CC BY
27наука/ работы аспирантов и студентов к вопросу о топографо-анатомических особенностях тимуса у детей
Петрук Н.Н.
Кафедра морфологии медицинского института ГОУВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут
Представлен обзор по анатомии и топографии вилочковой железы у детей раннего возраста. Приведены современные представления о гиперплазии и аплазии тимуса.
The survey on anatomy, topography, embryogenesis and histophysiology of thymus in small children is presented. The modern data on aplasia and hyperplasia of thymus.
Тимус относится к центральному органу иммунопо-эза. Тимус (вилочковая железа) - непарный орган. Располагается он в верхнем отделе переднего средостения, непо-средственно за грудиной, примыкая к ней своей передней поверхностью. В большин-стве случаев (7081%) состоит из двух ассиме-тричных вытянутых в длину, уплощен-ных в переднезаднем направлении долей, покрытых капсулой [1, 2]. Левая доля при-мерно в 2/3 случаев длиннее правой [3]. Доли тесно соприкасаются или частично сра-щены друг с другом, на уровне средней части могут заходить одна на другую. Функ-ции тимуса:
1) Контроль процесса избирательной миграции пре-Т-лимфоцитов из красного кост-ного мозга в тимус;пролиферация и анти-геннезависимая дифференци-ровка Т-лимфоцитов с образованием их субклассов (пре-Т-киллеров, пре-Т-хелперов, пре-Т-супрессоров);
2) отбор и уничтожение потенциально опасных Т-лимфоцитов, агрессивных в отно-шении белков собственного организма; негативная селекция (в тимусе погибает 90 % образованных лимфоцитов);
3) контроль миграции созревающих лимфоцитов из тимуса в Т-зависимые зоны лимфоузлов, селезенки, периферических органов;
4) эндокринная функция; образование гормонов и биологических активных веществ, действующих мест-но и дистантно. Регуляция пролиферации и диффе-ренцировки Т-лимфоцитов во всех структурах, где они есть.
Передняя поверхность тимуса выпуклая, задняя вогнутая [4]. Положение железы в подавляющем большинстве случаев (91,2%) среднее, реже - низкое (5,6%) и высокое (3,2%) [5]. При узкой грудной клетке доли тимуса располагаются
более вертикально и мо-гут доходить до диафрагмы [6].
Различают шейную и грудную части железы. Шейная часть заходит в нижние отделы претрахеально-го межфасциального промежутка и располагается позади грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц [1, 7]. Наиболее высоко шейная часть располагается у новорожденных, выходя из грудной полости на 1-2,5 см [5, 8]. Латерально тимус граничит с правой и левой ме-диастинальной поверхностью легких и частично прикрывается левым и правым реберно-медиастинальными синусами плевры. При проекции на переднюю грудную стенку положение железы соответствует верхнему межплевральному полю, которое с возрастом сужается [1, 5, 8]. Наружные границы вилочковой железы выходят за пределы тела и рукоятки грудины на разное расстояние: справа - на 0,52 см, слева - на 1-2,5 см [9].
Нижняя граница обеих долей железы достигает уровня 3-4 межреберий, с возрастом постепенно смещается кверху до 2-3 ребра [8]. Передняя поверхность тимуса прилежит к задней поверхности рукоятки и верхней части тела грудины [1, 4]. Позади тимуса находятся трахея, верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены [1]. Нижняя поверхность капсулы железы, прилежит к перикарду, с возрастом площадь этого соприкосновения уменьшается [8].
Вилочковая железа у новорожденных девочек
обычно оказывается меньше, чем у мальчиков [9].
Капсула окружена жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, фикси-рующей орган к прилегающим органам и сосудам. Верхние полюса вилоч-ковой железы (ВЖ) соединены со щитовидной железой щито-вилочковыми связками, в толще которых располагается вилочковая ветвь нижней щитовидной артерии, а иногда - нижние паращи-товидные железы [4].
Форма ВЖ может быть листовидной (68,8%), цилиндрической (9,6%),
пирамидаль-ной (конусовидной) (7,2%), реже бобовидной и овальной [5].
Верхушки долей расходятся, напоминая двузубую вилку. Эта форма и дала назва-ние органу - вилоч-ковая железа [1]. Другое название, тимус, также связан с ее формой и происходит от слова «thyme» - тимьян, лист которого она напоминает [8].
Наибольший рост органа наблюдается в течение первых трех лет жизни ребенка, а максимальная масса относительно массы тела -в 2-4 года, абсолютная максимальная мас-са от 25,0 до 40,0 гр. - в период полового созревания, после чего отмечается ее уменьшение [10]. От капсулы, окружающей доли ВЖ, отходят соединительнотканные септы, разделяющие ее паренхиму на дольки размерами 0,25 мм, в каждой из которой различают корковое и мозговое вещество.
Вилочковая железа новорожденных богата кровеносными сосудами. Особенно час-то сосуды проникают в орган на уровне II ребра или второго меж-реберного промежутка [9].
НАУКА/ РАБОТЫ АСПИРАНТОВ И СТУДЕНТОВ
ЛИТЕРАТУРА
1. Сапин М.Р. Анатомия человека: Рук-во. - М.: Медицина, 1987. - Т. 2. - с. 275 - 278.
2. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека: Рук-во. - М: Медицина, 1996. - с. 38 - 64.
3. Иваненко А.И. Клиникорентгенологическое исследование вилочковой железы при некоторых патологических состояниях организма: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. -СП-б.,1994. -16 с.
4. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Рук-во. - М.: Медицина, 1990. - с. 238.
5. Аллаев М. Анатомия и топография вилочковой железы у человека в анте - и по-стнатальном онтогенезе: Автореф. дисс.... канд. мед. наук., - Ташкент, 1990, - 20 с.
6. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. - М.: Медицина, 1993. - с. 69 -111.
7. Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. Оперативная хирургия с топографической анато-мией детского возраста: Учеб. пособие. - М., Медицина, 1989. -с. 281.
8. Тихомирова В. Д. Детская оперативная хирургия: Практ. рук-во. - СП-б.: Лик, 2001. - с. 154-156.
9. Баландина И.А. Топографическая анатомия детского возраста / И.А. Баландина и др. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 221 с.
10. Матковская Т.В. К патогенезу тимомегалии у детей // Проблемы эндокринологии. -1988. - № 2. - С. 34-38.
11. Тяжкая А.В. Тимо-мегалия у детей (клиникоиммунологическая характеристика и лечебно- профилактические мероприятия): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. -Киев, 1986. - 43 с.
12. Агеев А.К. Гистопатология вилочковой железы человека: Л:
13. Медицина, 1973. - 128 с.
Кровоснабжение тимуса характеризуется обилием артериальных источников. Это обеспечивается за счет 5-7 артерий: трех верхних вилоч-ковых - ветвей нижних щитовидных артерий, двух пар латеральных вилочковых -ветвей левой и правой внутренних грудных артерий, а также нескольких ветвей от перикардо-диафрагмальной артерии, передних грудных артерий, плечеголовного ствола, дуги аорты, подключичных артерий [4, 6, 12, 13, 14].
Отмечается тенденция к изменению типа кровоснабжения ВЖ с возрастом. Нижние щитовидные артерии относятся к основным источникам кровоснабжения ВЖ только в детском возрасте. У людей старше 20 лет основной кровоток происходит за счет перикар-до-диафрагмальных артерий [14]. Внутренние грудные артерии дают ветви к ВЖ: верхние на уровне первого ребра и первого межре-берного промежутка, нижние - на уровне 3-4-го ребра [14]. Они проникают с разных сторон по междоль-ковым септам до кортикомедуллярной границы и входят, главным образом, сверху и снаружи.
Вены ВЖ вливаются во внутренние грудные, левую безымянную вену, левую плечеголовную, нижние щитовидные, перикардодиафрагмальные вены [4, 12]. Венозное русло во много раз шире артериального. Характерным является отсутствие клапанов и обилие многочисленных связей с венами щитовидной железы и органов верхнего отдела средостения [9].
По ходу междольковых соединительнотканных септ расположены лимфатические
капилляры. Региональными для ВЖ являются передние яремные узлы, парастерналь-ные и задние средостенные [15, 16].
Источники иннервации (ganglia nodosa, nn. vagi, trunci sympathici, nn. laryngei supe-riores, nn. hypoglossi, периартериальные сплетения) непостоянны. Количество нервных ветвей и уровень вхождения их в железу различны. Нервы достигают органа самостоя-тельно или сопровождая сосуды [9].
Пороки развития (аплазия и гипоплазия тимуса) проявляются первичным иммунодефицитом с признаками сильного угнетения системы иммунитета, рецидивирующими воспалительными заболеваниями кишечника и дыхательных путей. Лечение первичного иммунодефицита заключается в трансплантации железы отдельно или с костным мозгом.
Гиперплазия тиму-
са проявляется увеличением числа клеток в корковом и мозговом веществе или нарушением строения железы и возникновением в ней дополнительных об-разований.
При так называемом тимико-лимфатическом состоянии встречается врожденная тимомегалия. У таких больных отмечается чрезмерное развитие подкожной клетчатки, пастоз-ность и бледность кожных покровов, гиперплазия лимфоидной ткани и гипоплазия надпочечников. Лечение состояний, вызванных дисфункцией железы, в основном заклю-чается в ее удалении, применении кортикостероидов и диетотерапии.
Тимомы (опухоли тимуса) - чаще встречаются у
лиц зрелого и пожилого возраста. В большинстве случаев при гистологическом исследовании они представлены лимфоэпителиомами. Увеличиваясь в размерах, такие опухоли, как правило, не метастазируют.
Такие опухоли относятся к доброкачественным образованиям. Редко наблюдающиеся злокачественные ти-момы состоят из малодифференцированных элементов, мета-стазируют в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Почти в половине случаев течение этих опухолей бессимптомно. При значительном сдавлении у больного появляется чувство стеснения за грудиной, одутловатость и цианоз лица, неприятные ощущения и боль, одышка, набухание шейных вен.
У детей особенно выражены респираторные нарушения вследствие сдавления относительно узкой,
податливой трахеи. Бессимптомно развивающиеся опухоли тимуса к моменту обнаружения могут достигать больших размеров. Тимо-мы могут сочетаться с миастенией, реже с агаммагло-булинемией, арегенератор-ной анемией, синдромом Иценко-Кушинга. В ряде случаев после удаления бессимптомной тимомы возможно развитие тяжелой миастении.
В сомнительных случаях с целью уточнения диагноза и выбора метода лечения проводят пункцион-ную или открытую (медиа-стиноскопия, парастерналь-ная медиатино-томия) биопсию с гистологическим исследованием полученного материала.
Лечение опухолей ви-лочковой железы преимущественно оперативное. Прогноз после радикального удаления опухоли железы относительно благоприятный.
14. Бердникова Н.В.
Варианты кровоснабже-
ния вилочковой железы новорожден-ных // Матер. науч. конф. профессорско-преподавательского состава Туркменск. гос. мед. ин-та, -Ашхабад, 1974. - С. 277 -278.
15. Владимиров В.Г., Борисов К.Б., Сапелкина И.М. Хирургическая анатомия арте-рий вилочковой железы в норме и при системном атеросклерозе // Сб. науч. трудов «Мор-фогенез и компенсаторные возможности сосудистой системы». - Пермь, 1987. -С. 18-25.
16. Ивановская Т.Е., Зай-ратьянц О.В., Леонова Л.В., Волощук И.Н. Патология тимуса у детей. - СП-б: СОТИС, 1996. - 270 с.
17.16. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С., Галил-Оглы ГА., Заратьянц О.В. Болезни вилочковой железы. - М.: Триада - Х, 1998. - 232 с.
