CC BY
45
© В. В. Дискаленко, С. В. Брызгалова, О. Н. Сопко, 2010 г. УДК 616.28-002-073.756.8
В. В. Дискаленко, С. В. Брызгалова, О. Н. Сопко
К ВОПРОСУ ОБ ИНФОРМАТИВНОСТИ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА (по материалам клиники)
Кафедра оториноларингологии, кафедра рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Получившие в последние годы широкое распространение в отохирургии тимпанопластические оперативные вмешательства, преследующие целью как элиминацию гнойного очага воспаления, так и реконструкцию нарушенной патологическим процессом системы звукопро-ведения, диктуют настоятельную необходимость в повышении эффективности комплексной диагностики патологии височной кости и ее индивидуальной анатомии, от чего в значительной степени зависит морфологический и функциональный исход лечения.
Ведущим методом в комплексной диагностике заболеваний среднего уха, как известно, является рентгенологический метод. Вместе с тем классические его методики, такие как рентгенография и томография височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу и их модификации, имеют свои ограничения и недостатки, связанные с низкой информативностью и сложностью интерпретации суммационного изображения костных структур височных костей. Этим объясняется нередко встречающиеся расхождения в результатах рентгенологического исследования и интраоперационных данных.
Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии позволило получать более точные данные о патологии височной кости и, прежде всего, среднего уха. Вместе с тем об информативности этого метода в отологии, судя по публикациям, существует два мнения. Одни авторы считают компьютерную томографию «единственным» методом, позволяющим получить всю диагностическую информацию; другие же, напротив, убеждены в недостаточной информативности этого метода. Сказанное и послужило нам основанием на достаточном клиническом материале оценить диагностическую информативность компьютерной томографии путем сравнительного анализа рентгенологических данных и результатов оперативного лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха.
КТ-обследование больных осуществлялось на компьютерных томографах «ХРЕЕБ» и «А8ТЕЮ№>. Сканирова-
ние проводилось в аксиальной и коранальной проекциях с шагом 1 мм и толщиной томографического среза 2 мм. При использовании аппарата «ХРЕЕВ» шагом 0,5 мм и толщиной среза 1-2 мм при обследовании на аппарате «А8ТЕЮ№>. Все исследования выполнялись опытным врачом, приоритетным направлением которого в профессиональной деятельности является диагностика заболеваний височной кости.
Сравнительный анализ данных КТ-обследования с ин-траоперационными результатами мы провели у 55 больных. Среди них 11 человек с острыми гнойными средними отитами, осложненными мастоидитом; 15 человек -с хроническим рецидивирующими гнойными мезотим-панитами; 29 больных - с хроническими гнойными эпи-тимпанитами, осложненными холестеатомой и грануляциями.
В группе больных острыми средними отитами было 7 мужчин и 4 женщины в возрасте от 17 до 50 лет с давностью заболевания от 4 до 6 недель. Все больные госпитализированы в клинику в связи с неэффективностью проводящегося амбулаторного лечения. Ведущими жалобами у них были слизисто-гнойные выделения из уха, умеренные головные боли на стороне больного уха, тяжесть в заушной области, понижение слуха. При осмотре: область сосцевидного отростка у 7 больных не изменена, перкуссия и пальпация его практически безболезненная. У 3 человек имела место умеренная гиперемия и болезненная пастозность мягких тканей в область сосцевидного отростка.
Отоскопически: у 5 человек в наружном слуховом проходе обильное слизисто-гнойное отделяемое, умеренно выраженное нависание заднее-верхней стенки наружного слухового прохода, щелевидная перфорация в натянутой части барабанной перепонки с пульсирующим гнойным рефлексом. У остальных больных -скудное, больше сукровичного характера отделяемое, гиперемия и пастозность барабанной препонки, отсутствие ее опознавательных пунктов. Следует отметить, что ни в одном случае не было хорошо известной классической клиники острого мастоидита, что можно объяснить приемом больными больших доз современных антибактериальных лекарственных средств на догоспитальном этапе. У половины больных диагноз острого гнойного среднего отита, осложненного мастоидитом, поставлен клинически на основании обильных слизисто-гнойных выделений из уха, нависания задне-верхней стенки наружного слухового прохода, пастоз-ности мягких тканей в заушной области с умеренно выраженными явлениями периостита. В остальных случаях с подозрением на мастоидит диагноз подтвержден при КТ-обследовании.
На компьютерных томограммах височных костей у всех обследованных выявлялось обширное равномерное заполнение патологическим содержимым всех отделов барабанной полости, антральной клетки и клеток височной кости. Признаки костной деструкции в сосцевидном отростке при рентгенографии по Шюллеру, Майеру,
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Шоссе были выявлены лишь в 3 случаях, по данным компьютерной томографии - в 9. При этом у 8 из них отчетливо визуализировались патологические полости деструкции неправильной формы с утолщенными стенками, внутренние контуры которых нечеткие с признаками остеонекроза.
Все больные нами подвергнуты оперативному лечению в объеме типичной антромастоидотомии. При этом в 8 случаях в антруме, преиантральных клетках и патологических полостях обнаружены гной и грануляции, в 3 случаях в антруме и периантральных клетках на фоне выраженного воспаления слизистой оболочки - геморрагическое содержимое. Таким образом, имело место полного совпадения данных компьютерно-томографического обследования с результатами оперативных вмешательств.
Группу больных хроническими гнойными мезотим-панитами в стадии обострения и нестойкой ремиссии, которые подвергнуты оперативному лечению, составили 15 человек. Из них было 9 женщин и 6 мужчин в возрасте от 23 до 65 лет с давностью заболевания от 6 до 25 лет. Ведущими жалобами больных были периодически возникающие гнойные выделения из ушей от 2 до 3-4 раз в году, прогрессирующее понижение слуха, умеренная головная боль на стороне больного уха.
Отоскопически: в наружных слуховых проходах слизи-сто-гнойное отделяемое от скудного до обильного (в 2-х случаях), субтотальные дефекты барабанной перепонки в натянутой части у 12 больных, тотальные - у 3 человек с отсутствием части рукоятки молоточка. Сохранившиеся части барабанных перепонок застойно гиперемирова-ны, отечные, рубцово изменены, с меловыми отложениями в 4 случаях. Видимая часть слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости гиперемирована, пастозная, в 6 случаях с участками грануляционной ткани. По данным аккуметрического и аудиометрического обследования, у 10 больных диагностирована кондуктив-ная тугоухость 2-й степени и у 5 - смешанная тугоухость 3-й степени.
Все больные подвергнуты компьютерному томографическому исследованию височных костей, характерными симптомами при этом были:
- диплоэтический или склеротический тип строения височных костей;
- наличие в барабанной полости ограниченного по объему патологического субстрата, который локализовался преимущественно в средних отделах по медиальной стенке в виде утолщенной слизистой оболочки;
- определение в барабанном устье слуховых труб патологического субстрата тяжистого рубцового характера с пристеночным утолщением слизистой обо-лочки, что вызывало сужение просвета входа в ан-трум;
- четкие контуры антральных клеток за счет облитерации соустьев окружающих ячеек, у 10 больных наблюдалось достоверное сужение их размеров по сравнению со здоровой стороной;
- костно-деструктивные изменения в виде сглаженной латеральной стенки аттика вышвлялись у 2 больнык, кариес слуховык косточек - 4.
Все больные после комплексного клинико-рентгено-логического обследования в плановом порядке подвергнуты тимпанопластическому оперативному вмешательству, преследующему целью не только элиминацию очага ушного гнойного воспаления, но и реконструкцию нарушенной патологическим процессом звукопроводящей системы среднего уха. Суть оперативных вмешательств состояла из нескольких этапов:
1) типичная антротомия заушным доступом. В ант-руме, который в большинстве случаев был небольших размеров с относительно ровными, гладкими стенками и выраженной каймой склероза, находилась чаще зрелая грануляционная ткань, блокирующая aditus ad antrum. После удаления всего патологического расширен адитус - восстановлено сообщение с барабанной полостью;
2) эндоуральная тимпанотомия с ревизией барабанной полости и оценкой состояния цепи слуховых косточек. Практически у всех больных в барабанной полости обнаружены в различной степени выраженности грануляции и спаечный процесс преимущественно в области лабиринтных окон. В 4 случаях имело место деструкция длинного отростка наковальни с отсутствием лентикуляр-ного отростка, в 2 случаях - анкилоз наковально-моло-точкового сочленения;
3) следующим этапом осуществлена оссикулопласти-ка: в 4 случаях она выполнена с помощью аутохряща, в 2 - тефлонового протеза;
4) на заключительном этапе оперативного вмешательства всем больным произведена мирингопластика с помощью истонченного хондро-перихондрального ауто-трансплантата.
Сравнительный анализ результатов компьютерно-томографического обследования с интраоперционными находками проведен у 29 больнык хроническим гнойным эпитимпанитом. Среди них быто 12 женщин и 17 мужчин в возрасте от 22 до 60 лет с длительностью заболевания от3 до 28 лет. У 14 больнык диагностирован хронический холестеатомный эпитимпанит, у остальных - гнойный эпитимпанит, осложненный полипами и грануляциями. ЛОР-жалобы большинства больнык быии характерными для такой формы ушного воспалительного заболевания: наличие постоянных скудных гнойных выделений из уха с неприятным запахом, умеренная головная боль на стороне больного уха, его заложенность, постоянный шум в ухе и прогрессирующее понижение слуха в различной степени выраженности. При аккуметрическом и аудио-метрическом обследовании у 3 человек слуховая функция быта близка к норме, у 5 пациентов установлена тугоухость I степени, у 15 - II степени и у остальнык (6 больных) - III степени.
Как известно, поставить диагноз хронического эпитим-панита клинически и определить лечебную тактику сложности не составляет, но спланировать адекватный вид
и характер тимпанопластического оперативного вмешательства в каждом конкретном случае без качественного рентгенологического обследования не представляется возможным. Отохирурга всегда интересует выраженность и распространенность патологического процесса в среднем ухе и, в первую очередь, костно-деструктивных изменений в нем.
При компьютерно-томографическом обследовании больных в 90 % случаях обнаружено обширное затенение в полостях среднего уха с преимущественной локализацией в надбарабанном пространстве и антральной клетке; деструкция стенок полостей среднего уха: латеральной стенки аттика, в различной степени выраженности, у 26 больных, крыши барабанной полости у 3, латерального полукружного канала у 2, антральной клетки у 21 больного; деструкция слуховых косточек: тело наковальни - у 4 больных, головка молоточка - 2, рукоятка молоточка - у 5 человек.
Выявлены определенные различия в характере костно-деструктивных изменений при холестеатомном и гнойно-грануляционном процессе. При холестеатом-ном выявлялось расширение антрума и адитуса с ровными краями, при этом элементы их собственного анатомического рельефа сглаживались. При гнойно-грануляционном процессе стенки полостей имели неровные и нечеткие контуры с признаками остеонек-роза на фоне патологического содержимого. Эти признаки позволили предположить наличие холестеатомы у 12 больных.
С учетом данных клинического и компьютерно-томографического обследования все больные подвергнуты различным видам оперативных вмешательств санирующего типа. 11 больным хроническим эпитим-панитом, осложненным холестеатомой, и 4 с распространенным гнойно-грануляционным процессом выполнена тимпанопластика открытого типа, 10 - закрытого типа (раздельная аттико-антротомия), остальным 4, у которых воспалительный процесс локализовался преимущественно в надбарабанном пространстве, - эндо-уральная аттикотомия с пластикой латеральной стенки. На операциях холестеатома обнаружена у 17 больных против 12 при компьютерно-томографическом обсле-
довании. Эти различия можно объяснить небольшими размерами холестеатомы при ограниченном процессе в аттике (3 случая) и нагноившейся холестеатомой с преобладанием гнойно-грануляционного процесса (2 случая). Деструкция горизонтального полукружного канала (фистула) на операциях обнаружена в 3-х случаях против 2-х при КТ-обследованиях. Остальные изменения, вышвленныге при компьютерных обследованиях, подтверждены на операциях.
Таким образом, представленный сравнительный анализ данных компьютерно-томографических обследований больных с результатами оперативных вмешательств свидетельствуют о высокой информативности данного рентгенологического метода, позволяющего отохирургу в каждом конкретном случае планировать адекватный вид, характер и объем оперативного вмешательства.
РЕЗЮМЕ
В. В. Дискаленко, С. В. Брьзгалова, О. Н. Сопко
К вопросу об информативности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний среднего уха (по материалам клиники)
Дан сравнительный анализ результатов компьютерной томографии височных костей у больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха с интраоперационны-ми находками. Показана высокая информативность данного рентгенологического метода, позволяющего индивидуализировать характер и объем оперативного вмешательства.
Ключевые слова: компьютерная томография, тимпанопластика, хронические отиты, диагностика, лечение.
SUMMARY.
V. V. Diskalenko, S. V. Bryzgalova, O. N. Sopko
Informativeness of roentgen computer tomography in diagnosis of inflammatory diseases in the middle ear (clinical data)
The thesis presents comparative analysis of temporal bone CT scans in patients with acute and chronic inflammatory middle ear diseases with the intraoperative findings. High informativeness of this X-ray method allows individualization of the nature and extent of surgical intervention.
Key words: CT, tympanoplasty, chronic otitis, diagnostics, treatment.
