CC BY
17
УДК 614.2
К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ
Шестакова Г. Н.,
главный врач БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Васильева Е. Н.,
заведующая клинико-диагностическим центром сурдологии и слухопротезирования
БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Кондакова Е. Г.,
врач-сурдолог-оториноларинголог центра клинико-диагностического сурдологии и слухопротезирования БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Мязина Ю. А.,
врач-сурдолог-оториноларинголог центра клинико-диагностического сурдологии и слухопротезирования БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Самойлова Е.В.,
врач-сурдолог-оториноларинголог центра клинико-диагностического сурдологии и слухопротезирования БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Сергеева С.А.,
врач-сурдолог-оториноларинголог центра клинико-диагностического сурдологии и слухопротезирования БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
В статье обсуждаются особенности обследования, наблюдения, ведения пациентов с головокружением. Приводится опыт работы с данной группой пациентов Клинико-диагностического центра сурдологии и слухопротезирования Сургутской окружной клинической больницы.
Ключевые слова: системное/несистемное головокружение, вестибулярный анализатор, видеонистагмография, видеоимпульсный тест, стато-координаторные и глазодвигательные тесты, очки Френзеля, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, вестибулярные пароксизмы
В клинико-диагностический центр сурдологии и слухопротезирования Сургутской окружной клинической больницы (КДЦ сурдологии и слухопротезирования) с каждым годом обращается все больше пациентов с системным головокружением, которое сопровождается снижением слуха или протекает без него. Часто эта группа пациентов получает недостаточную, несвоевременную или неадекватную помощь из-за отсутствия стандартного диагностического алгоритма, сложностей в диагностике головокружений врачами различных специальностей. Между тем, вестибулярные нарушения оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов, влияют на эмоциональную сферу, увеличивая уровень тревожности и депрессии у пациентов с этой патологией.
Цель
Проанализировать и систематизировать данные о головокружении как симптоме поражения вестибулярного анализатора.
Материалы и методы исследования
С помощью баз данных MEDLIN, PubMed, eLIBRARY.RU изучены публикации зарубежных и отечественных авторов, рандомизированные контролируемые исследования из базы данных. Глубина поиска составила 5 лет.
Результаты и обсуждение
Вестибулярный анализатор является одной из важнейших составляющих системы координации и равновесия человека. Поражение вестибулярного анализатора проявляется головокружением, глазодвигательными нарушениями, вестибулярной атаксией и вегетативными расстройствами. В связи с этим диагностика данной патологии зачастую вызывает затруднения у врачей различных специальностей.
Однако диагностика вестибулярных нарушений в большинстве случаев не требует сложных методов нейровизуализации, использования дорогостоящего оборудования. В основе обследования пациента лежит тщательный
анализ жалоб больного, анамнеза заболевания и результатов клинического обследования, которое проводится непосредственно «у постели больного».
В центре сурдологии пациенты с головокружениями заполняют разработанный нами опросник по головокружению и проходят дополнительное обследование вестибулярной системы, которое включает в себя проведение стато-координаторных и глазодвигательных тестов. Диагностическую значимость тестов существенно повышает использование очков Френзеля. Для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) незаменимыми являются маневры Дикса-Холлпайка, тП-тест, обладающие
крайне высокими чувствительностью и специфичностью. Данные исследования позволяют установить диагноз, а значит, правильно и своевременно назначить лечение нашим пациентам.
В 2021 году нами были обследованы 59 пациентов с вестибулярным головокружением. На диаграмме представлены заболевания, при которых наблюдался обсуждаемый симптом. В большинстве случаев пациенты были направлены к сурдологу врачом-оториноларингологом или врачом-неврологом. Однако были и те, кто в течение нескольких месяцев наблюдался у разных специалистов, получал лечение, которое не было эффективным, ввиду ошибочно установленного диагноза.
Диаграмма
Распределение пациентов с вестибулярным головокружением по нозологическим
формам, 2021 год
Общие принципы клинического обследования
Нередко пациенты с головокружением обращаются в КДЦ сурдологии и слухопротезирования с результатами обследований и консультаций различных специалистов, однако довольно часто стандартные оториноларин-гологические, неврологические, кардиологи-
ческие обследования у больного с головокружением не выявляют каких-либо отклонений. При этом важно понимать, что полный спектр всех обследований непросто пройти в короткий срок.
Наиболее рациональным считаем обследование в соответствии с имеющимися у пациента симптомами:
- головокружение в сочетании с болью в груди, сердцебиением, обмороками или орто-статической гипотензией требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы;
- при наличии у пациента болей, ощущения давления или заложенности в ушах, выделений из уха, шума в ушах или снижения слуха необходимо аудиологическое обследование;
- наличие стволовых симптомов, слабости, неловкости, чувства онемения в конечностях делает необходимым неврологическое обследование.
Если нет признаков поражения какого-либо определенного органа или системы, возникает вопрос — связаны ли симптомы с поражением центрального (ЦНС) или периферического (лабиринт) отдела вестибулярного анализатора.
Тип головокружения
Головокружение, наблюдаемое у пациента, мы относим к одной из групп (согласно классификации, предложенной А. Бронштейн, Т. Лемперт):
1) Единичный остро возникший эпизод системного головокружения (вестибулярный нейронит, травматические, инфекционные или сосудистые поражения вестибулярной системы);
2) Рецидивирующие эпизоды системного головокружения (мигрень, болезнь Меньера, вестибулярные пароксизмы, ТИА в вертебро-базилярном бассейне);
3) Стойкие ощущения неустойчивости или несистемное головокружение (двусторонняя вестибулопатия, мозжечковые расстройства, паркинсонизм, миелопатия, невропатии или энцефалопатия вследствие поражения мелких церебральных артерий). Неспецифическое несистемное головокружение может быть вызвано соматическими заболеваниями, хронической интоксикацией лекарственными препаратами, легкой вестибулярной дисфункцией или психогенными факторами.
Такое распределение типов головокружения помогает врачу в диагностике, что в совокупности с провоцирующими факторами, временными характеристиками, сопутствующими симптомами позволяет поставить правильный диагноз. Согласно исследованиям, в 75% случаев тщательно собранный анамнез делает возможным установить причину головокружения.
Пациенты с системным головокружением в анамнезе
Весьма часто в КДЦ сурдологии и слухопротезирования обращаются пациенты с жалобами на ощущение дискомфорта в голове или субъективной неустойчивости, описывая, таким образом, несистемное головокружение. Однако при детальном расспросе довольно часто они рассказывают о перенесенном ранее остром вестибулярном расстройстве. В таком случае можно предположить ретроспективный диагноз вестибулярного нейронита, ДППГ или другого вестибулярного расстройства. Большинство пациентов полностью выздоравливают в течение нескольких недель или месяцев, но у части развивается хроническое головокружение. Как правило, такие пациенты вынуждены неоднократно обращаться за консультацией к терапевту, неврологу, оториноларингологу, они проходят курсы нейрометаболической, сосудистой терапии, но головокружение сохраняется. В таком случае пациенты нуждаются в вестибулярной реабилитации.
Вестибулярная реабилитация
В основе вестибулярной реабилитации лежат процессы вестибулярной компенсации, заключающиеся в сенсорной реорганизации на уровне центральной нервной системы (ЦНС). Благодаря нейропластичности происходит переоценка информации, получаемой от сенсорных систем (зрительной, вестибулярной и проприоцептивной), в результате чего организм адаптируется к неадекватной сенсорной информации, получаемой от поврежденного вестибулярного анализатора, компенсируя нарушения выработкой новых стратегий для сохранения равновесия. Эффективность и безопасность вестибулярной реабилитации при односторонней вестибулярной дисфункции была подтверждена в последнем Кохрейновском обзоре независимых исследований, соответствующем высоким международным стандартам доказательной медицины.
Принципы и методики вестибулярной реабилитации существенно отличаются при различных механизмах поражения вестибулярной системы. В настоящее время существует большое количество рекомендаций, протоколов и стратегий вестибулярной реабилитации при периферическом и центральном поражении
вестибулярной системы, а также отдельные Нами разработана схема маршрутизации протоколы для различных заболеваний, сопро- пациентов с головокружением (см. схему). вождающихся вестибулярными нарушениями.
Маршрутизация пациентов с жалобами на головокружение
Выводы
Таким образом, исследование функции вестибулярного анализатора является обязательным у пациентов с головокружением. Это не требует дорогостоящего оборудования, не занимает много времени на приеме у врача, сокращает сроки и объем инструментальных исследований, а в ряде случаев (ДППГ) позволяет вылечить пациента непосредственно в кабинете врача. Правильно подобранная программа вестибулярной реабилитации позволяет значительно сократить восстановительный период после повреждения вестибулярной системы, а также повысить качество жизни пациентов.
Литература
1. Бронштейн, А., Лемперт, Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е.В. / Под ред. В. А. Парфёнова. ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - 216 с.
2. Алексеева, Н.С., Кириченко, И.М. Головокружение и периферический ишемический кохле-овестибулярный синдром, обусловленный недостаточностью кровоснабжения в вертебраль-но-базилярной системе // Вестн. оторинолар. — 2006. - №2. - С.15-19
3. Благовещенская, Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. — М.: Медицина, 1990. — 432 с.
4. Оториноларингология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. Краткое издание. — М., «ГЭОТАР-Медиа» — 2012. — с. 107-118.
5. Шеремет, А. С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора. // Consilium medicum. Приложение «Головокружение». — 2001. — с. 3-9.
6. Brandt, T., Dieterich, M. Vertigo and dizziness: common complains. - London: Springer, 2004. -503 p.
© Шестакова Г.Н., Васильева Е.Н., Кондакова Е.Г.,
Мязина Ю. А., Самойлова Е.В., Сергеева С.А., 2022
