CC BY
36
Бшь при захворюваннях кктково-м'язовоУ системи
БОЛЬ. с;у( тлвы. нозвсн-юш шк
К ВОПРОСУ О СВЯЗИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
РЕБРОВ Б.А.,
БЛАГИНИНА И.И.,
РЕБРОВА О.А.
Кафедра внутренней медицины факультета последипломного образования ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Проблема изучения хронической боли актуальна и важна вследствие того, что хронический болевой синдром является одним из наиболее часто встречающихся в терапевтической практике [6]. Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, к хронической боли относят боль длительностью более трех месяцев, продолжающуюся сверх нормального периода заживления тканей [17]. По данным широкомасштабного исследования Pain in Europe, в котором участвовало 46 000 человек из 16 стран, каждый пятый взрослый европеец страдает от хронической боли. Средняя продолжительность хронической боли составляет 7 лет, а каждый пятый пациент испытывает хроническую боль в течение 20 и более лет [15]. Распространенность хронических болевых синдромов в России, по данным Российской ассоциации по изучению боли, варьирует от 13,8 до 56,7 %, составляя в среднем 34 случая на 100 человек. Более чем 40 % людей, страдающих хронической болью, указывают на то, что боль серьезно снижает качество их жизни [7].
Как известно, боль является интегративной функцией организма, мобилизующей разные функциональные системы для защиты от воздействия фактора, наносящего вред. Саморегуляция боли и ее влияние на организм во многом зависят от того, как именно люди справляются с болью, адаптируются к ней и минимизируют стресс, обусловленный болью, — иными словами, от их стратегий психофизиологической адаптации [5, 34]. Психофизиологическая адаптация предполагает спонтанно предпринимаемые, целенаправленные и преднамеренные действия; она оценивается в терминах внешнего и скрытого поведения. Внешние поведенческие механизмы адаптации включают отдых, использование методик релаксации или применение лекарственных препаратов. К скрытым
стратегиям психофизиологической адаптации относятся различные способы самоотвлечения от боли: самовнушение, поиск информации и решение проблемы. Стратегии психофизиологической адаптации предназначены для воздействия на восприятие интенсивности боли и на способность справляться с болью или переносить боль, продолжая выполнять повседневные обязанности [19]. В исследованиях обнаружено, что стратегии активной психофизиологической адаптации (усилия для продолжения функционирования, несмотря на боль, или самоотвлечение от боли, например погружение в работу или игнорирование боли) связаны с адаптивным функционированием, в то время как стратегии пассивной психофизиологической адаптации (зависимость от других людей, которые помогают контролировать боль, и снижение собственной активности) приводят к усилению боли и развитию депрессии [27].
Не вызывает сомнения, что тревожным и депрессивным нарушениям принадлежит значительная роль в формировании болевого симптомокомплекса. Вместе с тем дополнительными патогенными факторами могут служить соматически и органически измененная «почва», обусловленная спецификой профессиональной деятельности, мышечный стресс, особые неблагоприятные обстоятельства.
Известно, что тревога является универсальным психофизиологическим феноменом, связанным с реакцией на стресс. Нормальный уровень тревоги имеет адаптационное значение, заключающееся в мобилизации организма для быстрого изменения поведения под влиянием внешних или внутренних условий. Тревога — нормальное состояние эмоциональной сферы человека, если она кратковременна и связана с неблагоприятными или не-
определенными жизненными событиями или возникает в условиях высокой субъективной значимости выбора, внешней угрозы, при недостатке информации и времени. Если же тревога приобретает постоянный характер, она может стать фактором развития различных заболеваний. А высокий уровень тревожности, в свою очередь, способствует повышению интенсивности боли. Патологическая тревога — одно из самых частых и широко распространенных расстройств человеческой психики в современном обществе, существенно нарушающее качество жизни человека и его деятельности [23, 34].
На сегодняшний день доказано, что тревога принимает участие в патогенезе многих соматических расстройств и существенно осложняет их течение и прогноз. По данным российских исследований, распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных достигает в среднем 20 % [2]. Клинически выраженная тревога выявляется у половины больных артериальной гипертензией, у более 70 % пациентов с ише-мической болезнью сердца. Тревожные расстройства повышают риск развития ишемической болезни сердца и частоту осложнений в 2,5—4,9 раза. Тревога имеет место у 50 % госпитализированных пациентов с острыми коронарными синдромами [20].
Таким образом, страх и тревога являются обычным явлением у больных с хроническим болевым синдромом. Связанные с болью страх и озабоченность, как избежать вредного воздействия, усугубляют симптомы заболевания [5, 35]. Являясь эмоциональным состоянием, страх влияет на оценочные и когнитивно-интерпретационные процессы, в результате чего размышления влияют на настроение, настроение влияет на оценки и в конечном итоге — на переживание боли.
Данными многочисленных исследований установлена тесная взаимосвязь боли и депрессии. Так, в крупном эпидемиологическом исследовании депрессия выявлена у 11 % пациентов с хронической болью (фибромиалгия, боль в спине, артриты, головная боль) и лишь у 5 % пациентов без боли [30]. При этом следует отметить, что у женщин боль и депрессия встречаются чаще, а выраженность боли значительно выше, нежели у мужчин. По данным других авторов, депрессия сочетается с хронической болью у 30—50 % пациентов и сопровождается усилением боли, снижением качества жизни, повышением частоты инвалидности и стоимости лечения [12, 26].
В настоящее время установлено, что патогенез болевого синдрома и депрессии затрагивает во многом одни и те же структуры нервной системы и развивается схожим путем, вовлекая одни и те же рецепторно-медиаторные взаимодействия. Так, основными общими звеньями патогенеза депрессии и боли являются: гиперреактивность ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой и лимбико-ре-тикулярных систем, повышение активности глутамата, недостаточность ГАМК, нарушение взаимоотношения глутаматергических и моноаминергических путей, нарушение метаболизма субстанции Р и нейрокининов, недо-
статочность моноаминов. Также известно, что нарушение регуляции 5-НТ-рецепторов в головном мозге напрямую связано и с развитием депрессии, и с регуляцией эффектов субстанции Р, глутамата, GABA и других медиаторов боли [14]; что тревожно-депрессивные состояния приводят к снижению болевых порогов (изменению восприятия боли), связанному с гиперэкспрессией субстанции Р, изменению обмена серотонина и др., к нарастанию мышечного напряжения, что также увеличивает выраженность болевого синдрома. В свою очередь, дисфункция нисходящих нейроэндокринных и 5-НТ-систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения [10, 28].
При депрессии отмечается уменьшение размеров гип-покампа, сопровождающееся снижением нейрогенеза в зубчатой извилине гиппокампа, которая в норме постоянно вырабатывает новые нейроны; происходит уменьшение количества функционирующих синапсов, укорочение и уменьшение разветвленности дендритов пирамидальных нейронов. Гиппокамп играет ключевую роль в процессе обучения и запоминания. Он особенно чувствителен к повышению уровня стероидных гормонов, се-кретируемых во время стресса, так как в нем сосредоточено большое количество глюкокортикоидных рецепторов. Поэтому нейроны гиппокампа очень подвержены атрофии (уменьшению количества, длины и разветвлен-ности апикальных дендритов) и уменьшению нейрогене-за (образования новых нейронов) под влиянием острого и хронического стресса. Клинически это проявляется когнитивным дефицитом: нарушением внимания, памяти, способности принимать решения. Эти симптомы зачастую являются симптомами депрессии [9].
Ключевой структурой в регуляции эмоций, принятии решений и формировании краткосрочной памяти является префронтальная кора, с которой связано большое количество других структур головного мозга, также задействованных в регуляции настроения. Посмертные исследования демонстрируют уменьшение плотности и размеров клеток коры (и нейронов, и глиальных клеток) [16, 18]. В исследованиях, проводимых с использованием пози-тронно-эмиссионной томографии, у пациентов с депрессией определяется снижение активности в префронталь-ной коре, сопровождающееся уменьшением кровотока и метаболизма глюкозы, а степень тяжести депрессии коррелирует с выраженностью изменений в префронтальной коре [22].
В отличие от гиппокампа и префронтальной коры размеры миндалевидного тела на ранних этапах депрессии увеличиваются, что является результатом повышения потребности в этой структуре и, возможно, связано с увеличением разветвленности дендритов. А уменьшение размеров миндалевидного тела происходит на более поздних стадиях заболевания. В исследованиях показано, что кровоток в миндалевидном теле увеличивается параллельно с увеличением тяжести состояния [14], что еще раз до-
казывает повышение активности этой структуры при депрессии. Следует отметить, что миндалевидное тело, как и гиппокамп, богато глюкокортикоидными рецепторами и поэтому тоже особенно чувствительно к стрессу. Сверхстимуляция миндалевидного тела в условиях депрессии и хронического стресса ассоциируется с повышением тревоги и агрессии.
Поскольку боль является отрицательной эмоцией, порождающей реактивную депрессию, которая делает пациента более чувствительным к боли (усиливает восприятие боли), а депрессия и чувство боли частично обеспечиваются общими механизмами, следовательно, сосуществующие боль и депрессия усугубляют друг друга, формируя порочный круг: боль ^ депрессия ^ боль ^ депрессия.
В ряде исследований прослежена связь выраженности уровня депрессии и маркеров воспалительного процесса [21, 24, 33]. По данным М.В. Howren и соавт. (2009), наличие депрессии положительно коррелирует с повышенным уровнем С-реактивного белка, 1Ь-1 и 1Ь-6. В соответствии с результатами исследования М. Е1оуатю и со-авт. (2009), проведенного в популяции мужчин-финнов, был сделан вывод, что депрессивные симптомы могут быть частично ответственны за воспалительные процессы и воспалительные процессы могут вызвать симптомы депрессии. Было высказано предположение, что факторы локального воспаления, например цитокины, могут способствовать развитию одного из вариантов депрессии, индуцированной воспалением [29, 32]. Также было отмечено, что выявленное при депрессии повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, сопровождающееся увеличением секреции кор-тизола, является реакцией на воспалительный процесс в мозговой ткани [36].
К основным клиническим признакам депрессии относят ухудшенное настроение, отсутствие интересов или чувства удовлетворения, повышенную утомляемость; к дополнительным — снижение способности к концентрации внимания, заниженную самооценку и неуверенность в себе, чувство вины, самоуничижение, мрачное пессимистическое видение будущего, суицидальные мысли или действия, нарушения сна (чаще ранние пробуждения), аппетита.
Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии — проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной исто-щаемости, слабодушием, слезливостью. Среди психопатологических расстройств, свойственных соматогенным депрессиям, могут наблюдаться психомоторная заторможенность, снижение концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявле-
ния, жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения. В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающая уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему [8].
Характерным признаком депрессивных расстройств является боль с множественной локализацией. Так, в одном из проведенных исследований у пациентов с депрессивным расстройством боль выявили в 75 % наблюдений, из них в 57 % случаев боль была множественной локализации. Также было установлено, что при наличии двух локализаций боли вероятность депрессии повышается в шесть раз, а при наличии трех локализаций — в восемь раз по сравнению с контрольной группой [31].
Достаточно часто соматические жалобы и функциональные симптомы у пациентов с депрессией настолько превалируют в клинической картине, что врач-интернист даже не предполагает наличия у больного психического расстройства. По данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечатся у врачей общей практики и не попадают в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии оказываются атипичными. Это нередко приводит к ошибкам в диагностике, а изнурительные дополнительные обследования и длительное неэффективное лечение разочаровывают и больного, и врача. Сами пациенты с хроническим болевым синдромом расценивают боль и вегетативные синдромы как проявление основного соматического заболевания, что затрудняет диагностику соматизирован-ной депрессии.
Необходимо отметить влияние некоторых лекарственных препаратов на развитие депрессии у пациентов с соматической патологией. Было доказано, что кортикостерои-ды в достаточно больших дозах (преднизолон > 30 мг/сут) могут вызвать или усилить депрессию. Около 4—5 % пациентов испытывают снижение настроения уже в начале лечения данным препаратом. Реже депрессию вызывает три-амцинолон и метилпреднизолон, а наиболее часто — дек-саметазон. Среди нестероидных противовоспалительных препаратов чаще всего депрессию вызывают аспирин в больших дозах и индометацин. Также отмечено, что назначение трамадола совместно с препаратами, влияющими на метаболизм серотонина, может вызвать серотониновый синдром, включая нарушения сознания (возбуждение, галлюцинации, кома), вегетативную дисфункцию (тахикардия, гипертермия, лабильное АД), нервно-мышечные аномалии (гиперрефлексия, нарушение координации), гастро-интестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея).
Установленная патогенетическая общность хронического болевого синдрома и депрессии, выражающаяся в недостаточности серотонинергических систем мозга, свидетельствует о том, что препараты антидепрессантного действия
являются необходимым компонентом в комплексной терапии хронического болевого синдрома [3]. Этот аспект часто упускается в клинической практике, что впоследствии удлиняет сроки лечения и ухудшает качество жизни больных.
Необходимо отметить, что на сегодня установлены некоторые из механизмов противоболевого действия антидепрессантов. К ним относят: противоболевой эффект, связанный с потенцированием действия экзогенных и эндогенных анальгезирующих веществ (в основном опи-оидных пептидов), и противоболевой эффект, потенцируемый стимуляцией антиноцицептивных нисходящих, главным образом серотонинергических систем мозга.
Результаты изучения анальгетического действия антидепрессантов свидетельствуют, что клинический анальге-тический эффект наступает раньше и при меньших клинических дозах, чем антидепрессивный эффект [11].
Больные с хроническим болевым синдромом недостаточно хорошо поддаются терапии классическими антидепрессантами в связи с большим количеством побочных эффектов, мешающих проведению терапии [9]. Поэтому оправданным является применение антидепрессантов нового поколения, которые оказывают селективное действие и лишены побочных эффектов, характерных для классических антидепрессантов [13]. К ним относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (профлузак) в дозе 20 мг 1 раз в сутки, циталопрам (ципрамил) в дозе 20 мг в сутки, ду-локсетин (симбалта) в дозе 60 мг 1 раз в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50—100 мг в сутки, а также препараты другого механизма действия: тианептин (коаксил) — стимулятор обратного захвата серотонина — в дозе 25—37,5 мг,
Список литературы
1. Антидепрессанты второго поколения в лечении депрессии: руководство к клинической практике американской коллегии терапевтов // Доказательная медицина и клиническая эпидемиология. — 2009. — № 2. — С. 26-31.
2. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — 296 с.
3. Вейн А.М., Воробьева О.В. Неврологические маски депрессии // Журнал неврологии и психиатрии. — 2000. — № 6. — С. 21-23.
4. Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н. К проблеме антидепрессантов «первого выбора» при терапии депрессивного расстройства // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2009. — № 5. — С. 6-9.
5. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматичес-
кие расстройства в общей медицинской практике. — СПб., 2000. — 287 с.
6. Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной
практике. — К.: Медкнига, 2007. — 196 с.
7. Невропатическая боль: клинические наблюдения / Под ред. Н.Н. Яхно, В.В. Алексеева, Е.В. Подчуфаровой, М.Л. Кукушкина. — М.: Издательство РАМН, 2009. — 264 с.
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Руководство для
врачей. — СПб., 2001. — 256 с.
9. Соловьева С.Л., Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Депрессия в терапевтической клинике: патопсихологические, психотерапевтические и психофармакотерапевтические аспекты. Руководство для врачей. — СПб.: ИнформМед, 2008. — 204 с.
10. Тювина Н.А. Современные представления о патогенезе депрессии и подходы к антидепрессивной терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2009. — № 4. — С. 35-38.
миансерин (леривон) — в дозе до 100 мг в сутки, доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки и др.
СИОЗС обладают рядом преимуществ перед другими препаратами: удобство применения (обычно один раз в сутки), практически отсутствуют серьезные побочные эффекты: нет сонливости, можно работать, водить машину. Они достаточно эффективны при легких и умеренных депрессиях, число которых в соматической практике очень велико. Следует помнить, что проявления клинического эффекта наступают через 2—3 недели (как и при назначении любых других антидепрессантов), что требует выдержки и серьезной работы с больными [4, 37].
Значительный интерес в последние годы вызывает тианептин, являющийся глутаматергическим модулятором. Уникальность его действия состоит в восстановлении ней-ропластичности благодаря способности моделировать глу-таматергическую трансмиссию [1, 25]. Благодаря этому свойству тианептин (коаксил) предотвращает повышение концентрации внеклеточного глутамата и тем самым предупреждает глутаматзависимые морфологические изменения структур головного мозга. Тианептин уменьшает выраженность вегетативных ощущений, повышает порог болевой чувствительности. Не менее важным является также то, что он хорошо переносится больными, так как имеет очень короткий период полураспада.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что наличие у пациентов хронического болевого синдрома само по себе является критерием для назначения антидепрессантов независимо от того, диагностируется депрессия в рамках хронического болевого синдрома или нет.
11. Шухов В. С. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ. — 2004. — Т. 12, № 7. — С. 3-11.
12. Bair M.J., Wu J., Damush T.M. et al. Association of Depression and Anxiety Alone and in Combination With Chronic Musculoskeletal Pain in Primary Care Patients // Psychosom. Med. — 2008. — 70(8). — Р. 890-897.
13. Bajwa Z.H., Simopoulos T.T., Pal J. et al. Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain // Pain Physician. — 2009. — 12(5). — Р. 893-900.
14. Blier P., Abbott F.V. Depression and Pain Comorbidity. A Literature Review // J. Psychiatry Neurosci. — 2001. — 26(1). — Р. 37-43.
15. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. — 2006. — 10(4). — Р. 287-333.
16. Bremner J.D., Fani N., Ashraf A. et al. Functional brain imaging alterations in acne patients treated with isotretinoin // Am. J. Psychiatry. — 2005. — 162(5). — Р. 983-999.
17. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy / Ed. by H. Merskey, N. Bogduk. — 2nd ed. — Seattle: IASP Press, 1994. — 222 р.
18. Cotter D., Mackay D., Frangou S. et al. Cell density and cortical thickness in Heschl's gyrus in schizophrenia, major depression and bipolar disorder // The British J. of Psychiatry. — 2004. — 185. — Р. 258-259.
19. DeGood D.E., Tait R.C. Assessment of pain beliefs and pain coping // Handbook of pain assessment / Ed. by D.C. Turk, R. Melzack. — New York: Guilford Press, 2001.
20. Denollet J., Brutsaert D.L. Personality, disease severity, and the risk of long-term cardiac events in patients with a decreased
ejection fraction after myocardial infarction // Circulation. — 1998. — 97. — P. 167-173.
21. Elovainio M., Aalto A.M., Kivimaki M. et al. Depression and C-Reactive Protein: Population-Based Health 2000 Study // Psychosom. Med. — 2009. — 71(4). — P. 423-430.
22. Evers E.A.T., Cools R., Clark L. et al. Serotonergic Modulation of Prefrontal Cortex during Negative Feedback in Probabilistic Reversal Learning // Neuropsychopharmacology. — 2005. — 30. — P. 1138-1147.
23. Gallagher R.M., Verma S. Managing pain and comorbid depression: a public health challenge // Int. Rev. Psychiatry. — 2000. — 12. — P. 103-114.
24. Howren M.B., Lamkin D.M., Suls J. Associations of Depression With C-Reactive Protein, IL-1, and IL-6: A Meta-Analysis // Psychosom. Med. — 2009. — 71(2). — P. 171-186.
25. Kasper S., McEwen B.S. Neurobiological and clinical effects of the antidepressant tianeptine // Drugs. — 2008. — 22(1). — P. 15-26.
26. Kroenke K., Bair M.J., Damush T.M. et al. Optimized Antidepressant Therapy and Pain Self-management in Primary Care Patients With Depression and Musculoskeletal Pain: A Randomized Controlled Trial // JAMA. — 2009. — 301(20). — P.2099-2110.
27. Lawson K., Reesor K.A., Keefe E.J. et al. Dimensions of pain-related cognitive coping: Cross validation of the factor structure of the Coping Strategies Questionnaire // Pain. — 1990. — Vol. 43. — P.195-204.
28. Leo R.J. Chronic pain and comorbid depression // Curr. Treat. Options Neurol. — 2005. — 7(5). — P. 403-412.
29. Miller A.H., Maletic V., Raison C.L. Inflammation and its discontents: the role of cytokines in the pathophysiology of major depression // Biol. Psychiatry. — 2009. — 65(9). — P. 732-741.
30. Munce S.E.P., Stewart D.E. Gender Differences in Depression and Chronic Pain Conditions in a National Epidemiologic Survey // Psychosomatics. — 2007. — 48. — Р. 394-399.
31. Okifuji A., Turk D.C., Sherman J.J. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: Why aren't all patients depressed? // Journal of Rheumatology. — 2000. — Vol. 27. — P. 212-219.
32. Raison C.L., Capuron L., Miller A.H. Cytokines sing the blues: inflammation and the pathogenesis of depression // Trends Immunol. — 2006. — 27(1). — Р. 24-31.
33. Su S., Miller A.H., Snieder H. et al. Common Genetic Contributions to Depressive Symptoms and Inflammatory Markers in Middle-Aged Men: The Twins Heart Study // Psychosom. Med. — 2009. — 71(2). — Р. 152-158.
34. Turk D.C. Physiological and psychological bases of pain // Handbook of health psychology / Ed. by A. Baum, T. Revenson, J. Singer. — Hillsdale: Erlbaum, 2001. — Р. 214-267.
35. Vlaeyen J.W., Kole-Snijders A.M., Boeren R.G. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance // Pain. — 1995. — 62. — P. 363-372.
36. Vreeburg S.A., Hoogendijk W., Van Pelt J. et al. Major depressive disorder and hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity: results from a large cohort study // Archives of General Psychiatry. — 2009. — 66(6). — Р. 617-626.
37. Wohlreich M.M., Sullivan M.D., Mallinckrodt C.H. et al. Duloxetine for the Treatment of Recurrent Major Depressive Disorder in Elderly Patients: Treatment Outcomes in Patients With Comorbid Arthritis // Psychosomatics. — 2009. — 50(4). — Р. 402412.
Получено 16.06.11 ■
