CC BY
71
Истопия ХИРУРГИИ
ilVIVMlin Л flu V Ml fill
© В. М. Седов. К. К. Мирчук, 2014 УДК 616.441-089(091)
В. М. Седов, К. К. Мирчук
К ВОПРОСУ ОБ ИСТОРИИ СТАНОВЛЕНИЯ ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РОССИИ
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В. М. Седов), ГВОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РФ
Ключевые слова: щитовидная железа, история хирургии в России, хирургическое лечение зоба
Исторические аспекты становления хирургии щитовидной железы (ЩЖ) в России освещены недостаточно, а имеющиеся единичные публикации, посвящённые этому вопросу, представляют собой скорее перечень кратких биографий хирургов, внёсших наибольший вклад в развитие хирургии ЩЖ [7, 8]. Цель настоящего исследования — изучение и подробное изложение периода становления тиреоидной хирургии в России.
Первые операции в России на ЩЖ были выполнены в середине XIX в. Эти операции были единичными и выполнены Н. И. Пироговым и А. А. Миславским. Так, в 1847 г. во Владикавказе Н. И. Пирогов выполнил первую струмэкто-мию, а в 1852-1853 гг. в Петербурге — ещё три успешные операции на ЩЖ, причём впервые в мире использовал наркоз при операции на ЩЖ [12]. В 1852 г. операцию по удалению зоба в Екатеринбурге выполнил А. А. Миславский. Сохранились довольно курьёзные обстоятельства выполнения этой операции. Со слов хирурга, «Больной рабочш рискнулъ подвергнуться операцш зоба не столько ради самой бользни, сколько изъ желашя получить отъ заводской администрацш ... 10 руб., которые платили тогда въ видь пособ1я после произведенной операцш» [10]. Эта операция также закончилась успешно.
Несмотря на успешные результаты первых операций на ЩЖ, в последующие два десятилетия каких-либо сообщений об оперативном лечении зоба в России не обнаруживается. Лишь через 22 года — в 1874 г. в Санкт-Петербурге Н. В. Склифосовский, который работал в этот период времени на кафедре хирургической патологии Медико-хирургической академии, с успехом оперировал больную с обширным зобом, простиравшимся от нижней челюсти до яремной вырезки грудины [9]. П. И. Тихов, анализировавший статистику оперативного лечения зоба в России, констатирует, что «...до 1880 г. было проведено 9 случаев
операцш удалешя зоба» [9]. Обусловлено это было плохими результатами операции в Европе в середине XIX в. Так, в 1850 г. Французская академия наук даже запретила производить вмешательства на ЩЖ из-за высокой летальности, которая составляла около 40%. Основными причинами смерти были интраоперационные кровотечения и послеоперационные гнойные осложнения. Тем не менее, в 70-90-х годах XIX в. в Европе продолжают выполняться операции на ЩЖ при резком снижении частоты операционных осложнений и, соответственно, послеоперационной летальности (до 3-4%). Достигнуто это было, прежде всего, благодаря совершенствованию техники операции, строгому соблюдению асептики и антисептики. Успехи в хирургическом лечении заболеваний ЩЖ были достигнуты благодаря таким выдающимся хирургам той поры, как Т. Billroth, I. Reverdin, Т. Kocher, J. Mikulicz. Причём наиболее преуспел в хирургии ЩЖ Т. Kocher, который к концу XIX в. лично оперировал около 2000 пациентов и достиг феноменально низкого для того времени показателя операционной летальности в 0,2% [13].
Эти успехи европейских хирургов возродили интерес к хирургическому лечению заболеваний ЩЖ и в России. Причём первыми активно начали оперировать ЩЖ земские хирурги. Так, в 1883 г. А. Цаццер сообщил о 6 случаях операций на ЩЖ, выполненных им в 1881-1882 гг. в Пермской земской больнице [11]. Автор сообщал, что все зобы были больших размеров (соответствовали IV-V степени увеличения по современной классификации А. В. Николаева), в раннем послеоперационном периоде от инфекционных осложнений погибла 1 больная. К концу следующего десятилетия (90-х годов) земским хирургом А. Цандером было выполнено уже 58 операций на ЩЖ, другим земским хирургом Кузнецким — 34 операции. А в 1899 г. на VII съезде Общества русских врачей в своём докладе, посвящённом оперативному лечению зоба в России, П. И. Тихов сообщал: «Общая цифра большихъ операцш на зобь, произведенныхъ въ нашемъ отечествь доходитъ до 400. Эти цифры краснорьчиво
Сведения об авторах:
Седов Валерий Михайлович (e-mail: [email protected]), Мирчук Константин Константинович (e-mail: [email protected]), кафедра факультетской хирургии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8
В. M. Седов, К. К. Мирчук
«Вестник хирургии» • 2014
свидьтельствуютъ о быстром развитш операцш удалетя зоба въ нашей отечественной хирургш» [9]. Несмотря на такой казалось бы быстрый рост оперативной активности при лечении заболеваний ЩЖ, общее число выполненных в России этих операций в конце XIX — начале XX в. оставалось относительно небольшим. Анализируя причины этого, Н. А. Вельяминов писал: «Наша публика ещё мало знакома съ пользой этих операцш, боится ихъ, и больные часто отказываются отъ нихъ, больные же состоятельные нерьдко предпочитаютъ обращаться къ швейцарскимъ хирургамъ» [1].
Также следует отметить, что в это время — период становления тиреоидной хирургии в России — в качестве хирургического пособия при зобе применялись различные операции, причём в разных хирургических школах предпочтение отдавалось разным методикам операций.
В Москве наибольшим опытом операций на ЩЖ обладал проф. А. А. Бобров, который свою первую операцию выполнил в 1882 г. Результаты лечения первых 13 пациентов с зобом доложены на VI съезде Общества русских врачей, проходившем в г. Киеве в 1896 г. Сообщалось, что всем больным было выполнено «внутрикапсульное вылущеше зоба по Socin» (энуклеация узлов), причём перевязка верхних и нижних щитовидных артерий во время операции не производилась [3]. Во всех случаях «раны зажили prima intentio». В 1904 г. Н. Ф.Лежнев в диссертации на степень доктора медицины обобщил опыт хирургического лечения зоба в факультетской хирургической клинике (руководимой проф. А. А. Бобровым) медицинского факультета Московского университета. Автор детально проанализировал результаты 101 операции при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ [4]. При этом сообщалось, что в 5 случаях выполнена операция Beck (вскрытие кисты ЩЖ и сшивание краёв кожной раны с краями стенок вскрытой кисты); в 4 случаях было выполнено простое вскрытие нагноившихся кист ЩЖ; в 24 случаях — струмэктомия; в 8 случаях была выполнена «resection strumatis» — менее радикальная операция, нежели струмэктомия, при которой «удаляется та часть железы, которая больше всьго вызывает расстройствъ»; в 63 случаях выполнена энуклеация узлов по методике проф. Socin, при которой, как уже упоминалось выше, не производится перевязка щитовидных артерий. После операции погибли 4 (4%) пациента, осложнения со стороны голоса в послеоперационном периоде наблюдались в 6 (6%) случаях. Как видно из представленных Н. Ф. Лежневым данных, наиболее часто в клинике проф. А. А. Боброва при узловом зобе применялась энуклеация узлов. К числу преимуществ данной операции автор относил следущее: во-первых, данная операция исключала возможность повреждения возвратных нервов; во-вторых, она позволяла удалять и глубоко расположенные аденомы, которые ранее были недоступны из-за боязни надсечь ткань железы и вели к струмэктомии или резекции; в-третьих, при этой операции удалялась только больная ткань, а неизменённая — сохранялась и функционировала; в-четвёртых, о cachexia strumipriva (так наименовали стойкий послеоперационный гипотиреоз) «не может быть и речи». В заключение изложенного Н. Ф. Лежнев резюмировал: «Благодаря этим достоинствамъ энуклеащя, по нашему мнешю, должна стоять выше всехъ другихъ способовъ и съ точки зретя современных хирургическихъ требованш вполнь претендуетъ на назвате идеальной операцш».
В Петербурге наибольшим опытом операций на ЩЖ в конце XIX — начале XX в. обладал проф. Н. А. Вельями-
нов, причём свою первую операцию он выполнил в 1886 г. в Военно-медицинской академии. К 1909 г. в руководимой им хирургической клинике было выполнено 76 операций. Результаты этих операций обобщены в диссертации на степень доктора медицины Е. К. Догадкина [2]. В 8 случаях была выполнена энуклеация (вылущивание узла), в 61 случае — струмэктомия, в остальных случаях — резекция доли, перешейка ЩЖ. Таким образом, проф. Н. А. Вельяминов наиболее часто в качестве операции выбора при лечении зоба применял струмэктомию. Подробно излагая технику операции струмэктомии, Е. К. Догадкин отмечал: «Разрезъ кожи во всьхъ случаяхъ дьлался по Kocher'у дугообразный, выпуклый книзу, такихъ размеров, чтобы можно было въ глубинь раны производить всь манипуляцш. Крупныя подкожныя вены по возможности щадились или же перевязывались. Мышцы, покрывающая опухоль, или раздвигались въ стороны тупыми крючками, или же перерьзались, когда онь мьшали операцш и представлялись уже атрофированными. Дойдя до capsula propria железы, начинаемъ осторожно выдьлять зобъ, захватывая пинцетами всь сосуды, идущая въ capsulam propriam. Подходимъ къ верхней щитовидной артерш, зажимаемъ сосуды въ двухъ мьстахъ и перерьзаемъ. Затемъ идемъ къ нижнему рогу железы, ищемъ возвратный нервъ, изолируемъ его и перерезаемъ нижше щитовидные сосуды, также какъ и верхше. Посль этого остаётся отдьлить больную долю отъ перешейка, для чего латеральнье трахеи на всю массу железы накладывается экразеръ Kocher'a, сжимается ньсколько разъ; ткань железы раздавливается и въ образующейся такимъ образомъ какъ бы ножкь остаются сосуды capsula propria. Эта ножка перетягивается крьпкой лигатурой и зобъ отськается. Осматриваемъ рану, перевязываемъ всь зажатые и кровоточащее сосуды и приступаемъ къ сшиватю раны». Исходя из приведённой техники операции, обращают на себя внимание тщательный гемостаз, визуализация и изоляция возвратного нерва как профилактика интраопера-ционной его травмы. В раннем послеоперационном периоде погибли 4 (5,3%) пациентов. Парез голосовых связок «был констатированъ одинъ разъ, а охриплость голоса въ первые дни наблюдалась 7 разъ (9,5%)». Объясняя свою приверженность струмэктомии, Н. А. Вельяминов писал: «Выгоды струмэктомии — какъ правило, ничтожная кровопотеря и идеальные условия для заживлешя раны, отрицательная сторона — возможность повредить возвратный нерв и удалеше эпителиальныхъ телецъ. Вообще я не думаю, что опасность повреждешя возвратного нерва при струмэктомш так велика, какъ объ этомъ обыкновенно говорятъ. В целом ряде случаев изменешя в этомъ нерве существуютъ до операцш и они нередко улучшаются или исчезают подъ влиятемъ струмэктомш, что едва-ли достигается, например, при энуклеацш, не освобождающей нерва; во-вторыхъ, что далеко не все изменешя голоса зависят только отъ нашей технической погрешности: изменешя въ голось посль струмэктомш наблюдаются часто, но очень не мнопе изъ нихъ остаются постоянными, большинство же со временемъ совершенно исчезаетъ» [1].
Несмотря на различные предпочтения в выборе операции при зобе, русские хирурги были достаточно единодушны в выборе способа обезболивания при операциях на ЩЖ. В западной Европе в конце XIX — начале XX в. зачастую в качестве метода обезболивания при этих операциях применялась местная анестезия. Широко применяли и пропагандировали местную анестезию, были её принципиальными сторонниками при операциях на ЩЖ Kocher и Roux [1].
Том 173 • № 1
История становления хирургии щитовидной железы в России
Сторонники местной анестезии отказывались от наркоза при операциях на ЩЖ не только и не столько из-за возможных осложнений самого наркоза, сколько из-за желания свести к минимуму риск повреждения возвратного нерва во время операции. Проф. П. И. Тихов, излагая данное обстоятельство, писал: «... вотъ почему посьтители клиники Kocher постоянно слышатъ во время операцш зоба приказате опери-рующаго оперируемому: ssagen Sie lot: a-a (по швейцарскому простонародному произношетю: "скажите громко: а-а")» [10]. Reverden, используя в основном местную анестезию, не отрицал возможность применения наркоза в отдельных случаях [1]. Другие известные европейские хирурги — Eisels-berg, Poncet, Berard, не отрицая возможность оперировать ЩЖ под местной анестезией, при операциях часто пользовались и эфирным или хлороформным наркозом [1]. В России же А. А. Бобров оперировал почти во всех случаях под наркозом [4], а Н. А.Вельяминов писал: «.я пользуюсь наркозомъ принцитально во всехъ случаяхъ « [1]. Проф.
B. И. Разумовский (из Казани), активно участвовавший в становлении тиреоидной хирургии в России, также предпочитал наркоз при операциях на ЩЖ [5, 6]. Такая приверженность российских хирургов к наркозу при операциях на ЩЖ объяснима с точки зрения техники выполнения обширных резекций или удалений ЩЖ. Во время операций на этапе мобилизации нижнего полюса долей ЩЖ обязательно контролировался ход возвратного нерва [2, 4]. Кроме того, согласно рекомендациям П. И. Тихова, «. если вести наркозъ осторожно, такъ что къ посльдним минутамъ оперировашя больной уже начи-наетъ просыпаться, то по звуку голоса можно легко уловить происшедшее повреждете нервовъ гортани, сльдовательно, можно такъ или иначе устранить повреждеше ■■ сльдуетъ тотчасъ же снять лигатуру и освободить мягюя части на задней части зоба» [10].
Таким образом, несмотря на относительно небольшое число операций по поводу заболеваний ЩЖ, выполненных в России к началу XX в., при этих операциях применялись передовые технологии, не утратившие актуальность и до настоящего времени. Это касается как техники выполнения операции, так и анестезиологического пособия во время операций. Кроме того, активно проводились научные исследования, посвящённые вопросам физиологии, патологии и лечения заболеваний ЩЖ. В это время в России сложились несколько научных школ в области тиреоидологии. В Санкт-Петербурге активно работали Н. А. Вельяминов, Н. В. Склифосовский, будучи профессором Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, выполнил первым экстирпацию ЩЖ;
C. П. Фёдоров, будучи профессором ВМедА, выполнил первым трансплантацию ткани ЩЖ; В. А. Оппель, Л. Л. Окипчиц и др. Из числа представителей московской научной школы того периода известны хирурги А. А. Бобров, А. В. Мартынов, а также терапевт В. Д. Шервинский, которого принято считать основателем отечественной терапевтической эндокринологии. В. Д. Шервинский глубоко изучал заболевания ЩЖ, надпочечников, гипофиза, занимался организацией исследований по эндокринологии в нашей стране. В. Д. Шер-винский был редактором и одним из авторов руководства «Основы эндокринологии» (1929). Основателем харьковской школы был проф. А. В. Репрев — выходец из петербургской научной школы. В течение многих лет в его лаборатории при Харьковском университете выполнялись работы по изучению внутренней секреции (И. В. Кудинцев, Я. Я. Постоев, Д. П. Гринев, Д. Е. Альпери и др.). Основателем казанской и саратовской научных школ в конце XIX и начале XX в.
был проф. В. И. Разумовский, издавший первую в России монографию, посвящённую лечению заболеваний ЩЖ [11]. Следует отметить, что наибольший авторитет на тот период в области тиреоидологии и хирургии ЩЖ имела петербургская научная школа и её основатель — проф. Н. А. Вельяминов, которого заслуженно принято считать и основателем отечественной научной хирургической эндокринологии. Вклад Н. А. Вельяминова в изучение болезней ЩЖ очень значительный: он детально изучил патогенез и клинику, а также вопросы хирургического лечения эндокринных заболеваний; он одним из первых указал на значение эндокринологии в хирургии, им описана новая эндокринная форма заболеваний суставов — тиреотоксический полиартрит, дана первая клиническая классификация заболеваний ЩЖ (в монографии «Русская хирурпя» под ред. П. И. Дьяконова, Л. Л. Левшина, В. И. Разумовского, М. С. Субботина, 1916 г.). В т. III этой монографии она приведена на стр. 49 под заглавием «Новьйшая классификащя зобов по Вельяминову». Особое внимание Н. А. Вельяминов уделял операциям на ЩЖ. В 1910 г. на X съезде российских хирургов Н. А. Вельяминов выступил с большим программным докладом о хирургическом лечении больных с базедовой болезнью. Также следует отметить, что до 1917 г. в России были защищены не менее 16 диссертаций, посвящённых физиологии, патологии и лечению заболеваний ЩЖ. Из них 12 — защищены в Санкт-Петербурге, причём многими научными исследованиями руководил или был их цензором проф. Н. А. Вельяминов, авторитет которого в этой области хирургии был велик, а петербургская научная школа занимала ведущие позиции.
Последующие несколько поколений отечественных хирургов усовершенствовали и методику выполнения операций на ЩЖ, и анестезиологическое пособие при выполнении этих операций, значительно улучшили ближайшие и отдалённые результаты лечения заболеваний ЩЖ. Но фундамент будущих успехов был заложен замечательными хирургами, имена которых приведены в данной публикации.
Выводы. 1. Разработка и активное внедрение в широкую практику операций на щитовидной железе в России происходили на рубеже XIX-XX вв.
2. Несмотря на относительно небольшое количество операций, выполненных в России на тот период времени, результаты оперативного лечения были сопоставимы с результатами западноевропейских клиник.
3. Основным методом обезболивания при операциях на щитовидной железе в России был наркоз, в то время как во многих клиниках Европы широко использовалась местная анестезия.
4. В начале XX в. в России сложилось несколько научных школ в области тиреоидологии. Лидирующие позиции занимала петербургская научная школа, а её руководитель проф. Н. А. Вельяминов стал основателем отечественной хирургической эндокринологии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Вельяминов Н. А. Заболеважя щитовидной железы и ихъ хирургическое льчеже. СПб., 1910. 87 с.
2. Догадкин Е. К. Материалы къ клиникь зоба и его оперативному льчен1ю по даннымъ академической хирургической клиники: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1909. 126 с.
В. М. Седов, К. К. Мирчук
«Вестник хирургии» • 2014
3. Кисилев П. Е. Матер1алы къ хирургическому лечен1ю зоба // Дневникъ шестого съезда общества русскихъ врачей. 1896. Пр. 10. С. 18-20.
4. Лежнев Н. Ф. Зобъ въ Росш: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1904. 341 с.
5. Разумовский В. И. Несколько замьчанш объ операцм удалежя очень большихъ зобовъ // Дневникъ седьмого съезда Общества русскихъ врачей. 1899. Пр. 14. С. 325-327.
6. Разумовский В. И. Повреждежя и заболеважя щитовидной железы. СПб., 1903. 58 с.
7. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. СПб., 2009. С. 21-42.
8. Романчишен А. Ф., Майстренко Н. А. История эндокринной хирургии в России // Вестн. хир. 2005. № 2. С. 93-94.
9. Тихов П. И. Матер1алы къ статистикь оперативного лечен1я зоба // Дневникъ седьмого съезда Общества русскихъ врачей. 1899. Пр. 14. С. 322-328.
10. Тихов П. И. Частная хирурпя. Томъ первый. П., 1916. С. 499508.
11. Цандер А. Шесть случаев вылущен1я зоба // Врачъ. 1883. Т. IV. С. 499-500.
12. Halsted W. S. The operative story of Goitre // Johns. Hopkins. Hosp. Rep. 1920. Vol. 19. P. 71.
13. McGreevy P. S., Miller F.A. Biography of Theodor Kocher // Surgery. 1969. Vol. 65. P. 990-999.
Поступила в редакцию 28.06.2013 г.
