CC BY
51( ОХРАНА МАТЕРИНСТВА." ДЕТСТВА ^J
© Шулаев А.В., Шикалева А.А., 2021 УДК 616-008.9-053.2(048.8)
К ВОПРОСУ О ВЫЯВЛЕНИИ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ПРЕДИКТОРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ (обзор литературы)
Алексей Владимирович Шулаев, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России [420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49; тел.: 8(987) 213-67-12; e-mail: [email protected]]
Анастасия Алексеевна Шикалева, аспирант кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России [e-mail: [email protected]]
Реферат. Несмотря на большой объем имеющейся в настоящее время информации о метаболическом синдроме (МС) у детей и подростков, все еще существует неопределенность в отношении определения, профилактики, лечения и контроля МС у детей. Особое внимание уделяется исследованиям среди детского населения, так как сочетание нарушений и заболеваний, объединенных в рамках МС, значительно повышает риск инвалидизации в зрелом возрасте и является фактором риска преждевременной смерти. Избыточная масса тела и ожирение все чаще наблюдается у детей и подростков в наиболее развитых и развивающихся странах. Распространение ожирения у лиц молодого возраста стабилизируется или даже незначительно снижается в некоторых странах, но количество подростков с ожирением все же увеличивается. Необходимость исследования метаболических нарушений у детей и подростков, ассоциированных с избыточной массой тела, также определяется сохраняющейся тенденцией роста ожирения в педиатрической популяции. В Республике Татарстан за последние 4 года произошел активный рост распространения болезней эндокринной системы, где значительную долю занимают расстройства питания и нарушения обмена веществ среди группы детского населения до 14 лет. Темп ежегодного прироста распространенности расстройства питания и нарушения обмена веществ и эндокринной системы составил в 2017 г 2,2%, в 2018 г - 10,7%, в 2019 г - 9%. Установлено, что наибольший вклад в раннюю манифестацию ожирения у детей и подростков вносят социально-гигиенические факторы. Вместе с тем Н.В. Вернигорова отмечает, что в структуре клинических проявлений избыточной массы тела и ожирения произошло увеличение удельного веса МС [7]. В течение 2002-2012 гг. почти вдвое увеличилось количество детей с ожирением в России. Среди общего количества этих детей наибольшая доля приходится на подростков в возрасте 15-17 лет (51%). Эпидемия детского ожирения тесно связана с возникновением метаболических заболеваний.
Ключевые слова: метаболический синдром, профилактика, избыточная масса тела, ожирение, предикторы, клинико-социальная диагностика.
== ON IDENTIFICATION OF CLINICAL AND SOCIAL PREDICTORS OF METABOLIC SYNDROME IN CHILDREN (literature reuiew)
Aleksey V. Shulaev, Doctor of Medical Sciences, Professor, head of the Department of General Hygiene of the FSBEI HE Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia [420012 Kazan, Butlerov str., 49; tel.: 8(987) 213-67-12; e-mail: [email protected]]
Anastasia A. Shikaleva, postgraduate student of the Department of General Hygiene of the FSBEI HE Kazan State Medical University, Russia [e-mail: [email protected]]
Abstract. Despite the large amount of information currently available on metabolic syndrome (MS) in children and adolescents, there is still uncertainty about the definition, prevention, treatment, and control of MS in children. Special attention is paid to research among the child population since the combination of disorders and diseases combined within the MS framework significantly increases the risk of disability in adulthood and is a risk factor for premature death. Overweight and obesity are increasingly observed in children and adolescents in the most developed and developing countries. The prevalence of obesity in young adults is stabilizing or even slightly decreasing in some countries, but the number of obese adolescents is still increasing. The need to study metabolic disorders in children and adolescents associated with overweight is also determined by the continuing trend of increasing obesity in the pediatric population. In the Republic of Tatarstan, over the past 4 years, there has been an active increase in the spread of diseases of the endocrine system, where a significant share is occupied by eating disorders and metabolic disorders among the group of children under 14 years of age. An annual increase rate in the prevalence of eating disorders and metabolic and endocrine system disorders was 2,2% in 2017, 10,7% in 2018, and 9% in 2019. It was found that social and hygienic factors make the greatest contribution to the early manifestation of obesity in children and adolescents. At the same time, N.V. Vernigorova notes that in the structure of clinical manifestations of overweight and obesity, there was an increase in MS specific weight [7]. During the
years of 2002-2012, the number of obese children in Russia almost doubled. Among the total number of these children, the largest share falls on adolescents aged 15-17 years (51%). The epidemic of childhood obesity is closely linked to the emergence of metabolic diseases.
Key words: metabolic syndrome, prevention, overweight, obesity, predictors, clinical and social diagnosis.
Исследованием метаболических нарушений занимались врачи в Древней Греции. Одним из главных факторов развития метаболических нарушений считалось употребление алкоголя в больших количествах, а также чрезмерное употребление пищи, что считалось коморбидным состоянием с подагрой, и в конечном итоге совокупность данных факторов могла приводить к возникновению инсульта. Так, например, в IV в. до н.э. Гиппократ описал некое состояние, при котором у человека был невысокий рост, коренастая статура и короткая шея с багрово-красным цветом кожи лица и шеи (Habitus apoplecticus). Данное заболевание служило фактором описания гипертонической болезни и как вариант одной из причин развития ОНМК. Данная проблема нашла свое отражение и в скульптурном искусстве разных времен, но, несмотря на это, встретить человека, который имел лишний вес, можно было не так часто, как в современных европейских странах. Не случайно известный риторик античности Claudius Aelian (170— 235 гг. н.э.) включил в свои «Исторические заметки» подробное описание людей, которые имели лишний вес [19].
Гиппократ в середине V в. до н.э. считал ожирение болезнью, которая приводила к бесплодию у женщин и могла сокращать продолжительность жизни в целом. Гиппократом был выведен главный афоризм, который гласит: «Внезапная смерть характерна более для тучных, чем для худых». В Древней Греции, в отличие от более давних и древних времен, ожирение уже не связывали с благополучием, красотой и здоровьем. Напротив, излишняя полнота перешла в ранг болезни, и ее стали лечить.
Исследования метаболических изменений начинались с изучения организмов животных. Термин «обмен веществ» впервые появляется в работах Ибн аль-Нафиса (1213-1288): «Тело и его части находятся в постоянном состоянии распада и питания, так что оно неизбежно претерпевает постоянные изменения». В результате проводимых исследований им было установлено, что организм находится в постоянной активизации процесса, состоящего из распада и накопления веществ в организме.
Санторио продолжил работу Ибн аль-Нафиса, им были опубликованы первые контролируемые эксперименты по изучению метаболизма у человека в 1614 г., издана книга «Ars de statica medicina». Исследователь повествовал, как он провел взвешивание себя до приема пищи и после него, натощак, после пробуждения, после работы, после выделения мочеиспускания и дефекации. Было обнаружено, что большая часть пищи, которую он употребил, была потеряна в результате процесса, названного им «незаметным
испарением». Им было подтверждено, что наибольшее количество энергии и калорий растрачивается в результате обычных физиологических процессов, которые происходят в организме. По результатам его исследований, объемы на входе и выходе не равны.
Первые зарегистрированные и более сложные исследования метаболизма начались в последние десятилетия XVI в. Именно в это время прямое наблюдение было дополнено инструментами, которые позволяли давать количественную оценку и, следовательно, проверку в науках, особенно о биологических системах. В медицине прогресс зависел от применения точных наук, таких как химия, математика и физика, к изучению функций.
Первоначальные исследования метаболизма проводились на живых животных или здоровых добровольцах. Механизмы этих метаболических процессов еще не были идентифицированы и считалось, что жизненная сила оживляет живую ткань.
Данные исследования проводились в XIX в., когда Луи Пастер экспериментировал с ферментацией сахара в спирт дрожжами, он заметил, что ферментация катализируется веществами в дрожжевых клетках, которые он назвал «ферментами». Это открытие, наряду с публикацией Фридриха Велера в 1828 г. о химическом синтезе мочевины, заложило основу для органических соединений и химических реакций, обнаруженных в клетках, которые составляют основу метаболических путей [12].
XX в. стал переломным в понимании связи ожирения с такими серьезными заболеваниями, как сахарный диабет, метаболический синдром (МС) и артериальная гипертензия. Так, M. Fleming, который был родом из Шотландии, в 1760 г. вывел следующую закономерность: «Тучность, в особенности чрезвычайно выраженная, может вызвать заболевание, так как препятствует нормальному осуществлению жизненных функций и таким образом сокращает жизнь, устилая путь опасными осложнениями» [6].
Э. Бухнер в начале XX в. продвинул знания дальше, открыв ферменты. Им было обнаружено, что изучение химических реакций метаболизма отличается от биологических исследований клеток, он начал понимать основы биохимии. В начале ХХ в. биохимические исследования стали бурно развиваться.
Наиболее заметными открытиями стало открытие цикла лимонной кислоты Гансом Кребсом, внесшим неоспоримый вклад в изучение метаболизма. Он открыл цикл мочевины, а позже, работая с Г. Корнбер-гом, - цикл лимонной кислоты и цикл глиоксилата.
В 1955 г. была выявлена «холестериновая» теория атеросклероза, в основе которой лежала роль ли-пидов в развитии и прогрессировании заболевания.
Данная теория была исследована Н.Н. Аничковым, одним из известных ученых в СССР [2].
В Первом Ленинградском медицинском институте, а именно на кафедре факультетской терапии в 1922 г. Г.Ф. Лангом была выявлена связь между артериальной гипертензией и такими заболеваниями, как ожирение, подагра и нарушение обмена липидов на примере собственных клинических исследований.
М.Д. Гротель и А.Л. Мясников в 1926 г. заметили, что гиперхолестеринемия, гиперурикемия проявляются во взаимосвязи с ожирением и артериальной гипертонией. 1940 г. стал знаменательным тем, что была доказана взаимосвязь атеросклероза с повышением холестерина в крови. Особое внимание врачи обращали на состояние печени, с помощью которой могли распознать уровень холестерина в организме. В 1945 г. в клинике Г.Ф. Ланга его сотрудники Н.А. Голубеева и Л. А. Павловская проводили определение толерантности к глюкозе у 180 больных артериальной гипертонией и выявили, что всего у 30% пациентов гликемические показатели находились в пределах нормы, а у 39% пациентов был выявлен сахарный диабет (СД) II типа.
J. Vague во Франции в 1947 г. выделил два вида накопления жира - андроидный (центральный, мужской) и гиноидный (периферический, женский). Именно он одним из первых обратил внимание на то, что андроидный тип ожирения чаще встречается с СД, подагрой и ишемической болезнью сердца (ИБС).
Учеными P. Avogaro и M. Crepaldi в 1965 г. было описано сочетание центрального ожирения, дисли-пидемии и гиперлипидемии, сахарного диабета второго типа и артериальной гипертонии. Было выявлено, что это способствует увеличению риска развития ишемической болезни сердца, введен термин « полиметаболический синдром» [4].
Л.С. Шварц в 1966 г. описал взаимосвязь сахарного диабета и атеросклероза, после чего были начаты более углубленные исследования. Уже в 1967 г. E. Camus дал определение метаболическому три-синдрому, который включил в себя сахарный диабет, гипертриглицеридемию, подагру.
В 1968 г. такие ученые, как H. Mehnert и H. Kuhlman, изучили взаимосвязь основных факторов, которые приводят к развитию изменениий в показателях обмена веществ как при СД, так и при артериальной гипертонии (АГ). Был выделен синдром, который был назван «синдромом изобилия».
1969 г. стал годом возникновения понятия «метаболический синдром», который в медицину был введен K. Jahnke. Выявлением особенностей МС занимались и немецкие ученые M. Hanefeld и W. Leonardt в 1981 г. Ими была исследована и доказана классическая теория возникновения МС. Они ввели в обиход такое понятие, как «метаболический сосудистый синдром», с помощью которого описывали особенности возникновения периферического и центрального ожирения, артериальной гипертонии, дислипи-
демии, подагры и СД II типа. Метаболический синдром (МС) - комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, составляющих единый патогенетический механизм длительной гипер-симпатикотонии и инсулинорезистентности тканей. МС включает в себя такие патологические состояния, как ожирение, артериальная гипертензия, дис-липидемия, нарушение углеводного обмена, которые в совокупности приводят к инвалидности, существенному сокращению длительности жизни и снижению ее качества [13].
Далее было дано определение сочетанию нарушения толерантности к глюкозе, абдоминального ожирения, артериальной гипертонии и гипертригли-церидемии. Таким образом, N.M. Kaplan ввел термин «смертельный квартет» в 1989 г.
В 1992 г. S.M. Haffner предложил термин «синдром инсулинорезистентности». Так, основой данного предложения стало то, что инсулин может подавлять продукцию глюкозы в печени и/или стимулировать захват глюкозы периферическими тканями, что приводит организм к снижению чувствительности к глюкозе. Поскольку у здоровых людей 75-80% глюкозы утилизируется скелетной мускулатурой, то более вероятно, что основной причиной инсулинорезистентности является нарушенная инсулинстимулиру-емая утилизация глюкозы.
По определению ВОЗ, ожирение является состоянием, при котором процент жировой ткани в организме увеличен до такой степени, когда он нарушает здоровье и самочувствие. Связь между накоплением избыточной жировой ткани и риском развития нарушений метаболизма хорошо известен, однако не до конца ясен. Также есть основательные данные о том, что риск метаболических и сердечно-сосудистых осложнений существенно отличается среди лиц, которые по показателю ИМТ имеют ожирение: около 20% людей с ожирением имели нормальную чувствительность к инсулину и показатели метаболизма были в пределах нормы [9].
Особое внимание уделяется исследованиям среди детского населения, так как сочетание заболеваний, выделенных в составе МС, значительно повышает риск инвалидизации в зрелом возрасте и является фактором риска преждевременной смерти. Кроме того, есть сообщения, что около 18% популяции демонстрируют признаки МС при нормальных показателях ИМТ или незначительном избыточном весе [36]. Своеобразным парадоксом является феномен синдрома липодистрофии, при котором наблюдается частичная или полная потеря жировой ткани, что сопровождается существенными изменениями метаболического профиля [50].
В 2003 г. А. De Lorenzo et al. была описана связь между избыточным количеством жировой ткани (> 30%) при нормальном ИМТ (< 25 кг/м2) и метаболическими нарушениями: дислипидемией, показателями основного обмена [32].
В исследованиях А. Romero-Corral et al. было показано, что лица с ожирением и нормальным весом имели в 4 раза больший риск при наличии нескольких компонентов МС по сравнению с лицами с процентом жировой ткани, который не превышал порогового значения. Также была выше частота дислипи-демии, гипергликемии без СД, абдоминального ожирения. При распределении по полу было обнаружено, что при ожирении с нормальным весом метаболические осложнения были в 8 раз более выражены у женщин. Для женщин ожирение со здоровым метаболическим профилем и ожирение с нормальным весом является значительным фактором сердечно-сосудистой летальности (увеличена вдвое) [41].
Предлагаются следующие объяснения связи ожирения со здоровым метаболическим профилем и ожирения с нормальным весом с метаболическими рисками: избыток жировой ткани при ожирении с нормальным весом существует преимущественно за счет висцерального и глубокого подкожного жира, которые продуцируют большое количество про-воспалительных веществ, зато снижено количество подкожной жировой ткани в области бедер и ягодиц, которое играет протективную роль по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), снижено количество мышечной ткани [42]. Вероятно, есть и определенная общая генетическая предрасположенность к накоплению жировой ткани в верхней части тела, дефицита подкожного жира в нижней и развития ССЗ. В частности, была показана связь с ожирением со здоровым метаболическим профилем полиморфизма генов провоспалительных цитокинов. Так, полиморфизм промоутера гена ИЛ-6 имел сильную связь с ИР при избытке жировой ткани [26].
Данные по распространенности метаболически здорового ожирения сильно варьируют (2-50%) из-за разногласий в критериях оценки метаболических показателей и возрастных границ обследованной популяции [24, 28, 47, 48, 52]. Лица с метаболически здоровым ожирением демонстрируют высокую чувствительность к инсулину, нормальные показатели липид-ного профиля, АД и С-реактивного белка. Вероятно, благоприятный метаболический профиль при этом фенотипе ожирения сохраняется во многом благодаря преобладанию глютеофеморального распределения жировой ткани и отсутствию висцерального ожирения [52].
Сравнение метаболических показателей при метаболически здоровом ожирении и при нормальном весе без «скрытого ожирение» показало отсутствие различий по возрасту, уровню глюкозы натощак и ТГ, однако при метаболически здоровом ожирении уровень С-реактивного белка, ЛПНП, систолического АД были выше, а уровень физической активности и потребления пищевых волокон - ниже [25]. Исследования с длительным периодом проспективного наблюдения (15 лет и дольше) показали, что лица с метаболически здоровым ожирением имеют существен-
ный риск развития ССЗ по сравнению с лицами с нормальным весом [27]. Y. Chang et al. было продемонстрировано, что по уровням кальцинации коронарных артерий среди лиц с метаболически здоровым ожирением частота атеросклероза была значительно выше по сравнению с лицами с нормальным весом. Всего за десятилетнее отсутствие вмешательств у лиц с метаболически здоровым ожирением развивался МС. Итак, ожирение со здоровым метаболическим профилем и нормальным весом является лишь преходящим состоянием и требует вмешательств для профилактики осложнений [39].
В 2007 г. Т. Reinehr et al. сравнили различные определения МС у 1205 детей и подростков. Распространение МС существенно отличалось (от 6 до 39%) в зависимости от использованных критериев. Однако исследования подтвердили, что распространение МС среди детей и подростков увеличивалось параллельно с эпидемией ожирения в этой возрастной группе. Ряд проявлений МС у детей и подростков включают ассоциации между МС и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), гиперурикемией, обструк-тивным апноэ во время сна и другими потенциальными биомаркерами ранней идентификации пациентов с высоким кардиометаболическим риском. Однако эти компоненты еще недостаточно часто учитывают при дефиниции МС [29].
Кроме того, указано, что метаболические и сердечно-сосудистые осложнения ожирения уже были обнаружены у детей в препубертатном возрасте [21]. Таким образом, определение МС следует применять и в препубертатном периоде у детей. Новый подход был применен W. Ahrens et al., которые разработали количественную оценку МС, используя стандартизированные значения Z-показателя для различных параметров. Чтобы помочь педиатрам выделить группу детей, нуждающихся в строгом контроле за развитием МС, и тех, кому необходимо срочное вмешательство для коррекции этого состояния, авторы предложили два ограничения для различных параметров, включенных в оценку. Дополнительные компоненты, такие как НАЖБП, гиперурикемия и нарушения сна у детей и подростков, рассматривают как важные составляющие МС [38].
Был разработан новый метод скрининга МС с использованием неинвазивных методов, основанный всего на двух антропометрических переменных: WtHR (> 0,55) и аД (> 128/85 mmHg). Этот метод сокращает использование анализов крови для тех случаев, когда требуется подтверждение диагноза МС. Новый метод был предложен в качестве клинического дерева решений, состоящего из этих двух предикторов (WtHR и АД). Это универсальный, экономичный и легко поддающийся измерению метод в любом медицинском учреждении. Распространенность ожирения продолжает расти, что приводит к метаболическому синдрому и увеличению экономического бремени для системы здравоохранения.
Цель заключалась в определении способности теста NIM-MetS, ранее использовавшегося только у взрослых, как можно раньше выявить МС у детей и подростков, а также определить экономическую нагрузку, возникающую за счет детей и подростков, страдающих метаболическим синдромом. Кроме того, предполагалось использование и внедрение теста NIM-MetS (с помощью самостоятельно созданного программного обеспечения онлайн) в качестве нового метода определения риска метаболического синдрома у детей. Практиковалось наблюдение с помощью различных инструментов [тест НИМ-МетС, Международная диабетическая федерация (IDF), индекс массы тела]. Результаты обследования детей в возрасте от 10 до 12 лет показали, что 23,1% из них страдают ожирением, 7,2% - артериальной гипертонией. Распространенность МС при диагностике с использованием теста НИМ-МетС составила 5,7, а расходы на этих детей - примерно 61 825 399 евро. В результате работы была получена модель, которая впоследствии была реализована на веб-платформе с помощью моделирования; новый метод показал повышенную диагностическую точность, высокую чувствительность, специфичность и клиническое соответствие с эталонным тестом (NCEP ATP III).
В течение последнего десятилетия исследования показали, что параллельно с увеличением количества случаев ожирения в педиатрической популяции НАЖБП стала самой распространенной формой заболеваний печени в детском возрасте. Ее распространение повысилось за последние 20 лет более чем в 2 раза и достигло среди детей примерно 10%, в том числе до 17% среди подростков и 40-70% среди детей и подростков с ожирением [46].
На развитие НАЖБП влияют возраст, пол, раса и этническая принадлежность. Эпидемиологические исследования показали, что НАЖБП встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Физиологический уровень липидов в печени составляет около 5%, поэтому инфильтрация жира более 5%, при отсутствии чрезмерного потребления спиртных напитков, вирусных, аутоиммунных или вызванных лекарственными средствами заболеваний печени, подтвержденная гистологическим исследованием, определяется как стеатоз печени.
НАЖБП охватывает широкий спектр состояний, начиная от простого стеатоза и заканчивая стеатоге-патитом (НАСГ) с фиброзом или без него. НАСГ может трансформироваться в цирроз печени или гепа-тоцеллюлярную карциному и портальную гипертен-зию. Однако только у небольшого числа пациентов НАСГ и цирроз печени прогрессируют, что свидетельствует о важной роли взаимодействия между генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды. Ранние теории патогенеза НАЖБП и НАСГ основывались на так называемой гипотезе двух попаданий.
В последнее время распространяется мнение о том, что нарушение сна (ограничение сна и апноэ) являются факторами риска ожирения и кардиомета-болических изменений. Связи между параметрами сна и факторами метаболического риска более противоречивы у детей и подростков по сравнению со взрослыми. Однако короткая продолжительность сна (менее 8 ч) у детей и подростков, а также неудовлетворительное качество сна связаны с таким проявлением МС, как повышение артериального давления, которое обусловлено угнетением обычного ночного снижения АД или резистентностью к инсулину у детей независимо от ожирения [33]. Короткая продолжительность сна связана с более высокими шансами развития МС у детей и подростков в Китае. Мероприятия по увеличению продолжительности сна могут предотвратить и контролировать развитие МС у детей и подростков [23].
Проведенное F. Wang et al. исследование в 2010 г. показало, что резкое сокращение сна увеличивает потребление пищи у детей дошкольного возраста. Кроме того, F. Wang et al. показали, что как короткая, так и чрезмерная продолжительность сна связаны с более высоким риском избыточной массы тела или ожирения у детей дошкольного возраста с нарушением липидного профиля. Патофизиологические пути для этих ассоциаций на данный момент неизвестны, но уровень лептина и различный рацион питания играют особую роль.
Обструктивное апноэ во сне как распространенное заболевание среди взрослых и подростков с ожирением характеризуется периодическим сужением и закрытием глотки во время сна, храпом и частым ночным пробуждением. Это приводит к периодической десатурации оксигемоглобина, фрагментации сна и гиперкапнии. Известно, что ожирение и специфические жировые отложения приводят к обструктив-ному апноэ во сне. Вместе с тем обструктивное апноэ во сне, в свою очередь, может также привести к ожирению через развитие дневной сонливости, снижению активности и сокращению продолжительности сна, а также к таким нейрогуморальным изменениям, как устойчивость к действию анорексигенного гормона лептина. Обструктивное апноэ во сне связано с МС у детей и подростков. Исследование показало, что МС имел место у 16% детей без апноэ и у 59% детей с апноэ [49].
J. L. Josefson et al. в 2013 г. показали, что высокий уровень лептина в материнской крови свидетельствует о рождении малыша с повышенным риском развития ожирения. Однако большинство исследований показывает, что лептин и чувствительность рецепторов к нему могут быть более значимыми по дефициту энергии, чем чрезмерное количество энергии и МС [35].
Y. Zhang et al. в исследовании 2017 г. показали, что высокая надэкспрессия miR-378, пожалуй, пре-
дотвращает и лечит ожирение, активируя цикл мышечного пирувата-фосфоэнолпирувата и усиливая липолиз в жировой ткани. Кроме того, X. Jiang et al. обнаружили, что экспрессия miR-378 в адипоциты человека активирует адипокины (IL-6, TNF-a, лептин и свободные жирные кислоты). Кроме того, обнаружено, что некоторые микроРНК связаны с эндотели-альной дисфункцией, изменением уровня липидов в сыворотке крови, воспалением и другими дополнительными маркерами метаболических нарушений у детей. Интересно, что большее количество некоторых микроРНК активнее в гипоталамусе, что свидетельствует о главной роли гипоталамической регуляции потребления и расхода энергии и контроля за массой тела. МикроРНК является новой и перспективной областью исследований, имеет большой потенциал для использования в диагностике и лечении метаболических заболеваний [40].
Исследование Kjellberg et al. в 2019 г. внесло важный вклад в область изучения МС у детей. В нем сообщается о факторах метаболического риска в по-пуляционной когорте из более чем 200 здоровых шестилетних детей, рожденных в срок. Данные показывают, что 26% обследованных детей имели, по крайней мере, один фактор риска, а 7% - два и более факторов риска. Кроме того, большая доля детей с избыточным весом или ожирением имели ин-сулинорезистентность и повышенный уровень три-глицеридов по сравнению с детьми, имеющими нормальный вес. Как упоминалось выше, абдоминальное ожирение является центральным компонентом МС и может быть оценено путем измерения обхвата талии [34]. В своем исследовании Kjellberg et al. продемонстрировали, что все дети в когорте с двумя факторами метаболического риска имели окружность талии выше нормы. Они также пришли к выводу, что обхват талии является более показательным в диагностике инсулинорезистентности, чем индекс массы тела. В исследовании Kjellberg et al. подчеркивается важность акцентирования внимания на избыточном весе и ожирении у детей младшего возраста с целью предотвращения развития МС в будущем [34].
Численность детей раннего возраста, имеющих ожирение или избыточный вес, во всем мире увеличилась с 32 млн в 1990 г. до 41 млн в 2016 г. [9].
По данным исследования Priscilla Bueno Rocha Sentalin et al., проведенного в 2019 г. у детей в Бразилии, целью которого было изучение распространенности ожирения среди детей в возрасте от 6 до 8 лет, обучающихся в начальной школе в течение 6 лет, и связанных с этим факторов риска для метаболического здоровья, для улучшения ситуации необходимы меры, связанные с изменением образа жизни. В ходе когортного наблюдательного исследования для изучения распространенности ожирения среди детей из 14 начальных школ штата Виньедо и штата
Сан-Паулу были выделены факторы риска возникновения МС и ожирения.
Настоящее исследование выявило, что 74% детей с ожирением употребляют жареную пищу и сладости в школе, и 84% - закуски и безалкогольные напитки дома. Продолжительность физической активности этой группы детей составляла менее 3 ч в неделю в школе (93%) и дома (85%), объем талии и ин-сулинорезистентность были выше нормы среди детей с ожирением (84,9% и 84,5% соответственно).
Детское ожирение было связано с высокой распространенностью как экологических, так и метаболических рисков. Авторы пришли к выводу, что недостаточная осведомленность родителей о детском ожирении и его факторах риска является существенным барьером на пути к консультированию по вопросам образа жизни.
Как школьный, так и семейный аспекты вносят свой вклад в качестве факторов риска ожирения у школьников. Неосведомленность родителей о детском ожирении и факторах его риска представляет собой существенную проблему при консультировании по вопросам образа жизни. Настоящее исследование указывает на то, что проекты по улучшению качества здоровья должны быть нацелены как на мероприятия по укреплению здоровья в школе, так и на мероприятия по укреплению здоровья в семье. Для решения проблемы ожирения и других связанных с ним проблем необходимы дальнейшие общественные программы, в том числе специализированные контролируемые исследования для детского населения. Ученые отметили вклад специалистов здравоохранения и преподавателей школ в реализацию скрининговой стратегии и терапевтических образовательных сессий для детей с ожирением в муниципальных школах [44].
Исследователи Paul Weihe и Susann Weihrauch-Blüher в 2019 г. отметили, что суммарная распространенность детского ожирения удвоилась с 1980 г., 6-39% детей и подростков, страдающих ожирением, уже имеют МС. Общие и международно признанные диагностические критерии для определения МС в детском и подростковом возрасте необходимо разработать безотлагательно. Такие критерии должны также учитывать дополнительные факторы, такие как возраст, пол, этническая принадлежность, а также включать дополнительные компоненты, которые могут определять сердечно-сосудистые риски, такие как НАЖБП/высокий уровень ферментов печени или гиперурикемия. На сегодняшний день лечение МС в детском возрасте в основном основывается на коррекции образа жизни, так как фармакотерапия или бариатрическая хирургия до сих пор рекомендованы лишь небольшому количеству пациентов детского возраста [53].
Таким образом, при изучении лабораторного исследования МС у детей и подростков выявлены до-
стоверные изменения. Все показатели липидного, углеводного, электролитного обменов, а также функции печени и почек были выше у детей с МС [14].
При проведении сравнительного анализа показателей физического развития у детей с МС выявлено, что все показатели физических данных были достоверно выше в основной группе, что было спрогнозировано при осмотре детей с МС [15].
Анамнез недоношенных детей и подростков существенно отягощен с точки зрения недоношенности и по компонентам МС. Абдоминальный тип ожирения наряду с избыточной массой тела чаще встречается в когорте детей, родившихся недоношенными. Около 40% недоношенных детей и подростков имеют АД >90-го перцентиля, они имеют огромный риск реализации как отдельных компонентов МС, так и его в целом [16].
Отмечается высокая частота сочетания компонентов МС и поражения печени у больных с ожирением. Представляет интерес изучение клинико-патогенети-ческих взаимосвязей между морфофункциональным состоянием печени и развитием МС у детей. УЗИ-при-знаки НАЖБП в основной группе выявлялись достоверно чаще, чем в контрольной (70% и 51% соответственно; р<0,05). 91% детей с НАЖБП - это подростки в возрасте от 10 до 16 лет. Повышение АЛТ в основной группе регистрировалось у 27% детей, в контрольной - у 18% детей (р<0,05). У больных НАЖБП независимо от группы чаще диагностировались признаки атерогенной дислипидемии (повышение три-глицеридов, снижение ЛПВП), нарушение показателей углеводного обмена (инсулина, С-пептида и индекса инсулинорезистентности). Установлена более высокая частота гипергликемии у детей из основной группы независимо от состояния печени [5].
Именно в детском возрасте происходит закладка основ здоровья, формируются навыки правильного образа жизни, неотъемлемой частью которых является правильное питание. Детское ожирение влечет за собой как краткосрочные, так и долгосрочные неблагоприятные последствия для физического и психосоциального здоровья [18].
Имеются многочисленные факты, что в основе развития неалкогольной жировой болезни печени лежит инсулинорезистентность (ИР), гиперинсули-немия и ожирение. Болезнь теперь рассматривают как печеночный компонент МС [8].
Использование данного способа ранней диагностики метаболических нарушений позволит выявлять группу риска, требующую пристального наблюдения, для предотвращения развития клинических проявлений МС (ожирение, сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия и др.) [20].
Таким образом, несмотря на большое внимание исследователей к проблемам диагностики и лечения МС, остаются актуальными вопросы изучения влияния на развитие МС генетических, региональных, социальных и экологических факторов в различных
возрастных группах [51]. Данные исследования необходимы для последующей разработки адекватного комплекса медико-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития МС и его компонентов в современной популяции [3].
Выводы. Метаболический синдром не является болезнью, а представляет собой кластеризацию отдельных факторов метаболического риска, включая брюшное ожирение, гипергликемию, гипертри-глицеридемию, гипертонию и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Эти факторы риска могут резко увеличить распространенность сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность метаболического синдрома варьируется в значительной степени в зависимости от используемой диагностики, пола, возраста, социально-экономического статуса и этнического происхождения исследуемых когорт. Клинические и эпидемиологические исследования четко показали, что метаболический синдром начинается с центрального ожирения. Поскольку за последние 30 лет распространенность ожирения во всем мире увеличилась вдвое, параллельно с этим заметно возросла распространенность метаболического синдрома. Поэтому ожирение было признано основной причиной МС, так как оно сильно связано со всеми факторами метаболического риска. Инсулинорезистентность пролила свет на патофизиологию метаболического синдрома, так как она способствует гипергликемии [43].
В настоящее время в структуре смертности лидирующую роль занимают болезни системы кровообращения. По мнению ведущих экспертов, наличие МС повышает риск развития сердечно-сосудистых патологий. Ключевым клиническим проявлением болезней системы кровообращения, как и МС, является артериальная гипертензия. Раннее ее выявление, в том числе в детском возрасте, дает возможность остановить прогрессирование патологии и снизить заболеваемость и смертность в будущем. В дополнение к выявлению клинических проявлений лабораторное подтверждение гипертриглицеридемии, гиперфибри-ногенемии, повышения содержания С-пептида натощак, повышения активности ЛДГ в сочетании со сниженной активностью а-ГФДГ также будет способствовать раннему выявлению МС [10, 11].
Педиатры и исследователи сходятся во мнении, что ранняя диагностика и профилактика МС важны для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и диабета II типа во взрослой жизни. Однако для этого требуются соответствующие инструменты скрининга для детей и подростков, подверженных риску развития МС и сопутствующих ему заболеваний [30]. МС среди детей и подростков является новой проблемой общественного здоровья, где распространенность ожирения растет. Необходимо разработать такие профилактические стратегии, как общественные и школьные мероприятия. Поощрение физиче-
ской активности и здорового питания может предотвратить эту проблему [1, 17, 22, 37, 45].
В данном обзоре обобщены последние понятия в определении, патогенезе, патофизиологии и диагностике метаболического синдрома, а также его профилактические меры и терапевтические стратегии у детей и подростков.
Литература
1. Алымбаев, Э.Ш. Компоненты метаболического синдрома и основные проявления метаболических нарушений у детей школьного возраста / Э.Ш. Алымбаев, Б. А. Онго-ева, Г.К. Кожоназарова // Бюллетень науки и практики. -2019. - Т. 5, № 11. - С.79-84.
2. Бовтюшко, В.Г. Определение количественной меры риска развития атеросклероза / В.Г. Бовтюшко, Г.А. Под-дубский // Международные медицинские обзоры. -1994. - Т. 2, № 4. - С. 273-278.
3. Богданова, О.Г. Метаболический синдром: ситуация в мире, клинико-диагностические критерии и факторы риска / О.Г. Богданова, И.В. Мыльникова // Гигиена и санитария. - 2020. - T. 99 (10). - C.1165-1169.
4. Бокарев, И.Н. Метаболический синдром / И.Н. Бокарев // Клиническая медицина. - 2014. - Т. 92, № 8. - С. 71-76.
5. Бокова, Т.А. Неалкогольная жировая болезнь печени и основные компоненты метаболического синдрома у детей / Т. А. Бокова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2020. - Т. 173, № 1. - С.15-20.
6. Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 2. - С.56-60.
7. Вернигорова, Н.В. Комплексная оценка ожирения и прогнозирования метаболического синдрома и кардио-васкулярных нарушений у детей и подростков: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Н.В. Вернигорова. - Сургут, 2012. - 151 с.
8. Власов, Н.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром в детском возрасте / Н.Н. Власов, Е.А. Корниенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2020. - T. 183, № 11. - C.51-61.
9. Всемирная организация здравоохранения. - URL: Ийрз^/шшш.шИо.тУеп^сИМ^оо^оЬезйуЯаСэ/ги^дата обращения: 03.03.2021).
10. Интегральный подход к диагностике метаболического синдрома в клинической практике / Г.З. Ройтберг, Т.И. Ушакова, О.О. Шархун, Ж.В. Дорош // Кардиология. - 2012. - № 10. - С.45-50.
11. Малявская, С.И. Компоненты метаболического синдрома у детей и подростков с различным уровнем витамина D: результаты одномоментного исследования / С.И. Малявская, А.В. Лебедев, Г.Н. Кострова // Вопросы современной педиатрии. - 2017. - № 16. - С.213-219.
12. Мамедов, М.Н. Метаболический синдром - больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения: пособие для врачей / М.Н. Мамедов. - Москва: Вервагфарма , 2006. - 48 с.
13. Метаболический синдром у детей и подростков: принципы лечения / И.Н. Захарова, С.И. Малявская, Т.М. Творогова [и др.] // Медицинский совет. - 2017. -№ 1. - С.204-211.
14. Онгоева, Б.А. Особенности метаболического синдрома у детей по данным лабораторного исследования в Киргизской Республике / Б.А. Онгоева // Бюллетень науки и практики. - 2019. - Т. 5, № 2. - С.79-86.
15. Онгоева, Б.А. Оценка физического развития детей с метаболическим синдромом / Б.А. Онгоева, Э.Ш. Алымбаев, Г.К. Кожоназарова // Бюллетень науки и практики. -2019. - Т. 5, № 2. - С.87-91.
16. Отдаленные последствия недоношенности - метаболический синдром у детей и подростков: есть ли риск? / Ю.С. Рафикова, М.А. Подпорина, Т.В. Саприна [и др.] // Неонатология: новости, мнения, обучение. - 2019. -Т. 7, № 1. - С.21-30.
17. Оценка частоты метаболического синдрома среди детей и подростков с ожирением в Самаркандской области / В.И. Лим, Н.М. Шавази, Л.М. Гарифулина [и др.] // Достижения науки и образования. - 2020. - № 9 (63). -С.77- 79.
18. Роль ожирения в развитии метаболического синдрома у детей / Л.М. Панасенко, Ж.В. Нефедова, Т.В. Карцева, М.И. Черепанова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2020. - Т. 65, № 2. - С.125-132.
19. Салихова, А.Ф. Ожирение - эпидемия XXI века. История исследования и современный взгляд на проблему / А.Ф. Салихова, Л.М. Фархутдинова, Д.У. Аллабердина // Вестник Академии наук Республики Башкортостан. -2012. - № 1. - С.32-37.
20. Способ ранней неинвазивной диагностики метаболических нарушений у детей и подростков: патент 2 734 336 C1 Российская Федерация, МПК A61B 5/00 (2006.01) A61B 5/053 (2006.01) / О.С. Кобякова, Д.В. Подчиненова, Ю.Г. Самойлова, О.А. Олейник, И.В. Толмачев; опубл. 15.10.2020.
21. Толстикова, Е.А. Метаболический синдром у детей и подростков / Е.А. Толстикова // Зтурботою про дитину. -2015. - Т. 54, № 4. - С.12-15.
22. A sustainable approach to the metabolic syndrome in children and its economic burden / M.V. Alvarez, P. Aparicio-Martinez, F.J.F. Pozo [et al.] // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2020. - Vol. 17, № 6. - P.1891.
23. Association between short sleep duration and metabolic syndrome in Chinese children and adolescents / Y. Duan, J. Sun, M. Wang [et al.] // Sleep Medicine. - 2020. -Vol. 74. - P.343-348.
24. Association of body mass index and waist circumference with successful aging / A. Singh-Manoux, S. Sabia, K. Bouillon [et al.] // Obesity (Silver Spring, Md.). - 2014. - Vol. 34, № 1. - P.19-26.
25. Bays, H. Adiposopathy, «sick fat», Ockham's razor, and resolution of the obesity paradox / H. Bays // Curr. Atheroscler. Rep. - 2014. - Vol. 16, № 5. - P.409.
26. Body composition and-174G/C interleukin-6 promoter gene polymorphism: association with progression of insulin resistance in normal weight obese syndrome / L.Di. Renzo, A. Bertoli, M. Bigioni [et al.] // Current Pharmaceutical Design. - 2008. - № 26. - P.2699-2706.
27. Body mass index, waist circumference, and risk of coronary heart disease: a prospective study among men and women / A.J. Flint, K.M. Rexrode, F.Hu [et al.] // Obesity research & clinical practice. - 2010. - Vol. 4, № 3. - P. 171-181.
28. Comparison of metabolic characteristics of metabolically healthy but obese (MHO) middle-aged men according to
different criteria / H.K. Yoo, E.Y. Choi, E.W. Park [et al.] // Korean. J. Fam. Med. - 2013. - Vol. 34, № 1. - P.19-26.
29. Comparison of metabolic syndrome prevalence using eight different definitions: a critical approach / T. Reinehr, G. de Sousa, A.M. Toschke, W. Andler // Arch. Dis. Child. - 2007. -Vol. 92, № 12. - P. 1067-1072.
30. Definition and early diagnosis of metabolic syndrome in children / G.M.C. Flemming, S. Bussler, A. Körner, W. Kiess // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. -2020. - Vol. 33, № 7. - P.821-833.
31. Gustafsson, J. Metabolic syndrome in children Foundation / J. Gustafsson // Acta P^diatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd. - 2019. - Vol. 108. - P.394-395.
32. How fat is obese? / A. De Lorenzo, P. Deurenberg, M. Pi-etrantuono [et al.] // Acta Diabetol. - 2003. - Vol. 40, № 1. - P.254-257.
33. Koren, D. Role of sleep quality in the metabolic syndrome / D. Koren, M. Dumin, D. Gozal // Diabetes Metab. Syndr. Obes. - 2016. - Vol. 9. - P.281-310.
34. Longitudinal birth cohort study found that a significant proportion of children had abnormal metabolic profiles and insulin resistance at 6 years of age / E. Kjellberg, J. Roswall, S. Bergman [et al.] // Acta Paediatr. - 2019. - Vol. 108, № 3. - P.486-492.
35. Maternal leptin predicts adiposity of the Neonate / J.L. Jo-sefson, D.M. Zeiss, A.W. Rademaker, B.E. Metzger // Horm. Res. Paediatr. - 2014. - Vol. 81, № 1. - P.13-19.
36. Metabolic and body composition factors in subgroupsof obesity: what do we know? / A.D. Karelis, D.H. St-Pierre, F. Conus [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. -Vol. 89, № 6. - P.2569-2575.
37. Metabolic syndrome among children and adolescents in low and middle income countries: a systematic review and meta-analysis / Z.W. Bitew, A. Alemu, E.G. Ayele [et al.] // Diabetol. Metab. Syndr. - 2020. - Vol. 12. - URL: https:// doi.org/10.1186/s13098-020-00601-8
38. Metabolic syndrome in young children: definitions and results of the IDEFICS study / W. Ahrens, L.A. Moreno, S. Marild [et al.] // Int. J. Obes. - 2014. - Vol. 38, № 2. -P. 4-14.
39. Metabolically-healthy obesity and coronary artery calcification / Y. Chang, B.K. Kim, K.E. Yun [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 63, № 24. - P.2679-2686.
40. MiR-378 activates the pyruvate-PEP futile cycle and enhances lipolysis to ameliorate obesity in mice / Y. Zhang, C. Li, H. Li [et al.] // Bio Medicine. - 2016. - № 5. - P.93-104.
41. Normal weight obesity: a risk factor for cardiometabolicdys-regulation and cardiovascular mortality / A. Romero-Corral, V.K. Somers, J. Sierra-Johnson [et al.] // Eur. Heart. J. -2010. - Vol. 31, № 6. - P.737-746.
42. Normal-weight obesity: implications for cardiovascular health / N. Jean, V.K. Somers, O. Sochor [et al.] // Curr. Atheroscler. Rep. - 2014. - Vol. 16, № 12. - P.464.
43. Novel Insights into the Pathogenesis and Management of the Metabolic Syndrome / H.H. Wang, D.K. Lee, M. Liu [et al.] // Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. - 2020. -Vol. 23, № 3. - P. 189-230.
44. Obesity and metabolic syndrome in children in Brazil. The challenge of lifestyle change / P.B.R. MD Sentalin, A. de O. MScaPinheiro, R.R. de MDb Oliveira [et al.] // Medicine. -2019. - Vol. 98, № 19. -P.e15666.
45. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation / World Health Organization //
World Health Organ Tech. Rep. Ser. - 2000. - Vol. 894. -252 p.
46. Pediatric Non-alcoholic fatty liver disease: recent solutions, unresolved issues, and future research directions / M.G. Clemente, C. Mandato, M. Poeta, P. Vajro // World. J. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 22, № 36. - P.8078-8093.
47. Prevalence and determinants of metabolically healthy obesity in Spain / E. Lopez-Garcia, P. Guallar-Castillon, L. Leon-Munoz, F. Rodriguez-Artalejo // Atherosclerosis. -2013. - Vol. 1, № 231. - P. 152-157.
48. Prevalence, metabolic features, and prognosis of metabolically healthy obese Italian individuals: the Cremona Study / G. Calori, G. Lattuada, L. Piemonti [et al.] // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 31, № 1. - P.210-215.
49. Sleep duration and overweight/obesity in preschool-aged children: a prospective study of up to 48, 922 children of the Jiaxing birth cohort / F. Wang, H. Liu, Y. Wan [et al.] // Sleep. - 2016. - Vol. 39, № 11. - P.2013-2019.
50. Snitker, S. Use of body fatness cutoff points / S. Snitker // Mayo Clin. Proc. - 2010. - Vol. 85, № 11. - P.1057-1058.
51. Tagi, M.V. Metabolic syndrome in children / M.V. Tagi, S. Samvelyan, F. Chiarelli // Minerva Pediatrica. - 2020. -Vol. 72, № 4. - P.312-325.
52. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004) / R.P. Wildman, P. Muntner, K. Reynolds [et al.] // Arch. Intern. Med. -2008. - Vol. 168, № 15. - P.1617-1624.
53. Weihe, P. Metabolic syndrome in children and adolescents: diagnostic criteria, therapeutic options and perspectives / P. Weihe, S. Weihrauch-Bluher // Current Obesity Reports. -
2019. - Vol. 8, № 2. - P.472-479.
References
1. Alymbaev, E.Sh. Komponenty metabolicheskogo sindroma i osnovnye proyavleniya metabolicheskih narushenii? u detei? shkol'nogo vozrasta / E.Sh. Alymbaev, B.A. Ongoeva, G.K. Kozhonazarova // Byulleten' nauki i praktiki. - 2019. -T.5, № 11. - S.79-84.
2. Bovtyushko, V.G. Opredelenie kolichestvennoi mery riska razvitiya ateroskleroza / V.G. Bovtyushko, G.A. Poddubskii // Mezhdunarodnye medicinskie obzory. - 1994. - T. 2, № 4. - S. 273-278.
3. Bogdanova, O.G. Metabolicheskii? sindrom: situaciya v mire, kliniko-diagnosticheskie kriterii i faktory riska / O.G. Bogdanova, I.V. Myl'nikova // Gigiena i sanitariya. -
2020. - T. 99 (10). - C.1165-1169.
4. Bokarev, I.N. Metabolicheskii sindrom / I.N. Bokarev // Klinicheskaya medicina. - 2014. - T. 92, № 8. - S. 71-76.
5. Bokova, T.A. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni i osnovnye komponenty metabolicheskogo sindroma u detei? / T.A. Bokova // Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. - 2020. - T. 173, № 1. - S.15-20.
6. Butrova, S.A. Metabolicheskii sindrom: patogenez, klinika, diagnostika, podhody k lecheniyu / S.A. Butrova // Russkii medicinskii zhurnal. - 2001. - T. 9, № 2. - S.56-60.
7. Vernigorova, N.V. Kompleksnaya ocenka ozhireniya i prognozirovaniya metabolicheskogo sindroma i kardio-vaskulyarnyh narushenii u detei i podrostkov: dissertaciya na soiskanie uchenoi stepeni kandidata medicinskih nauk / N.V. Vernigorova. - Surgut, 2012. - 151 c.
8. Vlasov, N.N. Nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni i metabolicheskii? sindrom v detskom vozraste / N.N. Vlasov, E.A. Kornienko // Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. - 2020. - T. 183, № 11. - C.51-61.
9. Vsemirnaya organizaciya zdravoohraneniya. - URL: https://www.who.int/end-childhood-obesity/facts/ru/ (data obrascheniya: 03.03.2021).
10. Integral'nyi podhod k diagnostike metabolicheskogo sindroma v klinicheskoi praktike / G.Z. Roitberg, T.I. Usha-kova, O.O. Sharhun, Zh.V. Dorosh // Kardiologiya. - 2012. -№ 10. - S.45-50.
11. Malyavskaya, S.I. Komponenty metabolicheskogo sindroma u detei i podrostkov s razlichnym urovnem vitamina D: rezul'taty odnomomentnogo issledovaniya / S.I. Malyavskaya, A.V. Lebedev, G.N. Kostrova // Voprosy sovremennoi pediatrii. - 2017. - № 16. - S.213-219.
12. Mamedov, M.N. Metabolicheskii sindrom - bol'she, chem sochetanie faktorov riska: principy diagnostiki i lecheniya: posobie dlya vrachei / M.N. Mamedov. - Moskva: Vervagfarma, 2006. - 48 s.
13. Metabolicheskii sindrom u detei i podrostkov: principy lecheniya / I.N. Zaharova, S.I. Malyavskaya, T.M. Tvorogova [i dr.] // Medicinskii Sovet. - 2017. - № 1. - S.204-211.
14. Ongoeva, B.A. Osobennosti metabolicheskogo sindroma u detei? po dannym laboratornogo issledovaniya v Kirgizskoi? Respublike / B.A. Ongoeva // Byulleten' nauki i praktiki. -2019. - T. 5, № 2. - S.79-86.
15. Ongoeva, B.A. Ocenka fizicheskogo razvitiya detei s metabolicheskim sindromom / B.A. Ongoeva, E.Sh. Alym-baev, G.K. Kozhonazarova // Byulleten' nauki i praktiki. -2019. - T. 5, № 2. - S.87-91.
16. Otdalennye posledstviya nedonoshennosti - metabolicheskii sindrom u detei i podrostkov: est' li risk? / Yu.S. Rafikova, M.A. Podporina, T.V. Saprina [i dr.] // Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie. - 2019. - T. 7, № 1. - S.21-30.
17. Ocenka chastoty metabolicheskogo sindroma sredi detei? i podrostkov s ozhireniem v Samarkandskoi? oblasti / V.I. Lim, N.M. Shavazi, L.M. Garifulina [i dr.] // Dostizheniya nauki i obrazovaniya. - 2020. - № 9 (63). - S.77 - 79.
18. Rol' ozhireniya v razvitii metabolicheskogo sindroma u detei / L.M. Panasenko, Zh.V. Nefedova, T.V. Karceva, M.I. Cherepanova // Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii. - 2020. - T. 65, № 2. - S.125-132.
19. Salihova, A.F. Ozhirenie - epidemiya XXI veka. Istoriya issledovaniya i sovremennyi vzglyad na problemu / A.F. Salihova, L.M. Farhutdinova, D.U. Allaberdina // Vestnik Akademii nauk Respubliki Bashkortostan. - 2012. - №1. -S.32-37.
20. Sposob rannei neinvazivnoi diagnostiki metabolicheskih narushenii u detei i podrostkov: patent 2 734 336 C1 Rossiiskaya Federaciya, MPK A61B 5/00 (2006.01) A61B 5/053 (2006.01) / O.S. Kobyakova, D.V. Podchinenova, Yu.G. Samoilova, O.A. Oleinik, I.V. Tolmachev; opubl. 15.10.2020.
21. Tolstikova, E.A. Metabolicheskii sindrom u detei i podrostkov / E.A. Tolstikova // Zturbotoyu pro ditinu. - 2015. - T. 54, № 4. - S.12-15.
22. A sustainable approach to the metabolic syndrome in children and its economic burden / M.V. Alvarez, P. Aparicio-Martinez, F.J.F. Pozo [et al.] // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2020. - Vol. 17, № 6. - P.1891.
23. Association between short sleep duration and metabolic syndrome in Chinese children and adolescents / Y. Duan,
J. Sun, M. Wang [et al.] // Sleep Medicine. - 2020. - Vol. 74. - P.343-348.
24. Association of body mass index and waist circumference with successful aging / A. Singh-Manoux, S. Sabia, K. Bouillon [et al.] // Obesity (Silver Spring, Md.). - 2014. -Vol. 34, № 1. - P. 19-26.
25. Bays, H. Adiposopathy, «sick fat», Ockham's razor, and resolution of the obesity paradox / H. Bays // Curr. Atheroscler. Rep. - 2014. - Vol. 16, № 5. - P.409.
26. Body composition and-174G/C interleukin-6 promoter gene polymorphism: association with progression of insulin resistance in normal weight obese syndrome / L.Di. Renzo, A. Bertoli, M. Bigioni [et al.] // Current Pharmaceutical Design. - 2008. - № 26. - P.2699-2706.
27. Body mass index, waist circumference, and risk of coronary heart disease: a prospective study among men and women / A.J. Flint, K.M. Rexrode, F.Hu [et al.] // Obesity research & clinical practice. - 2010. - Vol. 4, № 3. - P.171-181.
28. Comparison of metabolic characteristics of metabolically healthy but obese (MHO) middle-aged men according to different criteria / H.K. Yoo, E.Y. Choi, E.W. Park [et al.] // Korean. J. Fam. Med. - 2013. - Vol. 34, № 1. - P.19-26.
29. Comparison of metabolic syndrome prevalence using eight different definitions: a critical approach / T. Reinehr, G. de Sousa, A.M. Toschke, W. Andler // Arch. Dis. Child. - 2007. -Vol. 92, № 12. - P. 1067-1072.
30. Definition and early diagnosis of metabolic syndrome in children / G.M.C. Flemming, S. Bussler, A. Körner, W. Kiess // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. -2020. - Vol. 33, № 7. - P.821-833.
31. Gustafsson, J. Metabolic syndrome in children Foundation / J. Gustafsson // Acta P^diatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd. - 2019. - Vol. 108. - P.394-395.
32. How fat is obese? / A. De Lorenzo, P. Deurenberg, M. Pietrantuono [et al.] // Acta Diabetol. - 2003. - Vol. 40, № 1. - P.254-257.
33. Koren, D. Role of sleep quality in the metabolic syndrome / D. Koren, M. Dumin, D. Gozal // Diabetes Metab. Syndr. Obes. - 2016. - Vol. 9. - P.281-310.
34. Longitudinal birth cohort study found that a significant proportion of children had abnormal metabolic profiles and insulin resistance at 6 years of age / E. Kjellberg, J. Roswall, S. Bergman [et al.] // Acta Paediatr. - 2019. - Vol. 108, № 3. - P.486-492.
35. Maternal leptin predicts adiposity of the Neonate / J.L. Josefson, D.M. Zeiss, A.W. Rademaker, B.E. Metzger // Horm. Res. Paediatr. - 2014. - Vol. 81, № 1. - P.13-19.
36. Metabolic and body composition factors in subgroupsof obesity: what do we know? / A.D. Karelis, D.H. St-Pierre, F. Conus [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, № 6. - P.2569-2575.
37. Metabolic syndrome among children and adolescents in low and middle income countries: a systematic review and meta-analysis / Z.W. Bitew, A. Alemu, E.G. Ayele [et al.] // Diabetol. Metab. Syndr. - 2020. - Vol. 12. - URL: https://doi. org/10.1186/s13098-020-00601-8
38. Metabolic syndrome in young children: definitions and results of the IDEFICS study / W. Ahrens, L.A. Moreno, S. Marild [et al.] // Int. J. Obes. - 2014. - Vol. 38, № 2. -P.4-14.
39. Metabolically-healthy obesity and coronary artery calcification / Y. Chang, B.K. Kim, K.E. Yun [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 63, № 24. - P.2679-2686.
40. MiR-378 activates the pyruvate-PEP futile cycle and enhances lipolysis to ameliorate obesity in mice / Y. Zhang, C. Li, H. Li [et al.] // Bio Medicine. - 2016. - № 5. - P.93-104.
41. Normal weight obesity: a risk factor for cardiometa-bolicdysregulation and cardiovascular mortality / A. Romero-Corral, V.K. Somers, J. Sierra-Johnson [et al.] // Eur. Heart. J. - 2010. - Vol. 31, № 6. - P.737-746.
42. Normal-weight obesity: implications for cardiovascular health / N. Jean, V.K. Somers, O. Sochor [et al.] // Curr. Atheroscler. Rep. - 2014. - Vol. 16, № 12. - P.464.
43. Novel Insights into the Pathogenesis and Management of the Metabolic Syndrome / H.H. Wang, D.K. Lee, M. Liu [et al.] // Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. - 2020. - Vol. 23, № 3. - P. 189-230.
44. Obesity and metabolic syndrome in children in Brazil. The challenge of lifestyle change / P.B.R. MD Sentalin, A. de O. MScaPinheiro, R.R. de MDb Oliveira [et al.] // Medicine. -2019. - Vol. 98, № 19. - P.e15666.
45. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation / World Health Organization // World Health Organ Tech. Rep. Ser. - 2000. - Vol. 894. -252 p.
46. Pediatric Non-alcoholic fatty liver disease: recent solutions, unresolved issues, and future research directions / M.G. Clemente, C. Mandato, M. Poeta, P. Vajro // World. J. Gastroenterol. - 2016. - Vol. 22, № 36. - P.8078-8093.
47. Prevalence and determinants of metabolically healthy obesity in Spain / E. Lopez-Garcia, P. Guallar-Castillon, L. Leon-Munoz, F. Rodriguez-Artalejo // Atherosclerosis. -2013. - Vol. 1, № 231. - P.152-157.
48. Prevalence, metabolic features, and prognosis of metabolically healthy obese Italian individuals: the Cremona Study / G. Calori, G. Lattuada, L. Piemonti [et al.] // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 31, № 1. - P.210-215.
49. Sleep duration and overweight/obesity in preschool-aged children: a prospective study of up to 48, 922 children of the Jiaxing birth cohort / F. Wang, H. Liu, Y. Wan [et al.] // Sleep. - 2016. - Vol. 39, № 11. - P.2013-2019.
50. Snitker, S. Use of body fatness cutoff points / S. Snitker // Mayo Clin. Proc. - 2010. - Vol. 85, № 11. - P.1057-1058.
51. Tagi, M.V. Metabolic syndrome in children / M.V. Tagi, S. Samvelyan, F. Chiarelli // Minerva Pediatrica. - 2020. -Vol. 72, № 4. - P.312-325.
52. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004) / R.P. Wildman, P. Muntner, K. Reynolds [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2008. - Vol. 168, № 15. - P.1617-1624.
53. Weihe, P. Metabolic syndrome in children and adolescents: diagnostic criteria, therapeutic options and perspectives / P. Weihe, S. Weihrauch-Blüher // Current Obesity Reports. -2019. - Vol. 8, № 2. - P.472-479.
© Тюков Ю.А., Косымов Э.А., Добровецкий И.Н., 2021 УДК 614.2(470.55):616-039.57-053.2-082
== ОРГАНИЗАЦИЯ И НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ^^ ПРИЕМНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ СТАЦИОНАРА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ = БОЛЬНЫМ ДЕТЯМ, НЕ НУЖДАЮЩИМСЯ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Юрий Аркадьевич Тюков, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России [454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64]
Эдуард Аикович Косымов, ассистент кафедры ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Игорь Николаевич Добровецкий, канд. мед. наук, доцент кафедры ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Реферат. В последние годы в России сложилась спонтанная практика оказания ургентной медицинской помощи силами приемных отделений (ПО) больниц детям, не нуждающимся в последующей госпитализации. При этом подобные условия предоставления амбулаторной помощи в нормативных документах не зафиксированы и, соответственно, не регламентируются. Цель - совершенствовать в условиях ОМС организацию медицинской помощи приемными отделениями педиатрических стационаров детям, не нуждающимся в госпитализации. Материал и методы. Исследование проводились с 2009 по 2019 г. на базе Детской городской клинической больницы № 8 Металлургического района г Челябинска. Приписной контингент в течение указанного периода находился в пределах 23,4-26,5 тыс. детей с 0 до 17 лет. Результаты и их обсуждение.Число обращений в ПО стационара выросло за время исследования более чем в 7 раз: с 6,3 до 48 случаев на 1 000 детского населения в 2009 и 2018 гг. соответственно. Стихийно сложившаяся практика оказания медицинской помощи силами ПО при внезапно возникших ухудшениях здоровья детей, не нуждающихся в госпитализации, сопровождается различными нарушениями существующих регламентов и требует изменения системы взаиморасчетов с поликлиникой, самостоятельного лекарственного обеспечения ПО, изменения порядка учета заболеваемости и графика работы диагностических служб стационара. Основной причиной недостатков сложившейся системы является отсутствие законодательно закрепленного права ПО оказывать помощь амбулаторным больным. Выводы. Необходимо внести дополнение в пункт 2 статьи 32 раздела 3 Федерального закона № 323 в виде формулировки «...амбулаторно-медицинская помощь оказывается в том числе в приемных отделениях стационара.».
Ключевые слова: приемное отделение, амбулаторные больные дети, тариф ОМС.
