CC BY
31
© Фернандес де Ривес С.Ф. УДК 616.8:615.217
К ВОПРОСУ О ТЕРАПИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ГИПЕРКИНЕЗОВ
Фернандес де Ривес С.Ф.
Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев
Широка розповсюдженкть функцiональних гiперкiнезiв, насамперед тикозних, р1зномантнкть Их класифта-цт, теорш патогенезу, рекомендацш щодо дiагностики та терапп зумовлюють актуальнкть даноI проблеми. Метою нашого досл1дження було розробити алгоритм диференцтовано'1 патогенетично обумовлено'1' терапИ функцюнальних тиюв. Клiнiко-неврологiчне, електроенцефалографiчне, ЕХО-енцефалоскопiчне i допплерогра-фiчне дослiдження судин головного мозку та шш 99 хворих на функцюнальт тики виявило суттeвi порушення церебрального бiоелектрогенезу (пароксизмально'1, патологiчноi або епшептоформно'1 активностi, дизритми та т.), значно виражено'1' церебрально'1' ангюдистони, гтертензшно-нормоцефального, бшьш рiдко - гтертен-зтно^дроцефального синдромiв у 81,82% обстежених, що свiдчило про наявтсть у цшковито'1' бiльшостi па-цieнтiв неврозоподiбних тиюв- на^дку пренозологiчного ураження головного мозку ргзноматтного, нерiдко полiетiологiчного генезу. Застосування у диференцшовант терапИ функцюнальних тиюв, що була розроблена, ^м традицшного базисного протитикозного лкування, адекватного для пацieнтiв з невротичними тиками (седативних препаратiв i ноотропних засобiв у сполучент з режимними заходами), комплексно'1' диференцшо-вано'1' iндивiдуально пiдiбраноi корекцИ патологИ, що була виявлена, у хворих на неврозоподiбнi тики (патогенетично обтрунтованого призначення антиконвульсантiв, дегiдратацiйних i судинних препаратiв, антиокси-дантiв та церебральних метаболiтiв) значно тдвищуе П ефективнють, що дозволяе рекомендувати и впрова-дження в практичну медицину.
Ключей слова: функцюнальы тики, комплексна диференцмована тератя.
В многочисленной литературе, посвященной наиболее распространенным гиперкинезам молодого возраста - тикам, [3,4,16,18,20] отсутствует единство мнений, практически, по всем основным аспектам данной проблемы.
Многообразие классификаций [4, 5, 13, 18, 20], этиопатогенетических подходов[3, 4, 8, 16], рекомендаций по алгоритмам дифференциальной диагностики и лечению [3, 4, 5, 11, 12, 18, 20], наряду с неоднократно подчеркнутой резистентностью тиков к проводимой терапии [5, 12, 16, 18], предопределяют актуальность дальнейшей попытки изучения этого вопроса.
Особые разногласия вызывает терапия функциональных тикозных гиперкинезов, что в первую очередь, зависит от приверженности авторов к различным теориям этиологии и патогенеза тиков.
Так, сторонники «психогенных» теорий, считающие все первичные тики неврозом, вариантами или стадиями обсессивно-компульсивного синдрома, а то и «нормальным этапом развития гиперактивных детей», советуют ограничиваться режимными мероприятиями и/или психотерапией, при неэффективности которых допускают подключение седативной терапии, ноофена, глицина [10, 16, 20].
Апологеты «биологических», или т.н. «гибридных», теорий признают наличие у многих больных функциональными тиками негрубых структурных изменений головного мозга, отмечают значение анамнестических данных о перинатальной патологии ЦНС и легких ЗЧМТ [4, 6, 12, 16], хронической соматической, в первую очередь стрептококковой инфекции, обуславливающий развитие РАЫОАЭ-синдрома [3, 17], наследственной предрасположенности и аутоиммунных процессов [6], предопределяющих нарушение нейромедиаторного обмена в кортико-стриарных образованиях [6,8,14].
При этом, многие авторы рекомендуют не дожидаться нередкого утяжеления клинической картины и трансформации тиков в хронические формы, а назначать этим больным альфа-2-адреноагонист - клони-
дин, нейролептики, антидепрессанты и бензодиазе-пины, хотя и признают обилие противопоказаний и побочных действий подобной терапии [5, 11, 18, 20].
В то же время сторонники PANDAS -синдрома, в частности, С.К. Евтушенко [3], акцентируют внимание на необходимости незамедлительного санирования очагов хронической инфекции, чаще всего - ЛОР органов и подчеркивают неэффективность лечения подобных тиков нейролептиками и антидепрессантами.
Более того, в ряде публикаций подчеркнута возможность возникновения тиков в результате применения антидепрессантов, противоэпилептических средств и психостимуляторов [1, 4].
Некоторые авторы настаивают на пользе иммуно-модулирующей терапии [6], физио- и рефлексотерапии [6, 9, 12].
Однако, нам не удалось встретить в доступной нам литературе работ с предложениями дифференцированного патогенетически обоснованного подхода к лечению функциональных тиков.
Цель нашего исследования: разработать алгоритм дифференцированной объективно патогенетически обусловленной терапии функциональных тикозных гиперкинезов.
Задачи: 1) соматоневрологическое обследование больных функциональными тиками; 2) исследование их церебральной нейродинамики; 3) изучение состояния желудочковой системы головного мозга и внутричерепного давления; 4) исследование показателей уровня кровоснабжения головного мозга; 5) разработка и апробация алгоритма комплексной дифференцированной патогенетически обоснованной терапии функциональных тиков.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 99 больных первичными функциональными тиками в возрасте от 4 до 33 лет, распределение которых по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение обследованных больных тиками по полу и возрасту
Пол Возраст в годах Мужской Женский Р Всего
n % n % n %
От 4 до 7 15 15,15 7 7,07 <0,01 22 22,22
От 7 до 12 35 33,36 17 14,29 <0,01 52 52,52
От 12 до 15 14 14,14 6 6,06 <0,01 20 20,78
От 15 до 18 2 2,02 1 1,01 <0,05 3 1,30
От 18 до 33 2 2,02 - - 2 2,02
Всего 68 68,69 31 31,31 <0,01 99 100
Как видно, в количественном отношении явно превалировала возрастная группа от 7 до 12 лет (р< 0,01), а количество мальчиков с тиками превышало число девочек (р< 0,01), что согласуется с литературными данными [5, 8, 15, 16, 20].
Помимо клинического неврологического обследования, направленного на исключение вторичных тиков, развивающихся на фоне органического заболевания ЦНС, а также на детализацию характеристики гиперкинетического синдрома, согласно МКБ-10 и с учетом рекомендаций В.Н. Штока и О.С. Левина (2007) [13] и В.П. Зыкова (2007) [4], всем пациентам было проведено электроэнцефалографическое обследование (ЭЭГ) в состоянии бодрствования с визуальным и компьютерным анализом полученных результатов (с учетом возрастных особенностей биоэ-лектрогенеза головного мозга) [2, 3, 4, 12].
Определение уровня внутричерепного давления (ВЧД) и ширины III желудочка головного мозга обследованных произведено с помощью компьютерной ЭХО-энцефалоскопии (ЭХО-ЭС) по классической методики [7].
Церебральную гемодинамику оценивали посредством ультразвуковой допплерографии (УЗДГ7 сосудов головного мозга, позволявшей определить линейную скорость кровотока по магистральным артериям - общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), средней мозговой артерии (СМА), позвоночной артерии (ПА) и венозному руслу -внутренней яремной вене (ВЯВ) и синусам твердой мозговой оболочки.
Полученные результаты обработаны и проанализированы с использованием компьютерной программы «MS Ехсе1 2007». Последующий анализ данных проводили с помощью прикладного пакета программ «Statistica 6.0». Данные для категоризированных показателей представлены в тексте абсолютными величинами, а для непрерывных показателей, стандартными методами вариационной статистики: вычисляли средние величины, среднеквадратичное отклонение и средние ошибки средних арифметических величин.
Для сравнения категоризированных величин использовали тетрахорический показатель связи или критерий Вилкоксона. С помощью критерия Стьюден-та оценивали различие средних величин в сравниваемых группах (р). Достоверными различиями считали те, что пребывали в границах вероятности Стьюдента меньше 0,05.
Результаты и их обсуждение
Проведенное соматоневрологическое обследование позволило исключить наличие вторичных тиков у
данного контингента больных, однако в анамнезе у 34,34% пациентов выявлено наличие пре- или перинатальной патологии, у 26,26% - закрытые черепно-мозговые травмы, и у 32,32% - хронические заболевания верхних дыхательных путей стрептококкового, вирусного или смешанного генеза.
В клинической картине обследованных преобладали локальные моторные (41,41%) и распространенные моторные (39,39%) тики, изолированные вокальные гиперкинезы были у 7,07% и у 12,12% - сочетание локальных моторных и вокальных тиков.
При этом, единичные тики (<10 за 20 минут) отмечены у 54,55%, а серийные - у 45,45% (р< 0,05); тран-зиторные - у 52,52% и хронические ремитирующие в стадии ремиссии - у 47,48%.
С помощью компьютерной картированной ЭЭГ у большинства обследованных выявлены значительные нарушения церебральной нейродинамики: гиперсинхронизация - у 32,32%, пароксизмальная активность - у 49,49%, очаги патологической активности - у 21,21%, генерализованная дизритмия у 15,15 %, значительная межполушарная асимметрия - у 16,16%, снижение порога судорожной готовности у 7,07% больных.
Возможность выявления на ЭЭГ больных тиками нарушений биоэлектрогенеза головного мозга, в том числе и очаговой, либо диффузной эпилептической активности, при отсутствии анамнестических данных о наличии судорожных приступов подчеркнута в ряде литературных источников [2,3,4,12,16].
ЭХО-Эс признаки повышения ВЧД с сопутствующей гидроцефалией были зафиксированы у 30,30% больных, а без нее - у 47,47% (р< 0,05).
Сочетание патологических изменений на ЭЭГ и ЭХО-ЭС зафиксированы у 75,75% обследованных.
УЗДГ краниальных и цервикальных сосудов продемонстрировала признаки церебральной ангиодис-тонии: умеренное снижение скорости кровотока (>10%), преимущественно в вертебробазилярном бассейне у 21,21% пациентов, выраженную его асимметрию (>35%) у 8,08% и умеренную (>20%), также в ВББ - у 14,14% больных; затруднение венозного оттока у 34,34% обследованных.
Наличие вегетососудистой дистонии у большинства больных тиками обнаружено многими авторами [6,9,12,13], а в исследовании БРЕСТ с использованием производного технеция показано снижение перфузии, преимущественно в кортикостриатоталамических зонах у больных тиками, в значительной степени коррелирующее с выраженностью тикозных гиперкине-зов [9].
Следует отметить, что у 37,37% наших больных функциональная цервикальная спондилография по-
казала наличие патологической нестабильности шейных позвонков, видимо, одного из патогенетических факторов возникновения дисгемии в вертебро-базиллярном бассейне.
На частое выявление патологических изменений в шейном отделе позвоночника у больных тиками указывает Г. И. Сафиуллина [24].
Результаты проведенного исследования, на наш взгляд, убедительно свидетельствовали о наличии преморбидного поражения головного мозга различной этиологии у 81,82% обследованных и позволили диагностировать у них неврозоподобные тики и лишь у 18,18% - невротические гиперкинезы.
Вышеизложенное послужило основанием для разработки объективно обоснованной дифференцированной терапии неврозоподобных тиков, сочетающей традиционную противотикозную терапию (седативными препаратами, фенибутом, глицином, режимными мероприятиями), адекватную для больных невротическими тиками, с целенаправленной коррекцией выявленных у каждого больного патогенетически значимых нарушений церебральной нейро-, гемодинамики и состояния желудочковой системы головного мозга.
В частности, при обнаружении у больных тиками на ЭЭГ снижения порога судорожной готовности наз-
Динамика тикозных гиперкинезов под влиянием
начали антиконвульсанты (топирамат, вальпроаты) в возрастных дозировках. Пациентам с гиперсинхрони-зированной ЭЭГ, очаговой или диффузной пароксиз-мальной активностью, дизритмией - гопантенат кальция, а больным с низкоамплитудной десинхронизированной ЭЭГ - активаторы церебрального метаболизма (фенотропил, пирацетам, энцефабол), не показанные лицам с эпилептиформной или пароксизма-льной активностью.
Наличие ЭХО-ЭС признаков повышения внутричерепного давления предопределяло применение де-гидратационной терапии, а выявление допплерогра-фических данных о значимом снижении скорости кровотока или выраженной асимметрии кровенаполнения магистральных сосудов головного мозга - назначение сосудистой и антиоксидантной терапии (кавин-тона, мексидола, препаратов гинко-билобы).
Оценка эффективности разработанного терапевтического комплекса (табл. 2) проведена на основании сравнения результатов его применения втечение месяца в основной группе пациентов и традиционного лечения тиков в контрольной группе пациентов, каждая из которых состояла из 30 больных неврозоподо-бными тиками, сопоставимых по полу, возрасту и клинической картине.
Таблица 2
пии (в течение 1 месяца) в основной и контрольной группах
Эффективность терапии Основная группа Контрольная группа Р
п % п %
Исчезновение тиков 14 46,67 3 10,00 <0,01
Значительное уменьшение тиков (более, чем на 50%) 13 43,33 2 6,67 <0,01
Уменьшение тиков (менее чем на 50%) 3 10,00 11 36,66 <0,01
Без изменений - - 14 46,67 <0,01
Всего 30 100 30 100 <0,01
Статистически достоверное преобладание процента исчезновения и уменьшения тиков у больных основной группы по сравнению с контрольной после месячного курса курации, на наш взгляд, демонстрирует преимущество разработанного нами комплексного дифференцированного лечения тикозных гиперкинезов перед традиционной противотикозной терапией.
Связь
Следует подчеркнуть, что у большинства больных основной группы отмечена связь динамики тикозного гиперкинеза и показателей параклинического обследования (ЭЭГ - в 90%; ЭХО-ЭС в 86,67% и УЗДГ в 56,67%) нашедшая свое отображение на табл. 3.
Таблица 3
тиков и результатов параклинических исследований
Исчезновение Значительное уменьшение Уменьшение
Динамика тиков Динамика параклинических данных п=14 % п=13 % п=3 %
нормализация 6 20,00 10 33,33 - -
о о улучшение 6 20,00 3 10,00 2 6,67
без изменений 2 6,67 - - 1 3,33
8а Л о нормализация 9 30,00 7 23,33 2 6,67
улучшение 2 6,67 5 16,67 1 3,33
о без изменений 3 10,00 1 3,33 - -
нормализация 3 10,00 5 16,67 1 3,33
ч со улучшение 5 16,67 2 6,67 1 3,33
> без изменений 6 20,00 6 20,00 1 3,33
Представленные данные демонстрируют макси- с показателями ЭЭГ и ЭХО-ЭС у наших больных, од-мальное соответствие динамики клинических данных нако более чем у 50 % пациентов можно отметить ее
одновекторность и с результатами УЗДГ. Вышеизложенное, на наш взгляд, может свидетельствовать о значимости нарушений церебральной нейродинами-ки, состояния желудочковой системы головного мозга и кровообращения головного мозга в патогенезе нев-розоподобных тикозных гиперкинезов.
Выводы
1) включение ЭЭГ, ЭХО-ЭС и УЗДГ сосудов головного мозга и шеи в алгоритм обследования пациентов с функциональными тиками позволяло аргументировано дифференцировать неврозоподобные и невротические гиперкинезы; 2) ЭЭГ и ЭХО-ЭС более информативны, чем УЗДГ, как для дифференциальной диагностики функциональных тиков, так и для наблюдения за эффективностью противотикозной терапии; 3) применение разработанного комплекса дифференцированной патогенетически обоснованной терапии включающей, помимо традиционного базисного лечения тиков, целенаправленную коррекцию нарушений церебрального биоэлектрогенеза, внутричерепного давления и кровенаполнения головного мозга, значительно повышает эффективность лечения больных неврозоподобными тикозными гиперкинезами, представляющими абсолютное большинство среди первичных тиков, что дает основания рекомендовать его внедрение в практическое здравоохранение.
Литература
1. Добрянская М. Побочные реакции антипсихотических средств/ М. Добрянская // Нейро Мелз: психоневрология и нейропсихиатрия. - 2010. - № 1 (20). - С. 22 - 24.
2. Евтушенко С.К. Клиническая электроэнцефалография у детей. / С.К. Евтушенко, А.А.Омельченко: Руководство для врачей. - Донецк: Донеччина. - 2005. - 860 с.
3. Евтушенко С. К. Педиатрическое аутоиммунное нейроп-сихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией (РАнВАЗ-синдром), в детской психоневрологии и кардиоревматологии //Международный неврологический журн. -2006.-№1(5) с. 15-17.
4. Зыков В.П. Диагностика и лечение тиков и синдрома Ту-ретта у детей// Медицина неотложных состояний. - 2007.
- №4 (11) с. 106 -109.
5. Коффи Б., Шейдер Р. Тик // Психиатрия/ Под редакцией Р. Шейдера; пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 485 с.
6. Нейроимунные аспекты патогенеза синдрома Туретта и опыт применения иммуноглобулинов у детей / В.П, Зыков, А.Ю. Щербина, Е.Б. Новикова, Т.В. Швабрина // Журн. неврологии и психиатрии. - 2008. - № 8.
7. Панченко Д.И. Эхо-энцефалоскопия в неврологии. / Д.И.Панченко, Е.Л. Мачерет- К.: Здоров'я, 1975. - 143 с.
8. Петрухин А.С., Бобылева М. Ю. Современные представления об этиологии и патогенезе тиков. (Обзор литературы) // Неврологический журн. - 2004. - №4. - с. 47 - 52.
9. Сафиуллина Г.И. Рефлексотерапия при тикозных гипер-кинезах у детей/ Г.И. Сафиуллина// Альтернативная медицина. - 2007. - №1. - С. 26 - 29.
10. Скрынник О.В. Хроничес;— тикозные расстройства. Комплексная терапия. / О.В. Скрынник // Укр. В1сник психоневрологи. - 2002. - т. 10, вип. 1 (додаток). - С. 228 -229.
11. Суворинова Н.Ю. Тики у детей /Н.Ю. Суворинова // Лечащий врач. 2007. - №8. - с. 43-47.
12. Тики у детей / В.И. Шелковский, В.М. Студеникин, О.И. Маслова, О.В. Глоба // Вопросы практической педиатри-ии. - 2006. - т.1., №2.- с. 50 - 56.
13. Шток В.Н. Классификация экстрапирамидных расстройств / В.Н. Шток, О.С. Левин // Журн. неврол. и психиатр. - 2007. - №1. - С. 78 - 84
14. Behavioral and Movement Disorders Induced by Local Inhibitory Dysfunction in Primate Striatum/Yulia Worbe, Nicolas Baup, David Grabli et al//Cerebral Cortex. - 2009. - 19(8) - P. 1844-1856.
15. ilbert D. Treatment of Children and Adolecents with Tics and Tourettes Syndrome/ D. Gilbert // J. of Child Neurology. -2006. - Vol. 21. - Ws8. - P. 690 -700.
16. ancovic J. Clinic of tics / J.Jancovic // Adv. Neurol. - 2001. -Vol. 85. - #5. - P. 15 - 29.
17. Pediatric autoimmune neuropsychiatry disorders associated with streptococcal infection (PANDAS) /H. Z. Leonard, S.E. Swedo // Int J. Neuropsychopharmacol. - 2001. - V.4. - M>2.
- P. 191-198.
18. Miinchau Alexander. Tics/ Alexander Munchau // 10th Congress of European Federation of Neurological Societies. Glasgow, September 2-5, 2006. P. 3 - 13
Summary
ON THE TREATMENT OF FUNCTIONAL HYPERKINESIS S.F. Fernandes de Reaves
Key words: functional tics, complex differentiated therapy.
High prevalence of functional hyperkinesis, primarily tics, a variety of classifications, theories of pathogenesis, diagnoses and recommendations for therapy predetermine the urgency of the problem. The aim of our study was to develop an algorithm of differentiated pathogenetically valid therapy of functional tics. Clinical neurological, electroencephalographic, echo-encephalographic and transcranial Doppler ultrasonographic research of brain and neck vessels of 99 patients with functional tics revealed significant dysfunction of cerebral bioelectrogenesis (paroxysmal, abnormal or epileptiform activity, dysrhythmia, etc.), highly evident cerebral angiodystonia, hypertensive and normocephalgic and less frequently hypertensive and hydrocephalic syndrome in 81.82% of patients, suggesting the presence of neurosis-like tics in absolute majority of patients as the consequences of prenosological brain lesions of different, often polyetiologic genesis. Application of complex differentiated and individually selected correction of pathology in patients with neurosis-like tics (pathogeneneticaly valid use of anticonvulsants, dehydration and vascular drugs, of antioxidants and cerebral metabolites) in the developed treatment of functional tics, in addition to traditional anti-ticoid therapy (sedatives and nootropics in combination with routine activities), adequate for patients with neurotic tics, greatly increases its efficiency which allows to recommend its implementation into practical medicine.
Mamepian надтшов до редакцй 4.03.2011 р.
