К вопросу о вариантной анатомии межреберных нервов в чревной области передней брюшной стенки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ной памяти. С одной стороны, у животных, получавших смесь, повышается эффективность консолидации как при первичном обучении, так и при переучивании, с другой стороны, ухудшает способность длительно хранить информацию. Сопоставляя характер влияний на пространственную память бензола, хрома и их комбинации, можно предположить, что отрицательное действие бензола реализуется независимо от механизма положительного влияния хрома.

Длительное потребление воды с повышенным содержанием хрома оказывает положительное влияние на навигационное научение. Хроническое нейротокси-ческое действие бензола характеризуется нарушением долговременного хранения информации, при комбинированном его воздействии с хромом не изменяется и не блокирует реализацию положительного влияния последнего на процесс навигационного научения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Зигель, Х. Некоторые вопросы токсичности ионов металлов / Х. Зигель, А. Зигель. — М. : Мир,

1993, — 368 с.

2. Кокаева, Ф. Ф. Поведенческий мониторинг: Концепция и методы / Ф. Ф. Кокаева. — М. : Витас-К, 2005. — 72 с.

3. Утенин, В. В. Гигиеническая характеристика хрома и бензола и морфофункциональные аспекты их воздействия на организм в условиях эксперимента : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. В. Утенин. — Оренбург, 2002.

4. Edelman, G. The remembered Present: A Biological Theary of Consciousness / G. Edelman. — Basic Books. 1989.

5. Khanam, R. Effect of chronic chromium picolinate in animal models of anxiety and memory / Khanam R., Pillai K. K. // Fundam. Clin. Pharmacol. — 2007. — Vol. 21. — P. 531-534.

6. Quinteros, F. A. In vivo and in vitro effects of chromium VI on anterior pituitary hormone release and cell viability / Quinteros F. A., Poliandri A. H., Machiavelli 1.1. [et al.]. // Toxicol Appl. Pharmacol. — 2007. — Vol. 218. — N. 1. — P. 79-87.

МОРФОЛОГИЯ

УДК: 616.756.26-089.844:612.76

А. В. ЧЕРНЫХ, Е. И. ЗАКУРДАЕВ, М. П. ЗАКУРДАЕВА

К ВОПРОСУ О ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ В ЧРЕВНОЙ ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко A. V. CHERNYH, E. I. ZAKURDAEV, M. P. ZAKURDAEVA

TO THE QUESTION OF VARIANT ANATOMY OF THE INTERCOSTAL NERVES IN MESOGASTRIC REGION OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

РЕЗЮМЕ.

В данном исследовании в чревной области передней брюшной стенки было выявлено от 1 до 4 пар межреберных нервов. У лиц женского пола достоверно чаще встречалось 2 пары межреберных нервов (71%), тогда как у лиц мужского пола статистически значимых различий не установлено. Межреберные нервы проникали в прямые мышцы живота чаще всего через их наружные края (52%), несколько реже — со стороны их задней поверх-

Черных Александр Васильевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 8 (473) 253-10-70; e-mail: ezakurdaev@rambler.ru Закурдаев Евгений Иванович — к. м. н., ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; тел. 8 (951) 56643-61; e-mail: ezakurdaev@rambler.ru

Закурдаева Марина Петровна — студентка лечебного факультета; тел. 8 (951) 868-83-39; e-mail: ezakurdaev@rambler.ru

ности (39%). У лиц мужского пола значительно чаще наблюдался боковой вариант проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (60%), а у лиц женского пола статистически значимых различий не выявлено. Для снижения риска интраоперационной травматиза-ции межреберных нервов определены уровни их проникновения в толщу прямых мышц живота. Установлено, что расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота достоверно больше у лиц женского пола. Расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу значительно больше у лиц мужского пола.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА, ЗАДНЯЯ СЕПАРАЦИОННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА, МЕЖРЕБЕРНЫЕ НЕРВЫ, ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ.

SUMMARY.

In this study, in mesogastric region of the anterior abdominal wall were identified from 1 to 4 pairs of intercostal nerves. At females it was significantly more frequent 2pairs of intercostal nerves (71%), whereas at males statistically significant differences were no found. Intercostal nerves penetrated the rectus abdominis often through their outer edges (52%), more rarely — by their rear surface (39%). At males were significantly more common variant of the lateral penetration of the intercostal nerves in the rectus abdominis (60%), while the females are statistically significant differences were no found. To reduce the risk of intraoperative traumatization of intercostal nerves were determined the levels of their penetration into the depth of the rectus abdominis muscle. It is found that the distance from the bottom edge of the costal arch to the point of penetration of the intercostal nerves in the rectus abdominis significantly higher in females. The distance from the outer edge of the rectus abdominis muscle to the point of penetration of the intercostal nerves in the muscle thickness significantly greater in males.

KEY WORDS: UMBILICAL HERNIA, RETROMUSCULAR HERNIA REPAIR, INTERCOSTAL NERVES, CHRONIC PAIN.

В настоящее время при лечении больных с пупочными грыжами многие хирурги используют протезирующие способы герниопластики. Среди данных методик известна так называемая задняя сепараци-онная герниопластика, при которой сетчатый протез размещают в слое между прямыми мышцами живота и задними листками их апоневротического влагалища [2, 5, 7]. Данная методика используется также как элемент двухэтапной герниопластики пупочных грыж по Е. Н. Любых [3], когда на первом этапе с использованием специальных металлических устройств сближаются внутренние края прямых мышц живота, а на втором этапе выполняется герниопластика с использованием местных тканей и сетчатого протеза.

Большой интерес к задней сепарационной гер-ниопластике определяется низкой частотой осложнений со стороны послеоперационной раны [7]. Тем не менее по мере распространения данной методики герниопластики увеличивается количество сообщений о высокой частоте хронического болевого синдрома, развитие которого в значительной степени обусловлено повреждением межреберных нервов при отделении задних листков апоневроти-ческого влагалища от прямых мышц живота [2, 6].

Классические данные по топографии межреберных нервов весьма хорошо освещены в доступной литературе. Известно, что прямые мышцы в чревной области передней брюшной стенки чаще всего иннервируются 2 парами межреберных нервов

[6]. Однако известны случаи иннервации прямых мышц живота 1 и 3 парами межреберных нервов [1]. Межреберные нервы проникают в прямые мышцы живота обычно через их наружные края, но нередко они сначала пересекают прямые мышцы сзади, а затем уже вступают в их толщу [1, 6, 8].

К сожалению, в изученной литературе весьма скудно представлены типовые и вариантные особенности проникновения межреберных нервов в толщу прямых мышц живота, не даны анатомические ориентиры для их идентификации во время грыжесечения. Изучение данных вопросов может позволить уменьшить риск травматизации межреберных нервов при герниопластике и, соответственно, уменьшить вероятность хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде.

В связи с вышесказанным была поставлена ЦЕЛЬ — изучить особенности топографии межреберных нервов в чревной области передней брюшной стенки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Работа выполнена на 88 нефиксированных трупах лиц обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Исследование было одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» Минздрава РФ. Всего было обследовано 40 трупов лиц мужского пола (45% наблюдений), умерших в возрасте 53,8±11,9 года, и 48 трупов лиц женского пола (55%), скончавшихся в возрасте 51,9±13,2 года.

С учетом поставленной цели на аутопсии каждого трупа проводилось топографо-анатомическое препарирование межреберных нервов в чревной области передней брюшной стенки с определением уровня их проникновения в прямые мышцы живота по вертикальной оси (относительно нижнего края реберной дуги) и горизонтальной оси (относительно наружного края прямой мышцы живота).

При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое (М), стандартная ошибка среднего (т), критерии Пирсона (X2) и Стьюдента (1). Различия считались значимыми при доверительной вероятности не менее 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По результатам данного исследования чаще всего в чревной области передней брюшной стенки наблюдалось 2 пары межреберных нервов (п=52; 60% наблюдений), несколько реже — 1 пара нервов (п=18; 20%). В 10 (11%) наблюдениях к прямым мышцам живота подходило 3 пары межреберных нервов, а в 2 (2%) случаях встретилось 4 пары нервов. В 6 (7%) наблюдениях отмечалось асимметричное количество межре-

берных нервов: 2 нерва справа и 1 слева (п=2); 1 нерв справа и 2 слева (п=2); 3 нерва справа и 2 слева (п=2).

Далее было изучено количество межреберных нервов в чревной области передней брюшной стенки у лиц разного пола (табл. 1). Установлено, что у лиц женского пола чаще всего здесь встречалось 2 пары межреберных нервов (71% наблюдений). В свою очередь, у лиц мужского пола 2 пары межреберных нервов отмечены в 45% наблюдений, а 1 пара — в 35%.

Таблица 1 — Количество межреберных нервов в зависимости от пола, абс. (%)

Пол Варианты количества нервов

1 пара 2 пары 3 пары 4 пары Асимметрия

Мужской 14 (35) 18 (45) 3 (15) 2 (5) -

Женский 4 (8) 34 (71)* 4 (8) - 6 (13)*

* — различия между выборками мужского и женского пола значимы при p<0,001.

После этого в чревной области передней брюшной стенки были изучены варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (рис.). В исследованном топографо-анатомическом материале встретились боковой (п=46; 52% наблюдений), задний (п=34; 39%) и сочетанный (п=8; 9%) варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота. В случае бокового варианта межреберные нервы вступали в толщу прямых мышц живота через их наружные края. Задний вариант отличался тем, что межреберные нервы пересекали прямые мышцы сзади, а затем уже проникали в их толщу. В каждом наблюдении с сочетанным вариантом разные пары межреберных нервов проникали в толщу прямых мышц живота либо со стороны их наружных краев, либо со стороны их задней поверхности.

Затем были изучены особенности проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота в зависимости от количества пар нервов (табл. 2). Установлено, что у лиц с 1 парой межреберных нервов достоверно чаще наблюдался боковой вариант проникновения нервных стволов в прямые мышцы живота. В наблюдениях с 2 парами межреберных нервов, а также с асимметричным количеством нервных стволов, одинаково часто наблюдались боковой и задний варианты проникновения нервов в прямые мышцы живота. У лиц с 3 парами межреберных нервов значительно чаще отмечался задний вариант проникновения межреберных нервов. При наличии 4 пар межреберных нервов отмечалось сочетание бокового (нижние пары нервов) и заднего (верхние пары нервов) вариантов проникновения нервов в прямые мышцы живота.

1 2 3| ГТ

Рис. — Варианты проникновения межреберных нервов в толщу прямых мышц живота (схематические изображения): а — боковой, б — задний. Обозначения: 1 — поперечная мышца живота, 2 — наружная косая мышца живота, 3 — внутренняя

косая мышца живота, 4 — межреберный нерв, 5 — прямая мышца живота, 6 — белая линия живота

Таблица 2 — Варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота, абс. (%)

Варианты количества нервов Варианты проникновения нервов

Боковой Задний Сочетанный

1 пара 16 (78)* 2 (22) -

2 пары 26 (50) 20 (38) 6 (12)

3 пары - 10 (100)* -

4 пары - - 2 (100)*

Асимметрия 4 (67) 2 (33) -

*—различия между вариантами проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота значимы приp<0,005.

Далее были исследованы особенности проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота в зависимости от пола (табл. 3). Выяснилось, что у лиц мужского пола достоверно чаще наблюдался боковой вариант проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (60% наблюдений). У лиц женского пола достоверных различий между вариантами проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота не отмечено.

Таблица 3 — Варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота в зависимости от пола, абс. (%)

Пол Варианты проникновения нервов

Боковой Задний Сочетанный

Мужской 24 (60)* 8 (20) 8 (20)

Женский 22 (46) 26 (54) -

*—различия между вариантами проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота значимы приp<0,005.

На следующем этапе работы был изучен уровень проникновения межреберных нервов в толщу прямых мышц живота по вертикальной и горизонтальной осям. Установлено, что расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота уменьшается с увеличением общего количества нервных стволов (табл. 4). Далее выяснилось, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения конечных ветвей межреберных нервов в мышечную толщу анатомически постоянно (табл. 5).

Таблица 4 — Расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберного нерва в прямую мышцу живота, см (М±т)

Количество пар нервов 1 нерв 2 нерв 3 нерв 4 нерв

1 6,9±0,2 - - -

2 5,8±0,2* 8,5±0,2 - -

3 4,6±0,2* 8,0±0,3* 13,6±0,5 -

4 3,1±0,2** 7,5±0,2* 12,4±0,3* 16,8±0,5

* — различия между вариантами количества межреберных нервов значимы при р<0,01; ** — различия между вариантами количества межреберных нервов значимы при р<0,005.

Таблица 5 — Расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберного нерва в ее толщу, см (М±т)

Количество пар нервов 1 нерв 2 нерв 3 нерв 4 нерв

1 1,8±0,2 - - -

2 1,6±0,1 1,6±0,1 - -

3 1,7±0,5 1,4±0,2 1,8±0,5 -

4 3,1±0,5 2,4±0,5 - -

Таблица 6 — Расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберного нерва в прямую мышцу живота, см (М±т)

Пол 1 нерв 2 нерв 3 нерв 4 нерв

Мужской 5,1±0,3 7,9±0,3 11,7±0,6 16,8±0,5

Женский 5,6±0,2* 8,4±0,3* 12,5±0,7* -

* — различия между лицами мужского и женского пола значимы при р<0,01.

Далее был исследован уровень проникновения межреберных нервов в толщу прямых мышц живота по вертикальной и горизонтальной осям в зависимости от пола человека. Установлено, что расстояние от нижнего края реберной дуги до точ-

ки проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота достоверно больше у лиц женского пола (табл. 6). При этом расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу значительно больше у лиц мужского пола (табл. 7).

Таблица 7 — Расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберного нерва в ее толщу, см (М±т)

Пол 1 нерв 2 нерв 3 нерв 4 нерв

Мужской 2,2±0,2* 1,8±0,1* 2,7±0,5* 3,4±0,5

Женский 1,6±0,1 1,4±0,1 1,3±0,3 -

* — различия между лицами мужского и женского пола значимы при р<0,005.

ВЫВОДЫ:

1. В чревной области передней брюшной стенки количество межреберных нервов варьирует от 1 до 4 пар, однако чаще всего наблюдается 2 пары нервов (60% наблюдений).

2. У лиц женского пола достоверно чаще наблюдается 2 пары межреберных нервов (71%), тогда как у лиц мужского пола статистически значимых различий выявлено не было.

3. Межреберные нервы проникают в прямые мышцы живота чаще всего через их наружные края (52%), несколько реже — со стороны их задней поверхности (39%).

4. У лиц мужского пола достоверно чаще наблюдается боковой вариант проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (60%), а у лиц женского пола статистически значимых различий не установлено.

5. Установлены уровни проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота относительно нижнего края реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Байтингер, В. Ф. Чувствительная иннервация микрохирургических лоскутов, применяемых в реконструктивной маммопластике / В. Ф. Байтингер, К. А. Силкина // Пластическая хирургия. — 2014. — Т. 49, № 2. — С. 11-19.

2. Бежин, А. И. Сравнительное экспериментальное изучение новых поливинилиденфторид-ных эндопротезов с карбиновым покрытием для герниопластики / А. И. Бежин [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2006. — Т. 5, № 4. — С. 802-806.

3. Волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота

при опосредованной пластике пахового канала / А. В. Черных, Е. Н. Любых, Е. И. Закурдаев, В. Г. Вит-чинкин // Новости хирургии. — 2015. — Т. 23, № 1. — С. 17-23.

4. Воробьев, А. А. Новая форма спаечного процесса при грыжах переднебоковой стенки живота / А. А. Воробьев, С. А. Алифанов, А. В. Смирнов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2010. — Т. 10, № 1. — С. 51-53.

5. Инновационные пути совершенствования методов ненатяжной герниопластики / П. И. Ко-шелев, А. А. Глухов, М. Хуссаин, Б. Е. Лейбович // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2007. — Т. 6, № 2. — С. 528-532.

6. Особенности иннервации прямых мышц живота у людей с различными типами телосложения / А. А. Скипидарников [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2013. — № 1. — С. 21-26.

7. Паршиков, В. В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой / В. В. Паршиков [и др.] // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 7. — С. 159-163.

8. Moore, M. Outcomes of the fascial component separation technique with synthetic mesh rein-forcement for repair of complex ventral incisional hernias in the morbidly obese / M. Moore, T. Bax, M. MacFarlane, M. S. Mc Nevin // Am. J. Surg. — 2008. — N 5. — Р. 575-579.

ПЕДИАТРИЯ

УДК 616.6-002-053.2

А. А. ВЯЛКОВА1, В. А. ГРИЦЕНКО2, Л. С. ЗЫКОВА1, Л. М. ГОРДИЕНКО1

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ХХ! ВЕКЕ

1 — Оренбургский государственный медицинский университет

2 — Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН

A. A. VYALKOVA1, V. A. GRITSENKO2, L. S. ZYKOVA1, L. M. GORDIENKO1

INFECTION OF THE URINARY SYSTEM IN CHILDREN IN XXI CENTURY

1 — Orenburg State Medical University

2 — Institute of Cellular and Intracellular Symbiosis UrB RAS, Orenburg

РЕЗЮМЕ.

В статье представлены современные данные об этиологии и патогенетических механизмах формирования инфекции мочевой системы у детей. Описаны клинические особенности течения ренальной инфекции в детском возрасте. На основе комплексных исследований, подтверждающих инфицирование органов мочевой системы и структурно-функциональные изменения тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением чашечно-лоханочной системы, кровеносных и лимфатических сосудов почек. Обсуждены критерии диагностики реналь-ной инфекции у детей. Предложен этиологический подход к диагностике и лечению с учетом биологи-

Вялкова Альбина Александровна — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии; тел. 89226258875; е-шаИ: k_pediatry@orgma.ru

Гриценко Виктор Александрович — д. м. н., профессор, заведующий лабораторией клеточного симбиоза; тел. 8 (3235) 77-05-12; е-шай: vag59@mail.ru

Зыкова Лидия Сергеевна — д. м. н., профессор кафедры факультетской педиатрии; тел. 89619296149 (федеральный или городской номер) ; е-mail: k_pediatry@orgma.ru

Гордиенко Любовь Михайловна — к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии; тел. 89033927089; е-mail: k_pediatry@orgma.ru

ческих свойств истинного возбудителя и патогенетических механизмов формирования ИМС; структурно-функциональный и этиологический подход к верификации диагноза пиелонефрита, прогнозированию течения, исхода и выбору тактики ведения детей с ренальной инфекцией.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ, ПИЕЛОНЕФРИТ, ДЕТИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

SUMMARY.

This article presents current data on etiology and pathogenic mechanisms of formation of infection of the urinary system in children. Describes the clinical features of renal infections in childhood. Through comprehensive research, confirming the infection of organs of the urinary system and the structural and functional changes in renal tubulo-interstitial tissue involving the ureters-lohanocnoj system, blood and lymphatic vessels of the kidneys. Diagnostic criteria discussed renal infections in children. Proposed to etiological approach to diagnosis and treatment, taking into account the biological properties of the true pathogen and pathogenetic mechanisms of formation of IC; structural-functional and etiological approach to verification of the diagnosis of pyelonephritis, forecasting trends, outcomes and choosing tactics of children with renal infection.