CC BY
21
УДК 617.7-007.681:612.843.78
Б. О. Сулеева, д.м.н., проф., А. Адилханкызы
Казахский медицинский университет непрерывного образования Центральная городская клиническая больница г. Алматы, Казахстан
К ВОПРОСУ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ГЛАУКОМЕ
АННОТАЦИЯ
Проведено комплексное обследование и лечение 60 больных с ПОУГ в сочетании с ВМД. Все пациенты с гипотензивной целью применяли аналоги простагландинов, в ряде случаев комбинированные препараты с в-блокаторами. При компенсации ВГД на различном гипотензивном режиме в 52 из 60 глаз за указанный срок наблюдения (1 год) не выявлено прогрессирование ВМД. В результате отсутствует закономерность между приемом отдельных гипотензивных препаратов или их комбинаций и тяжестью течения ВМД.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, глаукома, простагландины, внутриглазное давление, оптический когерентный томограф, друзы.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) -является тяжелым заболеванием, приводящим к слабовидению и слепоте у лиц пожилого возраста. За последнее десятилетие наблюдается рост числа пациентов с этой патологией. При сочетании ВМД с глаукомой, которая сама по себе повсеместно занимает лидирующие позиции как причина слепоты, прогноз в плане зрения ухудшается вдвойне. По данным некоторых авторов, сочетание этих двух заболеваний наблюдается нередко. Так, Л. К. Мошетова с соавторами (2001) обнаружили ВМД (сухую форму) в 41,1 % случаев больных первичной открытоу-гольной глаукомой (ПОУГ). В. В. Алексеев с соавторами (2012) выявили значительное истончение пигментного эпителия сетчатки в макуляр-ной области у больных глаукомой, прогрессирующее от начальной к далеко зашедшей стадии глаукомного процесса.
Известно, что аналоги простагландинов, широко применяемые в медикаментозном лечении глаукомы как препараты первого выбора, в качестве побочного действия могут вызвать развитие осложнений в макулярной области.
Цель: изучение состояния макулярной области у больных глаукомой в сочетании с ВМД на
фоне медикаментозного лечения аналогами простагландинов.
Анализу были подвергнуты 60 больных с ПОУГ в сочетании с ВМД (60 глаз), находившихся на амбулаторном наблюдении в течение года. Возраст больных колебался от 42 до 87 лет, из них мужчин было 21 (35 %), женщин - 39 (65 %). Все пациенты с гипотензивной целью применяли аналоги простагландинов (ксалатан, тафлотан и траватан), в ряде случаев - комбинированные препараты с в-блокаторами (ксала-ком, дуотрав).
Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту
Число Возраст пациента
больных 41-50 51-60 51-60 - 80 >81
60 4 8 10 21 17 %
(6,6 %) (13,3 %) (16,6 %) (35 %)
Как видно (табл. 1), женщин пожилого возраста наблюдалось больше, нежели пожилых мужчин, что можно объяснить большей продолжительностью жизни женщин по сравнению с
Вестник АГИУВ №4, 2014
АГИУВ
мужчинами. Всем больным было проведено традиционное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, гониоско-пия, биомикроскопия, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография заднего отрезка с помощью ретинального томографа ОКТ-3 «Stratus» (Германия).
Оценку тяжести глаукомного процесса проводили по общепринятой методике: 4 стадии с учетом данных периметрии и состояния диска зрительного нерва. Распределение больных по стадиям глаукомы представлено в табл. 2.
Таблица 2
Частота встречаемости стадий глаукомного процесса у пациентов
Стадия глаукомы Число случаев
I
IV
6 (10%) 12 (20%) 33 (55%) 9 (15%)
В ходе исследований установлено, что пациенты с продвинутыми стадиями глаукомы значительно преобладают по сравнению с начальной стадией заболевания. Из 60 больных нормализованные цифры внутриглазного давления наблюдались в большинстве случаев -в 54 глазах (90 %), из них в 36 глазах (60 %) -монотерапией, в 18 (40 %) - комбинированной терапией.
Для оценки тяжести ВМД применялась классификация AREDS (Age Related Eye Disease Stady). Так, согласно классификации ВМД (табл. 3):
• при I категории - имеется небольшое количество друз (d<63);
• при II категории - множественные твердые друзы, небольшое количество мягких друз (диаметр 63-124 мкн);
• при III категории - множество мягких друз, или одна сливная друза (диаметр 125 мкн), или географическая атрофия, незатрагивающая центральной ямки;
• при 4 категории - географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) ихорио-капиллярного слоя в макулярной области; хори-оидальная неоваскуляризация (ХНВ), серозная и/или геморрагическая отслойка нейроэпителия или ПЭС, образование дисковидного рубца.
Таблица 3
Распределение больных по стадиям (категориям) ВМД
Количе- Стадия ВМД по категориям
ство глаз 1 II III IV
п=60
19
21
11
(31,6%) (35%) (18,3%) (15%)
Результаты исследования. При проведении оптической когерентной томографии отмечалось уменьшение толщины наружных слоев сетчатки, прогрессирующее от I ст. ПОУГ к III ст. ПОУГ. У больных I ст. ПОУГ толщина наружных слоев сетчатки составляла 85,8=5,4 мкм и была больше, чем у больных II ст. ПОУГ -78,6±5,2 мкм (t = 3,4 р < 0,05).
Аналогичные результаты получены при сравнении данных ОКТ больных II ст. ПОУГ (78,6±5,2 мкм) и III ст. Г10УГ (74,6±4,3 мкм), t = 2,5 р< 0,05.
Изменения в макулярной области были представлены следующими патологическими изменениями: друзами (46 глаз - 76,6 %), географической атрофией (5 глаз - 8,3 %), хориоидаль-ной неоваскуляризацией (8 глаз - 13,3 %), Рубцовыми изменениями (1 глаз - 1,6 %). Одинаковые изменения в макулярной области обоих глазах выявлены у 32 больных.
На глазном дне при офтальмоскопии друзы выглядели в виде четко очерченных очажков желтоватого цвета. На оптической когерентной томограмме друзы были представлены множественными приподнятостями высокорефлективной линии комплекса «пигментный эпителий сетчатки - мембраны Бруха - хориокапилляры». Структуры вышележащих слоев сетчатки и фовеолярный контур при данной патологии сохранялись. При этом не наблюдалось скоплений субретинальной или интраретинальной жидкости.
Очаги географической атрофии выявлялись на глазном дне в виде четко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. При вовлечении в патологический процесс центральной зоны -фовеолярный контур уплощался. На оптической когерентной томограмме было видно уменьшение толщины нейросенсорного слоя и повышение гипорефлективности от хориоидеи. Обращало на себя внимание исчезновение наружной ги-порефлективной зоны соответствующей слою фоторецепторов.
При офтальмоскопии неоваскулярная мембрана выглядела как серовато-белый, слегка приподнятый очаг. Хориоидальная неоваскуляриза-ция при оптической когерентной томографии определялась в виде утолщения комплекса «слой пигментного эпителия - мембрана Бру-ха - хориокапилляры» и сопровождалась интра-и субретинальными полостями со скоплением жидкости. Выявлялась отслойка нейроэпителия и пигментного эпителия.
С повышением стадии глаукомы увеличивались изменения в макулярной области. У больных I стадией глаукомы изменения в макулярной области, соответствующие I-II стадии ВМД, наблюдались в 82,5 % пораженных глаз, III стадия ВМД - в 17,5 % глаз.
У больных II стадией глаукомы III стадия ВМД наблюдалась в 32 %, а IV стадия ВМД не была выявлена.
У больных III стадии открытоугольной глаукомы было выявлено значительное увеличение доли глаз с III и IV стадией ВМД до 66,2 % и 12,4 % соответственно.
У больных IV стадией глаукомы наблюдались изменения на глазном дне, соответствующие III стадией ВМД, в виде крупных сливных мягких друз.
При анализе изменений в макулярной области у больных, принимающих различные гипотензивные препараты, не было выявлено корреляции между приемом отдельных гипотензивных препаратов и тяжестью ВМД. У больных с I и II стадией ВМД превалировали аналоги простаг-ландинов как монотерапия. При III стадии ВМД почти треть больных принимали в качестве гипотензивной терапии комбинированные препараты (ксалаком, дуотрав).
При компенсации ВГД на различном гипотензивном режиме в 52 из 60 глаз за указанный срок наблюдения (1 год) не выявлено прогрессиро-вание ВМД. У 6 больных отмечалось повышение ВГД на максимальном гипотензивном ре-
жиме И у этих больных в указанные сроки наблюдения было зафиксировано прогрессирова-ние как глаукомы, так и возрастной макулярной дегенерации. При этом отмечалось увеличение площади хориоидальной неоваскуляризации, что сопровождалось дальнейшим снижением остроты зрения.
Выводы
Как показали наши наблюдения, не выявлено какой-либо закономерности между приемом отдельных гипотензивных препаратов или их комбинаций и тяжестью течения ВМД.
У больных сочетанной патологией (при сочетании первичной открытоугольной глаукомы и возрастной макулярной дегенерации) отсутствие компенсации внутриглазного давления является основным фактором прогрессирования ВМД.
ЛИТЕРАТУРА
1 Куроедов А. В., Авдеев Р. В., Александров А. А. Многоцентровое исследование офталь-мо статуса при сочетании глаукомы и возрастной макулярной дегенерации // Современные проблемы радиационной медицины: от науки к практике, 2014. - С. 142-144.
2 Куроедов А. В., Авдеев Р. В., Александров А. А. Оценка клинико-инструментальных данных исследования органа зрения у больных первичной открытоугольной глаукомой и маку-лодистрофией // Мед. вестн. Башкортостана, 2014. - С. 24-28.
3 Аветисов С. Э., ЕричевВ.П., Будзин-ская М. В. Возрастная макулярная дегенерация и глаукома: мониторинг внутриглазного давления после интравитреальных инъекций // Вестн. офтальмологии. - 2012. - № 6.
4 IIIу щи ко Е. Ю. Возрастная макулярная дегенерация у больных открытоугольной глаукомой // X Всерос. школа офтальмологов: сб. науч. тр. - М„ 2011. - С. 308-311.
ТУЙ1Н
Жаска байланысты макулярлык дегенерация мен косралантан глаукомасы бар 60 наукаска комплекса тексерту мен ем жасалды. Барлык наукастар гигтотензиви максатта простогландиндер аналогтарын кол-данды, кейб1р жаедайларда в-блокатарлармен косралантан препараттар колданды. 1 жыл байкауымызда гипотензивт! колдантан 60 наукастыц 52 де жаска байланысты макулярлык дегенрацияньщ ершу1 байкал-мады. Нэтижесшде жаска байланысты макулярлык дегенациямен гипотензивп дэртерд1 кабылдау ара-сында ешкандай байланыс аныкталмады.
Туйшд1 сездер: жаска байланысты макулярлык дегенерация, глаукома, простогландиндер, кезштк кысым, оптикалык когеренгп томограф, друзалар.
BecTHMK ArMYB №4, 2014
Ar^VB
SUMMARY
A comprehensive diagnosis and treatment of 60 patients with primary open angle glaucoma in combination with age-related macular degeneration. All patients with hypotensive prostaglandins analogs order used in some cases in combination with drugs blockers. When compensation intraocular pressure on various antihypertensive mode in 52 of 60 eyes after this period of observation (1 year) did not reveal the progression of age-related macular degeneration. As a result, it is not revealed patterns between the intake of certain antihypertensive drugs, or combinations thereof, and the severity of age-related macular degeneration.
Key words: age-related macular degeneration, glaucoma, prostaglandins, intraocular pressure, optical coherence tomography.
