CC BY
17
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
выростом в центре. Углубление в центре составляет 500±115 нм, при нормальном значении углубления дискоцита 270±95 нм. Количество видоизменённых дискоцитов зависит от степени кровопотери: 7.5±2.5% при КП I СТ и 8.3±4.2% при КП IV СТ.
В первые сутки после травмы в группе пострадавших снижено количество нормоцитов (46.2±4.5% - оптическая микроскопия и 44.8±18.3% - АСМ) по отношению к контролю (63.6±9.2 и 73.5±3.1); увеличено количество макроцитов (34±11.3% - оптическая микроскопия и 33.4±19.2% - АСМ) по отношению к контролю (27.0±9.9 и 18.2±2.2); и повышено количество микроцитов (19.2±10.1% - оптическая микроскопия и 25.6±15.2% - АСМ) по отношению к контролю (9.2±3.8 и 7.0±1.8).
Анизоцитоз, выявленный методом АСМ, зависел от степени кровопотери. У пострадавших с травмой, в день поступления в реаниматологическое отделение, методом АСМ (в поле 100х100 мкм) выявлены достоверные отличия изменения количества эритроцитов по форме: количество дискоцитов составило 72 (50;84), р<0.05 относительно контроля [96 (91;101)]; эхиноци-тов - 7.0 (5.0; 13.2), р<0.05 относительно контроля [3 (2;4)]; стоматоцитов - 15 (5; 29), р<0.05 относительно контроля [0.50 (0.49;0.51)]; плоских клеток - 6.0 (2.5; 17.5), р<0.05 относительно контроля [1 (0.5;1.5)].
При поступлении пострадавших в реаниматологическое отделение отмечаются значительные изменения наноструктуры мембраны эритроцита. Среднее значение высоты первого порядка у всей группы пострадавших возрастает по сравнению с группой сравнения почти в 9 раз и составляет h1= 9,2±5,5 нм, высоты второго порядка - ~ в 1.5 раза и составляет h2=1,3±0,5 нм, высоты третьего порядка - ~ в 3 раза и составляет h3=0,52±0,39. Выявлена тенденция к возрастанию значений высот первого и третьего по-
рядков в первые сутки после травмы при увеличении объема кровопотери: h1 - 6.7±5.0 нм при КП I СТ и 10.8±6.0 нм при КП IV СТ; h3 - 0.39±0.26 нм при КП I СТ и 0.63±0.47 нм при КП IV СТ. Высота второго порядка не зависит от степени тяжести кровопотери и составляет при КП!СТ 1.45±0.48 нм; при КПМ СТ - 1.50±0.56 нм. Выявленные структурные изменения могут отражать функциональное состояние эритроцита, находящегося в экстремальных условиях гипоксии. Учитывая, что в момент поступления больного в реаниматологическое отделение массивная инфузионно-трансфузионная терапия еще не проводилась, то выявленные изменения являются следствием травмы, массивной кровопотери, гипоксии, гемодинамических нарушений. Кровопо-теря и гипоксия приводят к структурным изменениям мембраны эритроцита, свидетельствующие о том, что в большей степени в этот процесс вовлекаются фосфо-липидный бислой (изменения h1) и белковые компоненты (изменения h3) мембраны. В то время как спек-триновый матрикс (значения высот h2) подвергается меньшим изменениям.
Заключение. В первые сутки после тяжелой со-четанной травмы с различной степенью кровопотери при оптической микроскопии и АСМ наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, характеризующийся снижением уровня нормоцитов, дискоцитов, повышением уровня макро-, микроцитов, эхиноцитов и плоских клеток. Выраженность анизоцитоза и пой-килоцитоза зависит от степени кровопотери. Около 8% дискоцитов имели аномальные углубления пэллора с выростами в центре. Количественно оценена степень изменения наноповерхности мембран эритроцитов в динамике у больных с тяжёлой травмой и различной степенью кровопотери. Величина изменений h1 и h3 зависит от объёма кровопотери, h1 и h2 имели динамику снижения в первые две недели после травмы.
К ВОПРОСУ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Муродова Д.С., Ахмедиев М.М., Махмудова З.С. Республиканский научный центр нейрохирургии
Удельный вес опухолей головного мозга (ОГМ) среди всех опухолей невысок (0,7-1,5%), но высокая летальность и инвалидизация больных, значительный социальный, экономический и моральный ущерб, который эта патология наносит обществу, вызывают вполне обоснованный интерес исследователей (Ули-тин А.Ю., 1997; Лосев Ю.А., 2003; Кариев М.Х.,2008; Го-ренштейн А.Е., 2009; Wrensh М.К. et а1., 2000). Очень часто первичный дебют заболевания проявляется в виде сосудистых и эпилептиформных изменений, в связи с чем больные с данной патологией длительное время находятся на лечении у невропатологов и других специалистов.
Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения больных с опухолями головного мозга.
Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 62 больных с первичными опухолями головного мозга, находившихся в отделении нейроонкологии Республиканского научного центра нейрохирургии МЗ РУз в 2011-2012 гг. Мужчин было 28, женщин - 34. Возраст
больных от 18 до 72 лет.
Диагностика опухолей головного мозга осуществлялась с учетом жалоб, анамнеза, данных клинического, нейроофтальмологического, ЭЭГ-исследований, результатов компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии(МРТ), а также ДТ-трактографии, методов неинвазивной визуализации проводящих путей белого вещества мозга. Сосудистый тип клинической манифестации выявлен у в 23,7% обследованных, эпилепти-формный - в 24,9%, первично-опухолевый - в 41,5%, психопатологический - в 9,9%.
Качество жизни больных оценивалась по шкале Карновского (ШК), оценка по которой до операции у 82,7% пациентов составила в среднем 68 баллов.
Операции проводились под микроскопической асис-стенцией в сопровождении интраоперационного мониторинга двигательных путей белого вещества мозга. Радикальность удаления опухоли зависела от характера опухоли, а также вовлеченности и поражения проводящих двигательных путей самим процессом. Радикальность оценивалась по данным КТ и МРТ-исследований.
120
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Результаты и обсуждение. Опухоли чаще встречались в возрасте старше 28 лет (21 б-й). У всех больных отмечалась общемозговая симптоматика, эпилептические припадки в зависимости от локализации процесса наблюдались у 32,2% больных, нарушение сознания - у 16,3%, менингеальные симптомы - у 24,2%, полушарная симптоматика - у 51,3%.
Смещение серединных структур головного мозга до 18 мм выявлено у 59,5% больных. До операции в состоянии компенсации находились 37 больной, субкомпенсации - 18, декомпенсации - 7. Больным, которые поступали в состоянии декомпенсации, проводилось двухэтапное хирургическое лечение. Перво-
начально для устранения симптомов вклинения и окклюзии ликворопроводящих путей осуществлялись различные ликворошунтирующие операции, а затем, по мере стабилизации состояния, - выполнялись основные вмешательства.
Качество жизни по шкале Карновского у выживших больных было оценено в 73,9 балла. Послеоперационная летальность составила 9,2%.
Выводы. Для улучшения результатов оказания нейрохирургической помощи больным с опухолями головного мозга необходима правильная оценка состояния, полная информация о заболевании, а также своевременный выбор адекватной хирургической тактики.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Мусоев Т.Я., Нажмиддинов Л.М., Аюбов Б.М., Яхёева Ф.О. Бухарский филиал РНЦЭМП
Нами проанализировали результаты лечения 30 пострадавших с повреждениями магистральных сосудов верхних конечностей, доставленных по экстренным показаниям в Бухарский филиал РНЦЭМП в 2009-2012 гг. Мужчин было 26, женщин - 4.
В возрасте от 17 до 20 лет было 3 пациента, от 21 года до 30 лет - 13, от 31 года до 40 лет - 9, от 41 года до 50 лет - 2, старше 50 лет - 3. У 21 (70%) больного повреждения сосудов были открытыми, у 9 (30%) - закрытыми. Причинами первых чаще служили колото - резаные ранения, нанесенные различными острыми предметами. У 2 пациентов они стали следствием огнестрельных ранений. Закрытые повреждения были обусловлены тупой травмой (автодорожной, бытовой). В течение одного часа от момента травмы в стационар поступили 11 пострадавших, от 1 ч до 6 ч - 12, от 6 ч до 12 ч - 4, от 12 до 24 ч - 2, свыше суток - 1. 7 пациентов доставлены с наличием жгута на травмированной конечности, 10 - давящей повязки, остальные без использования каких-либо способов временной остановки кровотечения. При диагностике повреждений учитывали клинические проявления, результаты физикальных исследований, иногда прибегали к дуплексному сканированию сосудов. При необходимости производили рентгенографию костей и суставов. Ранение подмышечной артерии имело место у 2 пациентов. У 1 из них оно сочеталось с повреждением подмышечной вены. У 10 больных было повреждение плечевой, у 8- лучевой и у 6 - локтевой артерии. У 4 пострадавших имелось одновременное ранение лучевой и локтевой артерий. У 2 больных была повреждена плечевая вена. Таким образом, у 30 больных отмечались ранения 35 сосудов. Изолированная травма магистральных сосудов верхних конечностей имелась у 18 (60%) больных. У остальных она сочеталась с переломами костей (6), нервов (3), сухожилий (2).
Пострадавшим выполнены следующие оперативные вмешательства на сосудах: циркулярный шов - 21 (70,3%), протезирование аутовеной - 2 (8%), боковой шов - 3 (10,1%), лигирование - 3 (11, 6%). У 6 больных с повреждением костей осуществлялась и фиксация костных отломков. 4 из них выпол-
нен остеосинтез титановыми пластинами, 1 наложен компрессионно-дистракционный аппарат, 1 произведена иммобилизация конечности гипсовой повязкой. 3 пациентам произведено восстановление нервных стволов путем наложения традиционного эпиневраль-ного шва, 2 - сшивание сухожилий. Восстановить магистральный кровоток удалось у всех пострадавших, у которых выполнялась реконструктивная операция. В послеоперационном периоде больным назначали антибактериальную терапию, а большинству из них - и гепарин. В последние годы отдаем предпочтение низкомолекулярным его аналогам (фраксипарин, клексан и др.) В послеоперационном периоде у 1 из пострадавших развился тромбоз реконструированного сегмента, устраненный тромбэктомией. Поверхностное нагноение раны возникло у 2 пациентов. Летальных исходов не было.
Наибольшую сложность представляли пострадавшие с сочетанными повреждениями, потребовавшими одновременного восстановления костей, сухожилий и нервов.У таких пациентов сосудистая операция следовала за травматическим пособием, а шов нерва выполняли после восстановления магистрального кровотока. Лигатурные операции произведены больным с одновременными повреждениями парных артерий предплечья. У 3 из них была перевязана лучевая артерия, у 5 - локтевая. Наложение циркулярного шва на одну из поврежденных артерий обеспечивало питание дис-тальных сегментов конечности. Из-за невозможности выполнения первичной реконструктивной восстановительной операции у 1 больного была лигирована плечевая вена.
Таким образом, успехи лечения больных с травмой магистральных сосудов верхних конечностей зависят от целого ряда факторов, среди которых первостепенное значение имеют сроки их госпитализации и установление правильного диагноза, своевременность оперативного вмешательства и выбор оптимального способа восстановления магистрального кровотока. У всех пострадавших удалось добиться положительных результатов. Это стало возможным благодаря тому, что хирургическую помощь подобным больным оказывали ангиохирурги, имеющие большой опыт.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
121
