CC BY
29
Редакционный портфель
4. Шипулин П.П. и др. // Хир.- 2000.- № 6.- С. 54-55.
5. Жуков А.О. и др. // Анестезиол. и реаним.- 1988.- № 4.-С. 46-48.
6. Качоровский Б.В. и др. // Вест. хир. им. И.И. Грекова.-1988.- № 3.- С. 54-57.
7. Тамазашвили Т.Ш. и др. // Вест. хир. им. И.И. Грекова.-1985.- № 8.- С. 29-32.
8. Татишвили Г.Г., Тамазашвили Т.Ш. // Хир.- 1986.- № 4.-С. 54-59.
9. Ефимов О.Н. и др. // Хир.- 1984.- № 10.- С. 97-98.
10. Смольский Б.Г. и др. // Хир.- 1980.- № 10.- С. 91-92.
11. Каншин Н.Н. // Вест.хир. им. И.И. Грекова.- 1983.— № 2.- С. 24-27.
12. Бутров А.В. Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных.- М., 2003.
13. Павлюк А.Д. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хир.- 1994.- № 5.- С. 72-75.
УДК 616.27 - 002 - 089.168.1
К ВОПРОСУ О РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТАМИ
В.М. БЕЛЬСКИХ, В.Г. САМОДАЙ, Н.В. СОЛОД, И.В. ЮРГЕЛАС*
Расширение показаний к радикальной хирургической коррекции стернотомным доступом заболеваний органов груди с использованием синтетических материалов, с длительной катетеризацией кровеносных сосудов на фоне роста госпитальной инфекции, вызванной полирезистентными штаммами микроорганизмов, и применением иммунодепрессантов привело к росту частоты гнойных осложнений до 25%, а летальности при их возникновении - до 83,3%. Это касается острой деструктивной патологии грудины, прилежащих отделов ребер и межфасциаль-но-клетчаточных пространств переднего средостения, обобщенно именуемой в литературе послеоперационными стерномедиасти-нитами [11]. Повседневно приходится сталкиваться с подострым течением этой нозологии, характеризующейся стертой клинической картиной на фоне маловирулентной микрофлоры, проведения комбинированной антимикробной фармакотерапии, применения препаратов для анальгезии и седации с ограничением использования методов лучевой и ультразвуковой диагностики при нивелировании возникающих у больного негативных субъективных ощущений. При этом развивается вторичная хронизация процесса, в периоды обострений которого разрушается костный остов груди; подкожно-жировая клетчатка и мышечная ткань подвергаются атрофии и рубцовому перерождению с образованием сложного лабиринта свищевых ходов. Все это требует повторных оперативных вмешательств для санации переднего средостения [5], удаления секвестрировавшихся хрящевых и костных фрагментов ребер и грудины с иссечением сложных мягкотканых свищевых ходов [3] и с завершающим дренированием гнойной полости с настройкой ирригационной системы. Но даже при достижении реконвалесценции остается нерешенной проблема дефектов передней поверхности грудной клетки. Для реконструктивно-восстановительного этапа хирургической коррекции гнойно-септических осложнений срединных стернотомий предложен ряд методик. Существование разных по виду пластического материала вмешательств облегчает индивидуальный подход к лечению, но свидетельствует о поиске универсального решения в связи с объективными недостатками этих методик.
Предложено протезирование грудины углеродными или пластмассовыми имплантатами, сетками, что сопряжено с риском нагноения и отторжения имплантатов [7]. Использование устойчивых к деформации под воздействием сердечных сокращений и инертных никелит-титановых пластин [6] требует их покрытия мышечным стеблем с кожным островком на сосудистой ножке [9], формирование которого влечет косметический дефект иного рода. Само вмешательство трудоемко, требует микрохирургической техники и фармако-экономических затрат. При миопластике деваскуляризации подвергаются участки грудной клетки, нахо-
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко; ГУЗ «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»; ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1»
дящиеся вне патологического процесса, а формирование кожного лоскута определяет её как двухэтапное вмешательство.
Остеопластический метод подразумевает использование с заместительной целью расположенного по верхнему или нижнему краю дефекта расщепляемого ребра, но в случае распространенности деструктивного процесса пригодных костных фрагментов может не оказаться либо их использование увеличит и без того обширный дефект [4]. Оментопластика [2] предполагает вмешательство в брюшную полость, что вносит коррективы в анестезиологическое пособие; сам сальник может не иметь требуемого размера или вовсе отсутствовать. Оментопластика требует завершения аутодермальной пластикой, которая проводится при условии появления активных грануляций на фоне ведения обширной раны под влажной повязкой и потому имеется риск инфицирования брюшной полости. Оментопластика в сочетании с миопластикой позволяют повысить эффективность лечения путем простой суммации положительных эффектов. В клинике торакальной хирургии в 2003-2005 гг. разработана и прошла успешную апробацию альтернативная методика стернокостоме-диастинопластики. Суть ее заключается в том, что пластика дефектов грудной стенки, вовлекающих центрально расположенную грудину с прилежащими отделами ребер и позадигрудинно-го пространства проводится деэпидермизированными кожнофасциальными лоскутами. Эти лоскуты могут иметь разную пространственную ориентацию и быть встречными билатеральными торакальными, формируемыми в проекции большой грудной мышцы с основанием у края подмышечной впадины или встречными - торакальным и абдоминальным. Пространственная ориентация лоскутов определяется положением дефекта, вовлекающего в патологический процесс костно-мягкотканый остов левой или правой половины грудной клетки. Выкраивание лоскутов ведется с учетом анатомии основных снабжающих сосудов. Истинные размеры костно-мягкотканого раневого дефекта определяются только после иссечения рубцово-измененных тканей, удаления костных секвестров в общепринятых пределах, и потому отличаются в 1,5-2 и более раз от общего визуального размера дефекта, оценка которого проводилась до операции. Это обстоятельство позволяет лишь интраоперационно определить размеры мобилизуемых кожно-фасциальных лоскутов. Далее производится пробная тампонада раневого дефекта сформированными лоскутами и намечается граница деэпидермизации под контролем натяжения и кровообращения лоскутов у их основания. Затем выполняется деэпидермизация свободного края лоскута на глубину погружения. По дну дефекта делается укладка системы силиконовых трубок для налаживания аспирационного проточнопромывного дренирования. Далее выполняется тампонада раневого дефекта деэпидемизированными кожно-фасциальными лоскутами с их фиксацией ко дну раны и между собой.
Обязательным условием является купирование острого периода хронического процесса и доказательное определение границ патологии (множественные очаги гнойного воспаления с выраженной инфильтрацией тканей грудной стенки и наличием гнойных извилистых свищей). С этой целью оценку распространенности воспалительно-деструктивного процесса вели с помощью рентгено-компьютерной томографии, полипозиционной рентгеноскопии (рентгенографии) органов грудной клетки с прицельным исследованием грудины и переднего средостения [1, 8], контрастной медиастиноскопии (медиастинографии) на рент-генаппаратах с электронно-оптическим преобразователем с применением различных водорастворимых контрастов [10].
К достоинствам методики относим одноэтапность и мало-травматичность практически без риска повреждения внутренних органов. Техническая простота исключает использование микрохирургической техники и деваскуляризации непораженного каркаса грудной клетки. Добиваясь эластического восстановления непрерывности костно-мягкотканого каркаса груди, удается избежать легочных грыж, парадоксального дыхания с флотацией груди, нарушений экскурсии грудной клетки и ограничения движений верхних конечностей. Немаловажны фармако-экономический эффект за счет сокращения затрат на купирование обострений процесса и смена психо-эмоционального фона пациента после устранения косметического аспекта проблемы.
Литература
1. Абакумов ММ. и др. // Хир.- 2001.- № 7.- С. 9-12.
2. Вишневский А.А. и др. // Хир.- 1990.- № 2.- С. 144-149.
3. Грубник В.В. // Грудная и сердечно-сосуд. хир.- 1997.-№ 4.- С. 39-43.
Редакционный портфель
4. Захаров И.И. Мышечная и кожная пластика при хроническом остеомиелите.- Ижевск, 1970.- С. 39-62.
3. Макаров А.А. Острый передний медиастинит после операций на открытом сердце (этиология, патогенез, диагностика и лечение): Дис...канд. мед. наук.- СПб., 2001.
6. Муков М.Б. Реконструктивно-пластический этап в хирургическом лечении распространенных форм опухолей груди (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование): Дис... канд. мед. наук.- СПб., 2001.
7. Ненатяжная герниопластика / Под ред. В.И. Егиева.-М., 2002.
8. Bitkover C.Y. // Ann. Thorac. Surg.- 1999.- № 3.- P. 838.
9. Kollar A. // J. Card. Surg.- 2003.- № 3.- P. 243-232.
10. Krabatsch T. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1999.-Vol. 3, № 3.- P. 1б4-1б7.
11. RobicsekF. // Am. Surgery.- 2000.- № 2.- P. 184-192.
УДК 616.27-002 : 616.39-007.258-005.1-08
К ВОПРОСУ О ДОСТИЖЕНИИ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПИЩЕВОДНОСОСУДИСТЫХ ФИСТУЛАХ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ПЕРФОРАЦИОННЫМИ МЕДИАСТИНИТАМИ
В.В. БУЛЫНИН, Н.П. ДРОЖЖИНА, А.В. ЛОЗИНСКИЙ,
Ю.А. ПАРХИСЕНКО, И.В. ЮРГЕЛАС*
Профузные кровотечения из магистральных артериальных и/или венозных стволов при воспалительно-деструктивных процессах в поверхностных и глубоких клетчаточных пространствах шеи и средостения носят фатальный характер. Неудержимая динамика процесса на фоне бесперспективности комплекса консервативных мероприятий закономерно ведут к гибели больного либо на фоне некорригируемого геморрагического шока, либо аспирационного синдрома с асфиксией при исходной тяжелейшей эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности [2-3, 5]. В качестве фактора для развития аррозивного кровотечения рассматривается литическое действие гноя, а в случае перфорационных медиастинитов - возможное предварительное повреждение стенки сосуда инородным телом через стенку прилежащего полого органа шеи или средостения [6-7, 9].
Большинство авторов, сообщающих о предпринимаемых в подобных ситуациях мерах, делают акцент на способах окончательного гемостаза, достигаемого в условиях операции путем лигирования и/или ушивания дефекта кровоточащего сосуда из расширенных доступов и тампонирования ран шеи и средостения. Как сопутствующие консервативные мероприятия ими рекомендуются внутривенные инфузии гемостатических средств общерезорбтивного действия (е-аминокапроновой кислоты, глюконата кальция и др.), свежезамороженной плазмы, управляемая гипотония [1, 4]. Но часто на практике приходится сталкиваться с ситуациями, когда на транспортировку больного с аррозивным кровотечением в оснащенный аппаратурой для поддержания витальных функций и хирургическим инструментарием операционный зал и сбор специализированной бригады требуется времени. Высокая скорость ламинарного потока в магистральных сосудах исключает возможность самопроизвольной остановки профузных кровотечений, а при больших дефектах стенки сосуда и вовсе «сводит на нет» все консервативные мероприятия. Даже нахождение больного под непрерывным наблюдением медперсонала и мониторным контролем с регистрацией развившейся катастрофы не гарантирует осуществления окончательного гемостаза в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. При развитии аррозивного кровотечения у больных острым перфорационным медиастинитом со сформировавшейся пищеводно-сосудистой фистулой или при извлечении инородного тела с поступлением крови в просвет пищевода успешную клиническую апробацию выдержала тампонада просвета последнего с помощью зонда Сэнгстакена - Блэкмора при любом уровне повреждения, осуществляемая наблюдающим специалистом (хирургом, реаниматологом), при необходимости -с эндоскопической поддержкой. Нам встретилось единственное сообщение [8] о таком нетрадиционном показании к применению зонда Сэнгстакена - Блэкмора, как пищеводно-сосудистая фистула. Поэтому целесообразно поделиться собственным наблюдением, не претендуя на авторский приоритет, хотя выход публикации
* Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко; ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1»
в свет почти совпал с нашим независимым внедрением в клиническую практику нового технического приема.
Больной М., 38 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии Областной больницы № 1 г. Воронежа 21.05.2001 г. с диагнозом: перфорация средней трети пищевода инородным телом, осложненная первичным задним медиастинитом. Установлено, что 16.05.2001 г. он подавился рыбной костью, вслед за чем появились боли колющего характера в грудной клетке. Вечером 18.05.2001 г. самочувствие ухудшилось за счет усиления болевого синдрома, присоединения лихорадки и чувства нехватки воздуха. Однако и это еще не заставило обратиться за медицинской помощью. При поступлении состояние расценено как крайне тяжелое. Жалобы на лихорадку до 38°С в вечерние часы, резкую общую слабость, распирающие боли в межлопаточном пространстве, чувство нехватки воздуха в покое. Положение вынужденное - сидя, бледность кожных покровов и слизистых с акроцианозом. Деформации тканей или отставания какой-либо половины грудной клетки в дыхании не отмечено. Стето-акустическая картина: жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами по всем полям, ослабленное в сочетании с притуплением звука над нижними легочными полями слева. Частота дыхательных движений 50 в 1 мин., частота сердечных сокращений 140 в 1 мин., артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Живот спокоен. При полипозиционной рентгеноскопии грудной клетки, рентгено-компьютерной томографии грудной клетки с дачей водорастворимого контраста через рот выявлено расширение тени средостения с расслоением межфасциально-клетчаточных пространств и медиастинальной плевры воздушными вакуолями, затек контраста по передней стенке пищевода на уровне бифуркации трахеи, гидроперикард, средний левосторонний гидроторакс. Эзофагогастроскопия выявила сдавление верхне- и среднегрудного отделов пищевода инфильтратом извне с обеих сторон, отечная и цианотичная слизистая пищевода имела дефекты на уровне 30-32 см, контактно кровоточивые, через которые поступали гнойно-некротические массы. Учитывая уровень повреждения стенки пищевода с развитием острого перфорационного медиастинита и прорывом экссудата в левую плевральную полость, больному первым этапом выполнена гастростомия по Кадеру - Андросову, а вторым - чресплевральная медиастиното-мия. При этом в плевральной полости выявлено более 1,0 л серого зловонного экссудата с фибрином, ателектазирование нижней доли левого легкого. Тупо вскрыто заднее и переднее средостение, его межфасциально-клетчаточные пространства имбибиро-ваны с участками кровоизлияний. Завершающим этапом произведена санация плевральной полости антисептическими растворами и сформирована ирригационная система из силиконовых трубок. Крайняя тяжесть состояния по роду перенесенной травмы пищевода, ее осложнений и их хирургической коррекции определила помещение больного в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения с мониторингом витальных функций и коррекции гомеостаза. Утром 22.05. 01 состояние больного ухудшилось в связи с развившимся профуз-ным (до 3,0 л) кровотечением с поступлением крови через гаст-ростомическую трубку. Острая сердечно-сосудистая слабость, паравазальная тампонада аррозивного дефекта сосуда обусловили снижение темпов кровотечения. Параллельно с реанимационными мероприятиями проведена установка зонда Сэнгстакена -Блэкмора с эндоскопической поддержкой во избежание его дислокации через перфорационное отверстие. Именно это позволило прервать кровопотерю и устранить психо-эмоциональный дезорганизующий фон из-за вида самого кровотечения.
Но причинный фактор развившейся катастрофы в виде перфоративно-некротического эзофагита и гнилостного медиа-стинита не был устранен. Установленный зонд был лишь мерой временного гемостаза, поэтому решено из комбинированного доступа выполнить экстирпацию пищевода с выведением эзофа-гостомы на шее и ушиванием абдоминального отдела пищевода. Вмешательство велось двумя бригадами. Проведена шейная верхне-задняя медиастинотомия слева с выделением боковой стенки пищевода. При ревизии правой плевральной полости из торакотомного доступа патологии не выявлено, вскрыта медиа-стинальная плевра от диафрагмы до верхней апертуры с перевязкой и пересечением непарной вены. Мобилизован пищевод, удален тампонировавший его просвет зонд. При этом выявлен инфильтрат, вовлекающий левую стенку пищевода на уровне бифуркации трахеи и прилежащую стенку нисходящей аорты. Наложены механические швы на пищевод на 5 см выше и ниже инфильтрата. При этом произошло самопроизвольное разделение стенок аорты и пищевода в зоне инфильтрата, и в плевральную полость одномоментно поступило до 1,5 л крови. Наложение
