CC BY
21
К вопросу об иммунонутритивной поддержке пациентов хирургического профиля
Н.В. Стуров РУДН, Москва
Введение
На сегодняшний день прочная связь между питанием и работой иммунитета не вызывает сомнений. Любое нарушение питания влечёт за собой изменения в синтезе и правильном функционировании компонентов иммунной системы, поскольку названные процессы постоянно требуют качественной метаболической поддержки. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недостаточность питания является самой распространённой причиной недостаточности иммунитета [1].
В нашей стране ввиду сложных климатогеографических условий, а также из-за усиливающихся тенденций к потреблению субпродуктов и полуфабрикатов у жителей регистрируется целый ряд нарушений питания, который неизбежно сказывается на работе иммунитета [2]. Сюда, прежде всего, относится дефицит полноценных животных белков, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, фолиевой кислоты, бета-каротина. Параллельно, отмечается увеличение потребления жиров животного происхождения и легко усваиваемых углеводов. Всё чаще наблюдается снижение содержания важных макро- и микроэлементов в повседневном питании, особенно заметен дефицит йода, железа, фтора, кальция, цинка и селена [3].
Проблема нарушений иммунного статуса довольно остро стоит в современной медицине, в том числе в хирургической практике, где наблюдается рост частоты инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. Дефицит микронутриентов усугубляется и приводит к снижению сопротивляемости макроорганизма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Из-за постоянно возрастающих рисков инфекционных осложнений растёт уровень использования антибактериальных препаратов, что увеличивает расходы на лечение, нарушает нормофлору и способствует культивации резистентных штаммов [4].
Одним из высокоэффективных способов коррекции иммунитета в пред- и послеоперационном периоде считается адекватная иммунонутритив-ная поддержка, которая способствует снижению частоты инфекционных осложнений и уменьшению продолжительности госпитализации [5, 6].
Роль некоторых микронутриентов в поддержании иммунитета
В первую очередь, нормальная работа иммунной системы напрямую зависит от белково-энергетического компонента питания. От качества по-ступаемых с пищей белков напрямую зависит иммунная реактивность, т. е. способность адекватно
реагировать на поступающий антигенный раздражитель [7].
Дефицит полноценного белка отражается на клеточном звене иммунитета и, прежде всего, ведёт к снижению общего числа лимфоцитов в периферической крови. Касательно видов клеток, преимущественно снижается количество CD3+Т-лимфоци-тов, а при выраженном белковом дефиците заметно снижается уровень CD4+Т-лимфоцитов. Так же отмечается снижение синтеза специфических ци-токинов, отвечающих за кооперацию компонентов иммунного процесса. Со стороны гуморального иммунитета замедляется синтез антител, угнетается пролиферативная активность лимфоцитов [8].
Белково-энергетический дефицит является одной из ведущих причин ухудшения иммунитета по мере старения. Наряду со снижением общего числа Т-клеток в периферической крови, отмечается уменьшение числа нулевых лимфоцитов и увеличение ТЬ2-лимфоцитов [9].
Одним из основных иммуностимулирующих компонентов питания является аргинин. Аргинин не является незаменимой аминокислотой, однако в определённых условиях (травма, сепсис, стресс) потребность в нём значительно возрастает [10].
Показано, что добавление аргинина в диету существенно улучшает функциональную активность макрофагов (в т. ч. перитонеальных) у пациентов после травмы. Аргинин повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, увеличивает продукцию интерлейкина 2 [11].
Глутамин, присутствующий в энтеральном питании, способен повышать бактерицидность и фагоцитарную активность нейтрофилов. Аминокислота участвует в модулировании фагоцитарной активности макрофагов, процесса экспрессии и презентации антигенов [12]. Глутамин в составе искусственного питания быстро приводит к увеличению содержания CD4+Т-клеток в периферической крови у больных сепсисом, способствует улучшению работы лимфоидной ткани кишечника, повышает концентрацию иммуноглобулина А на слизистой бронхов и кишечника, увеличивает продукцию интерлейкинов 4 и 10 [13].
Обогащённое глутамином энтеральное питание снижает частоту развития инфекционных осложнений и сепсиса у недоношенных детей, у пациентов после тяжёлой механической и термической травмы [14].
ПНЖК оказывают разностороннее воздействие на работу иммунной системы. В целом, они обладают противовоспалительным действием, подавляя избыточный иммунный ответ, а также принимают участие в модулировании работы иммунной системы, т. е. в процессе нормальной кооперации её компонентов на всех уровнях [15].
Микроэлементы так же принимают участие в работе иммунной системы. Одним из основных микроэлементов, модулирующих иммунитет, является цинк. Прежде всего, цинк необходим для формирования CD4+Т-клеток [16].
Установлено, что дефицит цинка ведёт к снижению иммунного статуса, уменьшению массы лимфоидной ткани (тимус, селезёнка, миндалины, лимфатические узлы), что клинически проявляется увеличением частоты инфекционных заболеваний. У лиц, проживающих на дефицитных по цинку территориях, отмечается снижение концентрации цинка в лимфоцитах, уменьшение общего числа лейкоцитов и лимфоцитов, относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов в периферической крови [17].
Дефицит цинка так же приводит к нарушению фагоцитарной функции, а увеличение его потребления сопровождается увеличением числа NK-кле-
о
оо
оо
2:
о
I—
1.Л
(V
го
£
I ПИТАНИЕ В ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ток, перитонеальных макрофагов и повышением их фагоцитарной активности. Кроме того, при восполнении недостатка цинка усиливается синтез антител и продукция интерлейкина 2 [18].
При дефиците железа наблюдается снижение бактерицидности и активности нейтрофилов. У пожилых лиц уровень ферритина коррелирует с числом NK-клеток, а у детей при недостатке железа отмечается снижение числа Т-клеток и интерлейкинов 2 и 6 [19].
В последнее время часто подчёркивается роль селена в функционировании иммунитета. Установлено, что дефицит селена ведёт к нарушению фагоцитоза, а также к снижению числа CD4+Т-кле-ток и активности NK-клеток. Повышение потребления селена стимулирует гуморальное звено иммунитета [20].
Важная роль витаминов в работе иммунной системы показана довольно давно. Так, известно, что витамин Е стимулирует фагоцитарную активность и продукцию интерлейкина 2 [21]. Недостаточность витамина А приводит к нарушению развития ней-трофильных гранулоцитов, что сопровождается снижением фагоцитоза и бактерицидности. Назначение высоких доз витамина А приводит к стимуляции гуморального ответа на различные антигены. Увеличение в рационе витамина А способствует усилению продукции секреторного иммуноглобулина A [22]. Витамин С требуется для активации нейтрофилов, NK-клеток, а также стимулирует гуморальный иммунитет [23].
Иммунонутритивная поддержка в хирургии
К настоящему времени проведено достаточное количество исследований, демонстрирующих позитивное влияние пред- и послеоперационной им-мунонутритивной поддержки на прогноз хирургических пациентов [24].
Нормальное функционирование иммунной системы является одним из условий, определяющих благоприятных исход оперативного вмешательства. В исследованиях последних лет было показано, что специальные смеси для энтерального питания, содержащие определённый набор нутриентов, в т. ч. аминокислоты, витамины-антиоксиданты, некоторые микроэлементы, ПНЖК и нуклеотиды, способны модулировать процесс воспаления, а также улучшать работу иммунной системы в целом. Для получения полного эффекта от иммунного питания его назначают в пред- и послеоперационном периоде. В большинстве случаев применения им-мунонутритивной поддержки наблюдается снижение риска развития инфекционных осложнений, особенно у ослабленных больных.
Одной из наиболее часто применяемых в европейских странах иммунных питательных смесей является Импакт - (Impact®, производства компании Nestle), в состав которой входят нутриенты, модулирующие работу иммунной системы (табл. 1). Данная смесь доступна на российском рынке в двух формах выпуска - Импакт Орал (Impact Oral®) в си-пинговой форме по 237 мл со вкусами кофе, ванили и тропических фруктов и Импакт Энтерал (Impact Enteral®) в госпитальной форме по 500 мл.
Опыт использования иммуномодулирующей смеси Импакт и доказательная база
К настоящему времени накоплен довольно большой опыт использования смеси Импакт в качестве иммунного энтерального питания в периопераци-онном периоде. Наиболее показательно эффект Им-пакт продемонстрирован на пациентах, перенесших хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований. В целом, было установлено, что Импакт способствует достоверному сни-
Таблица 1. Состав питательной смеси Импакт, применяемой
в качестве иммунонутритивной поддержки хирургических больных
Импакт Импакт
Нутриент Орал Энтерал
237 мл 500 мл
Калорийность, ккал/кдж 334/1410 505/2135
Белки, г 18 28
включая L-аргинин, г 4,2 6,5
включая нуклеотиды, г 0,43 0,65
Углеводы, из которых: 44,8 67
моно/дисахариды 26,3 -
лактоза, г 0
Жиры, из которых: 9,2 14
насыщенные/мононенасыщенные/ 4,3/1,7 8/3
полиненасыщенные /3,1 /2,9
омега-3 жирные кислоты, в т. ч. 1,4 /1,7
EPA/DHA, г 1,1
Пищевые волокна (растворимые), г 3,3
Минералы и микроэлементы
Натрий, мг 350 535
Калий, мг 450 670
Кальций, мг 270 400
Фосфор, мг 240 360
Магний, мг 76 115
Железо, мг 4 6
Цинк, мг 5 7,5
Медь, мг 0,6 0,85
Марганец, мг 0,7 1,5
Хром, мкг 33,3 70,5
Молибден, мкг 53,3 80
Селен, мкг 15,6 23,5
Иод, мкг 50 75
Витамины
Витамин А, мкг 330 500
Витамин С, мг 72,3 34
Витамин D3, мкг 2,2 3,4
Витамин E, мг 10 15
Витамин ^ мкг 22,3 33,5
Витамин В1, мг 0,4 0,6
Витамин В2, мг 0,6 0,85
Ниацин, мг 5,3 11
Витамин В6, мг 0,5 0,75
Фолиевая кислота, мкг 66,7 140
Пантотеновая кислота, мг 2,7 4
Витамин В12, мкг 1,9 2
Биотин, мкг 24 35
Холин, мг 89 134
жению длительности пребывания в стационаре и частоты инфекционных осложнений в области хирургической раны, мочеполовых путей, а также пневмоний (рисунок). На фоне использования Им-пакт реже развиваются абсцессы в брюшной полости и несостоятельность анастомозов.
Рисунок. Снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений на фоне использования специального лечебного питания Импакт [33]
р < 0,027
р < 0,033
р < 0,034
Абдоминальные
абсцессы
Раневая Несостоятельность
инфекция анастомоза
Контрольная группа Q Импакт
В одно из проспективных рандомизированных исследований [25] были включены 200 пациентов с колоректальным раком и нормальным пищевым статусом. Часть из них получала Импакт в качестве предоперационного энтерального питания в течение 5 дней, группа контроля получала изо-калорийное и изонитрогенное питание. В итоге в группе Импакт, в сравнении с группой контроля, наблюдался лучший иммунный ответ, реже регистрировались послеоперационные инфекционные осложнения, происходило более быстрое заживление операционных ран, что вело к сокращению пребывания в стационаре.
Сокращение времени пребывания в стационаре было так же продемонстрировано в рандомизированном исследовании с участием 305 пациентов с нормальным пищевым статусом, получавших Им-пакт в течение 5 дней до операции по поводу рака органов желудочно-кишечного тракта [26].
В рандомизированном исследовании с участием 196 пациентов с заниженным пищевым статусом (истощённых), которым требуется вмешательство по поводу рака органов желудочно-кишечного тракта, показано, что использование Импакт в периопера-ционном периоде (начиная с 7-го дня до операции с последующим ранним началом энтерального зондо-вого питания в тощую кишку после операции) достоверно сокращает число оперативных осложнений (инфекция, патология анастомозов) и ведёт к сокращению пребывания в стационаре в сравнении с группой контроля [27]. Аналогичные результаты были получены в ходе рандомизированного исследования смеси Импакт в качестве периоперационного питания у пациентов, перенесших вмешательство по поду рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта [28], а также в двойном слепом рандомизированном исследовании с участием пациентов с раком органов головы и шеи [29].
В двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 206 пациентов, которым требовалось оперативное вмешательство по поводу рака толстой кишки, желудка или поджелудочной железы, было показано, что периоперационное энтеральное питание смесью Импакт (начиная с 7 дня до операции с последующим ранним началом послеоперационного энтерального питания продолжительностью 7 дней) ведёт к достоверному снижению частоты любых послеоперационных осложнений на 55 %, в т. ч. инфекционных - на 47 % [30].
Согласно проведённому анализу опубликованных в международных базах исследований, для получения наиболее удовлетворительных результатов смесь Импакт следует использовать в дозе 0,5-1 л/сут, начиная с 5-7 дня до планируемого оперативного вмешательства [31]. У ослабленных пациентов со сниженным пищевым статусом им-мунонутритивную поддержку следует начинать, в среднем, за 10 дней до планового вмешательства и продолжать в течение 7 дней после операции [32].
Заключение
Итак, оптимизация питания хирургических больных, особенно страдающих онкологическими заболеваниями, является очевидной задачей, решение которой необходимо для снижения частоты послеоперационных осложнений. Иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действие определённых нутриентов позволяет использовать их в составе специальных смесей для энтерального питания. К числу иммунных смесей относится смесь Им-пакт, которая обладает довольно убедительной доказательной базой в плане снижения частоты послеоперационных (в т. ч. инфекционных) осложнений и уменьшения сроков пребывания в стационаре. К настоящему времени в зарубежных странах
^иШоп
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Бесплатная горячая линия: 8-800-200-7-200, www.nestlenutrition.ru
уже накоплен большой опыт успешного использования иммунных смесей в повседневной хирургической практике.
Литература.
1. Глобальная стратегия ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью // Женева, 2004. 18 с.
2. Пашова М.С. Проблемы здорового питания населения России // Аграрное и земельное право. 2006; 4: 48-51.
3. Рациональное питание. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. Методические рекомендации Роспотребнадзора, 2004.
4. English B.K., Gaur A.H. The use and abuse of antibiotics and the development of antibiotic resistance // Adv Exp Med Biol. 2010; 659: 73-82.
5. Stableforth W.D., Thomas S., Lewis S.J. A systematic review of the role of immunonutrition in patients undergoing surgery for head and neck cancer // Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Feb; 38: 2: 103-10.
6. Hachenberg T. The importance of diet in perioperative immunonutrition // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2008 Jul; 43: 7-8: 532-3.
7. Fernandes G. Progress in nutritional immunology // Immunol Res. 2008; 40: 3: 244-61.
8. Li P., Yin Y.L., Li D. et al. Amino acids and immune function // Br J Nutr 2007 Aug; 98: 2: 237-52.
9. Lesourd B. Nutrition: a major factor influencing immunity in the elderly // J Nutr Health Aging. 2004; 8: 1: 28-37.
10. Suchner U., Heyland D.K., Peter K. Immune-modulatory actions of arginine in the critically ill // Br J Nutr. 2002 Jan; 87: Suppl 1: S121-32.
11. Zheng Y., Li F., Qi B. et al. Application of perioperative immunonutrition for gastrointestinal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials.
12. KudskK.A. Immunonutrition in surgery and critical care // Annu Rev Nutr, 2006; 26: 463-79.
13. BellS.G. Immunomodulation. Part IV: Glutamine // Neonatal Netw. 2006 Nov-Dec; 25: 6: 439-43.
14. Novak F., Heyland D.K., Avenell A. et al. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence // Crit Care Med. 2002 Sep; 30: 9: 2022-9.
15. CalderP.C. Fatty acids and immune function: relevance to inflammatory bowel diseases // Int Rev Immunol. 2009; 28: 6: 506-34.
16. Saper R.B., Rash R. Zinc: an essential micronutrient // Am Fam Physician. 2009 May 1; 79: 9: 768-72.
17. Haase H., Rink L. The immune system and the impact of zinc during aging // Immun Ageing. 2009 Jun 12; 6: 9.
18. Sandstead H.H., Prasad A.S., Penland J.G. et al. Zinc deficiency in Mexican American children: influence of zinc and other micronutrients on T cells, cytokines, and antiinflammatory plasma proteins // Am J Clin Nutr 2008 Oct; 88: 4: 1067-73.
19. Ekiz C., Agaoglu L., Karakas Z. et al. The effect of iron deficiency anemia on the function of the immune system // Hematol J. 2005; 5: 7: 579-83.
20. Hoffmann P.R., Berry M.J. The influence of selenium on immune responses // Mol Nutr Food Res. 2008 Nov; 52: 11: 1273-80.
21. The effect of vitamin E on immune responses // Nutr Rev. 1987 Jan; 45: 1: 27-9.
22. Kim C.H. Roles of retinoic acid in induction of immunity and immune tolerance // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2008 Dec; 8: 4: 289-94.
23. Strohle A., Hahn A. Vitamin C and immune function // Med Monatsschr Pharm. 2009 Feb; 32: 2: 49-54; quiz 55-6.
24. Heyland D.K., Novak F., Drover J.W. et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence // JAMA. 2001 Aug 22-29; 286: 8: 944-53.
25. Braga M., Gianotti L., Vignali A. et al. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer // Surgery. 2002; 132: 805-81.
26. Gianotti L., Braga M., Nespoli L. et al. A randomised controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer // Gastroenterology. 2002; 122: 7: 1763-1770.
27. Braga M., Gianotti L., Nespoli L. et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients // Arch Surg 2002; 137: 2: 174-180.
28. Senkel M., Zumtobel V., Bauer K.H. et al. Outcome and costeffective-ness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery // Arch Surg. 1999; 134: 1309-1316.
29. Snyderman C.H., Kachman K., Molseed L. et al. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement // Laryngoscope. 1999 Jun; 109: 6: 915-21.
30. Braga M., Gianotti L., Raddaelli G. et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery // Arch Surg. 1999; 134: 428-433.
31. Waitzberg D.L., Saito H., Plank L.D. et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support // World J Surg. 2006 Aug; 30: 8: 1592-604.
32. Xu J., Yunshi Z., Li R. Immunonutrition in surgical patients // Curr Drug Targets. 2009 Aug; 10: 8: 771-7.
33. Waitzberg D, Saito H, Plank L et al. Postsurgical Infections are Reduced with Specialized Nutrition Support // World J Surg; 30: 1592-1604.
