CC BY
88
УДК Б14.253.5:Б1Б-085-03Б.12-052
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Т.В. Поздеева, к. м. н., декан факультета высшего сестринского образования, заведующая кафедрой, В.А. Носкова, ассистент, кафедра организации здравоохранения и управления сестринским делом, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
Международный проект «Улучшение здоровья и навыки консультирования медицинских сестер», одобренный грантом со стороны Европейского Союза, в рамках программы по развитию высшего образования «Темпус» реализован в Нижнем Новгороде в 2005-07 гг. Сотрудничество Нижегородской медицинской академии, Таллиннского медицинского колледжа, медицинских сестер-диабетологов из Финляндии и общественных организаций пациентов в области развития обучения медицинских сестер к проведению терапевтического обучения пациентов принесло положительные результаты: разработан учебный курс «Медицинские сестры - организаторы терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями» для студентов факультета высшего сестринского образования НижГМА систематизирован европейский опыт подготовки медицинских сестер по терапевтическому обучению, проведено внедрение и комплексная оценка структурированных программ диабетологической помощи и обучения российских пациентов. Новую форму профессиональной деятельности медицинской сестры - терапевтическое обучение больных с хроническими заболеваниями - необходимо использовать для развития профилактического направления медицинской помощи реализуемого приоритетного национального проекта «Здоровье».
The international project “Health's improvement and consulting skills of nurses", approved of EU-grant in frame of the programme of higher education development “Tempus", has been incarnated in Nizhny Novgorod in 2005-2007. Collaboration between N. Novgorod State Medical Academy, Tallinn medical college, nurses working with diabetics from Finland and patients' civil society organization in area of development of nursing training for therapeutic teaching of patients has provided positive results: the training course “Nurses are the managers of therapeutic teaching of patients with chronic diseases" has been elaborated for students of department of Higher nursing education of N. Novgorod State Medical Academy, the European experience of nurses training of therapeutic teaching has been systematized, the complex evaluation and invention of structured programs of diabetic care and teaching of Russian patients have been conducted. This new aspect of professional nursing work is essentially to use for development of preventive healthcare in frames of priority national project “Health".
консультирования медицинских сестер» имеет длительную историю развития, в ходе которой были достигнуты значительные результаты. Сотрудничество Нижнего Новгорода и
его города-побратима Тампере в области обучения пациентов с хроническими заболеваниями началось в 1997 году, когда впервые были проведены курсы по обучению детей с сахарным диабетом и их родителей «ДиаННа» с участием медицинских сестер-диабетологов из Финляндии, организованные «Нижегородской диабетической лигой».
М
еждународный проект «Улучшение здоровья и навыки
циальности «сестринское дело». В 2006 году введен элективный курс «Медицинские сестры - организаторы терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями» для студентов 5-го курса факультета Высшего сестринского образования. Обучение проходило на кафедрах терапии ФОИС и организации здравоохранения и управления сестринским делом. В самом начале курса студенты в полной мере осознали актуальность и значимость терапевтического обучения в лечении пациентов с хроническими заболеваниями и с сахарным диабетом, в частности, а также получили полную информацию о том, как и чему нужно учить таких пациентов.
В 2004 году в обсуждение процесса развития обучения медицинских сестер и подготовки их к проведению терапевтического обучения пациентов включилась Нижегородская медицинская академия и Таллиннский медицинский колледж, в результате чего сформировался круг партнеров и был разработан проект «Улучшение здоровья и навыки консультирования медицинских сестер». Проект был рассмотрен и получил одобрение со стороны Европейского Союза, в результате чего на его реализацию выделен грант в рамках программы по развитию высшего образования - «Темпус». В 2005 году начата работа по программе проекта - разработка учебных курсов по терапевтическому обучению пациентов для студентов по спе-
Курсы проводили финские специалисты: медсестры политехнического института здравоохранения г. Тампере. В Финляндии обучение больных и их семей жизни с сахарным диабетом проводят специально обученные медицинские сестры.
Применить свои знания на практике студенты факультета ВСО смогли на Российско-финских обучающих курсах саморегуляции для детей с впервые выявленным в данном году сахарным диабетом и их родителей, которые проходили в 2006 году в г. Вача, в 2007 - в Семеновском районе в санатории «Юный нижегородец».
СЕСТРИНСКОЕ АЕЛО
сестринское дело
1\4\
ЯЯЙШ?
Цель курсов для детей и родителей: получить знания и практические навыки самоконтроля и его выполнения в повседневной жизни, а также психологическую поддержку. Цель курсов для студентов медиков: перенять огромный опыт финских
коллег по обучению пациентов - обучиться обучать.
Программа курсов очень насыщенная, включала все темы, которые необходимо знать больным диабетом. Лекционный материал предлагался в доступной для детей форме, в виде сценок, игр с поощрительными призами.
В 2006 году медицинские сестры нашего факультета принимали участие в проведении занятия о принципах питания при диабете. В 2007 году - успешно провели обучение по трем темам: питание при диабете, уход за ногами и диабет и зубы. А также стали участниками и ведущими, так называемых групп «контакта», целями которых были: возможность познакомиться, рассказать другим о своих чувствах, переживаниях; получить поддержку от других родителей; создать контактную сеть для поддержания связи после курсов. Обучающие курсы были организованы таким образом, что все курсанты - дети, родители, врачи, медицинские сестры финские и российские жили одной жизнью - жизнью больного сахарным диабетом. У всех было одинаковое меню, одинаковая физическая нагрузка и конечно программа обучения.
Неотъемлемой частью процесса обучения является система ее оценки. Оценка качества обучения больных сахарным диабетом проводится по нескольким группам параметров: по уровню знаний о диабете и формированию практических навыков у пациентов, выживаемости знаний, клиникометаболическим параметры и т. д.
В этом году до начала занятий нами была проведена оценка уровня знаний приехавших курсантов с помощью стандартного опросника, модифицированного в соответствии с целью исследования.
Как показало исследование, все участники помнят начало заболевания, поэтому уверенно отмечали - основным признаком повышения сахара крови является в первую очередь
жажда, с частотой 59,0 на 100 опрошенных называли также плохое заживление ран и только 17,0 - еще и боли в суставах.
і ^ заживление
жажда ран
Рис. 1. «Признаки повышения сахара крови» (на 100 опрошенных).
Отрадно сознавать, что все респонденты обладали основными понятиями о том, что сахар крови повышается, если
организму не хватает инсулина, а также знают предел
нормы значений сахара крови натощак. А вот на вопросы о наличии сахара в физиологических средах организма в крови и моче знали не все. Только 88,6% правильно ответили на вопрос: «У каждого ли человека есть сахар в крови», о наличии же сахара в моче 76,4% уверенно ответили - нет, остальные не знали точно.
Таблица. Распределение ответов по вопросам наличия сахара в физиологических средах организма (в %)
Вопрос Варианты ответа Всего
Да Нет Точно не знаю
У каждого ли человека есть сахар в крови? ю 00 со 5,7% 5,7% 100%
У каждого ли человека есть сахар в моче? 6% 76,4% 17,6% 100%
□ Мед ■ Фруктовые соки ■ Горох и фасоль ■ Огурцы
Рис. 2. Распределение мнений респондентов о продуктах, содержащих углеводы (на 100 опрошенных).
печень
ноги
глаза
0 20 40 60 80 100
Рис. 3. Поражение органов, по мнению респондентов (на 100 опрошенных).
Всегда и в любой аудитории живой интерес вызывает
обсуждение основных принципов питания при диабете. Вероятно потому, что, во-первых, хорошая еда доставляет нам удовольствие, а во-вторых, очень трудно лишить этого удовольствия своего ребенка. Тем не менее, при диабете приходится придерживаться определенного рациона питания и точно знать, какие продукты содержат белки, жиры, а главное - углеводы, так как именно они повышают сахар крови. Вызывает оптимизм тот факт, что уже до начала занятий 100% всех курсантов знали - углеводы повышают сахар крови. А вот какие именно продукты содержат углеводы в начале обучения знали не все. Для проверки знаний по этому вопросу участникам было предложено выбрать из небольшого перечня
продукты, содержащие углеводы. Подавляющее большинство
94.0 из 100 указали мед, 82,0 - фруктовые соки, вместе с тем только 41,0 из 100 отметили горох и фасоль, 6,0 - огурцы.
Все респонденты уверенно указали, что 1 ХЕ содержится в половине банана и только 17,0 из 100 участников знают, что и 2 персикам тоже соответствует 1 ХЕ.
При лечении сахарного диабета инсулином иногда возможен низкий уровень сахара в крови в результате: передозировки инсулина, недоедания или повышенной физической активности. Действие пациента в этом случае направлено на максимально быстрое повышение содержания сахара в крови, и все курсанты правильно утверждали, что для этого необходимо съесть сахар, а 59,0 из 100 также отмечали хлеб.
Несмотря на то что в курсах участвовали дети с впервые выявленным в этом году диабетом, оказалось, что их родители прекрасно осведомлены о возможных осложнениях, которые могут проявиться через несколько десятков лет от начала заболевания. По 94,0 из всех опрошенных правильно указали органы, в которых чаще всего проявляются осложнения -глаза и ноги, 35,0 - печень.
Было установлено, что технику введения инсулина, а это одна из самых сложных технических процедур в лечении диабета, родители не совсем уяснили и, указывая, как не нужно вводить инсулин: 65,0 из 100 считают, что внутримышечно,
58.0 - внутрикожно, 11,0 - подкожно. Возможно, полученные ответы связаны с употреблением в данном вопросе специфических медицинских терминов, точное толкование которых респондентам не известно.
Вновь прибывшие курсанты прекрасно осознавали, что действие инсулина не начинается непосредственно после укола, начало действия зависит от типа инсулина, поэтому все как один утверждали - вводить инсулин короткого действия нужно за 15-30 минут до еды.
Мы знаем, что физическая нагрузка важна для всех, а пациентам с диабетом особенно полезна: для улучшения усвоения углеводов, сохранения нормального веса и уменьшения характерного при диабете недостатка кислорода в тканях. Физическая нагрузка также повышает эффективность инъекции инсулина, поэтому для поддержания нормального уровня сахара крови требуется меньшая доза инсулина. Почти все пациенты тоже знают об этом, так как 94,0 из 100 ответивших отметили необходимость физической активности, если нет противопоказаний, связанных с другими заболеваниями, а
12.0 из 100 уверены - физическая активность нужна в любом случае.
К сожалению, не все респонденты обладают достаточными знаниями по уходу за ногами. На вопрос: «Каким предметом нельзя пользоваться при уходе за ногами?» 82,0 из 100 участников правильно решили, что безопасной бритвой, но 53,0 по каким-то причинам хотят исключить из предметов ухода за ногтями ножницы, а 23,0 - совершенно несправедливо пемзу. Так как заболевание ребенка сахарным диабетом приносит в семью много проблем, забот и ставит перед ней бесконечные
вопросы, то основной целью обучающего персонала на российско-финских курсах было максимально информировать диабетиков о своей болезни и навыках самоконтроля, оказать психологическую поддержку. А что же ожидали получить от обучающих курсов семьи? Согласно исследованию, 70,0 из 100 необходимы знания о диабете, 53,0 хотелось бы освоить навыки самоконтроля. Следует обратить внимание, что 64,0 приехали наладить контакт и дружеские отношения с родителями и детьми, которых коснулась та же беда - болезнь ребенка. 41,0 из 100 прибывших откровенно говорят о важности для них психологической поддержки на данных курсах.
100
л
получить психологическую поддержку
Рис. 4. Ожидание родителей от участия в курсах (на 100 опрошенных).
просто отдохнуть
самому получить психологическую поддержку
получить навыки контроля диабета
дать возможность ребенку получить психологическую поддержку
дать возможность ребенку получить навыки самоконтроля
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
Рис. 5. Цели участия в курсах родителей детей, больных сахарным диабетом (в %).
Таким образом, подводя итоги изучению информированности родителей о саморегуляции диабета, мы констатировали недостаток знаний по вопросам: о наличии сахара в физиологических средах организма, а также требуется предоставление дополнительной информации по питанию в лечении диабета и уходу за ногами. Выявленные недостатки в знаниях курсантов позволили нам уделить особое внимание этим вопросам при планировании и проведении занятий.
С целью проверки выживаемости знаний у детей, больных диабетом и их родителей, а также для ретроспективного анализа впечатлений от российско-финских курсов терапевтического обучения нами было предпринято анкетирование участников курсов 2004, 2005, 2006 года.
В 87% случаев возраст детей на момент исследования составлял 7-14 лет. Относительно низкий удельный вес детей дошкольного возраста, участвующих в программе, позволил
80
60
40
20
ш
наладить контакт и дружеские отношения
сестринское дело
сестринское дело
ЯЯЙШ?
предположить достижение успехов в обучении и мотивации контингента.
Согласно данным, в 72% случаев дети приехали на курсы с мамами, в 19% - с папами, а 9% - с бабушками.
Вспоминая свой опыт участия в курсах, большинство родителей (85%) отмечают, что сразу и с большой охотой откликнулись на предложение принять участие в данном мероприятии.
Ответы о целях поездки в лагерь расположились в следующем ранговом порядке: дать возможность ребенку получить навыки самоконтроля и психологическую поддержку - по 66%, на втором месте - получить самим навыки контроля диабета - 52%, на третьем месте - нуждаемость в психологической поддержке обучающего персонала и родителей детей с тем же недугом. Еще в 34% случаев были указаны в качестве сопутствующей цели желание просто отдохнуть.
По оценке самих родителей, в 87% случаев им удалось достичь желаемой цели, 13% участников отметили, что - лишь частично.
■ курсы позволили
10%
80%
систематизировать
знания
■ до курсов владели отрывочными знаниями о диабете
до курсов практически ничего о диабете не знали
■ знания были достаточными и до курсов
Рис. 6. Структура результатов обучения, по мнению родителей (%).
в .0, □ Отработали навыки по
измерению сахара крови
■ Ребенок до курсов хорошо владел этой процедурой
■ Ребенок стал более самостоятельным при измерении сахара крови
Рис. 7. Характеристика полученных навыков по измерению сахара в крови (%).
Главной задачей организаторов курсов было изменение поведения больных, их мотивация на достижение оптимального уровня компенсации сахарного диабета. С этой целью и с детьми, и с родителями проводились занятия по повышению их информированности в данной области. Вот как оценили родители результаты обучения: у 80% участников курсы позволили систематизировать знания, для 10% эти занятия были весьма «полезны», поскольку они владели отрывочными знаниями о диабете, с ложными представлениями о целях
лечения. Еще 4% родителей признались, что до курсов практически ничего о диабете не знали. Вместе с тем, по собственному мнению, у 6% родителей и до прохождения курсов знания были достаточными.
Ежедневное проведение практических групповых и индивидуальных занятий по самоконтролю позволили отработать навыки по измерению сахара крови у 68% детей, еще 28% родителей считают, что и до курсов ребенок вполне владел навыками выполнения этой процедуры. А 4% детей (это касается детей дошкольного возраста) стали более самостоятельными при измерении сахара крови.
100
80
60
40
20
□ Научились производить изменение дозы инсулина в различных ситуациях
■ Совершенствовали технику введения инсулина
□ Узнали о правилах хранения инсулина
■ Индивидуальные занятия позволили разработать оптимальную схему введения инсулина
Рис. 8. Характеристика полученных навыков по инсулинотера-пии (на 100 опрошенных).
Следует отметить, что 85% пациентов и в настоящее время
проводят измерения сахара крови по рекомендуемой схеме, остальные 15% - не всегда, отмечая причины невыполнения рекомендаций. Эти причины разделились на три практически равные группы. Первая группа респондентов в качестве основной причины, препятствующей проведению адекватного самоконтроля, указывает стоимость полосок, вторая - нежелание ребенка проводить процедуру при финансовой состоятельности семьи. Еще треть опрошенных отмечают, что стараются придерживаться, но по ряду причин «не всегда получается».
Безусловным успехом курсов является то, что все без исключения семьи получили представления о правильном питании при диабете. Вероятно потому, что обучение по данной теме, как и по многим другим, включало в себя практическое занятие в виде игры непосредственно для детей. Дети навсегда запомнят веселый и шумный конкурс по составлению своего ежедневного меню с необходимым количеством хлебных единиц в каждый прием пищи. Изменились и представления о физических нагрузках: 85% опрошенных уяснили эффективность физических нагрузок при данном заболевании и, что особенно важно, необходимость их предварительного планирования во избежание гипогликемии (до курсов имели достаточные знания только 2% респондентов). Немаловажное значение уделялось на курсах и вопросам инсулинотерапии -наиболее сложным при лечении диабета. Зарегистрированы следующие результаты: 21,0% детей совершенствовали свою технику введения инсулина, 15% поняли, как правильно хранить инсулин, 2% отметили, что именно индивидуальные занятия с финскими медицинскими сестрами позволили
разработать оптимальную схему введения инсулина. Весьма отрадно осознавать, что по прошествии значительного времени 85% родителей отмечают, что именно курсы позволили им понять, как производить изменение дозы инсулина в различных ситуациях.
Программа курсов включала все темы, которые необходимо знать диабетикам. Оценивая пройденные курсы обучения в целом, родители, опираясь на собственное мнение, проран-жировали занятия по ценности их для дальнейшей жизни с диабетом. На первом месте - принципы питания при диабете (62% предпочтений), на втором - инсулинотерапия (59,5%), на третьем - путешествие с диабетом (51%), далее следуют занятия «физическая нагрузка при диабете» (44,7%), «диабет и инфекционные заболевания (32%) и «сахарный диабет -хроническое заболевание» (30%), «диабет и зубы» (23,4%).
Также родителям было предложено сделать выбор тем, которые бы им хотелось прослушать в расширенном варианте. Оказалось, что ведущие темы это (им отдает предпочтение треть респондентов): «Диабет и инфекционные заболевания», «Принципы питания при диабете», «Инсулинотерапия» и «Путешествия с диабетом» - именно те темы, которые были указаны как более ценные для повседневной жизни с диабетом. Далее следуют - «Диабет и зубы» и «Физические упражнения при диабете» (хочет услышать каждый восьмой респондент). Кроме того, родители назвали и другие темы, которым не посвящались отдельные занятия, это «Диабет в подростковом возрасте», «Будущая учеба и профессия», «Диабет и беременность».
На взгляд родителей обучающие курсы саморегуляции позволяют: научиться жить с диабетом (79% респондентов предпочли выбрать этот вариант), 66% отмечают возможность получить столь необходимую психологическую поддержку, а 45% - приобретение новых знаний (сумма ответов не равна 100%, поскольку разрешалось выбрать несколько
важных на взгляд респондентов вопросов).
■ Наиболее ценные занятия, по мнению родителей
пТемы, которые хотели бы услышать родители в расширенном варианте 80 —
Рис. 9. Распределение тем, по мнению родителей, по важности представленных знаний и по желаемости получить их в расширенном варианте (в %).
Анкетирование установило, что большинство родителей (96%) получили значимую для них психологическую под-
держку как со стороны персонала, так и других родителей, и этому не мало способствовали: совместные занятия, досуг и, конечно же, так называемые «группы контакта», проведение которых преследовало эту цель. Все, как один, участники курсов считают необходимым проведение подобных курсов. По частоте же проведения мнения у родителей разделились: около половины полагают, что курсы необходимы ежегодно, треть - один раз в два года, остальные - один раз в жизни, желательно в подростковом периоде. Имеют различное мнение родители и о формах проведения: 17% настаивают на индивидуальной работе со своим ребенком, 79% отдают предпочтение групповым занятиям, на которых, по их мнению, создается благоприятная эмоциональная атмосфера, уменьшающая чувство одиночества ребенка, а 4% говорят о необходимости разумного сочетания двух форм.
100
научиться жить с получить получить новые
диабетом психологическую знания
Рис. 10. Цели обучающих курсов, по представлению родителей (в %).
Как заключительный аккорд проведенного исследования -высказанные пожелания организаторам курсов. Самое главное - чтобы курсы продолжались ежегодно, чтобы была возможность снова побывать на курсах, так как «дети были просто счастливы» в кругу единомышленников. Для бывших участников также предлагается организовать встречи участников под девизом «Мы с вами где-то встречались». Также высказывались пожелания, которые уже были учтены в последних курсах: разнообразный досуг, больше спортивных мероприятий. Нельзя не отметить, что постоянно звучали искренние слова благодарности в адрес организаторов курсов, обучающего персонала, особенно финских коллег, общение с которыми оставило незабываемое впечатление в сердцах детей.
Известно, что повышение уровня знаний пациента не всегда приводит к желаемому улучшению компенсации, это субъективная оценка эффективности обучения. Объективно качество обучения больных сахарным диабетом оценивается по клинико-метаболическим параметрам, наиболее показательным из которых является уровень гликированного гемоглобина (НЬА1). Снижение уровня гликированного гемоглобина напрямую связано с обучением и коррелирует с частотой проведения самоконтроля.
Уровень гликированного гемоглобина исследовали у детей с впервые выявленным сахарным диабетом, прошедших российско-финские курсы саморегуляции диабета с 2005 по
сестринское дело
сестринское дело
ЯЯЙШ?
2007 год. Показатели измеряли до курсов, через 6 месяцев, через год после курсов, а у группы детей, обученных в 2005 году, мы имели возможность оценить показатели через 2 года.
4%
□ Индивидуальные занятия
■ Г рупповые занятия
□ Сочетание двух форм
79%
Рис. 11. Структура ответов о форме проведения занятий, по мне нию родителей (в %).
100%
80%
60%
40%
20%
0%
64%
17%
19%
До курсов I выше 10,0
80%
17%
77%
29%
Через 6 есяі. ~
Через 1 год Через 2 псща месяцев
□ 8,0-10,0 □ до 8,0
Рис. 12. Динамика уровня НЬА1 у больных сахарным диабетом до и после обучения.
Из диаграммы видно, что до обучения более чем у половины пациентов компенсация углеводного обмена была неудовлетворительна. Приемлемый уровень НЬА1 до 8,0 имели только 19% детей. Но уже через 6 месяцев после обучения уровень достоверно снизился: на 61% стало больше пациентов с уровнем НЬА1 до 8,0. Можно говорить о корреляции между обучением и нормализацией метаболических параметров. В дальнейшем, как мы видим, приемлемый уровень гликиро-ванного гемоглобина снижался. Данная динамика подтверждает один из принципов терапевтического обучения о «непрерывности процесса», т. е. необходимость проведения повторных, подкрепляющих циклов обучения, поскольку вероятно со временем снижается мотивация к строгому соблюдению саморегуляции, самоконтролю. С организационной точки зрения необходима преемственность в работе обучающей команды и районных эндокринологов.
Как участники программы обучения медицинских сестер и пациентов студенты отметили существующую необходимость подобных обучающих программ. С одной стороны, мы имеем реальную возможность помочь людям с хроническими заболеваниями, больные повышают уровень знаний о своем заболевании, вырабатывают навыки правильного поведения, о чем свидетельствует и объективный критерий - уровень гликированного гемоглобина.
С другой стороны, мы видим новую грань профессиональной деятельности медицинской сестры - терапевтическое обучение больных с хроническими заболеваниями, а это, несомненно, важно с точки зрения развития профилактического направления медицинской помощи реализуемого приоритетного национального проекта «Здоровье». ^
