CC BY
18
ЛИТЕРАТУРА
1. Исупов Л. Ортопедия, травматология. -1984 - №5. - С. 46 - 51.
2. Казаков М. М. Переломы надколенника.-Оперативное лечение переломов костей конечностей. - Л., 1952. - С. 140 - 143.
3. Камовская В. М. Деформирующий артроз коленных суставов после закрытых переломов надколенника /В. М. Камовская, В. Ф. Бок, Ш. И. Абрамов //Ортопедия и травматология. - 1976. -№4. - С. 30 - 33.
4. Кузьменко В. В. Прочность соединения фрагментов при различных оперативных способах лечения некоторых внутрисуставных переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1980. - №3. - С. 56 - 57.
5. Литтман И. Оперативная хиургия. - Буда-
пешт, 1982. - С. 926 - 927.
6. Регуляция воспаления и регенерации в хирургии /Под ред. В. И. Русакова. - Ростов-на-Дону, 1976. - С. 249 - 312.
7. Сименач Б. И. Об устойчивом остеосинтезе при переломах надколенника /Б. И. Сименач, П. И. Снисаренко, С. П. Михайлов //Ортопедия и травматология. - 1983. - №6 - С. 50 - 51.
8. Тарт В. И. Краткий курс теоретической механики. - М., 1987. - С. 27 - 31.
9. Radiologic analysis of the patello-femoral joint after treatment of patella fracture /P. Bilinski, L. Morasiewicz, J. Czapinski, W. Orzechowski //Chir. Narzadov. Ruchu. Ortop. Pol. - 1991. - T. 56. -Р. 43 - 46.
Поступила 13.03.07
Sh. M. Mukasheva, T. M. Abiyev, K. S. Sadyrbayev, S. K. Tutanov, V. Ye. Kopbayev ALTERNATIVE OF SUTURE MATERIAL FOR THE OSTEOSYNTHESIS OF PATELLA AND ITS MATHEMATICAL GROUNDS
According to the literature data it had been made the short analysis of influence of different kinds of the suture material on the processes of tissues healing. The alternative material was the kapron. It had been made the mathematical calculation of the necessary thickness of suture that has to be enough for bearing of the loads effects.
Ш. М. Макашева, Т. М. Эбиев, К. С. Садырбаев, С. К- Тутанов, В. Е. Копбаев
Т1ЗЕ ¥РШЫРЫНА ОСТЕОСИНТЕЗ ЖАСАУДАРЫ Т1Г1С МАТЕРИАЛЫН ТАНДАУЫНДАРЫ
МАТЕМАТИКАЛЫК Д6ЛЕЛДЕУ
бдебиеттердщ деректер^е карап эртYрлi тИс материалдарын ткань жазылуына эсер етет^не тал-дау жасалFан. ТалдаFан тИс материал капрон болды. Математикалык "^Fb^ жттщ калындь^ы тексертт, eзiне тYCкен кYшке шыдамдылыFы аныкталды.
Д. В. Васильев
К ВОПРОСУ ОТЛУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ОТ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Курс реаниматологии Карагандинской государственной медицинской академии
Поддержание адекватной вентиляции легких у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в послеоперационный период осуществляется путем искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Методика длительной респираторной поддержки или продленной искусственной вентиляции легких (ПИВЛ) является одним из важнейших звеньев противоотечной терапии. Однако в силу тяжести и обширности ЧМТ, выраженности отека головного мозга дальнейший перевод больных на самостоятельное дыхание представляет собой трудную задачу.
Проведение безопасного и комфортного отлучения больного от ПИВЛ является одним из приоритетных направлений лечения нейротравматологических больных. Это достигается рациональным использованием определенных режимов вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). Подбор того или иного режима ВВЛ призван умень-
шить энергозатраты больных, т.е. работу дыхания и сохранить на должном уровне газовый состав крови именно в момент отлучения больного от ПИВЛ. В то же время различные режимы ВВЛ, обладая определенным набором объемных, скоростных и барометрических показателей, способствуют формированию у больных адекватного транспульмонального давления как движущей силы полноценного самостоятельного дыхания, и позволяющего в короткие сроки произвести отлучение от респиратора.
Цель работы - сравнительная оценка работы дыхания у больных с ЧМТ, находящихся на различных режимах ВВЛ в момент отлучения от длительной респираторной поддержки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 26 больных в возрасте от 19 до 48 лет (23 мужчины и 3 женщины), оперированных по поводу внутричерепной гематомы и находившихся в послеоперационный период на ПИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Областного медицинского центра г. Караганды с использованием аппаратов ИВЛ адаптивного типа «Rafael» (Швейцария) с триггерной системой.
В результате декомпрессивной трепанации черепа у 17 пациентов обнаружена субдуральная гематома, у 7 больных - эпидуральное скопление
крови, у 2 - на месте контузионного очага была сформирована субдуральная гидрома.
Принудительная ПИВЛ в послеоперационный период проводилась в режиме (Б)СМУ+ с подбором параметров вентиляции по общим правилам и нормам и продолжалась в среднем 11,5±3,4 ч. По истечении указанного времени у больных отмечено появление попыток спонтанного дыхания, в результате чего осуществлен перевод на вспомогательную вентиляцию. У 9 пациентов был использован режим РСУ+ с поддержкой давлением (Рэирр) в среднем 22,5±4,5 мм вод. ст. У 9 больных режимом ВВЛ являлся РБШУ+ (Рзирр 21,7±6,6 мм вод. ст.). 8 больных находились на режиме С1РАР (режим спонтанного дыхания с положительным давлением в конце выдоха - ПДКВ). Определение величины общей работы дыхания (РД) и ее составляющих (РД по преодолению эластического и неэластического сопротивления легких, активная работа выдоха) проводили по мере становления достаточно постоянных дыхательных движений больных
Клиническая картина исходного состояния больных до операции и ИВЛ представляла коматозное состояние 1-11 степени с преобладанием очаговой неврологической симптоматики на стороне, противоположной гематоме (18 больных), нарушение сознания в виде сопора и глубокого оглушения, которое наблюдалось у 7 пациентов. 2 больных находились в ясном сознании.
Оценку эффективности самостоятельного дыхания больных во время ВВЛ проводили на основании графически-математического расчета величины общей РД. Графические данные представляли собой нелинейное отношение транс-пульмонального давления и развиваемого больными дыхательного объема (УТ). Величину УТ отображали на дисплее респиратора, фиксировали за несколько дыхательных циклов, затем усредняли и вносили в график.
Состоятельность газотранспортной функции аппарата внешнего дыхания оценивали посредством анализа газового состава крови (РаО2, Ра СО2, рН крови, сатурация крови - Ба02).
Дополнительно для последующих расчетов с дисплея аппарата снимали параметр скорости вдыхаемой кислородовоздушной смеси - пиковая скорость (Рпик) или пиковое (максимальное) давление на вдохе.
Транспульмональное давление (Р^) измеряли по формуле Р1р=Рвнутриплевральное-Ртрахеальное.
Внутриплевральное давление определяли неин-вазивным методом. В связи со сложностью прямого измерения за его величину принималось внутрипищеводное давление (Рое) как равноценное по значению в виду особенностей анатомического строения пищевода. Рое определяли посредством внутрипищеводного зонда, имеющего на конце мягкий латексный баллончик, раздуваемый при его нахождении в нижней трети пищевода. Соединенный с баллончиком манометр позволял определять изменения Рое в любую фазу
самостоятельных дыхательных циклов больного.
За величину трахеального давления принимали пиковое давление (Рпик) в дыхательных путях. Это объясняется тем, что аппарат Rafaell, независимо от вспомогательных режимов, адаптирован на нисходящую форму потоковой кривой, когда скорость кислородовоздушной смеси является наибольшей в начале вдоха и снижается в его конце, т.е. к началу выдоха. Данная форма потоковой кривой обеспечивает более равномерное распределение вдыхаемой смеси в легких и препятствует образованию ателектазов.
Для решения вопроса о длительности проведения вВл и полного отлучения больных от респиратора во внимание принимали также динамику клинической картины, свидетельствующую о регрессе неврологического дефицита или, наоборот, о необходимости дальнейшей вентиляционной поддержки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Определение Рое у больных, находящихся на режиме PCV+, показало достаточно высокие его значения (31,9±7,5 мм вод. ст.). Усилия, развиваемые больными для создания полноценного вдоха, поддерживались ведущим параметром данного режима - Psupp в пределах 18,3±4,4 см вод. ст.
Средняя величина Рпик составила у больных 14,5±5,4 см вод. ст. Результирующая величина Ptr находилась в пределах 17,4±2,1 см вод. ст. Зависимость VT/Ptr нашла отражение в виде кривой с последующим расчетом величины общей РД в 0,34-0,41 кгм/мин. Необходимо отметить постепенное нарастание на указанном режиме собственного VT, усиливающегося в среднем на 20,030,0 мл на каждые 10-13 дыхательных циклов до достижения его величины в 567,5±112,4 мл.
Отмеченный результат общей РД приходился в основном на преодоление преимущественно эластического сопротивления легких и, в меньшей степени, неэластического (0,17±0,03 кгм/мин и 0,11±0,02 кгм/мин соответственно). Полное восстановление спонтанного дыхания у больных этой группы было достигнуто через 22,5 ч вспомогательного режима.
Данные кислотно-щелочного состояния у 7 больных показали сохранение на высоком уровне РаО2 и сатурации крови (99,5±4,5 мм рт. ст., 9799% соответственно), нормальные показатели РаСО2 (27,6±5,5 мм рт. ст.). Только у 2 больных зарегистрирован компенсированный респираторный ацидоз, что, по-видимому, было связано с ранним переводом на ВВЛ. Значение рН крови и ВЕ в этом случае составили 7,34 и -1,2 ммоль/л, РаО2 и Ра СО2 - 98,3 мм рт. ст. и 38,9 мм рт. ст. соответственно.
Группа больных, вентилируемых в режиме PSIMV+, отличалась также достаточно медленным становлением самостоятельного дыхания. По-видимому, замедленное восстановление респираторной функции было связано с частично принудительными свойствами данного режима,
Медицина и экология, 2007, 2
так как он предполагает механическую вентиляцию с элементами поддержки давлением (РБиРРоп составляло 22,4±3,6 см вод. ст.). В связи с этим величина самостоятельного УТ нарастала медленно (в течение 2-3 ч) и составляла в общей сложности 445,0±221,5 мл см вод. ст. Рое определено в средних значениях в 23,5±6,7 см вод. ст. и достигало максимума к концу вдоха. Итоговая величина Р№ составила 24,4±3,5 см вод. ст. Графический анализ соотношения УТ/Р№ определил величину общей РД в 0,31±0,043 кгм/мин. Основная часть приложенных энергоусилий приходилась на преодоление эластического сопротивления легких (0,25±0,055 кгм/мин). Активная работа выдоха составила 0,06±0,03 кгм/мин.
Показатели газового состава крови не выявили отклонений у 7 больных (РаО2 96,2±3,3 мм рт. ст., РаСО2 30,5±5,4 мм рт. ст., Ба02 97-99%). 1 больной находился в состоянии компенсированного респираторного алкалоза ввиду чрезмерно длительного применения режима принудительной гипервентиляции, что нашло подтверждение в результатах КЩС - рН 7,41, РаО2 99,4 мм рт. ст., РаСО2 19,3 мм рт. ст., Ба02 99%). У 1 больного обнаружен компенсированный респираторной ацидоз, связанный с обструкцией дыхательных путей мокротой и ликвидированный только после неоднократной санации трахео-бронхиального дерева.
Режим С1РАР предполагал спонтанное дыхание больных с поддержкой давлением в конце выдоха в пределах 8,3±2,2 см вод. ст., в связи с чем этот способ вспомогательной вентиляции применялся у больных с достаточно быстрым и активным появлением собственных дыхательных попыток, но неспособных длительное время поддерживать адекватный газообмен. Предотвращение гипоксии достигалось триггерной системой, активирующей аппаратный вдох при продолжении апноэ свыше 15 с. Измерения Рое показали, что его величина в 39,9±7,8 см вод. ст. поддерживалась в течение всего периода вдоха и в первую половину выдоха. Установленное ПДКВ формировало и способствовало у данных больных активному выдоху. Указанная методика ВВЛ у 4 больных приводила к довольно быстрому «сня-тию» с респиратора - через 30-45 мин после появления попыток самостоятельного дыхания.
Величина Рпик составила 20,1±3,2 см вод. ст. Определенное по формуле Р№ находилось в пределах 19,8±5,5 см вод. ст. Расчетно-матема-тический анализ выявил величину общей РД в 0,43-0,48 кгм/мин. Наибольший удельный вес прилагаемых энергоусилий в данной группе за счет преодоления эластического сопротивления легких и активного выдоха составил 0,22±0,09 и 0,13±0,06 кгм/мин соответственно.
Дыхательный объем, развиваемый больными данной группы, имел достаточно стабильные параметры и составлял 602,8±135,4 мл. Результаты КЩС у всех больных показали адекват-
ную газотранспортную функцию легких - РаО2 100,2±3,3 мм рт. ст., Ра СО2 25,5±4,4 мм рт. ст., Ба02 98-99%.
Клиническая картина у 5 больных отражала положительную динамику неврологического состояния, выражающуюся в регрессе очаговой симптоматики и уменьшении глубины расстройства сознания к концу первых суток. У 3 больных неврологический статус не претерпел существенных изменений и по истечении времени ПИВЛ на фоне появления активного спонтанного дыхания больные были экстубированы.
Следует указать, что во всех группах больных рассматриваемые режимы ВВЛ не способствовали ухудшению клинической картины травматического поражения головного мозга в связи с поддержанием на должном уровне газового состава крови и вентиляционно-перфузионного соотношения. Из 26 больных только у 5 после становления полноценного самостоятельного дыхания потребовался повторный перевод на ИВЛ в виду рецидива внутричерепной гематомы и усиления отека головного мозга. У 4 больных данная ситуация имела место на 4 сут, у 1 больного - на 6 сут послеоперационного периода.
Определенная расчетным путем величина общей работы дыхания сама по себе не может в полной мере отражать непосредственные энергозатраты нейротравматологических больных, так как размах ее индивидуальных значений очень велик. В связи с этим суждение о энергоемкостных или энергоэкономичных режимах ВВЛ во всех случаях было основано на сопоставлении полученных результатов РД с развиваемым в каждом конкретном случае дыхательным объемом. Полученные таким образом значения сравнили с номограммой, отражающей оптимальный уровень работы дыхания для определенного дыхательного объема, пола и возраста пациента.
Анализ результатов показал преобладание затрачиваемых усилий, большую величину РД у больных, находившихся на режиме спонтанного дыхания, формирующего определенный уровень ПДКВ. Этим обусловлена активная работа выдоха, составляющая % всех энергозатрат. Наименьшее значение РД имели больные, находящиеся на режиме РБ1МУ+, что может быть объяснено «экономией» энергорезервов, благодаря постепенному и относительно медленному переходу на самостоятельное дыхание.
ВЫВОДЫ
1. Изученые режимы вспомогательной вентиляции поддерживают на должном уровне кислотно-щелочное равновесие, обеспечивают оптимальное вентиляционно-перфузионное соотношение.
2. Наиболее безопасными режимами вспомогательной вентиляции легких в плане прилагаемых энергозатрат являются РСУ+, РБ1МУ+ (с контролируемым давлением), обеспечивающие оптимальные значения общей работы дыхания, комфортное и плавное отлучение больных от
респиратора.
3. Спонтанное дыхание (CIPAP) в виду быстро развиваемых мышечных усилий дыхательной мускулатуры представляет собой наиболее энергоемкий режим ВВЛ, что может ограничить его применение ввиду возможного развития кислородной недостаточности при длительном
использовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Канаев Н. Н. Руководство по клинической физиологии дыхания /Н. Н. Канаев, Л. Л. Шик. -М.: Медицина, 1983. - 375 с.
2. Малышев В. Д. Острая дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 1989. - 234 с.
D. V. Vasiliev
TO THE QUESTION OF SEPARATION FROM THE RESPIRATORY SUPPORT
It had been made the correlative analysis of the regimes of auxiliary pulmonary ventilation in 26 patients on the indices of spending energy efforts at the separation from the respiratory support. It had been defined the indices of general respiratory work in this contingent of patients and it had been estimated the gaseous composition of blood.
Д. В. Васильев
БАС СУЙЕК-МИ ЖАРАКАТЫ БАР НАУКАСТАРДЫ РЕСПИРАТОРЛЫК КОЛДАУДАН АЙЫРУ С¥РАРЫ-НА
26 наукаста екпен жасанды жеделдендiрудiн респиратор кемепназ жYргiзiлген керсеткш юке асы-рылды. Нэтижесiнде кан к¥PамындаFы газ кысымынын жалпы дем алыста манызы зор екенi байкалды.
A. В. Ульянов, А. М. Букенов, В. В. Смежук
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Кафедра хирургии и онкологии ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академии
Хирургический метод остается ведущим в радикальном лечении немелкоклеточных форм рака легкого (НМРЛ), дающим надежду на длительное излечение.
Основными критериями в хирургии рака легкого являются операбельность, резектабель-ность, послеоперационные осложнения и летальность, непосредственные и отдаленные результаты. Несмотря на определенные успехи в диагностике рака легкого, I стадия заболевания выявляется только у 3% больных, более чем у 2/3 больных диагностируется ПЫУ стадия (39,7% и 31,6% соответственно), а 55,1% умирают в течение первого года после установления диагноза [2, 3, 4].
Хирургические вмешательства при раке легкого травматичны, связаны с удалением всего легкого или значительной части, выполняются в основном у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, ослабленных раковой интоксикацией на фоне сниженного иммунитета. Послеоперационная летальность в последние 10-15 лет в ведущих торакальных клиниках составляет в среднем 3-4%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пульмонэктомиях (7,2-16,5%) и минимальной (12,5%) при резекциях легкого [1, 5, 6].
По данным М. И. Давыдова, Б. Е. Полоцкого [1], определяющим фактором прогрессирова-ния после 1 215 считавшихся радикальными опе-
раций явились местные (14,8%) и регионарные рецидивы (42,6%), метастазы в отдаленные органы (69,9%). Авторы высказывают сомнение в том, что выполнением расширенной пульмонэк-томии с лимфодиссекцией можно предотвратить отдаленные метастазы.
С целью улучшения отдаленных результатов и предупреждения рецидивов заболевания проводят комбинированное лечение - неадъ-ювантную полихимиотерапию (ПХТ) или лучевую терапию+операция [1, 2, 4]. При таком лечении у пациентов неизбежно возникают побочные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы гематологического характера (лейкопения, анемия), присоединяются конкурирующие заболевания на фоне сопутствующей патологии. Все эти осложнения, возникающие на фоне ракового процесса, значительно ухудшают исход лечения и могут привести к необратимым изменениям, т.е. перейти в стадию декомпенсации, и результатом станет летальный исход или инвалидность.
Целью исследования явилась оценка результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при прогрессировании опухолевого процесса путем лучевой терапии или ПХТ с последующей их реабилитацией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пронализированы результаты лечения и реабилитации 364 больных, находившихся под наблюдением в Карагандинском онкоцентре с 2001 по 2006 г. За указанный период пролечено 266 (73,1%) пациентов, им проведена только медицинская реабилитация, 98 (26,9%) были лечены ранее и состояли на диспансерном учете в онкоцентре после индивидуальной программы реабилитации. По половому составу преобладали мужчины (84,6%), женщины составили 15,4%.
В плане верификации диагноза больным
Медицина и экология, 2007, 2
