CC BY
47
А.Е. Агапитов,
к.м.н., эксперт Совета методического обеспечения приоритетного национального проекта «Здоровье» по формированию здорового образа жизни и первичной медицинской профилактики Сибирского федерального округа, г. Иркутск
К ВОПРОСУ ОБ ИДЕОЛОГИИ, СОДЕРЖАНИИ И ЦЕЛЕПОЛАГАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Реализация новых разделов приоритетного национального проекта «Здоровье» в части совершенствования мер первичной медицинской профилактики, формирования здорового образа жизни граждан Российской Федерации, открытия Центров здоровья актуализировала вопросы развития профилактической медицины (ПМ) и всех ее разделов. В этой связи первичная медицинская профилактика (ПМП) также находится в стадии концептуализации, модернизации, формирования новых направлений работы, новых научных подходов к осмыслению ее роли, целей и задач. Однако не секрет, что описание основных предметных и содержательных характеристик ПМП является весьма сложной, многоуровневой и до настоящего времени открытой задачей.
Уместно привести мнение О.С. Разумовского, который, описывая процесс концептуализации, считал, что при накоплении новых научных фактов в какой-либо предметной области знания с неизбежностью наступает этап, когда явной становится недостаточность описания, возникает необходимость объяснения. Этот процесс автор называл концептуализацией научного знания, которая «...представляет собой переход на более высокий уровень абстрактности, обобщения и научной организации, оформления данной предметной области, становления всех необходимых элементов, форм, организационных структур, схем.». Все сказанное касается и проблем становления, развития и суботраслевой демаркации первичной медицинской профилактики, которая
сформировалась как раздел ПМ в ходе затянувшегося периода самоопределения и развития. При этом в недрах медицинской науки ПМП уже достигла некоторого уровня суботраслевой оформленности, очевидной для специалистов, изучающих вопросы ПМ.
Существенно, что первичная медицинская профилактика имеет специфическую методологию и понятийный аппарат, а по содержанию в корне отличается от советского «санпросвета», вариант которого существовал как общепринятый и главенствующий еще тридцать лет назад. Но отношение к ПМП только как с «санпросвету», к сожалению, не изжило себя до настоящего времени по ряду не зависящих от медицинской профилактики причин.
С целью преодоления некоторой терминологической путаницы, с нашей точки зрения, следует иметь в виду следующее. Профилактическая медицина содержит три основных раздела, имеющих относительную целевую и функциональную самостоятельность.
1. Превентология, призванная формировать вопросы идеологии, стратегии и методологии профилактической медицины. Кроме того, превентология — научно-аналитический раздел ПМ. Задачами превентологии являются разработка систем мониторинга в ПМ, прогностическое и учебно-образовательное (дипломное и последипломное) программное обеспечение профилактической медицины.
2. Медицинская профилактика, в том числе первичная, вторичная и третичная. Данный раздел при реализации медико-профилактических задач обязательно должен
) А.Е. Агапитов, 2010 г.
содержать медицинские методики и методы работы, являясь в секторе ПМП предметной областью донозологической (доклинической) медицины и отчасти функционологии.
3. Социальная медицина, в том числе — валеология, санитарное просвещение и гигиеническое образование населения (СПГО), формирование и пропаганда здорового образа жизни (ЗОЖ), сайнология. Социальная медицина имеет зоны не только отраслевых, но и межотраслевых интересов и приемов работы.
Особое и исключительно важное место занимает гигиена с ее системой персонифицированной интегративной гигиенической диагностики и комплексным подходом к оценке физикальных и функциональных характеристик организма человека во взаимосвязи с внешней средой и факторами риска нозогении.
ПМП является в известном смысле обособленным отраслевым разделом и целевым комплексом медицинских и медико-социальных мероприятий, направленных на возможно раннее предупреждение и уменьшение вероятности возникновения заболеваний. В функционально-методологическом плане ПМП разнообразна и неоднородна по многим признакам. Наиболее характерные из них показывают, что в настоящее время формируются неординарный и достаточно специфический методологический плюрализм и широкий междисциплинарный подход в организации работы в сфере первичной медицинской профилактики.
Исследователи отмечают (Мартынов В.Л., Одуд Е.А., 1999), что практические возможности служб куративного здравоохранения существенно ограничены в вопросах первичной медицинской профилактики. Для совершенствования отраслевой функции «охраны здоровья здоровых» необходимо перенести приоритеты с лечебной на профилактическую помощь, изменить структуру служб здравоохранения, чтобы они могли реагировать на изменения заболеваемости.
Перед тем, как нами будут определены и сформулированы некоторые понятийные,
методологические и функциональные разделы ПМП, их особенности и содержание, целесообразно остановиться на вопросах миссии, гносеологии, целеполагании и идеологии первичной медицинской профилактики.
Миссия первичной медицинской профилактики
Миссия первичной медицинской профилактики состоит в наращивании и укреплении человеческого потенциала, имея как общегуманитарное, межотраслевое, так и сугубо отраслевое прикладное выражение и значение. В частности, при попытке осмысления высшего уровня ее социальной функции миссия ПМП имеет интегрирующую общегосударственную, стратегическую, биосоциальную и медико-социальную значимость. Понятно, что миссия ПМП наиболее полно реализуется при условии комплексного и системного решения целевых отраслевых задач более высокого организационно-методологического уровня — уровня профилактической медицины. И, напротив, обращаясь к частным характеристикам миссии первичной медицинской профилактики, увидим, что в них входят:
— модернизированное (и, конечно, модернизирующее) увеличение и качественное укрепление показателей общественного здоровья как основы стабильности государства и нации;
— формирование этнической, демографической, экономической и географической устойчивости страны, развитие современных форм медико-социальной безопасности общества, рационального и эффективного развития общественных институтов;
— актуализация современных методов обеспечения безопасности жизни личности как детерминанта рационального и прогрессивного развития общества.
Отдельным пунктом миссии первичной медицинской профилактики является возможность создания объективных условий и механизмов повышения качества жизни и деятельности каждого субъекта социума, полноценной (а не только оптимальной) реализации госу-
№3 Менеджер
гаю '
дарственных, социальных и биологических функций субъекта.
Гносеологические основы первичной медицинской профилактики
Научно-философским базисом формирования идеологии, целеполагания и методологии деятельности в сфере первичной медицинской профилактики является представление о процессе формирования нозологий (за исключением травм и некоторых ургент-ных состояний) как сложном эволюционно-диалектическом процессе. Данный процесс реализуется в организме человека во временном континууме на принципах категории «перехода количества в качество» в форме деструктивного процесса накопления вза-имоусиливающих «остаточных деформаций» (так можно определить переход от дисфункциональных состояний и дефицитов к морфологическим органно-системным изменениям).
Одной из значимых платформ идеологии и процесса формирования стратегии, целей, задач и методологии ПМП, по нашему мнению, является учение об объективно существующем процессе системогенеза основных неинфекционных заболеваний (Финченко А.Ф., Финчен-ко Е.А., 1995). В первичной основе теории системогенеза основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) лежит диалектический, системный и комплексный подход к внеклиническому и донозологическому изучению и верификации коренных причин и механизмов дисфункций органов и систем, формирования патологии, этапов клинического оформления заболеваний, патогенеза и нозогенеза. Кроме того, учение о системогенезе ОНЗ основывается на частных представлениях о природе заболеваний как персональных конституциональных нарушениях, вызванных взаимодействием и последующим противоречием субъекта и окружающего мира.
Таким образом, учение о системогенезе основных неинфекционных заболеваний открывает новые возможности для формирования понятий «объект, предмет, теория и
школа» донозологической медицины и системы доклинического, превентологического здравоохранения. Понятно, что учение о системогенезе ОНЗ является не только гносеологической основой развития ПМ, но и в значительной степени альтернативой медицине нозологической, для которой все начинается не с доклинических, а именно с клинических этапов нозогении. И не виной, а бедой здравоохранения является то, что нозологический принцип составляет основу и современной клинической медицины, и здравоохранения. С учетом нозологического принципа организованы службы здравоохранения, на основе нозологических форм осуществляется учет заболеваемости, инвалидности и смертности населения, однако не реализован учет валео-логического потенциала общества. Системно не изучаются, а потому не учитываются базовые элементы демографического контроля на основе показателей здоровья, адаптационной устойчивости, адаптивности. Нозологические формы стали языком межнациональных и межгосударственных взаимоотношений врачей всего мира в формате корпоративного «договора» и обусловленного корпоративного сленга, зачастую не имеющего отношения к фактически происходящим функциональным и физиологическим процессам.
Чаще всего суть происходящего не оценивается, а подменяется стандартными штампами единой «наиболее удобной» оценки определенных нозогенных и клинических событий. Ни вопросы системогенеза ОНЗ, ни персонифицированные конституциональные особенности личности, как правило, не учитываются. Главным и максимально удобным принципом нозологический медицины является принцип «со всеми, как со всеми». Ведущий идейный постулат первичного приема в поликлинике может быть сформулирован как «данная совокупность жалоб соответствует данной совокупности таблеток».
Реализация нозологического принципа в медицине состоит в том, что уже описано около 100 тыс. болезней, и их число увеличивается преимущественно за счет генетически
детерминированных заболеваний. Естественно, что такое количество нозологий освоить врачу невозможно. В связи с этим и возникла необходимость специализаций медицины. Нозологический подход в значительной степени препятствовал развитию интегральной медицины (общеврачебной практики, семейной медицины, интегральной медицинской профилактики), но способствовал появлению узкоспециализированных служб. В практической работе врачей доминирует изолированный, моноорганный подход, а не целостное представление об уровне и качестве здоровья человека, личности больного, системогенезе заболеваний, все больше проявляются негативные свойства нозологического принципа. Существенный недостаток последнего — игнорирование многих неспецифических реакций, межорганных и межсистемных взаимодействий, когда они не достигают степени возможного нозологического оформления, но подвигаются к нему. Поэтому надлежащий уровень здоро-вьесбережения населения пока не обеспечен деятельностью здравоохранения.
Учитывая вышесказанное, важно иметь в виду, что, основываясь на теории системоге-неза основных неинфекционных заболеваний, определяя категории первичной медицинской профилактики, мы можем сказать, кто, в отличие от нозологической медицины, является объектом исследования для первичной медицинской профилактики — это человек, не имеющий в настоящий момент определенного нозологического диагноза.
К предмету исследований первичной медицинской профилактики относятся различные (в том числе комплексные) факторы риска ОНЗ: макро- и микронутриентные дефициты, доклинические и донозологические, в том числе стресс-индуцированные состояния, разнообразные и разноформатные формирующиеся дисфункции внешне здорового человека или группы здоровых людей. При этом факторы риска ОНЗ и дисфункции, возможно, не будут иметь очевидных для нозологической медицины признаков патологии, даже не будут иметь
симптомов заболевания, определяющихся, что нам очень важно учитывать, диагностическими методами нозологической медицины.
Стратегия и цели первичной медицинской профилактики
Исходя из приведенного понимания миссии ПМП и ее особого социального и отраслевого значения, следует сказать, что стратегическими целями первичной медицинской профилактики являются:
— комплексное развитие здоровьесбере-гающих технологий и социальной медицины с формированием превентологической стратегии деятельности всей системы здравоохранения, ориентированной на охрану популяцион-ного и индивидуального здоровья населения;
— количественное определение, сохранение и увеличение положительных показателей физического и духовного здоровья качественных характеристик здоровья населения и конкретного человека с сохранением и наращиванием качества его социально-биологических функций;
— обеспечение максимальной актуализации мер по приданию ПМ статуса федеральной и региональной отраслевой службы с выделением специальности, решающей вопросы ПМ.
С позиции практики цели ПМП могут быть определены как реализация мер, направленных на максимальное уменьшение рисков ОНЗ и вероятности первичной заболеваемости отдельного человека или определенной группы населения. В противовес ныне доминирующей доктрине нозологической медицины ПМП по своему целевому функциональному предназначению направлена на раннее доклиническое выявление и возможно более полную компенсацию дисфункциональных и нозогенных факторов риска, как социальных, антропогенных, конституциональных, так и экзоэкологических. Данное специфическое свойство ПМП вытекает из коренных социальных задач медицины вообще и основано на возможно полном учете особенностей патогенных состояний, а также поли-
№3 Менеджер
гаю '
этиологичности, сочетанности и универсальности ныне существующих факторов риска ОНЗ.
Кроме того, ПМП изначально (и по определению) ориентирована на использование, как правило, специализированных, целевым образом разработанных методов персонифицированной (индивидуальной) превентологи-ческой (доклинической) диагностики. Используются также персонифицированные, с учетом личностной конституции, программы компенсации указанных рискогенных и нозогенных факторов, обстоятельств, дисбалансов и дисфункций. Указанные специализированные и во многом уникальные методы донозологической диагностики в первичной медицинской профилактике позволяют выявлять отклонения от конституциональной нормы на доклиническом уровне, на уровне формирования дисфункции, в условиях отсутствия клинических симптомов и определенного диагноза.
Социальная инициативность, мотивированная активность и ответственность ПМП привносят в деятельность врача новые качественные характеристики и признаки. Деятельность врача, осуществляемая на принципах доклинической медицины и первичной медицинской профилактики, проявляется в практически новой отраслевой гуманитарной функции «недоведения» человека до болезни.
Ведущие цели первичной медицинской профилактики (исходя из выше приведенного базового целеполагания профилактической медицины):
— уменьшение заболеваемости и болезненности с увеличением ожидаемой и фактической продолжительности и качества жизни населения Российской Федерации;
— стабилизация демографических показателей с последующим приведением их значений к устойчиво положительным показателям;
— развитие и внедрение комплексной пре-вентологической (донозологической) методологии в деятельность учреждений здравоохранения и его целевых подразделений (центров медицинской профилактики, Центров здоровья);
— развитие и совершенствование устойчивой системы непрерывного последипломного образования по научным, теоретическим и прикладным разделам профилактической медицины, ПМП и социальной медицины (в том числе подготовка специалистов Центров здоровья).
Система целеполагания ПМ и ПМП связана не только с вопросами методологии и технологий. Следует иметь в виду, что финансовая эффективность внедрения программ первичной медицинской профилактики, рассчитанная экспертами ВОЗ, достигает соотношения примерно 1:6 применительно к странам, уровень социально-экономического развития которых соответствует уровню РФ. Высокие показатели эффективности определяются тем, что программы и меры ПМП направлены и на всю популяцию, и на группы высокого нозологического риска, и на конкретного человека. Сочетанный популяционный и персонифицированный подход дает наибольший экономический, социально-производственный и демографический эффект ПМП. Экономическая эффективность ПМП связана с непсредственным или опосредованным специфическим влиянием в среднесрочной перспективе на следующие обстоятельства:
— повышение целесообразности и структурно-организационной эффективности деятельности здравоохранения;
— сокращение производственных потерь по временной нетрудоспособности;
— увеличение периода производственной деятельности, повышение эффективности, мотивации и квалификации труда;
— увеличение суммарного производственного ресурса;
— сокращение выплат по больничным листам и инвалидности;
— сохранение «репродуктивного здоровья и функции», сокращение бесплодия и невынашивания;
— сокращение собственных затрат населения на лекарства и целесообразное перераспределение бюджетов на «позитивные затраты» и оздоровление;
— перераспределение средств ОМС на финансово-эффективные предупредительные мероприятия и суммарная экономия средств ОМС.
С экономической точки зрения, здоровье — важный составляющий элемент производственной деятельности, поэтому развитие ПМП создает значительную социальную перспективу деятельности и развития общества в целом.
Задачи первичной медицинской профилактики
Достижение целей, поставленных перед первичной медицинской профилактикой приоритетным национальным проектов «Здоровье», обеспечивается решением следующих основных задач:
• разработка дифференцированных учебно-образовательных программ по практическим разделам ПМП для медицинских работников, тестовый контроль и мониторинг показателей эффективности и качества последипломного образования и в ближайшей и в среднесрочной перспективе;
• динамическое совершенствование практической деятельности в сфере первичной медицинской профилактики, социальной медицины и иных разделов деятельности подразделений ПМ и Центров здоровья;
• принятие медико-организационных решений, направленных на значительное увеличение объема, качества и действенности превентологических программ в структуре деятельности регионального и муниципального здравоохранения, включая все структуры и подразделения учреждений здравоохранения;
• разработка и практическая реализация нормативно-правового обеспечения ПМП, основных направлений развития и совершенствования региональной службы профилактической и социальной медицины во взаимосвязи с программами гарантий медицинской помощи и ОМС;
• реализация межотраслевой и отраслевой программ профилактики и коррекции дефицитов макро- и микронутриентов;
• реализация медико-социальных программ предупреждения распространенности социально-детерминированных заболеваний: ЗППП, ВИЧ, туберкулеза, хронических интоксикаций, алкоголизации и курения табака;
• разработка дифференцированных учебно-образовательных программ по практическим разделам ПМП и социальной медицины для различных групп населения, совершенствование и практическая реализация современных мер пропаганды и информационных технологий, формирование здорового образа жизни всех групп населения;
• обеспечение устойчивой деятельности региональной системы мониторинга ведущих факторов риска ОНЗ, распространенности ведущих в структуре причин смертности заболеваний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• создание межотраслевой структурированной системы социального взаимодействия и партнерства, межведомственного взаимодействия и комплексирования на основе медико-профилактической идеологии и методологии, а также социальной медицины;
• поддержка органами власти эффективных инициатив наращивания валеопотенциа-ла в системах муниципального здравоохранения, образования, бизнеса;
• реализация современных методов скрининга и мониторинга показателей здоровья населения с позиции валеологии и сайноло-гии (паспорт здоровья).
В последующих работах мы планируем представить уважаемым читателям журнала наши предложения к вопросам о модели ПМ, классификации в профилактической медицине, где, в частности, будут определены структурное положение, функция и роль мер формирования здорового образа жизни как одной из задач ПНП «Здоровье». Также, по нашему мнению, целесообразно вернуться к более детальному обсуждению вопроса о выделении врачебной специальности, относящейся к решению всего комплекса задач ПМП «Здоровье» и профилактической медицины.
№3 Менеджер
гаю '
