступу к консолидированной информации о здоровье своих пациентов, смогут оказывать удаленные консультации. Медицинские организации будут учитывать рейтинг своей работы, получат доступ к ситуационной панели и индикаторам, что позволит своевременно повышать качество предоставления услуг. Также будет
автоматизирована деятельность Фонда социального медицинского страхования и службы общественного здоровья. Самый первый протокол описания был опубликован в 1896 году, самим Вильгельмом Конрадом Рентгеном, который и открыл новую методику медицинской визуализации, что привело к появлению новой медицинской специальности - рентгенология и легло в основу создания компьютерной томографии. От качества составленного рентгенологом протокола зависит то, насколько полно будут отражены уникальные возможности данного метода. [1]
С начала 1980-х годов опубликовано большое количество исследований, посвященных протоколам рентгенологических описаний (в том числе, протоколов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Даже в тот период времени, когда развитие лучевой диагностики как специальности только начиналось, уже тогда, специалисты отмечали, что форма написания протоколов не является однозначной, что не позволяет сформулировать точный диагноз и
связать это с выявленными клиническими данными. [2,3]
Один из клинических обзоров был посвящен оценке уровня сложности написания и ясности восприятия написанного, клиницистами. [4] Авторы отмечают, что целый список заключений с более высоким показателем грамматической сложности ( с длинными предложениями) воспринимается
клиницистами хуже и передает меньше диагностической информации [5]. Также клиницисты в большей степени высказываются в пользу создания структурированных протоколов, чем свободно написанных заключений.[6] Справочник Американского колледжа радиологов рекомендует
использовать следующую структуру протокола: название исследования, данные анамнеза и показания к исследованию, описание методики, сравнение данных, выявленные изменения и резюме. [7]
Протокол описания КТ и МРТ должен отвечать на конкретно поставленный вопрос. Например «цирроза печени нет», когда указан направительный диагноз «исключить цирроз печени» [4,8]. Согласно Инструкции «по упорядочиванию рентгенологических
исследований и снижению лучевых нагрузок на пациентов и персонал» приказа МЗРК № 381 от 12.10.1994 «О дальнейшем совершенствовании службы лучевой диагностики», пункта 2: показания, порядок назначения и проведение рентгенологических исследований, подпункта 2: в направлении на рентгенологическое исследование врач обязан обосновать показания к нему и указать конкретную цель исследования (предварительный диагноз), не подменяя ее расплывчатыми формулировками типа «обследование». В противном случае направление должно расцениваться врачом лучевой диагностики как необоснованное; проводить исследование под таким направлением запрещается [9]. К сожалению вышеуказанные требования клиницистами в РК
Вестник Ка^ЖМУ №4-2018
не соблюдаются. Скорее всего, это связано с большим количеством частных
диагностических центров, выполняющих компьютерную и магнитно-резонансную томографии на хозрасчетной основе. Для создания потока пациентов они используют бонусную систему, в связи с чем показания к проведению исследований нивелируются и за частую исследования проводятся без наличия направления. Таким образом погоня за коммерческой выгодой и бесконтрольное, необоснованное выполнением КТ ведет к резкому снижению как качества проведения самого исследования, так и его описания . Наиболее важным критерием эффективности протокола является своевременность. Протокол описания полученный после начала лечения, не имеет ценности [10].
Основными тенденциями современного здравоохранения является сокращение пребывания пациента в стационаре с одновременным улучшением качества лечения. Таким образом, врач лучевой диагностики должен предоставить протокол описания высокого качества и в определенный срок, чтобы улучшить эффективность медицинского обслуживания[5]. Появление PACSи RIS-систем^кШге Archiving and Communication System; Radiology Information System), голосовой связи оказывает огромное положительное влияние на скорость получения заключений [11], а также на возможность оценки исследований в динамике, что дает возможность оценить качество проведенного лечения. Но, к сожалению, подобные системы в РК представлены в единичных медицинских организациях, таких как Республиканский диагностический центр (РДЦ), Национальный научный кардиохирургический центр (ННКЦ), больница Медицинского центра Управления делами президента РК (МЦ УДП) г. Астаны и в областной больнице г. Шымкент. Пациент вынужден заново проводить исследования, придя на консультацию к специалисту, ввиду отсутствия исследования на внешнем носителе информации (компакт диск, жесткий диск, флеш-накопитель), а представленного только в виде снимков. И при запросе в организацию, где была проведена томография, с целью предоставить исследование на внешнем носителе информации, не может его получить из-за его отсутствия в базе данных. Так как память жесткого диска томографа ограничена и не хранит больше 2-5 дней исследований, в зависимости от производителя. Не оснащенность данными системами клинических больниц и Научно-исследовательских
институтов (НИИ) РК может отрицательно повлиять на программу цифровизации в здравоохранении РК, так как отсутствует
возможность хранения данных и как следствие дальнейшего их анализа.
Некоторые исследователи связывают качество протокола с частотой ошибок. Ошибки в заключениях КТ и МРТ исследований не являются редкостью и составляют около 30% по мировым данным [12]. Исследователи также выявили, что нет взаимосвязи между частотой ошибок и опытом врача лучевой диагностики или временем интерпретации исследования [13].
Причины ошибок при интерпретации -многофакторные, и могут быть связаны например с отсутствием доступа к клинической информации [14]. Многие из этих факторов можно будет ликвидировать посредством цифровизации здравоохранения в РК. Наиболее изученными критериями качества протоколов описания являются два показателя: время подготовки протокола и его качество. Если время подготовки отчета можно измерить, то качества отчета не имеет определенных количественных показателей. Согласно приказа МЗРК от 7 апреля 2010 № 238 «об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения» нормативы времени на оказание клинико-диагностических услуг для проведения КТ или МРТ как с введением контрастного вещества, так и без составляют - 60 мин, как для врача так и для лаборанта [15]. Возникает вопрос, врач должен дать заключение через час после проведения исследования? Данные нормативы носят рекомендательный характер, так как время затраченное на описание исследования, зависит от профиля клиники, сложности как самого исследования, так и сложности патологии пациента. Поэтому взять данные нормативы времени за основу не представляется возможным. Согласно норм нагрузки в кабинете компьютерной томографии, приказа МЗРК № 381 от 12.10.1994 «О дальнейшем совершенствовании службы лучевой диагностики» - Для упорядочивания рабочей нагрузки в начале эксплуатации аппарата в полном объёме необходимо провести хронометраж, исходя из программы стандартного исследования на компьютерном томографе: изучение направления на исследование и историю болезни; составление плана исследования; подготовка и укладка пациента; введение паспортных данных в компьютер и журнал учета; выбор рабочей программы томографии; выполнении томографии и определение уровня; выполнении серии томограмм; выполнение внутривенного контрастирования; перемещение пациента со стола; расшифровка полученных изображений; применение дополнительных приемов при анализе изображений (мультипланарные
Vestnik KazNMU №4-2018
реконструкции, волюметрия и т.д.); печать снимков; оформление протокола исследования; архивирование информации;. При проведении итогов хронометража необходимо учитывать затраты времени на действия, непосредственно не связанные с диагностическим процессом (составление списка очередности, переговоры по телефону, совещания, консилиумы, консультации и т.д.), а также время необходимое для отдыха органов зрения при работе с дисплеем [9]. Учитывая давность данного приказа и произошедшее за эти 20 лет усовершенствование томографом и рабочих станций, многие из вышеуказанные пунктов должны быть пересмотрены и адаптированы к современным стандартам.
Заключение. Анализ литературных данных и нормативной документации службы лучевой диагностики в Республике Казахстан (РК) показал, что различные формы протоколов описания компьютерной и магнитно-
резонансной томографии (КТ и МРТ) является актуальной проблемой современной медицины. С момента внедрения в практику компьютерных и магнитно-резонансных томографов и несмотря на динамичное развитие этой отрасли медицины, протоколы описания,
необоснованное и бесконтрольное назначение исследований и частота ошибок, не претерпели значительных изменений. В зарубежной литературе активно обсуждается
необходимость создания новой формы -структурированных протоколов. Большое разнообразие стилей протоколов описания существующих в лучевой диагностике на данный момент, является доказательством того, что универсальный и единый стандарт описания отсутствует. Более того, нормативная документация касающейся службы лучевой диагностики РК устарела, а стандарты протоколов не существуют.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Rontgen W.K. Eineneue Art von Strahlen. - Wurzburg, Germany: Medicophysical Institute of the University of Wurzburg, 1896. - 237 р.
2 Hickey P. Standardisation of roent- gen-ray reports / / Am. J. Roentgenol. - 1922. - №9. - Р. 422-431.
3 Hickey P. The interpretation of radiographs // J. Mich. Med. Soc. - 1904. - №3. - Р. 496-501.
4 Wallis A., McCoubrie P. The radiology report: are we getting the message across? // Clin. Radiol. - 2011. -№66(11). - Р. 1015-1022.
5 Reiner B.I., Knight N., Siegel E.L. Radiology reporting, past, present, and future: the radiologist's perpective / / J. Am. Coll. Radiol. - 2007. - №4(5). - Р. 313-319.
6 Schwartz L.H., Panicek D.M., Berk A.R. et al. Improving communication of diagnostic radiology findings through structured reporting. - Berlin: 2008. - 364 р.
7 ACR practice guidelines for communication of diagnostic imaging findings. - Reston, Virginia: American College of Radiology. - 2010. - 167 р.
8 Clinger N.J., Hunter T.B., Hill- man B.J. Radiology reporting: attitudes of referring physician / / Radiology. -1988. - №169(3). - Р. 825-826.
9 Приказ МЗРК № 381 от 12.10.1994 «О дальнейшем совершенствовании службы лучевой диагностики»
10 Weiss D.L., Langlotz C.P. Structured reporting: patient care enhancement or productivity nightmare? // Radiology. - 2008. - №249(3). - Р. 739-747.
11 Naik S.S., Hanbidge A., Wilson S.R. Radiology reports: examining radiologist and clinician preferences regarding style and content // Am. J. Roentgenol. - 2001. - №176(3). - Р. 591-598.
12 Berlin L. Reporting the "missed" radiologic diagnosis: medicolegal and ethical considerations / / Radiology. -1994. - №192(1). - Р. 183-187.
13 Lehr J.L., Lodwick G.S., Farrell C. et al. Direct measurement of the effect of film miniaturization on diagnostic accuracy // Radiology. - 1976. - №118. - Р. 257-263.
14 Siegel E.L. Goodbye, Mr. Cox: time for automated closure of the radiology communication loop / / Appl. Radiol. - 2005. - №34. - Р. 312-320.
15 Приказ МЗРК № 238, от 7.04. 2010 «Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения»
Вестник Ка^ЖЖУ №4-2018
Д.З. Байгуисова, Г.К. Каусова
К^азацстандыц медицинаyHueepcumemi «К,огамдыц денсаулыц сацтау жогары мектебЬ
КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА ДЕНСАУЛЫК САКТАУДЫ ЦИФРЛАНДЫРУДЫ НАСИХАТТАУ YШIН ЕСЕПТЕУ ЖЭНЕ МАГНИТТ1К-РЕЗОНАНСТЫК К6РШ1СТЕРД1 СИПАТТАЙТЫН ХАТТАМАЛАР ТУРАЛЫ
ТYЙiн: Хаттаманыц тиiмдiлiгi Yшiн ецмацызды критерий - уа;ытылы болу. Емдеудi бастаганнан кейiн алынган сипаттамалы; хаттама кундылыгы жо;. Заманауи денсаулы; са;таудагы непзп YPДiстер пациенттщ ауруханада болуын азайту жэне емдеу сапасын жа;сарту болып табылады. Ягни, радиациялы; диагностикалы; дэр^ер медициналы; кемек керсетудщ тиiмдiлiгiн арттыру ма;сатында жогары сапаны сипаттау жэне белгЫ бiр уа;ыт iшiнде хаттаманы усыну керек.
ТYЙiндi свздер: компьютерлендiрiлген жэне магниттiк-резонансты бейнелеу протоколдары, КТ жэне МРТ, денсаулы;ты цифрлау, сэулелж диагностика ;ызмет^ сэулелiк диагностика.
D.Z. Baiguissova, G.K. Kausova
Kazakhstan's Medical University "School of Public Health"
ON THE ISSUE OF COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING PROTOCOLS TO PROMOTE THE DIGITALIZATION OF HEALTHCARE IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Resume: The most important criterion for the effectiveness of a protocol is timeliness. The description protocol obtained after the start of treatment has no value. The main trends in modern healthcare is the reduction of the patient's stay in the hospital while improving the quality of treatment. So the radiologist must provide a describing protocol for high quality and at a specified time in order to improve the effectiveness of medical care. Keywords: computed tomography and magnetic resonance imaging protocols, CT and MRI, health digitalization, radiology service, radiology, medical imaging.
