CC BY
104
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2008 (выпуск 1)
В ПОМОЩЬ
ПРАКТИЧЕСКОМУ
ВРАЧУ
УДК 340.624:617.51-001 О.В. Сажаева
E-mail: sverdobl@sudmed.ru
К ВОПРОСУ О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КРИТЕРИЕВ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ВОЗНИКШЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ПАДЕНИЯ НА ПЛОСКОСТИ
ОГУЗ «Свердловское областное бюро судебномедицинской экспертизы»;
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, г. Екатеринбург
Высокая криминогенность, склонность у населения, особенно молодежи, к решению конфликтов насильственным способом, в том числе с применением специальных приемов боевых искусств, привели к росту случаев черепно-мозговой травмы от падения с различной высоты и на плоскости.
В последние годы требования судебно-следственных органов к заключениям судебно-медицинских экспертов в плане установления механизма образования и происхождения черепно-мозговой травмы возросли.
На современном этапе дифференцирование черепно-мозговой травмы, возникшей в результате удара (ударов) тупым твердым предметом, и травмы головы, возникшей при падении и ударе о травмирующую поверхность, как правило, не вызывает затруднений у экспертов. Сложность задачи для экспертов заключается в установлении наличия либо отсутствия предварительного ускорения перед падением, т.е. толчка, удара. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных механизму возникновения травмы головы, опирающихся на практические наблюдения и эксперименты с использованием законов физики, математики, сопротивления материалов и т.д., установление обстоятельств причинения черепномозговой травмы продолжает оставаться причиной споров специалистов. Каждый отдельный эксперт разрешает этот вопрос, основываясь на собственном опыте, интуиции, главным образом, опираясь на известные
обстоятельства дела. Не лишним будет отметить, что выводы судебно-медицинских экспертов при данном виде травмы неконкретны, осторожны, как правило, носят предположительный характер («возможно», «не исключается» и т.д.).
Существующие формулы установления силы травматического воздействия предмета на голову сопряжены со сложными математическими вычислениями, что значительно затрудняет использование их в практике судебно-медицинского эксперта.
Проведенные нами исследования позволили выявить комплекс морфологических особенностей и физических параметров, необходимых для установления силы травмирующего воздействия на голову при падении человека на плоскости, модифицировать имеющиеся формулы и предложить единый алгоритм установления наличия (отсутствия) предшествующего ускорения (толчка, удара и т.п.) в случаях выявления черепно-мозговой травмы, возникшей при падении человека на плоскости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены материалы исследования 137 трупов лиц (92 случая - архивный материал, 45 - личные наблюдения), погибших от черепно-мозговой травмы, возникшей в результате падения на плоскости либо с небольшой высоты (лестничный марш). При исследовании измеряли длину и массу трупов, толщину и кривизну костей черепа в месте соударения (контакта) с травмирующим предметом. Толщину костей черепа на распиле и в области перелома (трещины) в так называемой «точке приложения травмирующей силы» измеряли при помощи штангенциркуля. Кривизну костей свода черепа в области перелома измеряли в двух взаимоперпендикулярных плоскостях при помощи устройства для измерения кривизны свода черепа, предложенного Вишневским Г.А., Закатеем И.Г. (рис. 1).
Рис.1. Устройство для измерения кривизны (ГА. Вишневский, И.Г. Закатей)
Имея значения двух главных показателей кривизны свода черепа, вычисляли гауссову кривизну по формуле:
Н = К х К2,
где К1 и К - показатели кривизны в изучаемой области в двух взаимоперпендикулярных плоскостях, Н - гауссова кривизна.
Простота и несомненная значимость метода позволяют рекомендовать его судебным медикам для измерения кривизны свода черепа в искомой точке.
При макроскопическом исследовании повреждений оболочек и вещества головного мозга использовались методики для количественного и качественного определения патологических изменений тканей [6, 7, 9] в соответствии с предложенной единой междисциплинарной классификацией черепно-мозговой травмы [2] и классификацией повреждений головного мозга [8]. Кусочки головного мозга для гистологического исследования набирались в каждом отдельном случае таким образом, чтобы полностью охватить травматические очаги. Изъятые кусочки фиксировались в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилином и эозином, а также окраской по Перл-су для оценки гемосидероза ткани [11]. Для уточнения давности образования субдуральных гематом в 10% случаев кровь во флаконах в количестве 15 мл направлялась в судебно-биохимическую лабораторию для определения концентрации метгемоглобина по стандартной методике с целью уточнения давности образования кровоизлияний. Исследование объектов проводилось с помощью световой микроскопии. В 100% случаев при условии переживания ЧМТ менее 1 суток и отсутствии результатов исследования крови и мочи в клинике с целью определения спиртов в судебно-химическую лабораторию направлялись кровь и моча с последующим их исследованием методом газожидкостной хроматографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Выявлено, что большинство - 65% пострадавших (89 наблюдений) при данном виде травмы обращались за медицинской помощью, в 22,6% (31 наблюдение) - скончались на месте происшествия и в 12,4% (17 наблюдений) - были обнаружены дома спустя несколько дней после травмы. Встречались случаи, когда обстоятельства травмы были неочевидны, либо совсем отсутствовали сведения о падении. Связано это с тем, что наружные повреждения на голове при падении человека на плоскости незначительны, а нередко и совсем отсутствуют, что в ряде случаев обусловливает неадекватное отношение к подобной травме как самих пострадавших, так и окружающих людей. Лишь 28 человек (31,5%) из всех госпитализированных поступили в различные ЛПУ в течение нескольких часов
до 1 суток после травмы, полученной от падения. Эти случаи сложились из производственных и дорожнотранспортных происшествий, когда диагностика состояния здоровья пострадавших проводится в обязательном порядке. Кроме того, в эту группу вошли случаи травмирования людей при свидетелях, когда состояние пострадавших у окружающих сразу вызывало опасение за жизнь (объективно было тяжелым или среднетяжелым, сопровождалось длительным нарушением сознания).
В 65,2% (58 наблюдений) случаев пострадавшие поступали в стационары на второй день. Причины падений были различными, однако в большинстве из них отмечено падение в алкогольном опьянении, либо причиной падения были приступы эпилепсии. Все эти пострадавшие, как правило, самостоятельно приходили домой и находились дома до момента значительного ухудшения состояния. Головные боли и плохое самочувствие почти все пострадавшие связывали либо с «последствиями» алкогольного опьянения, либо с остаточными явлениями эпилептического припадка, не придавая значения имевшему место падению.
Пятеро (5,6%) потерпевших были доставлены в лечебные учреждения на третьи сутки после травмы, 7 человек госпитализированы спустя 4-5 суток. Причиной поздней госпитализации было относительно удовлетворительное самочувствие пострадавших, состояние их резко ухудшилось на 3-й-5-й дни, когда была отмечена внезапная потеря сознания. К этому времени практически все они факт падения амнези-ровали и были госпитализированы с диагнозом «нарушение мозгового кровообращения».
При обработке архивного материала отмечено, что в 34 случаях концентрация этилового спирта в крови пострадавших не определялась. Это случаи, когда смерть пострадавших наступила в стационаре ЛПУ спустя продолжительный период после травмы, и данные о заборе крови на алкоголь в представленных историях болезни отсутствуют. Однако практически во всех случаях в анамнезе отмечена алкоголизация.
Анализ известных данных исследуемого материала показывает, что в 49 (47,6%) наблюдениях алкогольного опьянения у пострадавших отмечено не было, 18 (17,5%) пострадавших находились в алкогольном опьянении легкой степени, 22 (21,4%) - в алкогольном опьянении средней тяжести, 9 (8,7%) - в тяжелом алкогольном опьянении и в 5 (4,8%) наблюдениях концентрация этилового спирта в крови пострадавших превышала 5,0%о.
Оценка степени алкогольного опьянения в полной мере не может соответствовать действительному алкогольному опьянению в момент травмы в виду того, что лишь у небольшой части пострадавших кровь для определения концентрации этилового спирта была взята в течение первых часов после падения. В остальных случаях забор крови для установления степени алкогольного опьянения производился в отсроченный период (спустя 6-12-24 часов), когда концентрация
О.В. Сажаева
КРИТЕРИИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
алкоголя в крови снижалась, либо к моменту определения отсутствовала вообще.
Смерть пострадавших в стационаре наступала, как правило, на первые-вторые сутки (91%) в результате тяжелой черепно-мозговой травмы либо в отдаленный период (7 и более суток) от осложнений черепно-мозговой травмы в виде серозно-гнойных воспалительных изменений легких, оболочек и вещества головного мозга. В подавляющем большинстве (75,3%) больным (67 случаев) выполнялось оперативное нейрохирургическое вмешательство.
При анализе архивного материала (92 наблюдения) в 14 случаях (15,2%) повреждений костей черепа не выявлено. При отсутствии перелома костей черепа эпидуральные гематомы не выявлялись, субдуральные гематомы обнаружены в 9 случаях, что составляет 64,3%, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния имелись во всех (100%) случаях, причем объем их (площадь и глубина повреждения) в зоне, противоположной соударению, значительно превосходил ударный.
При наличии переломов костей черепа (123 наблюдения) в 45 (38,2%) случаях были выявлены эпидуральные гематомы, объем которых составлял от «следового» количества до 50 мл и лишь в 2 наблюдениях достигал 130 мл и 140 мл. В 117 наблюдениях (95,1%) имелись субдуральные гематомы; объем субдуральных гематом, диагностируемых в клинике и на секции, составил 5-250 мл. Субарахноидальные кровоизлияния и ушиб головного мозга по типу «противоудара» обнаружен во всех (100%) случаях.
Расчет силы, необходимой для образования повреждений на нефиксированной голове конкретного субъекта при его падении на плоскость, производился по следующему предлагаемому нами алгоритму:
Рн = (26,66EH 52+ 100Р) х R (Н),
где Рн - сила, необходимая для образования выявленного повреждения на нефиксированной голове (Н), Е - модуль продольной упругости, Н - гауссова кривизна, 5 - толщина костей свода черепа в месте соударения, 100Р - разность между затраченной и критической нагрузками в зависимости от характера повреждения, R - коэффициент, зависящий от роста. Составлены вспомогательные таблицы значений модуля продольной упругости (Е) в зависимости от возраста субъекта, квадрата толщины костей черепа (52), разности между затраченной и критической нагрузками в зависимости от характера повреждения (100Р), коэффициента, зависящего от роста субъекта (R). Поэтому значения E, 52, 100Р, R подставляются непосредственно из таблиц, а величина Н определяется предложенным способом.
Силу возможного ударного воздействия головой при самопроизвольном падении пострадавшего на плоскость определяли по формуле, предложенной
О.А. Ромодановским с соавт. [10]:
f = kP4L,
где F - сила возможного удара головой при самопроизвольном падении (Н); Р - масса тела, L - длина тела, k - коэффициент, зависящий от жесткости поверхности. Для облегчения расчетов силы возможного удара головой при самопроизвольном падении человека на плоскости составлена таблица значений произведения k'4b .
Весь текущий секционный материал (45 наблюдений) после исследования и расчета силы, необходимой для образования обнаруженных повреждений головы и сравнения её значения с показателем силы возможного удара головой при самопроизвольном падении, был разделен на две группы:
1) падение самопроизвольное, или падение «без ускорения»;
2) падение с предшествующим ускорением.
Таким образом, для решения вопросов о величине
силы удара головой при самопроизвольном падении пострадавшего с высоты собственного роста на поверхность определенной жесткости и силы, необходимой для образования конкретного повреждения, требуются следующие исходные данные: возраст, масса и длина тела пострадавшего, толщина и кривизна костей черепа в точке приложения силы, характер повреждения костей, характеристика жесткости поверхности соударения.
Используя предложенный нами алгоритм расчета силы, необходимой для образования обнаруженных повреждений головы и сравнения её значения с показателем силы возможного удара головой при самопроизвольном падении, предложенной О.А. Ромоданов-ским, возможно установить наличие или отсутствие предшествующего падению ускорения. Расчеты по предложенному алгоритму просты, а результат с проведением вышеуказанных математических расчетов становится более объективным и наглядным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Громов А.П. Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). М.: Медицина, 1979 -275 с.
2. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Лихтерман Л.Б. и др. К единой междисциплинарной классификации черепномозговой травмы // Судебно-медицинская экспертиза.
- 1998. - Т. 41, №1. - С. 3-7.
3. Корсаков С.А. Механические свойства свода черепа человека и их судебно-медицинское значение// Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1977 - 15 с.
4. Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. и др. Диа-гностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета: Механизмы и морфология переломов костей черепа. Новосибирск: Наука, 2000. - Т.5 - 214 с.
5. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. М.: Медицина, 1973 - 296 с.
6. Науменко В.Г., Грехов В.В. Методика секционного исследования при черепно-мозговой травме. - М., 1967.
- 116 с.
7. Пашинян Г.А., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф. и др. / Патоморфология и экспертная оценка повреждений
головного мозга при черепно-мозговой травме - Ижевск, 1994 - 116 с.
8. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Беляева Е.В. Клинико-морфологический анализ и некоторые вопросы экспертной оценки повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // Правовые и организационные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Часть II. - Киров, 1997. - С. 3-7.
9. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Беляева Е.В. Установление механизма черепно-мозговой травмы по характеру морфологических субстратов ушибов мозга // Судебномедицинская экспертиза. - 1999. - Т. 42, №5. - С. 6-9.
10. Ромодановский О.А. Повреждения головы при самопроизвольном падении человек навзничь (критерии судебномедицинской диагностики). Москва, 1998 - 152 с.
11. Сапожников А.Г. Гистологическая и микроскопическая техника: Руководство / А.Г.Сапожников, А.Е.Доросевич
- Смоленск, «SAU», 2000. - 476 с.
12. Цыкалов В.К., Мачинский П.А., Цыкалов В.В. Дифференциальная диагностика самопроизвольных падений и падений на плоскости. Современные научные и практические разработки судебных медиков Мордовии. Вып. 1. Саранск, 1998. С.18-21.
ON PERFECTION OF THE EXPERT ESTIMATION CRITERIA OF CRANIOCEREBER-AL TRAUMA WHICH HAS ARISEN DUE TO FALLING ON THE PLANE
O.V. Sazhayeva
SUMMARY
Results ofjudicial-medical study of cadavers of persons died as a result of a craniocereberal trauma at falling on a plane for the period of 2003-2006 years are given in the article. The aim of the study was perfection of criteria of an expert estimation of craniocereberal trauma mechanism which have arisen at falling of the victim on a plane, by reconstruction of circumstances of a trauma on the basis of uniform analysis algorithm of some physical parameters and morphological features skull and brain damages. It was established that for the decision of questions on size of force of impact by a head in spontaneous falling victim from height of own growth on a surface of the certain rigidity and sizes of the force necessary for formation of concrete damage following initial data are required: age, weight and length of the victim body, thickness and curvature of skull bones in a point of the force application, character of bones damage, characteristics of impact surface rigidity.
Key words: fall on the surface, cranial-cerebral trauma, preceeding acceleration.
____/ч/______________________________
"IV Tv ✓ V ~ yN V
Neaebneee
V О • • V • • V / /^/ /v v s
iaaeoeineee
Я0В1АЁ
ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ
Издавался в г.Томске с 1923 по 1931 гг.
С1996 года возрождено издание журнала решением Президиума Томского научного центра СО РАМН.
Адрес в сети INTERNET:
http://www.medicina.tomsk.ru
В настоящее время продолжается подписка на первое полугодие 2008 года.
Стоимость журналов:
для индивидуальных
подписчиков 690 руб.
для организаций 1610 руб. вкл. НДС
Тарифы на размещение рекламного материала Для отечественного рекламодателя:
1 черно-белая страница 1/2 черно-белой страницы 1/4 черно-белой страницы 1 цветная страница 1/2 цветной страницы
Наценки:
2-я стр. обложки - +40%
3-я стр. обложки - +25%
4-я стр. обложки - +35%
(плюс 5% налог на рекламу)
Подписку на журнал можно оформить:
• ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ
прислав заявку с указанием полного названия заказчика, его почтового адреса, ИНН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а, редакция «СМЖ»; факс (3822) 55-87-17.
E-mail: medicina@tomsk.ru
По заявке высылается счет для оплаты.
• ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОДПИСЧИКОВ: отправив почтовый перевод с указанием полных ф.и.о., почтового адреса и заказываемых номеров по адресу: 634012, г. Томск, а/я 922, Коломийцеву Андрею Юрьевичу, прислав копию квитанции почтового перевода по факсу редакции: (3822) 55-87-17.
4000 руб. 2200 руб. 800 руб. 8000 руб. 4300 руб.
