CC BY
43
© Е.Н.Левыкина, В.Н.Спиридонов, Е.Д.Суглобова, М.А.Савченко, 2010 УДК 616.61-008.64-085.38:615.844.6
Е.Н. Левыкина1, В.Н. Спиридонов1, Е.Д. Суглобова1, М.А. Савченко1
К ВОПРОСУ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕАНСА ГЕМОДИАЛИЗА ПО ИОННОМУ ДИАЛИЗАНСУ
E.N. Levykina, V.N. Spiridonov, E.D. Suglobova, M.A. Savchenko
THE PROBLEM OF DETERMINING THE EFFECTIVENESS OF HEMODIALYSIS BY MEANS OF ION DIALYSIS
1Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургскго государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
В аппаратно-программном обеспечении Exalis одной из опций является показатель, значимо коррелирующий с известной величиной Kt/V, характеризующей адекватную дозу диализа, получаемого пациентом в ходе процедуры. Представленное сообщение посвящено попытке правильно оценить связь и различия этих двух показателей. Ключевые слова: адекватность гемодиализа, формула Даугирдаса, ионный диализанс.
ABSTRACT
In the hardware-software Exalis one of the options is an indicator, which significantly correlates with a known quantity Kt/V characterizing an adequate dose of dialysis, which a patient receives during the procedure. The article is devoted to an attempt to properly assess the relationship and differences between these two indicators. Key words: hemodialysis adequacy, Daugirdas formula, ion dialysis.
ВВЕДЕНИЕ
При практикуемом в настоящее время в России и за рубежом трехразовом в неделю программном гемодиализе (ГД) учитываются практические возможности диализных центров, позволяя при этом пациентам добиваться достаточно высоких показателей продолжительности и качества жизни. Эффективность каждой процедуры в подобных условиях становится одним из главных показателей адекватности заместительной почечной терапии гемодиализом в целом. Оценка этого показателя производится по веществу-маркеру, который в идеале должен:
- накапливаться в организме при почечной недостаточности;
- обладать зависящей от концентрации токсичностью;
- характеризовать накопление и элиминацию основного пула других токсинов;
- просто и воспроизводимо измеряться [1].
Несмотря на увеличение объема информации
о природе уремической интоксикации и выявление веществ, ответственных за развитие той или иной
Суглобова Е.Д. 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 17, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Тел.: (812)-3463926, E-mail: kaukov@nephrolog.ru
симптоматики, основным маркером, на основе кинетики которого оценивается адекватность ГД, остается мочевина. Это связано с тем, что мочевина является основным продуктом азотистого обмена, накапливающимся в организме в больших количествах, она легко проникает через мембраны, применяющиеся в диализной практике, а ее концентрация может быть легко, недорого и воспроизводимо измерена [2].
В настоящее время в большинстве диализных центров адекватность ГД рассчитывается по формуле Даугирдаса (Ю/У) [3]. В этом показателе произведение клиренса диализатора (по мочевине) и продолжительности диализа соотносится с объемом распределения вещества (мочевины) в организме. Другими словами, индекс Ю/У показывает, какая часть воды, содержащейся в организме, очистилась от данного вещества (мочевины).
Однако кинетика выведения мочевины в ходе такой быстрой и эффективной процедуры, как гемодиализ, не столь проста и однозначна. Например, по окончании процедуры ГД отмечается быстрый рост концентрации мочевины в крови. Соответственно показатель Ю/У, определенный по концентрации мочевины в конце процедуры ГД, оказывается искусственно завышенным. К таким же
искажения показателя Kt/V приводит рециркуляция. Она может происходить в сосудистом доступе или в системе сердечно-легочной циркуляции и приводит к тому, что кровь, прошедшая через диализатор и освобожденная от содержащихся в ней веществ, в том числе и от мочевины, попадает в артериальный отсек сосудистого доступа, как бы разбавляя кровь, поступающую из системной циркуляции.
Поэтому весьма актуальным являлось создание устройства, позволяющего отслеживать реальный показатель Kt/V в ходе диализа. Подобные устройства были разработаны и внедрены в клиническую практику в 90-х годах. Первыми появились датчики, в которых мочевина ферментно расщеплялась под воздействием уреазы; по изменению проводимости исследуемой жидкости, зависящему от количества появившихся продуктов распада, можно было судить о концентрации мочевины. Однако основным недостатком методики является ее дороговизна, обусловленная потребностью в расходном материале - ячейках, содержащих уреазу.
Другой метод мониторинга эффективности диализа был предложен немецкими исследователями Steil и соавт. в 1993 году [4]. Они предположили, что ионный диализанс, определяемый, прежде всего, проникновением сквозь диализную мембрану ионов натрия, не должен существенно отличаться от показателя клиренса мочевины, так как молекула мочевины по размерам вполне сопоставима с ионом натрия.
Принцип работы методики основан на периодическом изменении концентрации натрия в диализате для создания концентрационного градиента по отношению к крови пациента. Авторы разработали методику количественного расчета ионного диализанса на основе показателей проводимости диализирующей жидкости на входе в диализатор и выходе из него. Принимая количественное значение ионного диализанса равным клиренсу мочевины в данный момент времени и контролируя этот показатель в ходе диализа, нетрудно определить эффективный показатель Kt для данной конкретной процедуры.
На современных диализных аппаратах различных фирм метод контроля адекватности ГД с использованием ионного диализанса уже представлен в виде опции [5].
В представленной работе были использованы данные, полученные с помощью программного приложения Exalis. Это программное обеспечение для аппарата искусственная почка INNOVA, где по величине ионного диализанса каждые 25 с с
помощью электродов, встроенных в экстракорпоральную систему, автоматически определяется показатель адекватности гемодиализной процедуры (Kt/V апп).
Кроме того, Exalis позволяет постоянно, в течение всей процедуры ГД, получать данные о жизненно важных показателях, таких как пульс, артериальное давление, ультрафильтрация и другие. Это программное обеспечение уже установлено во многих центрах нашей страны: в Москве, Нижнем Новгороде, Ульяновске, Омске, теперь и в Санкт-Петербурге.
Целью нашего исследования было сравнение значений Kt/V, полученных лабораторно при определении концентраций мочевины в крови пациентов до и после сеанса ГД (Kt/V расч) и величин Kt/V апп, полученных с использованием программы Exalis.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследовании участвовали 48 больных (22 мужчины и 26 женщин), страдающих следующими патологиями: хронический гломерулонефрит -26 человек, системные заболевания - 7 человек, гипертоническая болезнь III степени - 6 человек, пороки развития - 4 человека, прочие - 5 человек; средний возраст пациентов составил 57 (22 - 89) лет. Выполнено 108 определений Kt/V расч, которые сопоставлены с таким же количеством определений Kt/V апп. Kt/V расч определяли по формуле отрицательного логарифма для однопуловой модели кинетики мочевины (Daugirdas, 2003 г). Материал статистически обрабатывали при помощи программы Statistica v.6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средние значения Kt/V расч составили 1,318 ± 0,027 и Kt/V апп - 0,943 ± 0,019, т.е., различия составляют 28,45%. Значение коэффициента t Стьюдента для парных величин составило 24 (р=0,0001), что указывает на достоверное различие средних величин полученных данных. Коэффициент корреляции, равный 0,808 ± 0,057 (p < 0,001), указывает на наличие сильной значимой связи между сравниваемыми величинами (рисунок).
ОБСУЖДЕНИЕ
Как известно, рабочая группа DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiatives) по проблеме адекватности гемодиализа в качестве минимально необходимой обеспеченной дозы диализа установила величину Kt/V, равную 1,2, что соответствует доле снижения мочевины на 65%. При этом уравновешенный Kt/V в среднем на 0,2 единицы меньше,
Сравнение величин (расчетной и аппаратной) эффективности гемодиализа.
и мочевина имеют разную молекулярную массу, 23 у.е. и 60 у.е. соответственно. В растворе натрий - заряженная частица, и изменение его концентрации в отличие от мочевины происходит по электрохимическому градиенту, и чтобы получить различия в электропроводности, следует специально подавать в аппарат раствор с высокой концентрацией натрия. Во-вторых, оценка эффективности процедуры по ионному диализан-су ведется исключительно с учетом концентрации ионов натрия в диали-зирующем растворе и в отработанном диализате, а не по анализу крови, как в случае Kt/V по Даугирдасу (Kt/V расч). Вполне логично считать, что при хорошей работе диализатора показатель Kt/V апп будет высоким.
чем рассчитанный для однопуловой модели кинетики мочевины. Как уже говорилось выше, это объясняется тем обстоятельством, что однопуло-вая модель не учитывает различий в скоростях перемещения мочевины между жидкостными секторами организма, что обычно обозначают термином двухпуловый эффект (the double-pool effect). Равномерное распределение задержанной во внутриклеточном секторе мочевины требует от 30 до 60 мин после окончания сеанса. Реально доставка мочевины к диализатору снижается в связи с ее отсроченной диффузией из периферических секторов тела. Это не уменьшает клиренс диализатора, но приводит к снижению концентрации мочевины у диализной мембраны относительно общего пула мочевины во всем организме пациента. И вторым важным фактором, влияющим на задержку вывода мочевины в ходе сеанса ГД, является различная скорость кровотока и, как следствие, образование своего рода резервуаров для мочевины в органах и тканях с относительно низким кровотоком. Понятно, что учитывать все эти особенности в ходе рутинных измерений крайне трудоемко.
Что касается ионного диализанса, то его величина четко коррелирует со скоростью кровотока и ультрафильтрации, не изменяется при наличии рециркуляции, адекватно отражая изменения клиренса мочевины в ходе диализа [6].
Однако при этом показатели Kt/V расч и Kt/V апп, несмотря на выявленную в ходе эксперимента сильную корреляцию их значений, имеют различный физический смысл. Во-первых, ион натрия
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами результаты показали достоверную корреляцию между Kt/V апп и Kt/V расч, что позволяет ориентировочно оценивать адекватность процедуры ГД, основываясь на показателях аппаратного датчика. Простота и доступность определения ионного диализанса и его постоянный мониторинг в ходе сеанса ГД дают возможность широкого применения метода в клинической практике. Однако не следует забывать, что это способ контроля работы аппаратуры в ходе диализа, а не способ оценки адекватности оказанной медицинской помощи больному.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Земченков АЮ. Адекватность гемодиализа. Классический подход. Нефрология и диализ 2001; (3): 4-20
2. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; (17): 112
3. Даугирдас Дж.Т, Питер Блэйк Дж, Инг ТС (ред.) Руководство по диализу. Центр диализа, М. - ООО «Издательство «Триада», Тверь, 2003; 50
4. Steil H, Kaufman AM, Morris AT, Levin NW et al. In vivo verification of an automatic noninvasive system for real time Kt evaluation. ASAIO J 1993; (39): 348-352
5. Лашутин СВ, Люосев ВС, Шутов ЕВ, Шувалов ЕВ. Метод измерения полученной диализной дозы на основе ионного диализанса (Dt/V) и традиционный метод ее расчета по формуле Даугирдаса (Kt/V). Нефрология 2009; 13 (3): 131
6. Басиладзе ИВ, Строков АГ. Показатель дозы диализа Kt/V и аппаратные методы его определения. Обзор литературы. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2004; (2): 59-63
Поступила в редакцию 06.07.2010 г.
Принята в печать 16.09.2010 г.
