CC BY
6УДК 614.2:32:34.54
К ВОПРОСУ О СОВРЕМЕННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ
В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
Гуренко-Вайцман М. Н., Юриста А. В.
Кафедра государственного управления в сфере охраны здоровья, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Юриста Александр Владимирович, кандидат юридических наук, доцент, заведующий кафедрой государственного управления в сфере охраны здоровья Медицинской академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: jurista66@mail.ru
For correspondence: Yurista Alexander, PhD, Associate Professor, Head of the Department of State Management in Healthcare, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: jurista66@mail.ru Information about authors:
Gurenko-Vaitsman M. N., http://orcid.org/0000-0003-1492-8232 Yurista A. V., http://orcid.org/0000-0003-0609-8304
РЕЗЮМЕ
Рассмотрены особенности современной государственной политики России в сфере охраны здоровья. Речь идет о непосредственном создании концептуальных основ системы гарантий прав и свобод человека и гражданина в целом, и непосредственно гарантий права человека на охрану здоровья.
Общепризнанным стало понимание «здоровья», как абсолютной ценности человека. Данность предопределила современное основополагающее его значение для всей системе общечеловеческих ценностей и его роли в реализации человеком своих прав и свобод. При этом, такими ценностными категориями выступают не только биологическое состояние человека, но и социальные условия общественной жизни. В целом, критерии качества здоровья человека стали источником и обоснованием формирования современных стандартов уровня общества. Речь идет о жизненно важных параметрах соответствия среды обитания человека с его индивидуальными потребностями.
Исходя из того, что связи общества, государства и индивида в их экономическом, политическом, социальном проявлении являются взаимозависимыми и взаимовлияющими, то уровень обеспеченности права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь выступает индикатором этих процессов и отражает их особенности в конкретных условиях и в конкретных исторических событиях.
Ключевые слова: государственная политика, право на охрану здоровья, гарантии прав человека, государственные интересы, качество жизни, показатели здоровья.
ON THE QUESTION OF MODERN GOVERNMENT'S POLICY ON HEALTHCARE
Gurenko-Vaitsman M. N., Yurista A. V.
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
SUMMARY
Peculiarities of modern government's policy on healthcare in Russia have been studied. We are referring to unmediated formation of conceptual bases of the system of guarantees of rights and freedoms of an individual and a citizen in general, as well as guarantees of human rights for healthcare in particular.
Understanding 'health' as an absolute human value has become universally acknowledged. Reality predetermined its modern underlying significance for the whole system of common human values and its role in realisation of rights and freedoms by people. At that, not only biological condition of a person but also social conditions of public life serve as such value categories. Upon the whole, criteria used to estimate quality of human health have become a source and a ground to form modern standards of the level of the society. We are referring to vital parameters of correspondence between human environment and their individual needs.
As the connections between the society, the state and the individual are interdependent and interrelated in their economic, political and social manifestation, the level of entitling people to the right for healthcare and medical treatment serves as an indicator of these processes reflecting their peculiarities under specific conditions and during specific historical events.
Key words: government's policy, the right for healthcare, guarantee of human rights, government interests, quality of life, health indices.
Развитие современных общественно-правовых отношений характеризуется все большим вниманием к правам и свободам человека, признании их исключительной ценности, естественности и неотъемлемости, соответствия человеческой природе.
Тем не менее, если провозглашение и юриди-зация основополагающих прав и свобод человека
и гражданина, формирование фундаментальных основ их обеспечения прочно стали политико-правовой реальностью, то положение относительно их полного обеспечения еще далеки от уровня декларативных. При этом, по существующей в международно-правовой практике точки зрения, законодательное определение прав и свобод человека не является абсолютно реальной основой
их реализации. Для этого требуется ряд условий, важнейшие из которых сводятся к реальному обеспечение прав и свобод человека, как определенной действенной системы мер политического, экономического, правового, социально-культурного, научного и иного характера. Интересы личности требуют полного и всеобъемлющего обеспечения конституционных прав и свобод, создания среды ее личной безопасности, в поступательном повышении качества и уровня жизни. При этом, данная система мер, как определенная совокупность сбалансированных интересов личности, общества и государства, ставит перед собой цель удовлетворение не только потребностей и интересов личности, но и одновременно отстаивание и защиту интересов государства и общества в целом.
Так, п. 30, Раздела III «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации» национальными интересами и стратегическими национальными приоритетами, в одном ряду с укреплением обороны страны, укреплением национального согласия, политической и социальной стабильности, развитием демократических институтов, определены «повышение качества жизни, укрепление здоровья населения, обеспечение стабильного демографического развития страны» [1].
В том числе, как закреплено в Конституции, права и свободы «...определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием» [2].
Современная наука, изучая теоретико-правовое наследие и современную правовую реальность, вполне справедливо сформулировала те истоки, которые сформировали нынешнее правовое состояние человека, характер государства, его взаимоотношения с гражданином. Речь идет о признании и принятии прав человека, как ценностной системы материальных и духовных благ, без которых невозможны нормальная жизнедеятельность человека, свободный выбор и самоопределение, реализация гражданских интересов. Целью государства, при этом, определяется защита прав и свобод человека и гражданина от любых противоправных посягательств [3].
В этом контексте актуальными являются современные подходы к пониманию обеспечения прав и свобод человека, и прежде всего его основополагающих, жизненно-важных прав - «права на жизнь, право на охрану здоровья и медицинскую помощь» [2].
Юридическая наука, всеми своими методами и средствами, однозначно определила фундаментальное значение этих прав человека, раскрыла их ценностное значение для конкретного человека и общества в целом, доказала непосредственное влияние уровня защиты и обеспеченности данного
права на развитие и безопасность государства [4]. При этом, следует подчеркнуть, что десятилетиями отечественная правовая наука концентрировала свое внимание на исследованиях теоретической базы для анализа содержания конкретных видов прав и их групп, на изучении различных способах и механизмов обеспечения их реализации.
Развитие научных исследований проблематики прав и свобод человека, прежде всего, права человека на жизнь, права на охрану здоровья и медицинскую помощь основываются, на классических воззрениях на проблему улучшения здоровья населения России путем проведения преобразований в сфере здравоохранения, изложенных в фундаментальных труда А. Вялкова, В. Кучеренко, Ю. Ли-сицина, В. Медика, В. Стародубова, О. Щепина, P Хальфина и других ученых. Непосредственно право на охрану здоровья и медицинскую помощь, вопросы его реализации и защиты исследовались рядом авторов: М. Малеиной, А. Тихомировым, С. Тихоновой, С. Стеценко, М. Федоровой, О. Ще-пиным, Г. Романовским и др.. В современныхус-ловиях вопросами организации системы охраны здоровья активно занимаются Н. Беседкина, Ю. Дмитриев, В. Гришин, Э. Иваева, Р. Квер-надзе, В. Кучеренко, Ю. Лисицын, Е. Савельева, В. Стародубов, Ю. Ильченко, Е. Чазов и другие.
При этом многогранность понятия права на охрану здоровья и медицинскую помощь вызывает необходимость рассмотрения, с современных позиций, множества составляющих и воздействий других секторов общества, что, в свою очередь, актуализирует развитие теоретико-методологических основ оценки государственной политики в сфере охраны здоровья.
В этом контексте, по нашему мнению, важно отметить, что Конституция признает право человека на жизнь, право на охрану здоровья и медицинскую помощь как основные, не предусматривая их разделение на более или менее значимые [2]. Это дает возможность сделать утверждение, что конституционным уровнем утверждены равноценность и равнозначимость данных прав, подтверждены их основные свойства - неотчуждаемость, не зависимость от конкретного правового статуса лица, всеобщность и естественность характера. На этом основании мы можем сказать, что таким образом Конституция заложила необходимое равновесие данных прав человека и условия их защищенности и обеспечения.
Вместе с этим, общепризнанная значимость жизни человека и его права на охрану здоровья, еще не стали абсолютной ценностью, не приобрели должной степени гарантированности и защищенности. Именно это и актуализирует современные углубленные научные исследования вопросов и возможностей проблематики прав и свобод чело-
века и их гарантий, проблем усовершенствования правовых механизмов реализации права на жизнь и охрану здоровья, определение правовых принципов их обеспечения, как в плоскости теории права, так и всех общественных наук.
Однако, нельзя исключать те факторы, которые на сегодня имеют непосредственное влияние не только на саму необходимость формирования среды обеспечения права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и на принципы, условия и средства, которые формируют эту среду и обуславливают выбор условий и методов их функционирования. Суть этого задания заключается в обеспечении максимального соответствия содержания, структуры, функций, методов и соответствия государственной политики целям и требованиям процессам общественного развития. Речь идет о государственной политике построения обусловленной среды и тех ценностных (идеологических) ориентиров, которые определят принципы её действия и функционирования [5-7].
Общепризнанным стало понимание «здоровья», как абсолютной ценности человека. Данность предопределила современное основополагающее значение «здоровья» во всей системе общечеловеческих ценностей и его роль в реализации человеком своих прав и свобод. При этом, такими ценностными категориями выступают не только биологическое состояние человека (психофизиологическое состояние человека, жизнь, здоровье, норма и т.д.), но и социальные условия общественной жизни, в которых непосредственно происходит формирование и развитие потребностей человека.
В современной научной литературе выделены и систематизированы три ценностные величины здоровья. Первая непосредственная связана с первичным здоровьем человека, с саморегуляцией его организма, сбалансированностью физиологических процессов и максимальной адаптацией. Данная величина определена как «биологическая». Вторая, в свою очередь, сформирована объединением различных мер оценок социальной активности человека. Она установила, так называемый, «социальный» уровень. Относительно третьей величины, то она вобрала в себя характеристику здоровья, как определенное отрицание болезни, как в смысле ее принятия, так и преодоления. Такой подход определил принятие третьего уровня как личностного (психологического).
В целом, данные ценностные величины здоровья стали источником и научным обоснованием формирования современных стандартов уровня жизни человека, да и всего общества в целом. В своей совокупности и значимости, эти ценностные величины здоровья можно рассматривать как определенную синергетическую характеристику, отражающую факторы, предопределяющие поло-
жение человека в обществе - его экономические, политические, социальные и идеологические характеристики. Примером может служить итоги «Первой международной конференции по укреплению здоровья», прошедшей в октябре 1986 г. в Оттаве (Канада). Ее результатом стало принятие Оттавской хартии укрепления здоровья, в которой закреплено, что «хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и является важнейшим критерием качества жизни» [8].
В свою очередь, ценностные величины здоровья обосновали и объективную оценку реальности качества жизни людей, которая акцентируется на совокупности условий, обеспечивающих (или не обеспечивающих) комплекс условий жизнедеятельности человека и общества в целом. Речь идет о жизненно важных параметрах соответствия среды обитания человека с его индивидуальными потребностями. Ключевыми, среди таких можно выделить: индивидуальный статус личности и уровень обеспеченности ее свободы; этико-правовые защитительные нормы основных прав и свобод человека, и личности в целом; социально-медицинские нормы обеспечения права человека на жизнь, права на охрану здоровья и медицинскую помощь; качественная характеристика занятости трудоспособного населения и социальной защиты нетрудоспособного населения; культурологический и образовательный уровень человека, и общества в целом.
Следует подчеркнуть, за последнее время возрастает важность и значение, так называемого показателя «самосохранительного» поведения населения. Данный показатель призван формировать реальную картину отношения людей к своему здоровью, к здоровью своих детей и близких. При этом, важным являются не столько сами статистические данные или «самосохранительных» характеристики поведения человека (населения), сколько порождение и укрепление качественно новых связей человека, общества и государства в сфере охраны здоровья. Следует сделать акцент, что говорится о вырабатывании и развитии для государства и общества, качественно новых направлений, формирующих и обеспечивающих, с одной стороны их поступательное развитие, а с другой стороны - создание необходимых экономических, социальных, культурных, правовых и других качественно новых условий для целостного развития личности, формирования безопасной жизненной среды его обитания и обеспечения конституционных прав на жизнь, права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Речь идет о принципах обеспечения охраны жизни и здоровья граждан, отражающие особен-
ности регулируемых общественных отношений в сфере охраны здоровья в Российской Федерации. Так, основополагающие среди таких закреплены нормами ФЗ от 21ноября 2011 N 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», это: принцип соблюдения прав человека в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; принцип доступности медицинской помощи; принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи пациенту при угрожающих его жизни заболеваниях и состояниях; принцип соблюдения врачебной тайны; принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан и др. [5].
Признавая взаимозависимую и взаимовлияю-щую связь общества, государства и индивида в их экономическом, политическом, социальном проявлении, уровень обеспеченности права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, выступает индикатором этих процессов, отражающего их особенности в конкретных условиях, и в конкретных исторических события.
При этом, качество обеспечения права на охрану здоровья и медицинскую помощь существенно варьирует во времени и пространстве. Речь идет о закономерности зависимости показателей общественного здоровья от уровня экономического развития конкретной территории проживания человека. В большой степени общественное здоровье зависит от медико-демографической обстановки сформированной политическими и социально-экономическими условиями государства и общества, а их позитивные или негативные изменения являются реакцией на изменения политической, экономической, социальной обстановке в стране.
Вместе с тем, оговариваемые качественно новые связи человека, общества и государства в сфере охраны здоровья, влияют на изменение и самого статуса человека. Его статичное положение носителя прав и свобод, потребителя создаваемого государством механизма их обеспечения и защиты, переходит в активное положение данного статуса. У человека формируется обязанность по отношению к своим права, вырабатывается ответственность за их реализацию и защиту. Сам человек становится активным субъектом обеспечения и удовлетворения своих прав и свобод.
На наш взгляд, говоря непосредственно о праве человека на жизнь, праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, такой подход дает возможность человеку влиять на качество и степень обеспечиваемости его прав. Главным фактором в этом является осознание человеком не только естественности своих прав, но и восприятие ценностной величины этих прав главной в отношениях с государством. А так же своей роли в непосред-
ственной реализации оговариваемых прав, влиянии на обстоятельства их ограничивающие или приостанавливающих реализацию, в обеспечении их защиты, а в случае нарушения - восстановлении нарушенных прав.
Принятие человека активным субъектом обеспечения и защиты своих прав, формирует его статус как гаранта. Исходя из определенной независимости гражданина, как носителя основных (природных) прав и свобод, то речь идет о правовых возможностях пользования своими правами и свободами по собственному усмотрению и без какого-либо вмешательства, с учетом правовых полномочий по осуществлению определенных действий по их защите, а так же о правовые возможностях недопущения нарушения своих прав и свобод; о правовых средствах восстановления нарушенных прав [3].
Это свойства и качества, которые обеспечивают эффективность деятельности человека как гаранта своих прав. Здесь целесообразно выделить: овладевание человеком определенной культурой здорового образа жизни и на ее основе сформировать личную активную позицию в отношении отстаивания и защиты своего права на охрану здоровья; наработки навыков пользования своими правами, выполнения обязанностей в сфере охраны здоровья, в том числе и правовыми процедурами по их защите и восстановлении; воспитания умения личности реализовать свои права в реалиях общественной жизни, в условиях единства прав и обязанностей, свободы выбора, самоопределения и ответственности перед обществом и своими согражданами [3].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, можно сделать вывод, что обеспечение права человека на жизнь, права на охрану здоровья и медицинскую помощь представляют собой одной их стратегических целей современного этапа развития российского общества и государства.
Уровень обеспеченности и защиты данных прав выступает объективным показателем и индикатором социально-экономического состояния общества и качества жизни людей. Они образовывают экономический ресурс развития общества, представляют собой ключевым условием воспроизводства трудового потенциала, как в качественном, так и в количественном его проявлении. При этом. Следует подчеркнуть, что качество обеспечения оговоренных права человека является объективным и всеобъемлющим показателем деятельности государства в данной сфере и качества условий жизни людей.
Анализ современной государственной политики России в сфере обеспечения права человека на
охрану здоровья, дает возможность сделать вывод, что на сегодняшний день создана концептуальная основа системы гарантий прав и свобод человека и гражданина в целом и непосредственно гарантий права человека на охрану здоровья. Речь идет о системе условий, средств, мер, направленных на обеспечение их осуществления, на их охрану и защиту. При этом четко выражен принцип гарантирован-ности прав и свобод человека, который является одним из принципов правового статуса человека и гражданина.
В основе государственной политики России в сфере развития гарантий права человека на охрану здоровья, в основе лежит плановый механизм развития гарантий права человека на охрану здоровья. Изучение данного механизма дало возможность вычленения двух уровней его развития: первый уровень содержит в себе развитие общей системы гарантий права человека на охрану здоровья; второй уровень объединяет в себе систему гарантий специальных субъектов и целевых направлений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Указ Президента Российской Федерации N 683 от 31 декабря 2015 г. «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации». Доступно по: http://base.garant.ru/71296054/. Ссылка активна на 01.10.2016.
2. Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. Доступно по: ttp://www.constitution.ru/. Ссылка активна на 01.10.2016.
3. Гуренко М.М. Розвиток полггико-правово! думки про гарантп прав i свобод людини та гро-мадянина: Монографiя. Кшв: Логос; 2002. [Укр.яз].
4. Гуренко-Вайцман М.М., Юриста О.В., Басов А.В. Проблеми непорушност прав i свобод люди-ни та громадянина в умовах надзвичайного стану: Навчальний поабник. Омферополь: КРП «Видав-ництво «Кримнавчпеддержвидав»; 2010. [Укр.яз].
5. Распоряжение Правительства Российской Федерации N 1662-р от 17 ноября 2008 г. «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года (с изменениями и дополнениями)». Доступно по: http://base.garant. ru/194365/#text. Ссылка активна на 04.10.2016.
6. Федеральный Закон Российской Федерации N 323-ФЗ от 21ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Доступно по: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok. html. Ссылка активна на 03.10.2016.
7. Постановление Правительства Российской Федерации N 294 от 15 апреля 2014 г. «Об утверж-
дении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Доступно по: http://base.garant.ru/70643470/. Ссылка активна на 06.10.2016.
8. Оттавская хартия укрепления здоровья (Оттава, 17-21 ноября, 1986 г.). Доступно по: http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/146808/ Ottawa_Charter_R.pdf?ua=1. Ссылка активна на 06.10.2016.
REFERENCES
1. Executive Order of the President of the Russian Federation No. 683 of December 31, 2015 On the Strategy of National Security of the Russian Federation. Available at: http://base.garant.ru/71296054/. Accessed 01 October 2016.
2. The Constitution of the Russian Federation. Adopted at National Voting on December12, 1993. Available at: ttp://www. constitution.ru/. Accessed 01 October 2016.
3. Gurenko M.N. The development of political and legal thought on guarantees of rights and freedoms of an individual and a citizen: Monograph. Kiev: Logos; 2002. [In Ukrainian].
4. Gurenko-Vaitsman M.N, Yurista O.V., Basov A.V. The problems of inviolability of rights and freedoms of an individual and a citizen in state of emergency: Manual. Simferopol: CRP "Publishing House Krymnavchpedderzhvydav"; 2010. [In Ukranian].
5. Decree of the Government of the Russian Federation No. 1662-r of November 17, 2008 On Conception of Long-Term Social and Economic Development of the Russian Federation between Now and 2020 (with changes and additions). Available at: http://base.garant.ru/194365/ftext. Accessed 04 October 2016.
6. The federal Law of the Russian federation No. 323-FZ of November 21, 2011 On Bases of Healthcare for Citizens in the Russian Federation. Available at: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html. Accessed 03 October 2016.
7. Regulations of the Government of the Russian Federation No. 294 of April 15, 2014 On Approval of the State Program of the Russian federation 'The Development of Healthcare'. Available at: http://base. garant.ru/70643470/. Accessed 06 October 2016.
8. The Ottawa Charter for Health Promotion (Ottawa, 17-21 November, 1986). Available at:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
file/0009/146808/ Ottawa_Charter_R.pdf?ua=1. Accessed 06 October 2016.
UDC 616.24-008.4
CURRENT UNDERSTANDING OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE
Birkun A. A., Osunsanya O. O.
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia For correspondence: Alexei Birkun, E-mail: birkunalexei@gmail.com
For correspondence: Birkun Alexei Alexeevich, PhD, assistant professor of the Department of anesthesiology-resuscitaion and
emergency medicine, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, 295006, Lenina Blvd, 5/7, Simferopol, Russia,
E-mail: birkunalexei@gmail.com
Information about authors:
Birkun A.A., http://orcid.org/0000-0002-2789-9760
SUMMARY
Being one of the most common types of organ insufficiency, acute respiratory failure (ARF) is frequently associated with increased death rate and represents a medical emergency. An ability to promptly and adequately manage respiratory failure to prevent further life-threatening deterioration is essential for every healthcare professional. This article is created based on comprehensive and authoritative medical sources to present relevant up-to-date knowledge on the subject of ARF. It will provide an overview of main pathophysiologic considerations, basic principles of diagnosis and management of ARF. The article will be beneficial for medical students and medical professionals who are interested in improvement and refreshment of their knowledge in the area of clinical respiratory medicine.
Key words: acute respiratory failure; lecture; hypoxemia; hypercapnia; ABG analysis; airways; oxygenation; mechanical ventilation.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Биркун Алексей Алексеевич, Осунсания Олуватомисин Олувамайова (Биркун А. А., Осунсания О. О.)
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Симферополь, Россия
РЕЗЮМЕ
Будучи одной из наиболее распространенных форм органной недостаточности, острая дыхательная недостаточность (ОДН) часто характеризуется повышенными показателями летальности и является неотложным состоянием. Навыки своевременного и эффективного вмешательства при дыхательной недостаточности, направленного на предупреждение дальнейшего развития угрожающих жизни осложнений, являются обязательными для врача любой специальности. Созданная на основе фундаментальных и авторитетных источников медицинской литературы, данная статья рассматривает наиболее важные актуальные знания по теме ОДН. В ней представлен обзор основных патофизиологических аспектов, базовых принципов диагностики и лечения ОДН. Материал предназначен для студентов медицинских ВУЗов и врачей, желающих улучшить и обновить свои знания в области клинической респираторной медицины.
Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность; лекция; гипоксемия; гиперкапния; анализ газового состава крови; дыхательные пути; оксигенация; механическая вентиляция легких.
INTRODUCTION
Acute respiratory failure (ARF) is a syndrome characterized by rapid onset of inability of the respiratory system to support adequate gas exchange.
Patients with ARF constitute a high percentage of intensive care unit (ICU) admissions [1], and ARF has been associated with mortality rates up to 40% [2]. In a study carried out to investigate the trends for ICU hospitalization due to acute respiratory insufficiency it was determined that most common diseases causing ARF are chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pneumonia, chronic heart failure and acute respiratory distress syndrome, with pneumonia taking highest precedence [3]. It was also revealed that in US over a period of 9 years the number of hospitalized patients with the diagnosis of ARF rose from 1,007,549 to 1,917,910, showing a steady increase in the incidence
of this syndrome. Nearly 2 million hospitalizations in 2009 resulted in approximately 380,000 deaths and inpatient costs of over $54 billion [3].
Due to the improvement in the techniques and principles of respiratory support and adequate management of ARF over the years, hospital mortality has been reduced from 27.6% in 2001 to 20.6% in 2009 with overall improvement in survival rate [3]. Nevertheless, owing to its multi-etiological nature and high incidence, ARF has remained one of the foremost killers over the past decade [4], making the knowledge of prompt diagnosis and effective management of the syndrome very important.
Basic Definitions and Pathophysiologic Considerations
The main function of the respiratory system is to perform continuous oxygenation of blood and
elimination of the volatile waste product, carbon dioxide (CO2), into the atmosphere.
ARF is a syndrome characterized by inability of the respiratory system to support adequate gas exchange. The term "acute" denotes rapid onset of respiratory insufficiency (within hours or several days) [5].
There are two main types of ARF:
Hypoxemic ARF (type I) represents oxygenation failure - inability to provide sufficient oxygen (O2) to the blood (namely hypoxemia) and, in consequence, to the organs (hypoxia). Hypoxemic ARF is diagnosed when arterial blood gas (ABG) analysis shows that a partial pressure of O2 in arterial blood (PaO2) is below 60 mm Hg while breathing ambient air [6]. This type of ARF is also known as hypoxemia without hypercapnia.
Hypercapnic ARF (type II) result from inadequate ventilation (alveolar hypoventilation). This type of ARF is diagnosed when a partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) is greater than 45 mm Hg [5, 6].
Normal function of the respiratory system relies upon integrity and sequential action of the main structural components [5]:
Central nervous system (CNS) component (respiratory center, chemoreceptors, CNS fibers) -responsible for continuous support and regulation of respiratory drive.
Chest bellows component (peripheral nervous fibers, respiratory muscles [diaphragm and intercostal muscles], chest wall) - functions as a respiratory pump to produce pressure gradient between atmosphere and alveoli and move air into and out of the lungs.
Airway component (oropharynx, nasopharynx, larynx, trachea, bronchi, bronchioles) - provides the passage for air flow to the respiratory compartment of the lungs.
Alveolar component - gives O2 to the pulmonary circulation and receives CO2 from blood by means of passive diffusion through the alveolar-capillary barrier.
ARF with impaired CNS component usually results from drug-induced depression of CNS respiratory drive (e.g. opioid and sedative drug toxicity) and structural CNS affection (e.g. brainstem lesions) [5]. Decreased respiratory rate and tidal volume (volume of one breath; VT) leads to alveolar hypoventilation, rise in PaCO2 and development of acute respiratory acidosis [7]. In addition, accumulation of CO2 displaces O2 from alveolar spaces, leading to hypoxemia [6].
Chest bellows component frequently fail as a result of decreased respiratory muscle strength (e.g. myasthenia gravis, Guillain-Barre syndrome, injury to the cervical spinal cord [C3-5], muscle-relaxing drugs) or mechanical restriction of lung expansion (e.g. thoracic injuries, abdominal compartment syndrome) [5]. Despite adequate central neural drive, patients have limited ventilatory capacity and exhibit rapid shallow breathing (low VT with increased RR), increased PaCO2, decreased blood pH and PaO2.
Impairment of the airway component (e.g. COPD exacerbation, asthmatic attack) is characterized by limited expiratory flow, air trapping with increase in dead space, progressive fatigue of the respiratory muscles, and restricted minute ventilation [5]. The consequence is alveolar hypoventilation, CO2 retention and arterial hypercapnia associated with reduced PaO2.
ARF with affected alveolar component typically results from diffuse alveolar flooding (e.g. edema fluid, blood, exudates) or atelectasis that decreases alveolar ventilation and prevents O2 from reaching alveolar-capillary barrier, thus causing significant reduction in PaO2 level [5]. Common causes include pneumonia, cardiogenic pulmonary edema, acute respiratory distress syndrome, lobar collapse [8]. This hypoxemia is usually resistant to oxygen therapy because of increased right-to-left (intrapulmonary) shunt (when blood from the right heart does not come into sufficient contact with oxygenated air before reaching the left heart) [7, 8]. Patients with a right-to-left shunt may have an abnormally low PaCO2 because of hyperventilation. However, later on, a hypercapnic state develops as a consequence of progressive respiratory muscle fatigue [5].
In summary, impairment of the first three structural components of the respiratory system (CNS, chest bellows and airway) causes acute hypercapnia as a result of alveolar hypoventilation. Therefore, treatment of patients with hypercapnic ARF should be based primarily on improvement of alveolar ventilation, while concurrent hypoxemia usually effectively responds to O2 therapy. Alternatively, impairment of the alveolar component, which is typically caused by airspace flooding, leads to increased intrapulmonary shunt and causes hypoxemia that is refractory to O2 therapy despite hyperventilation and reduced PaCO2.
DIAGNOSIS
All patients with severe ARF should be considered as critically ill, and promptly receive simultaneous evaluation and therapy to prevent further potentially life-threatening complications. First of all, quickly check for respiratory effort. If inadequate, immediately proceed with airway opening and assist ventilation (see "Management").
Clinical Presentations. While clinical criteria are unable to accurately predict PaO2 and PaCO2 levels, and formal diagnosis of ARF should be based on ABG analysis, various clinical signs and symptoms may lead to a suspicion of hypoxemia, hypercapnia or both [8].
Hypoxemia usually presents with early clinical findings of tachypnea, tachycardia, increased blood pressure, and cyanosis [7]. Progressive hypoxia result in CNS manifestations (e.g. agitation, somnolence, seizures, coma), central depression of respiratory drive (occurs when PaO2 falls below 20 mm Hg)
and permanent anoxic brain damage [9]. Clinical presentations of hypoxemic respiratory failure are frequently amplified in patients with circulatory dysfunction (e.g. shock) and decreased oxygen-carrying capacity of blood (e.g. anemia, carbon monoxide poisoning).
Whereas high CO2 levels can increase sympathetic nervous system activity with development of tachycardia and rise in blood pressure, acute hypercapnia typically presents with predominant affection of CNS function. Acting as a potent vasodilator for cerebral vessels, retained CO2 increases intracranial pressure, thus causing headache, dizziness and confusion [9]. Further, CO2 rapidly diffuses into the cerebrospinal fluid and depresses CNS activity through an acute fall of pH [6]. Severe hypercapnia can result in seizures, hallucinations, lethargy and coma. Hypercapnic patients may present with either hyperpnea or hypopnea, depending on the primary cause and severity of the respiratory dysfunction.
Arterial Blood Gas Analysis. ABG analysis allows the direct measurement of PaO2, PaCO2, pH, O2 saturation of hemoglobin and other valuable parameters in samples of arterial blood. Normal range for PaO2 is 80 to 100 mm Hg (can decrease with age and in supine position) [8]. Normal PaCO2 is 40 mm Hg. PaCO2 is inversely proportional to the alveolar ventilation, directly proportional to the body's CO2 production, and unaffected by age and position. CO2 production increases with fever and excessive nutritional carbohydrate consumption, however increased CO2 production usually does not contribute to hypercapnia without concurrent impairment of CO2 elimination [8]. Normal pH of human arterial blood is at or close to 7.40. Analysis of the relationship between pH, PaCO2 and bicarbonate concentration helps to differentiate between respiratory and metabolic acidosis.
Pulse Oximetry. The pulse oximeter device noninvasively measures the percentage of hemoglobin in the saturated state (also known as oxygen saturation of blood) using a probe attached to a finger or an earlobe. Decreased pulse oximetry saturation (SpO2) may predict significant hypoxemia, but acceptable SpO2 readings (>90%) do not always exclude hypoxemic state. For example, oxygen saturation may be overestimated in cases when hemoglobin is unable to bind to oxygen (e.g. carboxyhemoglobin formation in carbon monoxide poisoning). The inaccuracies of SpO2 readings may be caused by poor peripheral perfusion, motion artifacts, dark skin pigmentation or nail polish [10].
Imaging. While chest X-ray is still acceptable for preliminary examination in case of clinically suspected respiratory failure, computed tomography (CT) scanning allows a complete investigation of the lung parenchyma, including those lung regions not explorable with traditional anterior-posterior
chest X-rays (e.g. anterior pneumothorax, posterior consolidation, atelectasis and effusions) [11].
MANAGEMENT
Whereas treatment of the underlying condition may significantly vary depending on the specific nature of the pathologic process, the general principles of supportive care are similar regardless of the type of respiratory system disorder, and include airways, oxygenation and ventilation.
Airways Opening and Protection. Initial management of any patient with suspected serious abnormalities of vital functions, including ARF, should start from assurance of adequate airway protection from any obstruction (soft tissues, edema, foreign matter, secretions) and aspiration. Signs of airway obstruction may include coughing, audible wheezing, stridor, or absence of any audible breath sounds, if obstruction is complete. Loss of muscular tone in patients with depressed mental status frequently causes the tongue, epiglottis and pharyngeal soft tissues to occlude the upper airways [12]. The basic maneuvers to relieve this obstruction include head tilt with chin lift, and jaw thrust. It is important to remember that the head extension is contraindicated in patients with suspected cervical spine injury.
Appropriately sized oropharyngeal and nasopharyngeal airways may also be highly effective in keeping the tongue and soft tissues from obstructing the posterior pharynx. However, in the semiconscious patient, insertion of an oropharyngeal airway can induce vomiting with possible aspiration due to low esophageal sphincter tone and depressed protective laryngeal airway reflexes. Nasopharyngeal airway is more appropriate, since it rarely induces gagging.
Whereas the aforementioned measures are helpful in providing temporary support to keep airways open, endotracheal intubation by means of direct laryngoscopy constitutes the method of choice for reliable and continuous airway protection from both obstruction and aspiration.
Alternative airway opening methods include placement of laryngeal mask airway, Combitube (also known as an esophageal-tracheal airway), percutaneous cricothyroidotomy and fiber-optic intubation. Suctioning device should also be readily available to eliminate saliva, blood or vomit from the upper airways. Pre-oxygenation (breathing with 100% oxygen for >5 min) should be considered in every case in order to improve tolerance to apnea during airway management [12].
Oxygenation. Almost every ARF case requires oxygen supplementation. Supplemental oxygen via nasal cannula or face mask with a goal of maintaining a PaO2 >60 mm Hg (which equals a SpO2 >90%) is beneficial in spontaneously breathing hypoxic patients, except in cases of right-to-left shunts [9]. While
