К вопросу о вариантной топографии сосудов ягодичной области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I

Лкарю, що практикуе

To General Practitioner

Травма

УДК 611.981:611.1

ЗАРИЦКИЙ А.Б., ЛОБАНОВ Г.В., ОРЛОВА Ю.А., СИРОИД Д.В., ЗОЛОТО М.С., ПРУДНИКОВ Ю.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций

К ВОПРОСУ О ВАРИАНТНОМ ТОПОГРАФИИ СОСУДОВ

ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Резюме. В статье исследованию подверглись 46 нефиксированных трупов людей обоих полов (23/23), умерших в возрасте от 24 до 67 лет. Было выявлено, что от нижней ягодичной артерии отходила глубокая ветвь диаметром 3,1 ± 0,3 мм. Эта ветвь анастомозировала своими поднадкостничными ветвями, идущими в надкостницу подвздошной кости, с одноименными поднадкостничными ветвями верхней глубокой ветви верхней ягодичной артерии. Также верхняя глубокая ветвь верхней ягодичной артерии анастомозировала своими ветвями непосредственно с глубокой ветвью нижней ягодичной артерии. Кроме того, от глубокой ветви нижней ягодичной артерии отходили 2-3 поднадкостничные ветви к надкостнице седалищной кости.

Ключевые слова: поднадкостничные ветви, глубокая ветвь, ягодичная область.

Введение

Исследований, посвященных хирургической анатомии ягодичной области, недостаточно как в отечественной, так и в зарубежной литературе, несмотря на возросший интерес к хирургической тактике лечения повреждений и заболеваний этой области. А диапазон последствий хирургической активности вплоть до летальных исходов велик [1]. Способы, применяемые для остановки кровотечения из поврежденных ягодичных артерий, должны учитывать особенности коллатерального артериального кровоснабжения таза [2]. Причинами возникновения вторичных кровотечений в ягодичной области при оперативных вмешательствах на ней являются внутритазовые анастомозы верхней и нижней ягодичных артерий [3]. При хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний ягодичной области как одно из самых ожидаемых осложнений выделяется кровотечение [4]. Перевязка подвздошных сосудов в послеродовом периоде у женщин обусловливает сохранение матки посредством уменьшения кровоснабжения матки [5]. Топографо-анатомиче-ские особенности сосудов данной области необходимо учитывать при косметических операциях, например глютеопластике [6, 7]. Вариантные особенности сосудистых и нервных образований ягодичной области все чаще учитываются при массивных микрохирургических реконструкциях и васкуляризированных лоскутных пластиках, что, несомненно, актуализирует новые знания в этой области.

Цель исследования — изучить сосудистые образования ягодичной области и их топографо-анатомиче-ские особенности и использовать полученные данные в клинической практике и для обоснования способов

остановки вторичных кровотечений при оперативных вмешательствах.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе Донецкого областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Топогра-фо-анатомически и макроскопически было исследовано 46 нефиксированных трупов людей обоих полов (23/23), умерших в возрасте от 24 до 67 лет. Перед проведением оперативного доступа на ягодичных областях (правой и левой) трупы помещались на живот.

Далее был использован дугообразный лоскутный разрез по М.А. Сереброву (1951). Лоскутное рассечение кожи производили на 2,5 см ниже задней верхней ости подвздошной кости и дугообразно опускали кпереди по краю большой ягодичной мышцы. Край большой ягодичной мышцы предварительно определялся пальпаторно. Разрез проводили также кпереди от большого вертела бедра и продолжали до середины ягодичной складки. Используя принцип послой-ности, далее рассекали поверхностную фасцию и два слоя подкожно-жировой клетчатки до собственной фасции ягодичной области. В области большого вертела бедренной кости собственную ягодичную фасцию и сухожильную часть большой ягодичной мышцы рассекали на протяжении 4—5 см. В пространство, которое при этом создавалось, вводили второй и третий палец неведущей руки, попадая при этом в

© Зарицкий А.Б., Лобанов Г.В., Орлова Ю.А., Сироид Д.В.,

Золото М.С., Прудников Ю.В., 2013 © «Травма», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

промежуток между большой и средней ягодичными мышцами. Впоследствии была рассечена собственно ягодичная фасция, которая переходила на среднюю ягодичную мышцу, после чего часть волокон от средней ягодичной мышцы отслаивалась при отведении кожно-мышечного лоскута.

После исследования во втором мышечном слое средняя ягодичная мышца рассекалась у места крепления к подвздошной кости, отводилась кнаружи

Рисунок 1

Рисунок 2

и вверх, в сухожильной части пересекалась грушевидная мышца, отводилась медиально и вверх, затем пересекались близнецовые мышцы и внутренняя за-пирательная, которая отводилась медиально и вверх. В медиальном направлении смещался седалищный нерв, и оценивалась синтопия верхней и нижней ягодичных артерий в клетчаточном пространстве, расположенном между вторым и третьим слоями мышц ягодичной области. Вскрывая фасциальный

футляр ягодичных артерий, оценивали варианты формирования их ветвей и степень выраженности анастомозов.

Результаты и обсуждение

Верхняя глубокая ветвь верхней ягодичной артерии диаметром 18,25 ± 1,25 мм, обогнув верхний край седалищной вырезки, шла вдоль крыла подвздошной кости на значительном расстоянии, будучи фиксированной к надкостнице подвздошной кости в фасциальном футляре, образованном париетальным листком тазовой фасции, и отдавала 3—5 мышечных ветвей диаметром 1,55 ± 0,35 мм к средней ягодичной и грушевидной мышцам. Кроме того, от нее формировались 2—3 под-надкостничные ветви диаметром 1,6 ± 0,2 мм (рис. 1). Данные ветви проникали в надкостницу подвздошной кости у нижнего края большой вырезки седалищной кости, проходя в фасциаль-ном футляре, образованном надкостницей. Указанные ветви обильно анастомози-ровали между собой, а также с анастомотическими сосудами глубокой ветви нижней ягодичной артерии и распадались на многочисленные ветви, постепенно уменьшаясь в диаметре. От верхней глубокой ветви верхней ягодичной артерии формировались также 2—3 анасто-мотические ветви непосредственно с глубокой ветвью нижней ягодичной артерии диаметром 1,5 ± 0,2 мм.

Том 14, №6 • 2013

www.mif-ua.com

91

Нижняя глубокая ветвь верхней ягодичной артерии в 16 случаях (34,8 %) формировалась вблизи верхнего края большой седалищной вырезки единым стволом диаметром 1,9 ± 0,4 мм, в 22 случаях (47,8 %) — выходила двумя стволами диаметром 1,6 ± 0,3 мм, 1,4 ± 0,2 мм соответственно, в 9 случаях (19,6 %) вышеуказанный сосуд выходил тремя стволами диаметром 1,5 ± 0,3 мм, 1,4 ± 0,2 мм, 1,2 ± 0,2 мм соответственно. Указанные сосуды отдавали мышечные ветви к малой и средней ягодичным мышцам диаметром 1,2 ± 0,3 мм, грушевидной мышце диаметром 1,3 ± 0,2 мм, формировали много-^f <~т лж

Яг ч ч

iiiijiitu я)(1.1н<гнв11

J кЪШШшШ

^HiwVt ill

■шшш

■^HB-f^^B ^^HSLj uAiLHiJ Väu

W&lnVonLJ

Wtflj Ёкда ч^Н

/ V Hr ИНЯ

X ал В 1Г1ЯМ

.-п

численные анастомотические ветви с верхней глубокой ветвью верхней ягодичной артерии, короткими ветвями верхней ягодичной артерии, внутренней половой артерией и глубокой ветвью нижней ягодичной артерии, а также с основным стволом нижней ягодичной артерии (рис. 2).

В клетчаточном пространстве, расположенном между мышцами второго и третьего слоя, позади грушевидной мышцы, на уровне 4—9 мм от нижнего ее края, над крестцово-остистой связкой от латеральной полуокружности нижней ягодичной артерии в 43 случаях (93,5 %) формировалась крупная ветвь

диаметром 3,1 ± 0,3 мм, которая проходила в наружном направлении, отдавая массу мышечных анасто-мотических и поднадкост-ничных ветвей, основным стволом она оставалась в клетчаточном пространстве между мышцами второго и третьего слоя. Описанную ветвь мы назвали глубокой ветвью нижней ягодичной артерии (рис. 3). По своему ходу данный сосуд пересекал сзади и глубже седалищный нерв, проецировался кнаружи от латерального края седалищного нерва.

Глубокая ветвь нижней ягодичной артерии отдавала от 4 до 7 мышечных ветвей диаметром 1,4 ± 0,4 мм к грушевидной, близнецовой, малой ягодичной, наружной и внутренней запирательным мышцам и квадратной мышце бедра. Кроме того, от данного сосуда формировались 2—3 поднадкостничные ветви диаметром 1,7 ± 0,2 мм, которые проникали в надкостницу подвздошной кости, проходя в фасци-альном футляре, образованном надкостницей подвздошной кости, ана-стомозируя с одноименными поднадкостничными ветвями верхней глубокой ветви верхней ягодичной артерии, обильно ветвясь и постепенно уменьшаясь в диаметре. Кроме того, от глубокой ветви нижней ягодичной артерии фор-

Рисунок3

Рисунок 4

мировались 1—2 поднадкостничные ветви, которые проникали в надкостницу седалищной кости, таким же образом обильно ветвясь и постепенно уменьшаясь в диаметре (рис. 4). На данном уровне сосуд был фиксирован поднадкостничными ветвями к седалищной и подвздошной костям, благодаря чему при рассечении данной ветви нижней ягодичной артерии последняя не сокращалась и не попадала в область латерального клетчаточного пространства таза, что на практике могло быть причиной обильного, но локального кровотечения «в ране». Конечная ветвь глубокой ветви нижней ягодичной артерии диаметром 1,7 ± 0,1 мм проникала в толщу верхней близнецовой мышцы на уровне 12—21 мм кнаружи от латерального края седалищного нерва.

Выводы

1. От нижней ягодичной артерии отходила значимая ветвь диаметром 3,1 ± 0,3 мм, названная глубокой ветвью нижней ягодичной артерии.

2. От верхней глубокой ветви верхней ягодичной артерии формировались 2—3 анастомотические ветви с глубокой ветвью нижней ягодичной артерии.

3. От глубокой ветви нижней ягодичной артерии образовывались 2—3 поднадкостничные ветви диаметром 1,7 ± 0,2 мм, проникавшие в надкостницу подвздошной кости.

4. Конечные ветви нижней глубокой ветви верхней ягодичной артерии образовывали огромное количество анастомозов, в частности, и с глубокой ветвью нижней ягодичной артерии.

Перспективы дальнейших исследований

Данные о топографо-анатомических особенностях ягодичных сосудов, изложенные в этой статье, могут быть использованы в хирургической практике. Они

Зарицький О.Б., Лобанов Г.В., Орлова Ю.А., Сирод Д.В.,

Золото М.С., Пруднков Ю.В.

Донецький нацюнальний медичний ун'терситет

¡м. М. Горького, кафедра травматологи, ортопедП та юрургн

екстремальних ситуацй

ДО ПИТАННЯ ПРО ТОПОГРАФЮ СУДИН аДНИЧНО!

Д^ЯНКИ

Резюме. У статга дослщженню були пщдат 46 нефжсованих трутв людей обох статей (23/23), яи вмерли у вщ вщ 24 до 67 роив. Було виявлено, що вщ нижньо! сщнично'1 артерй вщхо-дила глибока гшка дiаметром 3,1 ± 0,3 мм. Ця гшка анастомо-зувала свогми шдоюстними гшками, що йшли в оистя клубово! истки, з однойменними пщоистними гшками верхньо! гли-боко! гшки верхньо! сщнично'1 артерп. Також верхня глибока гшка верхньо! сщнично'1 артерй анастомозувала сво!ми гшками безпосередньо з глибокою гшкою нижньо! с1днично'1 артерй. Окр1м того, вщ глибоко! гiлки нижньо! сщнично'1 артерй вщ-ходили 2—3 пщоистт гшки до ок1стя сщнично'1 истки.

Ключовi слова: пiIдокiстнi гшки, глибока гшка, сщнична дi-лянка.

дадут возможность избежать повреждения ягодичных артерий и их ветвей во время хирургических доступов к костям таза, а также позволят усовершенствовать обоснование способов остановки вторичных кровотечений при оперативных вмешательствах на ягодичной области, так как кровотечения из описанных выше сосудов способны привести к летальному исходу.

Список литературы

1. Диагностика и лечение ранений ягодичной области / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, Е.В. Рыбакова и др. // Вестн. хирургии. — 2005. — Т. 164, № 5. — С. 51-54.

2. Кот А.Г., Кузьменко А.В., Зарицкий А.Б. Экспериментально-морфологическое обоснование тактики хирургического лечения ранений ягодичных артерий // Укр. мед. альм. — 2005. — T. 8, № 3. — С. 94-96.

3. Кузьменко А.В. Вариантная анатомия ягодичных артерий и их анастомозов/А.В. Кузьменко//Укр. мор-фол. альм. — 2008. — Т. 6, № 1. — С. 94-96.

4. Принципы эндовидеохирургической санации гнойных очагов мягких тканей ягодичной области / А.В. Са-жин, В.А. Юришев, П.А. Попов [и др.]//Эндоскопическая хирургия. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 18-23.

5. Ищенко А.И. Органосохраняющие операции на послеродовой матке при гипотонических кровотечениях / Ищенко А.И., Литман А.Д., Никонов А.П. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008. — Т. 7, № 3. — С. 11-15.

6. Миланов Н.О. Особенности подбора эндопротезов при увеличивающей пластике ягодичной области / Н.О. Миланов, Л.А. Сидоренков, С.И. Чаушева // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2010. — № 1. — С. 61-67.

7. Мариничева И.Г. Увеличивающая глютеопластика: 8-летний опыт / И.Г. Мариничева // Анналы пласт., рекон-структ. и эстет. хирургии. — 2009. — №2. — С. 64-73.

Получено 12.12.13 □

Zaritsky A.B., Lobanov G.V., Orlova Yu.A., Siroid D.V., Zoloto M.S., Prudnikov Yu.V.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Department of Traumatology, Orthopedics and Emergency Surgery, Donetsk, Ukraine

TOWARDS THE VARIANT TOPOGRAPHY OF GLUTEAL VESSELS

Summary. The paper deals with the study of 46 floating corpses of both sexes (23/23) died at the age of 24 to 67 years. It was found that deep branch with the diameter of 3.1 ± 0.3 mm departs from the inferior gluteal artery. This branch anastomosed by it subperiosteal branches, reaching the periosteum of the ilium, with the same sub-periosteal branches of upper deep branch of superior gluteal artery. Also upper deep branch of superior gluteal artery anastomosed by it branches directly with deep branch of inferior gluteal artery. In addition, from the deep branch of the inferior gluteal artery, 2—3 subperiosteal branches departed to the periosteum of the ischial bone.

Key words: subperiosteal branches, the deep branch, gluteal region.

TOM 14, №6 • 2013

www.mif-ua.com

93