CC BY
32
© О.В. Агранович, 2009 УДК 614.2:613.95:616.853
к вопросу об организации специализированной эпилептологической помощи детям
О.В. Агранович
Краевая детская клиническая больница, Ставрополь
Согласно стандартам Всемирной проти-воэпилептической лиги больные эпилепсией должны быть обеспечены услугами региональной эпилептической службы, доступом к специализированной команде профессионалов, возможностью высококвалифицированного комплексного обследования и лечения [1]. В этой связи в 2000 году в Ставропольском крае была организована специализированная помощь детям, больным эпилепсией, предоставленная краевым детским эпилептологическим центром (КДЭЦ).
Детский эпилептологический центр организован на базе краевой детской клинической больницы (КДКБ). Основные направления деятельности центра осуществляются как в поликлиническом, так и в стационарном подразделениях КДКБ. Оба звена представляют единую структуру центра, объединенную общим руководством. Медицинская помощь больным, нуждающимся в стационарном лечении КДЭЦ, проводится на базе психоневрологического отделения Ставропольской КДКБ, а амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается врачами - неврологами-эпилептологами, расположенными в двух кабинетах детской краевой консультативной поликлиники (ДККП).
Анализ деятельности КДЭЦ проводился за период с 2003 по 2007 год. За это время в эпилептологических кабинетах было зарегистрировано 10,6 тыс. посещений, причем наблюдалась тенденция роста числа посещений эпилептологических кабинетов с небольшим спадом в 2005 году. В целом, за 5 лет число посещений увеличилось на 19,2% (табл. 1). Происшедший рост подтверждает востребованность данного вида специализированной медицинской помощи в крае.
В структуре посещений более половины со-
Агранович Олег Виленович, кандидат медицинских наук, заведующий психоневрологическим отделением Краевой детской клинической больницы, главный детский невролог Ставропольского края.
Тел.: 8 (8652) 35-76 - 03. Е-mail: [email protected]
ставили первичные больные. В динамике по годам доля посещений, выполненных впервые в году, была нестабильна и колебалась от 52,6% до 60,2%, в абсолютных единицах прирост с 2003 по 2007 год составил 11,6%. Динамика повторных посещений была также нестабильна: за исследуемый период их число возросло на 29,0%, а увеличение объема деятельности эпилептологических кабинетов в 2007 году произошло только за счет роста повторных посещений. Основной причиной повторных посещений пациентами врачей-эпилептологов является необходимость внесения изменений в лечебный процесс. В частности, это связано с контролем эффективности терапии, необходимостью ее коррекции, необходимостью госпитализации в стационар центра для подбора терапии по показаниям и т.д. Коэффициент повторности посещений на одно обращение в течение года составил менее двух единиц. Обращение больных с такими нозологиями, как эпилепсия, эписиндром, судорожные состояния, ограничивалось одним посещением в течение года.
За исследуемый период из числа всех обращений ежегодно в среднем в 40,7% случаев пациенту устанавливается диагноз впервые в жизни. Таким образом, центр проводит систематическую работу по выявлению контингента больных эпилепсией и различными пароксизмальными состояниями по краю. По годам доля обращений нестабильна. Так, в 2006-2007 годах намечается тенденция к ее сокращению, по сравнению с 2005 годом составившая 10,5%, что может быть связано с более полным охватом контингента больных.
Подавляющее большинство посещений выполнено жителями сельской местности, что связано с особенностью расселения в крае - преобладанием сельского населения над городским, поэтому из 10 посещений в центр только 1,8 посещения приходилось на городского жителя.
Анализ структуры первичных посещений пациентов по нозологиям показывает, что большинс-
Таблица 1
Динамика посещений кабинета эпилептолога КДЭЦ (2003-2007 гг.)
Показатель Годы
2003 2004 2005 2006 2007
Всего посещений, в т.ч.: 1998 2105 1938 2177 2382
количество посещений впервые в году 1124 1155 1166 1276 1254
количество повторных посещений 874 950 772 901 1127
Диагноз установлен впервые в жизни 506 445 543 477 453
Кратность посещений на одно обращение 1,78 1,82 1,66 1,71 1,90
тво посещений связано с диагнозом “эпилепсия”
- около 71,3%. Оставшиеся 28,7% включают посещения пациентов с эписиндромом (5,2%), фебрильно-провоцируемыми судорогами (4,9%), аффективно-респираторными кризами (2,1%), неврозоподобными синдромами (1,6%), вегето-сосудистой дистонией (1,6%) и другими формами пароксизмальных состояний.
Возрастная структура обратившихся за рассматриваемый период оставалась достаточно стабильной: около половины посещений составляли дети от 7 до 14 лет (47,3%), второе место занимали подростки от 15 до 18 лет - 17,8%, посещения детей от первого года жизни до 3-х лет составляли 16,5%, минимальная доля приходилась на детей до года - 5,8%.
Анализ структуры обращаемости по каналам поступлений в эпилептологический центр показал, что из числа первичных посещений примерно 60% составили самостоятельные обращения пациентов. Столь высокий процент самообра-щений настораживает, поскольку существует негативная сторона данной категории обращений
- нарушение преемственности медицинского наблюдения. Второе ранговое место занимают обращения пациентов, направляемых врачами территориальных медицинских объединений и городских детских поликлиник. Более трети обращений к неврологам-эпилептологам центра в 2003 году составили пациенты, направленные районными неврологами и педиатрами. За ис-
Показатели
отделения КДКБ
следуемый период их доля снизилась в 2,3 раза, составив в 2007 г. 13,1% от общего количества обращений. Это связано с тем, что исключение первичных этапов оказания эпилептологической помощи (звеньев участковой службы и районных специалистов) нередко влечет за собой отсутствие медицинского контроля по месту жительства состояния больного ребенка, выполнения назначений и соблюдения рекомендаций специалистов центра, обеспечения непрерывной лечебной и профилактической помощи на всех этапах заболевания. Родители часто не ставят участковых и районных специалистов в известность о самостоятельных визитах к неврологу-эпилептологу центра. В связи с данным фактом целесообразно ввести обязательность наличия направлений от местных медицинских учреждений при обращении пациентов в эпилептологический кабинет.
Часть обращений к врачам-эпилептологам связана с консультациями пациентов, направляемых другими специалистами ДККП (врачами педиатром, кардиологом, гастроэнтерологом и др.), с целью дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний и выбора тактики обследования и лечения. Доля «межкабинетных» консультаций составляла в 2007 году 13,3%, и можно сказать, что необходимость в данных обращениях растет - к 2007 году их количество увеличилось в 2,3 раза. Кроме того, специалистами кабинета осуществлялась дифференциально-диагностическая консультативная помощь в
Таблица 2
психоневрологического
(2003-2007 гг.)
Наименование показателя Годы
2003 2004 2005 2006 2007
Количество среднегодовых коек 50 50 50 50 50
Количество выписанных больных 1097 1100 1145 1200 1152
Количество проведенных койко-дней 17038 15617 16837 17195 16099
Умерло больных 2 0 0 2 1
Средняя длительность лечения больного 15,67 14,28 16,98 14,60 14,05
Число дней занятости койки/год 340,8 312,3 336,7 343,9 322,0
Оборот койки 21,8 21,9 19,8 23,6 22,9
Среднее время простоя койки на 1 оборот 1,1 2,4 1,4 0,9 1,9
отделениях КДКБ и других лечебных учреждениях города.
Направление больных на стационарное лечение осуществляется как неврологами-эпилептологами кабинета КДЭЦ, так и невропатологами детских поликлиник городов и районными неврологами территориальных медицинских объединений края. На экстренную госпитализа-
цию пациентов также направляют врачи службы скорой помощи. В отделение поступают дети с различными заболеваниями нервной системы. В структуре госпитализированных около 60,0% составляют жители сельских районов края и 40%
- жители городов, из них каждый четвертый ребенок живет в г. Ставрополе. Данный контингент детей поступал в отделение как в плановом, так и
Таблица 3
Структура госпитализированной заболеваемости и средняя длительность лечения в зависимости от нозологии ( 2003-2007 гг.)
Нозологические формы Структура (в % к итогу) по годам Средний койко-день в 2007 году
2003 2004 2005 2006 2007
1 2 3 4 5 6 7
Всего больных 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
1 группа: воспалительные заболевания нервной системы 000-09А81, 86, 87 15,7 9,0 10,0 6,8 8,2 14,5
2 группа: воспалительные заболевания нервной системы ЗПР Р07 4,0 4,4 3,0 2,9 3,4 14,8
3 группа: наследственно-дегенеративные заболевания 010-034, 060 0,9 2,6 1,3 1,7 1,1 14,5
4 группа: демиелинизирующие заболевания 035-039 0,6 0,2 0,8 0,4 15,2
5 группа: ДЦП-080 21,4 28,4 29,9 35,5 35,3 14,5
6 группа: ЗПР-Р70,Р-71, Р81.9, Р83 (умственная отсталость) 22,0 13,8 11,7 10,8 9,4 14,5
7 группа: эпилепсия и эписиндром без задержки развития 040 5,7 8,8 10,0 14,0 14,2 11,6
8 группа: эпилепсия и эписиндром с изменением личности Р07.01-02 5,2 4,3 4,0 3,9 4,3 14,3
9 группа: гидроцефалия ЗПР Р82 1,5 5,8 7,4 5,4 3,8 13,7
10 группа: ПЭП 092, 099.8 3,5 1,8 4,4 1,4 5,5 13,5
11 группа: акушерский паралич 0,3 1,4 1,4 0,6 15,7
12 группа: заболевания периф. нервной системы 051-057 2,5 1,6 2,4 0,8 1,9 15,2
13 группа: полинейропатии 061 0,4 0,3 0,4 0,3 13,6
14 группа: миастения 070 0,2 0,3 0,2 15,0
15 группа: миопатия 071-72 1,4 1,1 1,2 0,9 0,5 14,4
16 группа: опухоли нервной системы С71, С72 0,4 0,3 0,2 22,5
17 группа: неврозы Р48-Р60, Р95-Р98 7,9 5,8 4,9 5,3 5,1 13,6
18 группа: остеохондроз М50-М53 0,8 0,4 0,4 0,3 15,3
19 группа: последствия черепномозговой травмы 6,4 5,4 3,9 5,2 1,7 12,7
20 группа: мигрень 043, нарушения мозгового кровообращения 045 ВСД Р 45 1,3 4,5 3,5 2,5 3,2 16,3
21 группа: аномалии развития центральной нервной системы 0,4 10,1
Примечание: ЗПР - задержка психического развития.
ПЭП - перинатальная энцефалопатия. ВСД - вегето-сосудистая дистония.
в экстренном порядке в связи с развитием приступов, с тяжелым течением заболевания (при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях). Диагноз устанавливался в основном в течение первых суток, в сложных случаях для определения клинического диагноза специалистам было необходимо около трех дней.
Целью стационарного лечения в ряде случаев является определение формы эпилепсии, подбор в клинически сложных случаях противосудо-рожной терапии и определение причин ранее выявленной неэффективности лечения. В процессе госпитализации решаются вопросы о необходимости нейрохирургического лечения медикаментозно-резистентных форм эпилепсии, о передаче больного под наблюдение психиатра, а в случаях особо тяжелого течения заболевания - о направлении в специализированные Федеральные центры. В рамках краткосрочных госпитализаций осуществляется контроль эффективности лечения и побочного действия противосудорож-ных препаратов [2].
Использование коечного фонда отделения за период с 2003 по 2007 г. представлено в таблице 2. В течение последних пяти лет число больничных коек в отделении сохранялось в количестве 50 единиц. Ежегодное число госпитализированных увеличивалось до 2006 года - прирост составил 7,9%. К 2007 г. наблюдалось сокращение показателя на 2,3%. Фактический показатель занятости койки за исследуемый период имел неустойчивую динамику, но в течение трех лет (2003, 2005 и 2006) он превышал планируемую величину, и коечный фонд в эти годы использовался с полной нагрузкой. В целом, за все годы диапазон отклонений от планируемого значения по отделению составил от -17,7 дня в 2004 г до +13,9 дня в 2006 г. Ежегодный оборот койки превышал базовую величину от 1,1 в 2003 г. до максимального прироста в 2006 г. на 2,9 пункта, что свидетельствует об интенсификации работы койки. Исключение составил 2005 год, когда превышение расчетной величины средней длительности лечения больного в отделении составило 1 день, что привело к сокращению оборота койки, и его значение стало ниже уровня планового показателя на 0,8 пункта. Показатель общего числа проведенных койко-дней был неустойчив, разница по годам составляла от -8,3% до +7,8% от плана, на это повлияло колебание таких показателей, как длительность пребывания больного на койке и среднее время простоя койки. В целом, значение среднего показателя простоя койки по годам в отделении несколько завышено, исходя из оптимально рекомендованного по данному профилю, равного 1,0. Видимо, на рост значений показателя в 2004 и 2007 годах повлиял вынужденный простой коек, связанный с капитальным ремонтом. Длительность пребывания больного на койке в среднем по годам составила 15,1 койко-дня, что ниже расчетного норматива на 0,9 койко-дня и ниже средних показателей по России на 3,9 койко-дня. За последние годы наметилась тенденция к сокращению показателя,
в 2005-2007 гг. уменьшение составило 2,9 дня. Данная динамика является результатом повышения клинической результативности лечебнодиагностического процесса с внедрением новых технологий в диагностике и применением индустриальной модели управления качеством.
Представленные показатели свидетельствуют об эффективном использовании коечного фонда отделения - за исследуемый период в отделении было пролечено на 987 человек больше планового показателя. Несмотря на то, что очередь на госпитализацию в отделение расписана на 3-4 месяца вперед, приоритет отдается экстренным пациентам и детям первых двух лет жизни.
В таблице 3 суммированы данные о составе госпитализированных и средней продолжительности койко-дня в зависимости от нозологии.
В 2003 году на первом месте стояла 6 группа заболеваний (умственная отсталость). В дальнейшем структура изменялась, и доминирующей нозологией в отделении стал детский церебральный паралич (ДЦП), его доля в 2007 году составила 35,3%. Причиной увеличения этой нозологии следует считать более раннюю диагностику ДЦП при формулировке психиатрической части диагноза. Доля пациентов, госпитализируемых по поводу эпилепсии, эписиндромов и различных пароксизмальных состояний, составила около трети от пролеченного контингента (группы 1, 2, 7, 8, 19). Динамика структуры заболеваемости по нозологиям демонстрирует сокращение воспалительной патологии нервной системы (1 и 2 группы). При этом в 1 группе заболеваний число больных за 5 лет уменьшилось на 45,4%, а во 2 группе - на 11,4%, прежде всего, как мы полагаем, - за счет более критического отношения к постановке диагноза, учета морфологической картины и данных исследования ликвора. Средний койко-день по этим группам больных уменьшился: по 1 группе - на 2,4 койко-дня, по 2 группе - на 6,8 койко-дня. По 8 группе заболеваний (эпилепсия и эписиндром с изменением личности) доля госпитализированных уменьшилась, при этом численность пациентов, снизившись в 2004 году на 19,3% по сравнению с 2003 годом, в дальнейшем почти не изменилась. Средняя продолжительность пребывания на койке больного с этой нозологией за исследуемый период выросла на 2,3 койко-дня. Сократилось в 3,7 раза количество госпитализаций больных с последствиями черепно-мозговых травм. Также значительное снижение, вероятно, связано с общей тенденцией лечения последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ) в районных больницах и санаторно-курортной сети. По 7 группе заболеваний (эпилепсия и эписиндром без задержки развития) наблюдалась устойчивая тенденция к росту как доли госпитализированных, так и их числа в среднем в 2,7 раза к 2007 году. В динамике наблюдалось уменьшение средней длительности пребывания на койке больного с судорожным состоянием и эпилепсией: в 2003 году значение этого показателя составило 16,9 койко-дня, а к 2007 году оно сократилось до 11,6.
Таким образом, с появлением детского эпилептологического центра в крае появилась возможность централизованного оказания специализированной медицинской помощи. Создание центра позволило упорядочить алгоритм оказания специализированной помощи больным, патология которых связана с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями, и способствовало выстраиванию системы этапности ее оказания с полным обеспечением потребности. Был определен порядок направления больных к врачам-специалистам, сформирован контингент диспансерного наблюдения, упорядочен учёт пациентов с эпилепсией. Обследование и лечение детей с эпилепсией в крае стало производиться в должном объёме. Концентрация больных с этой патологией вокруг специалистов и выяснение истинного объёма необходимой помощи позволили внедрять современные стандарты обследования и лечения. Были адаптированы к местным условиям клинические пути ведения детей с эпилепсией, внедрён алгоритм тактики педиатра и невролога в районе. Все это подтверждает важность существования центра, свидетельствует об эффективности его работы и необходимости дальнейшего развития специализированной помощи больным с эпилепсией. При этом необходимо подчеркнуть, что организованный на функциональной основе клинический детский эпилептологический центр не подменяет работу существующих лечебно-профилактических учреждений, оказывающих помощь детям, страдающим различными формами эпилепсии.
литература
1. Воскресенская, О.Н. Пути улучшения специализированной амбулаторной помощи детям, больным эпилепсией / О.Н. Воскресенская, А.Ю. Карась // Материалы конференции Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - С. 22-24.
2. Халецкая, О.В. Опыт организации специализированной неврологической помощи детям с эпилепсией / О.В. Халецкая, Н.В. Караштин, О.В. Конурина // Материалы региональной конференции «Вопросы эпидемиологии и психиатрии». - Киров, 2002. - С. 74-75.
К вопросу об организации специализированной эпилептологической помощи детям
О.В. АГРАНОВИЧ
Детский эпилептологический центр организован на базе краевой детской клинической больницы (КДКБ). Основные направления деятельности центра осуществляются в поликлиническом и в стационарном подразделениях. В структуре посещений более половины составили первичные посещения, около 71,3% из них - с диагнозом “эпилепсия”. Примерно 60% относились к разряду самостоятельных обращений. Ежегодный прирост количества госпитализаций больных с эпилепсией составил около 7-8%. С образованием детского эпилептологического центра в крае появилась возможность упорядочить алгоритм и выстроить систему этапности оказания специализированной медицинской помощи больным детям, обеспечить потребность в высококвалифицированной медицинской помощи. Концентрация больных с этой патологией вокруг специалистов и выяснение истинного объёма необходимой помощи позволили внедрить современные стандарты обследования и лечения, адаптировать клинические пути ведения детей с эпилепсией к местным условиям, внедрить алгоритм тактики педиатра и невролога в районе.
Ключевые слова: эпилепсия, специализированная помощь, качество лечения
ORGANIZATIONAL ASPECTS
OF THE SPECIALIZED CHILDREN'S
EPILEPTOLOGICAL SERVICE
AGRANOVICH O.V.
Children’s epileptological centre is founded and based at the Territorial Pediatric Hospital. The main activities of the centre are realized in outpatients and hospital departments. The primary visits amount more than a half in the common structure of visitations. 71,3% of primary patients suffered from “epilepsy”. Annual addition of hospitalizations of patients with epilepsy averages 7-8%. Children’s epileptological centre provides an opportunity to work out step-by-step procedure of specialized and high skill medical care.
Accumulation of epileptic patients and updating of the true required aid volume made it possible to implement in clinical practice modern diagnostic and treatment standards, to adopt new clinical approaches according to the local peculiarities, to introduce new clinical algorithm for regional pediatricians and neurologists.
Key words: epilepsy, specialized care, treatment quality.
