CC BY
15
© Л.А.Ибрагимова. 2001 УДК 616.91-002.151:616.61-008.6
Л.Л. Ибрагимова
К ВОПРОСУ О ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПОЧЕК И СТАБИЛЬНОСТЬЮ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
L.A. Ibragimova
ON THE PROBLEM OF INTERRELATIONSHIP BETWEEN FUNCTIONAL DISORDERS OF THE KIDNEYS AND STABILITY OF ERYTHROCYTE MEMBRANES IN PATIENTS HAVING HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
Кафедра внутренних болезней № 3 Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа, Башкортостан, Россия
РЕФЕРАТ
Целью исследования явилось изучение состояния стабильности мембран эритроцитов (Эр) у больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) в зависимости от периода и тяжести, функционального состояния почек и разработка на основе выявленной взаимозависимости лабораторно-диагностических критериев оценки степени тяжести заболевания. У больных с ГЛПС со среднетяжелой и тяжелой формами в мембранах Эр активизируется пе-рекисное окисление липидов (ПОЛ) с увеличением уровня концентрации ТБК — (тиобарбиту-ровая кислота) — реагирующих соединений.
Ухудшение реологических свойств, отсутствие второй волны агрегации, уменьшение коэффициента дезагрегации на 56% (р<0,05) отмечены у больных со среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС. Выявлена корреляционная зависимость между концентрацией ТБК-реагирующих соединений и параметрами агрегации Эр.
Полученные данные дополняют имеющиеся сведения о патогенезе ГЛПС и могут быть использованы для объективизации оценки тяжести больных.
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, стабильность мембран эритроцитов, малоновый диальдегид.
ABSTRACT
The aim of the investigation was to study the state of the erythrocyte membrane stability in patients having hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) depending on the period, severity, and kidney functioning. The laboratory-diagnostic criteria were to be established for the evaluation of severity of the disease on the basis of the established interrelationships.
In patients with the medium severity and with severe forms of HFRS lipid peroxidation in the erythrocyte membranes is activated and the level of concentration of thiobarbiturate acid (TBA) reacting compounds is increased.
Worse rheological properties, the absence of the second wave of aggregation, 56% (p<0,05) less desaggregation were noted in patients with medium severity and with severe forms of HFRS. A correlation between the concentration of TBA-reacting compounds and the erythrocyte aggregation parameters was established.
The data obtained give additional information on pathogenesis of HFRS and can be used for the objective estimation of the patient's state.
Key words: hemorrhagic fever with renal syndrome, erythrocyte membrane stability, malone dialdehyde.
ВВЕДЕНИЕ
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) продолжает оставаться широко распространенным природно-очаго-
вым заболеванием. Республика Башкортостан является одним из самых крупных очагов не только на территории России, но и в мире и ее вклад составляет 40-60% в общую заболевае-
мость ГЛПС в нашей стране [9]. Широкая распространенность, достаточно высокий уровень летальности (от 5,6 до 15,5%), наличие тяжелых осложнений, отсутствие высокоэффективной специфической терапии требует дальнейшего изучения вопросов патогенеза, клинико-лабораторной диагностики, разработки количественных критериев верификации степеней тяжести течения болезни, прогнозирования исхода ГЛПС, совершенствования патогенетической терапии.
За последние годы основные клинические проявления ГЛПС описаны достаточно подробно, однако заболеваемость не имеет тенденции к снижению, растет частота тяжелых клинических форм с развитием жизнеопасных осложнений. ГЛПС сопровождается поражением многих жизненно важных систем, характеризуется большим полиморфизмом клинических симптомов, сочетанием патологии почек, инфекционно-токсических и геморрагических проявлений.
Геморрагический синдром и поражение почек являются ведущими в клинике ГЛПС, и в большинстве случаев они сочетаются между собой, хотя и развиваются не всегда одновременно. Поражение почек с развитием [6, 9] острой почечной недостаточности (ОПН) во многом определяют исход заболевания.
По данным разных исследований имеются несколько точек зрения, касающихся механизма возникновения ОПН при ГЛПС. Ряд авторов указывают на участие биологически активных веществ в патогенезе ГЛПС [1, 4]. Выявлено повышение активности калликреина, снижение содержания калликреиногена, активация кининазы. Другие факторы — тропность вируса к почечной ткани, гипоксия почек [4, 9].
По мнению большинства исследователей, механизм поражения почек связан с повреждением артерий, вен и капилляров [2, 11, 14]. В развитии васкулярных нарушений имеют значение повреждение эндотелия и прокоагулянтных субстанций, повышение проницаемости сосудов, а также изменения в системе внутрисосу-дистого свертывания крови [3, 8, 10]. Повышение сосудистой проницаемости вызывает гемо-динамические нарушения в связи с потерей плазмы из сосудистого русла, развитием отека интерстициальной ткани и нарушением функции клубочкового и канальцевого аппарата почек [1, 5, 6, 13, 15]. Поражение стенки мелких сосудов является морфофункциональной основой патогенеза ГЛПС. Согласно современным представлениям, основным биосубстратом клетки, вступающим во взаимодействие с вирусом и его токсинами, является ее плазматическая (наружная) мембрана [2, 3, 5, 12].
Целью работы явилось исследование состояния стабильности мембран эритроцитов у больных с ГЛПС в зависимости от периода и тяжести заболевания, изучение функционального состояния почек и разработка на основе выявленной взаимозависимости лабораторно-диагнос-тических критериев оценки степени тяжести.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 82 больных с ГЛПС (мужчин — 64, женщин — 18) в возрасте от 18 до 62 лет. Пациентов с легкой формой было 14, среднетя-желой — 36 и тяжелой — у 32. Контрольную группу составили 23 практически здоровых человека. Определение степени тяжести и периода болезни проводилось согласно классификации Б.3.Сиротина [6]. Диагноз у всех больных верифицирован серологическим методом флюоресцирующих антител.
Комплекс методов клинического обследования включал: эпидемиологический анамнез, характер жалоб больных (интенсивность болей в поясничной области, их продолжительность, наличие дизурических явлений), изучение суточного диуреза; клубочковой фильтрации, ка-нальцевой реабсорбции, появления олигоану-рического синдрома, развитие ОПН.
Одновременно изучались следующие гематологические параметры: содержание (МСН) и концентрация гемоглобина (МСНС) в одном Эр, объем (МСУ) Эр, основные параметры агрегации Эр.
Определялся уровень концентрации ТБК — (тиобарбитуровая кислота) — реагирующих соединений в Эр у больных с ГЛПС с различной степенью тяжести. Исследование содержания в Эр малонового диальдегида (МДА) проводили по методу И.Д.Стальной, Т.Г.Гаришвили [7].
Статистическую значимость полученных результатов оценивали методами вариационной статистики, с использованием ^критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Начало заболевания у всех обследованных больных было острым, у больных со среднетяже-лой и тяжелой формами — с лихорадкой, выраженной интоксикацией. В клинической картине больных среднетяжелой и тяжелой форм более выражены все синдромы, присущие ГЛПС.
Особенностью течения обследованных нами больных с ГЛПС является большая частота (33%) геморрагического синдрома.
У 58 больных (71%) зарегистрированы симптомы инфекционно-токсического шока различной степени тяжести.
Достоверно установлена зависимость выраженности проявлений почечного синдрома (боли в поясничной области, протеинурия, микрогематурия, олигурия) от степени тяжести ГЛПС.
ОПН имела место у 84,5% всех больных со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания. Колебания концентрации белка в моче от 0,066 до 3 г/л отмечались у 65% больных, причем наибольшую группу составили больные, у которых содержание белка было в пределах 1,65—3 г/л, при этом цилиндрурия тесно коррелировала с выраженностью токсического синдрома. С первых дней олигоанурического периода отмечалась азотемия — показатель, наиболее объективно отражающий глубину почечных повреждений. У больных со среднетяжелой формой заболевания содержание креатинина составило от 148 до 430 мкмоль/л, мочевины — 12-24 ммоль/л, у больных с тяжелой формой, соответственно, — 600-1002 мкмоль/л, мочевины — 13—34 ммоль/л.
С самого начала заболевания у больных выявлены функциональные сдвиги со стороны красной крови. Они состояли в увеличении уровня общего НЬ крови, уменьшении содержания концентрации НЬ в одном Эр, увеличении гематокритной величины и объема эритроцитов. При ГЛПС со среднетяжелым течением было выявлено снижение МСН до 25,9±0,1 пг — в начальном периоде, 25,3±0,1 пг — в олигоануриче-ском и 25,6±0,1пг — в полиурическом.
Значения концентрации внутрисосудистого НЬ были минимальны в олигоанурическом периоде (табл. 1). Аналогично изменялись показатели МСН и МСНС при тяжелой форме ГЛПС.
При изучении собственно реологических параметров, а именно, показателей агрегаци-онной способности Эр определялись четкие сдвиги в агрегабильности Эр при среднетяже-
лой форме, что проявлялось повышением процента минимальной агрегации на 110% и максимальной агрегации на 20% по сравнению с нормой (р<0,05), вторая волна агрегации не регистрировалась, а коэффициент дезагрегации уменьшился на 55% (р<0,05). При тяжелой форме выявлялись аналогичные изменения: повышение процента минимальной агрегации на 130%, максимальной — на 28% по сравнению с нормой. Вторая волна агрегации не регистрировалась, а коэффициент дезагрегации уменьшился на 56% по сравнению с контролем (р<0,05).
Изменения концентрации ТБК-реагирую-щих соединений и уровня продуктов ПОЛ в группе больных с легкой формой не наблюдалось и практически равнялось содержанию у лиц контрольной группы.
В группе больных со среднетяжелым и тяжелым течением уровень ТБК-реагирующих соединений существенно изменялся.
В начальный период концентрация продуктов ПОЛ увеличивалась на 19% (при ГЛПС со среднетяжелым течением), в олигоанурический период — на 29%. У больных с тяжелым течением, соответственно: на 23% и 50% (табл. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Наличие выраженного поражения почек, характеризующегося острой почечной недостаточностью, геморрагическим васкулитом, является постоянным признаком у больных с ГЛПС с любой формой течения.
Исследования суточного диуреза, относительной плотности мочи, протеинурии, микро-и макрогематурии, скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в сочетании с клиническими проявлениями дают представление о степени нарушения функциональной
способности почек.
Таблица 1
Динамика функционального статуса гемоглобина и морфологического состояния эритроцитов у больных с ГЛПС (Х±ш)
Форма болезни Период Показатели
НВ, г/л МСН, % МСНС, % МСУрд
Контроль, п=23 126±0,45 26,3±0,23 31,5±0,1 81 ±0,1
Легкая, п=14 129±0,45* 26,2±0,Г 311,2+0,1* 81+0,28
Среднетяжелая, Начальный 154±0,25* 25,9±0,1* 30,7±0,1* 82±0,9*
п=36 Олигоанурический 163+0,46* 25,3±0,1* 30,1 ±0,1* 86±0,1*
Полиурический 156±0,1* 25,5+0,1* 30,5±0,1* 85±0,1*
Тяжелая, п=32 Начальный 170+0,24* 26,3±0,1* 29,8±0,1* 87±0,1*
Олигоанурический 174±0,27* 24,2+0,1* 29,6±0,1* 90+0,1*
Полиурический 165±0,2* 25,2±0,1* 2,98+0,1* 89±0,2*
* — Различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
Результаты предыдущих исследований предполагают, что в основе патогенеза развития такого осложнения, как ОПН, лежат сосудистые повреждения. Это связано с особенностями микроструктуры, метаболизмом цито-плазматической мембраны, а также функциями Эр. Поражение стенки мелких сосудов, повышение их проницаемости и развитие серозно-ге-
Таблица 2
Изменения показателей перекисного окисления липидов уровня ТБК-реагирующих соединений
Группы показателей Начальный период Олигоанурический период Полиурический период
Контроль Средней тяжести (1) Тяжелая (2) Средней тяжести (1) Тяжелая(2) Средней тяжести (1) Тяжелая (2)
п 23 29 22 29 22 29 22
Х±т Достоверность различий % 2,03+0,1 100 2,41 ±0,3 рк<0,05, р,<0,05 119 2,5±0,2 рк<0,05, р,<0,05, р2<0,05 123 2,6±0,2 рк<0,05, р,<0,05 129 3,09±0,1 рк<0,05, р,<0,05, р2<0,05 152 2,27±0,1 рк<0,05, р,<0,05 112 3,07±0,1 рк<0,05, р,<0,05, р2<0,05 150
моррагического воспаления в почках, вазотроп-ное действие вируса является морфофункцио-нальной основой патогенеза.
Увеличение уровня НЬ крови, уменьшение содержания и концентрации внутриэритроци-тарного НЬ (МСН и МСНС), увеличение ге-матокритной величины объема Эр являются результатом сгущения крови в связи с интенсивной плазмореей в ткани вследствие повышенной проницаемости сосудов. Особенно заметным это было в олигоанурическом периоде и при средиетяжелой и тяжелой формах заболевания.
Оценив в предыдущих исследованиях структурно-метаболический и морфологический статус эритроцитов в условиях вирусной агрессии при ГЛПС, нами определены и собственно реологические параметры Эр. Полученные данные показывают, что при легком течении болезни реологические свойства Эр не были нарушены. При среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС эти показатели соответственно ухудшались. Отсутствие второй волны агрегации, уменьшение коэффициента дезагрегации на 56% (р<0,05) свидетельствует о выраженной степени истощения антиагрегант-ных механизмов в мембране Эр, о возможном вовлечении клеток красной крови в процессы «сладжа».
В мембранах Эр у больных с ГЛПС при среднетяжелой и тяжелой формах болезни активируется перекисное окисление липидов с увеличением уровня ТБК-позитивных соединений, при легкой форме его повышение наблюдалось лишь кратковременно и нормализовыва-лось на 2—3-й день стационарного лечения.
Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией ТБК-реагирующих соединений и параметрами агрегации эритроцитов у больных с ГЛПС (г=0,75). Активация процессов ПОЛ, оказывая вазоактивное
действие, развитие гипоксии тканей и органов, повышает проницаемость сосудов.
Таким образом, полученные результаты и имеющиеся литературные данные отражают запуск патологических процессов, возникающих при ГЛПС, позволяют представить схему участия эритроцитов в патогенезе заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У больных с ГЛПС уменьшаются концентрация и содержание гемоглобина в одном эритроците, а объем этих клеток увеличивается по периодам в зависимости от степени тяжести.
2. Нарушения агрегационной способности Эр при ГЛПС подтверждены увеличением максимальной и минимальной агрегации Эр, отсутствием второй волны агрегации, уменьшением коэффициента дезагрегации.
3. В мембранах Эр у больных с ГЛПС при среднетяжелой и тяжелой формах активируется ПОЛ с увеличением уровня ТБК-реагирующих соединений и выявлена корреляционная зависимость между ними и параметрами агрегации Эр.
Полученные данные существенно дополняют имеющиеся сведения о патогенезе ГЛПС и могут быть использованы для объективизации оценки тяжести больных и определения ее прогноза.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бандурко Л.П. Изменения микроциркуляции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: Автореф. дис.... канд. мед. наук.—Владивосток, 1980,—22 с.
2. Давидович И.М., Федорченко Ю.Л. Сосудистая проницаемость и эритроцитарный гемостаз у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Клин, мед.— 1988.-№ 11.—С. 102-104.
3. Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз.—М.: Медицина, 1974.—С. 70-98.
4. Рощупкин В.И., Суздальцев A.A. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.—Саратов, 1990.—С. 16-31.
5. Сиротин Б.З. Вопросы патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Тер. арх.—1979.— № 6.-С. 61-66.
6. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.—Хабаровск, 1994.—С. 128-153.
7. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты //Современные методы в химии,—1977.—С. 66-68.
8. Сторожок С.А., Соловьев C.B. Структурные и функциональные особенности цитоскелета мембран эритроцитов // Вопр. мед химии,—1992,—№ 1.—С. 14-17.
9. Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан,—Уфа, 1995,—С. 106-152.
10. Федорченко Ю.Л. Проницаемость сосудов и микроциркуляция у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом //Тер. арх.—1989,—№ 6.—С. 75-78.
11. Landevirta J., Collan Y., Jokinen E., Hiltunen R. Renal sequelae to nephropathia epidemica // Acta path. Microbiol. Scand. Sect. A.—1978,—Vol. 88,—P. 265-271.
12. Lee H.W.Korean hemorrhagic fever // Prog. Med. Virol.-1982.-Vol. 28.—P. 96-113.
13. Manno S., Tarakuka G., Nagao K., Mohondas N. Modulation of erythrocytes membrane mechanical function by b-spectrin phosphorylation and dephosphorylation // J. Biol. Chem.-1995.—Vol. 270.-P. 5659-5665.
14. Trotta R., Silliran S., Stern A. Lipid peroxydation and hemoglobin degradation in red blood cells exposed to t-butyl — hydroperoxide // Biochem. J.—1982.—Vol. 204, № 2.— P. 405-415.
15. Yus S., You Z., Meng Y. et al. Haemorrhagic fever with renal syndrome. Separation of human peripheral blood of T and В cells and detection of viral antigen // J. Clin. Med —1990,— Vol. 103, № 1,—P. 25-28.
Поступила в редакцию 27.04.2001 г.
