CC BY
166
УДК 617.7-007.681
К ВОПРОСУ О СОПОСТАВИМОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ИСТИННОГО ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПО ДАННЫМ ПНЕВМОТОНОМЕТРА REICHERT 7CR И АППЛАНАЦИОННОЙ ТОНОМЕТРИИ ПО МАКЛАКОВУ
© В.А. Мачехин, В.А. Львов
Ключевые слова: глаукома; внутриглазное давление; аппланационная тонометрия.
Проведено сравнительное исследование 289 нормальных глаз и при глаукоме с различным уровнем внутриглазного давления. На всех глазах проводилось исследование истинного ВГД (IOPg) на аппарате фирмы Reichert 7 cr и аппланационная тонометрия по Малакову грузиком 10 гр с использованием переводных линеек Нестерова-Егорова. Исследование показало, что при правильной технологии измерения отпечатков результаты аппла-национной тонометрии при уровне IOPg до 21 мм рт. ст. во многих случаях совпадают с данными пневмотоно-метрии. При более высоких уровнях внутриглазного давления IOPg обычно выше, чем при аппланационной тонометрии.
Глаукома является одним из тяжелых заболеваний глаза, которая при отсутствии раннего выявления и своевременного лечения неминуемо приводит к слепоте. Это связано с тем, что наиболее распространенной является открытоугольная форма глаукомы, протекающая в большинстве случаев без каких-либо субъективных проявлений и незаметно для самого человека [1-3]. В России, по данным главного офтальмолога В.В. Нероева [4], страдает от глаукомы около 1 млн человек (711 пациентов на 100 тыс. населения), а среди учтенных 218 тыс. слепых и слабовидящих значительная доля приходится на больных глаукомой.
Несмотря на то, что повышение внутриглазного давления единогласным решением Европейского, Американского, а также глаукомных офтальмологических обществ других стран переведено в настоящее время из главных симптомов глаукомы в главный фактор риска глаукомы, для большинства практических офтальмологов повышенное ВГД все же остается главным ее симптомом, на который и направлены практически все существующие методы лечения.
Существует много портативных и стационарных методов измерения ВГД [5], но наибольшее распространение получили аппланационная тонометрия по Маклакову (в России) и аппланационная тонометрия Гольдмана, признанная «золотым стандартом» в зарубежной офтальмологии.
Среди других методов измерения ВГД, все шире применяющегося в России, заслуживает внимания пневмотонометрия. Известно скептическое отношение многих офтальмологов к этому методу в плане достоверности получаемых результатов. В течение многих лет мы использовали пневмотонометр фирмы Topcon как вспомогательный метод измерения ВГД у определенной группы пациентов. Затем на офтальмологическом рынке появились пневмотонометры фирмы Reichert. Мы провели апробацию двух его модификаций (Reichert 7 и Reichert 7 cr).
Нам импонировали простота и доступность этого бесконтактного метода для пациентов и моментального
получения результатов исследования. На наш взгляд, этим требованиям в настоящее время больше всего соответствует метод пневмотонометрии с помощью прибора Reichert 7 cr.
Этот прибор работает на принципе гистерезиса, т. е. кратковременном (миллисекунды) воздействии воздушного потока на центр роговицы, вызывающим ее колебания, которые регистрируются специальным устройством и обрабатываются компьютерной программой, выдающей моментальный отчет результатов измерения. Величина истинного внутриглазного давления, которую выдает данный прибор, откорректирована с данными аппланационной тонометрии по Гольд-ману.
В это же время в России появились разработанные акад. А.П. Нестеровым и проф. Е.А. Егоровым переводные измерительные линейки, позволявшие по отпечаткам 10-граммового грузика получать величину истинного внутриглазного давления, что дало возможность отечественным офтальмологам встать при оценке ВГД на один уровень с зарубежными.
Именно эти два метода стали ведущими при обследовании наших больных на глаукому, и нами была проведена серия сравнительных исследований на сопоставимость и достоверность получаемых данных [6-8].
Вначале нами был проведен сравнительный анализ результатов исследования ВГД по данным пневмото-нометра Reichert 7 с данными аппланационной тонометрии по Маклакову грузиком 10 гр (315 глаз в норме и при глаукоме). Затем подобные исследования с использованием пневмотонометра Reichert 7 cr были проведены на 211 здоровых и глаукомных глазах, но в последнем исследовании для определения Р0 использовался грузик 5 гр [9]. При этом была выявлена определенная закономерность, заключающаяся в том, что средняя величина Р0 была выше или равной IOPg при его величине от 8 до 18 мм рт. ст., становясь заметно меньшей по мере дальнейшего повышения IOPg.
Цель данной работы заключается в выявлении возможных причин такой закономерности и определения
метода, который бы мог стать эталоном для достоверной оценки истинного ВГД.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 289 глаз 141 пациента в норме, с подозрением на глаукому и с глаукомой, которым было проведено измерение истинного внутриглазного давления двумя методами: пневмотонометрия и аппланаци-онная тонометрия по Маклакову с помощью переводных измерительных линеек Нестерова-Егорова. В последнем случае после первого измерения отпечатка, сделанного сестрами-оптомеристами (Р0 1), проводилось повторное контрольное измерение автором (Р0 2). Как и в предыдущих исследованиях, глаза были разделены на 7 групп в зависимости от величины ЮPg по данным пневмотонометрии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении данных исследований даже при визуальном контроле отпечатков аппланационной тонометрии по Маклакову нам приходилось неоднократно наблюдать несоответствие результатов, полученных сестрами-оптометристами, и нашими контрольными измерениями тех же отпечатков с применением 56-кратных увеличительных линз, а также с помощью разработанной нашими программистами специальной программы. Такие измерения были проведены на всех 289 глазах. В качестве иллюстрации приводим результаты обследования двух пациентов.
На рис. 1, полученном при большом увеличении с помощью фотошопа, видно, что и в правом, и в левом глазах при 1-м измерении были, соответственно, 14,6 и 13,7 мм рт. ст., однако еще сохраняется значительное расстояние до касательной вертикальной линии. Контрольное измерение при увеличении составило в правом глазу 21,2 мм рт. ст., а в левом - 17,4 мм рт. ст., что значительно ближе к данным пневмотонометрии (22,2 и 19,4 соответственно. Такую же картину можно видеть и на рис. 2, особенно на левом глазу.
Анализ результатов исследования, представленных в табл. 1, показывает, что при первом измерении отпечатков ВГД, полученных при аппланационной тонометрии по Маклакову, средняя величина истинного ВГД (Ро1) в 1-й и 2-й группах была практически одинаковой со средним значением ЮPg, полученным по данным пневмотонометрии. В последующих группах, начиная с 3-й и особенно в 5-7 группах, наблюдается заметной уменьшение величины Ро1 по сравнению с
IOPg. В то же время, при повторном (контрольном) измерении ранее полученных отпечатков, среднее значение истинного внутриглазного давления (Ро2) в 1 -й и 2-й группах было заметно выше ЮPg, в 3-й и 4-й группах практически одинаковым с ЮPg и в 5-й - 7-й группах заметно меньше, чем ЮPg.
Однако анализ средних величин показывает только тенденцию (вектор) происходящих изменений, поэтому нами был проведен подробный анализ индивидуальных
Рис. 1. Результаты первого измерения отпечатков при аппланационной тонометрии по Маклакову грузиком 10 гр с использованием переводных измерительных линеек Нестерова-Егорова
Рис. 2. Результаты второго (контрольного) измерения отпечатков при аппланационной тонометрии по Маклакову грузиком 10 гр с использованием переводных измерительных линеек Нестерова-Егорова
Таблица 1
Сравнительный анализ величины истинного ВГД по данным пневмотонометрии (ЮPg), аппланационной тонометрии по Маклакову при первом (Ро1) и контрольном (Ро2) измерениях
отпечатков у тех же пациентов
Группы Количество глаз ЮPg Мср. ± ст Ро1 Мер. ± ст Ро2 Мер. ± ст
1-я - 5-12 мм рт. ст. 16 10,8 ± 2,3 11,8 ± 3,3 13,2 ± 4,3
2-я - 13-15 мм рт. ст. 40 14,6 ± 0,9 14,2 ± 2,8 16,3 ± 3,0
3-я - 16-18 мм рт. ст. 50 17,4 ± 0,8 15,8 ± 2,4 17,5 ± 3,1
4-я - 19-21 мм рт. ст. 61 20,5 ± 1,0 17,3 ± 2,8 19,7 ± 2,9
5-я - 22-24 мм рт. ст. 39 23,5 ± 0,9 18,2 ± 2,1 20,1 ± 2,5
6-я - 25-30 мм рт. ст. 46 26,6 ± 1,5 20,1 ± 3,1 22,0 ± 2,7
7-я - > 30 мм рт. ст. 37 35,6 ± 6,9 24,8 ± 3,9 26,3 ± 4,0
Количество и процент отклонения величины Ро2 от ЮPg в семи исследуемых группах
Таблица 2
Различие 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа 7 группа
в мм рт. ст. п = 16 п = 40 п = 50 п = 61 п = 39 п = 46 п = 37
>5,0 2 12,5 % 7 17,5 % 3 6 % 0 0 0 0
> 3,0 2 12,5 % 6 15,0 % 6 12 % 1 1,5 % 0 0 0
± 3,0 12 75,0 % 25 62,5 % 31 62 % 51 84,0 % 17 44 % 15 33 % 4 11 %
< 3,0 0 2 5,0 % 7 14 % 4 6,5 % 15 38 % 13 28 % 4 11 %
< 5,0 0 0 3 6 % 5 8,0 % 7 18 % 18 39 % 29 78 %
различии истинного внутриглазного давления по данным пневмотонометрии (ЮPg) и контрольного измерения истинного внутриглазного давления по данным аппланационной тонометрии по Маклакову Ро2) на одних и тех же глазах (табл. 2).
В левом столбце табл. 2 указано отклонение контрольного измерения (Ро2) от результатов пневмото-нометрии (ЮPg). Анализ этих данных показывает, что в первых 4-х группах, находящихся в пределах нормального ВГД, преобладает различие в ± 3,0 мм рт. ст. (75, 65, 64 и 84 % соответственно).
Чтобы не перегружать табл. 2, можно отметить, что практически полное совпадение, к которому было отнесено различие в пределах 0 ± 1,0 мм рт. ст. ЮPg по данным контрольного измерения, выглядит так: 4-я группа - 34 %, 1-я группа - 31 %, 2-я группа - 28 %, 3-я группа - 26 %, 5-я группа - 20 %, 6-я группа - 7 % и 7-я группа - 0 %. Эти данные в таблице вошли в состав диапазона различия ± 3,0 мм рт. ст.
Более наглядно указанные выше показатели и их взаимоотношения представлены в диаграммах (рис. 1 -7). Диаграммы построены по единому принципу: серый фон показывает диапазон истинного ВГД по данным пневмотонометрии (ЮPg), светлая (тонкая) кривая -результаты аппланационной тонометрии при первом измерении (Ро1), темная (толстая) кривая - результаты контрольного измерения отпечатков (Ро2) у того же пациента. По оси ординат указана величина истинного ВГД, по оси абсцисс - порядковый номер каждого случая. Светлая кривая построена в порядке увеличения параметра Ро1 от минимального до максимального, темная - показывает результаты контрольного измерения (Ро2) в каждом соответствующем случае.
На рис. 3 представлены результаты первого (Ро1) и второго (Ро2) измерения истинного ВГД методом ап-планационной тонометрии по Маклакову в группе с низким уровнем ЮPg по данным пневмотонометрии. Видно, что практически полное совпадение в пределах 0 + 1,0 мм рт. ст. имело место в 10 глазах (1-5, 8-9, 1113), или в 62,5 %. В трех случаях (10, 14, 15) различие составило 2-3 мм рт. ст. и в трех глазах (6, 7, 15) - 4-5 мм рт. ст. Но в целом величина истинного ВГД по Маклакову была больше ЮPg, оставаясь в пределах нормального диапазона. Что касается заметных расхождений в результатах первого и второго измерений, то мы считаем, что, видя большой диаметр отпечатка, сестра-оптометристка не стремилась к более точному его измерению. На рис. 4 видно, что если результаты первого измерения в среднем соответствуют этому диапазону, то результаты контрольного измерения в половине случаев превышают его.
Рис. 3. ЮPg - 5-12 мм рт. ст.
Рис. 4. ЮPg 13-15 мм рт. ст.
Рис. 5. ЮPg 16-18 мм рт. ст
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61
Рис. 6. ЮPg 19-21 мм рт. ст.
Рис. 5 показывает большее совпадение контрольного измерения с диапазоном ЮPg, но особенно четко это видно на рис. 6. Наблюдаемые во всех диаграммах единичные заметные различия между первоначальным и контрольным измерением, скорее всего, были связаны с техническими погрешностями при первом измерении, которое в целом было всегда меньше контрольного.
В 5-7 группах, в которых диапазон ЮPg превышает 21 мм рт. ст., результаты аппланационной тонометрии в большинстве случаев и при первом, и при контрольном измерении были значительно ниже ЮPg.
Мы полагаем, что причиной такого состояния в глазах, имеющих ВГД выше верхней границы нормы, является то, что воздушная струя пневмотонометра, оказывающая кратковременное (в течение нескольких милисекунд) давление на роговицу от 60 до 100 мм рт. ст., встречает такое сопротивление со стороны роговой оболочки, что трудно определить точно степень ее уплощения, которое нормально регистрируется при Ро менее 21 мм рт. ст. При аппланационной тонометрии с грузиками 5 и 10 г последние давят на поверхность роговицы в течение одной-двух секунд и вызывают
уплощение роговицы на столько, насколько это позволяет сделать плотность (ригидность) роговицы и состояние давления внутри глаза.
Понимая, что пневмотонометр создавался прежде всего для скриннингового исследования на глаукому, и что еще не полностью использованы его возможности в клинических исследованиях, мы решили перейти от абстрактных и больших по количеству массивов (наблюдений) к конкретному случаю, проследив в динамике возможные изменения в нормальных глазах и при глаукоме.
Проведен ретроспективный анализ парных здоровых глаз 21 больного в возрасте от 52 до 82 лет (в среднем 68 лет) с различной стадией глаукомы на другом глазу, среди них было 9 мужчин и 12 женщин. Сроки наблюдения составили от 3 до 8 месяцев (в среднем 4,9 месяца), количество проведенных пневмо-тонометрических исследований - 123. Результаты исследования отображены на рис. 7. На нем представлены минимальные и максимальные значения ЮPg (сплошная линия) и Ро (прерывистая линия), которые имели место в здоровых глазах при наблюдении в течение нескольких месяцев. Практически во всех случаях величина ВГД находилась ниже границы нормы (21 мм рт. ст.), но результаты по данным обоих методов заметно отличаются у различных пациентов. Например, у пациентов под номерами 1, 3, 8, 11, 13, 14, 16 и 19 видно, что истинное ВГД по данным аппланаци-онной тонометрии по Маклакову (Ро) значительно выше данных пневмотонометрии (ЮPg), а у пациентов под номерами 2, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 15, 17, 18, 20 и 21 полученные результаты были практически идентичными. Колебания ВГД за весь период наблюдения также были практически идентичными и составили от 2 до 8 мм рт. ст. для ЮPg (в среднем 4,7 мм рт. ст.) и от 2 до 10 мм рт. ст. для Ро (в среднем 4,2 мм рт. ст.). При этом следует напомнить, что в данной работе представлены результаты не суточной тонометрии, при которой нормой считаются колебания ВГД в пределах до 5 мм рт. ст., а многомесячные наблюдения.
25
Рис. 7. Колебания ЮPg (сплошная линия) и Ро (прерывистая линия) в здоровых глазах при длительном наблюдении
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что пневмо-тонометрия на аппарате Reichert 7cr является достаточно точным и сопоставимым с данными аппланационной тонометрии по Маклакову методом в глазах с нормальным уровнем истинного ВГД. В этих случаях нет необходимости перепроверять результаты пневотоно-метрии. В глазах с повышенным уровнем IOPg необходимо перепроверить эти данные с помощью апплана-ционной тонометрии по Маклакову, поскольку в определенной группе пациентов с повышенной реакцией на внешние раздражители может наблюдаться неадекватный ответ на внезапный сильный воздушный поток, воздействующий на роговицу. Аппланационная тонометрия в этих случаях позволяет отличить истинное повышение ВГД от чрезмерной реакции глаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клиническая офтальмология. 2001. Т. 2. № 2. С. 38-40.
2. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. Проблемы и решения. М., 2004. С. 393-396.
3. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии // Тез. докл. 9 съезда офтальмологов России. М., 2010. С. 70-71.
4. Нероев В.В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской Федерации // Тез. докл. 9 съезда офтальмологов России. М., 2010. С. 52-55.
5. Кански Д.Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Глава 13 «Глаукома» / под ред. В.П. Еричева. М., 2010.
6. Мачехин В.А. Сравнение данных пневмотонометрии (Reichert 7c) и аппланационной тонометрии по Маклакову в здоровых глазах и при глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2010. М., 2010. С. 285-291.
7. Мачехин В.А. Достоверность и воспроизводимость результатов измерения ВГД с помощью пневмотонометра Reichert 7 cr // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2011. М., 2011. С. 196-200.
8. Мачехин В.А. Пневмотонометрия до и после операций у больных глаукомой // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия-2012. М., 2012. С. 261-266.
Поступила в редакцию 7 апреля 2015 г.
Machekhin V.A., Lvov V.A. REGARDING THE COMPARABILITY OF THE INVESTIGATION OUTCOMES OF THE TRUE INTRAOCULAR PRESSURE ACCORDING TO THE PNEUTONOMETER REICHERT 7CR DATA AND APPLA-NATION TONOMETRY BY MAKLAKOV
The comparative investigation of 289 sound eyes and glaucomatous eyes with different level of intraocular pressure was performed. In all eyes the true IOPg was measured using the device manufactured by Reichert 7 cr and the applanation tonometry 10g by Maklakov using Nesterov-Egorov's conversion lines was performed. The examination showed that in correct technology of print measuring the applanation tonometry results in IOPg up to 21 mm Hg coincided with the pneutonometry data in most cases. In higher levels of intraocular pressure IOPg was usually higher than in applanation tonometry.
Key words: glaucoma; intraocular pressure; applanation to-nometry.
Мачехин Владимир Александрович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, главный научный консультант; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных и нервных болезней, е-mail: naukatmb@mail.ru
Machekhin Vladimir Aleksandrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Main Scientific Adviser; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of Eye and Nervous Diseases Department, е-mail: naukatmb@mail.ru
Львов Владимир Андреевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, студент медицинского института, е-mail: naukatmb@mail.ru
Lvov Vladimir Andreevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Student of Medical Institute, е-mail: naukatmb@mail.ru
