CC BY
41
Реформы здравоохранения
© АГАМОВЗ.Х., 2022 УДК 614.2
Агамов 3. Х.
К ВОПРОСУ О РЕФОРМАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ (ОБЗОР ПУБЛИКАЦИЙ)
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064,
г. Москва
Представлен обзор научных публикаций с использованием баз данных CyberLeninka и РИНЦ, посвященных проводимым в Москве реформам здравоохранения, в рамках Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012—2020 годы». Обзор научных публикаций выявил, что в ходе реформ произошли позитивные сдвиги в системе здравоохранения Москвы, которые выразились в существенном улучшении материально-технической базы учреждений, внедрении новых технологий диагностики и лечения, повышении заработной платы медицинских работников, внедрении информационных технологий. Однако в системе здравоохранения Москвы сохраняются проблемы, связанные с кадровым обеспечением, особенно участковой службы: высокая нагрузка на врачей, недостаточный уровень их мотивации, низкий уровень квалификации медицинских работников. Внедренная система общеврачебной практики не способствует укреплению роли участкового врача как координатора потоков пациентов, сохраняются фрагментарность и отсутствие преемственности в работе учреждений здравоохранения. Не получили развития стационарзамещающие технологии в первичном звене, призванные компенсировать сокращение коек ввиду отсутствия экономических стимулов учреждений и низких тарифов. Отмечены серьезные проблемы, связанные с несовершенством организации работы медицинских учреждений, что требует дальнейшего совершенствования методов анализа работы медицинских учреждений и организаторской деятельности на всех уровнях с учетом эффективности проводимых мероприятий.
Ключевые слова: обзор; реформы здравоохранения; кадровое обеспечение системы здравоохранения; общеврачебная практика; подушевое финансирование; информационные технологии в здравоохранении; стационарзамещающие технологии.
Для цитирования: Агамов З. Х. К вопросу о реформах здравоохранения Москвы (обзор). Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022;30(3):455—463. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-3-455-463
Для корреспонденции: Агамов Загир Хидирович, мл. науч. сотрудник, ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, e-mail: azxur@rambler.ru
Agamov Z. Kh.
ON THE ISSUE OF MOSCOW HEALTH CARE REFORMS: A REVIEW OF PUBLICATIONS
N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia
The article presents review of scientific publications from databases of CyberLeninka and RSCI related to Moscow health care reforms within the framework of the Moscow State program "The Development of Moscow health care (Metropolitan health care) for 2012-2020". The analysis established that during reforms positive shifts in Moscow health care system occurred, expressed by significant improvement in material and technical base of institutions, implementation of new diagnostic and treatment technologies, increasing of salary of medical workers, implementation of information technologies. However, the Moscow health care system continues to encounter challenges from problems related to staffing (especially the district service), high workload of medical personnel, insufficient level of motivation and low level of qualifications of medical workers. The implemented system of general medical practice did not contribute into strengthening the role of district physician as coordinator of patient flows. The fragmentation and lack of continuity in functioning of health care institutions remains too. The hospital-replacing technologies, designed to compensate reduction in beds, have not received development in primary health care. because of lacking of economic incentives for institutions and low tariffs. The serious problems associated with shortcomings in organization of functioning of medical institutions are established that requires further improvement of methods of analyzing functioning of medical institutions and organizational activities at all levels, considering effectiveness of activities implemented.
Keywords: review; health care reforms; staffing; general medical practice; financing; information technologies; hospital-replacing technologies.
For citation: Agamov Z. Kh. On the issue of Moscow health care reforms: a review of publications. Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2022;30(3):455-463 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-3-455-463
For correspondence: Agamov Z. Kh., the Junior Researcher of the Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health" of the Minobrnauka of Russia. e-mail: azxur@rambler.ru Conflict of interests. The author declares absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 12.09.2021 Accepted 26.02.2022
Введение
Социально-экономические и политические потрясения, произошедшие в Российской Федерации в конце ХХ в., оказали серьезное влияние на систему здравоохранения, которое характеризовалось хро-
ническим недофинансированием, неэффективной организацией первичной медико-санитарной помощи с основным акцентом на стационарную медицинскую помощь, проблемами доступности медицинской помощи для жителей различных территорий, устаревшей материально-технической базой
Health Care Reforms
медицинских учреждений. В общественном здоровье в этот период отмечаются такие негативные тенденции, как снижение численности населения, рост заболеваемости и инвалидизации, сокращение продолжительность жизни граждан, высокие показатели смертности трудоспособного населения, снижение рождаемости [1—3].
Состояние общественного здоровья населения Российской Федерации диктовало необходимость реформ и внедрения инновационных изменений в сфере здравоохранения, что повлекло за собой разработку и реализацию различных федеральных программ и проектов (Национальный проект «Здоровье», программа по модернизации здравоохранения Российской Федерации на 2011—2012 гг., государственная программа «Развитие здравоохранения») . Данные проекты и программы в разные периоды включали мероприятия по улучшению материально-технического оснащения медицинских учреждений, повышению заработной платы медицинских работников, программы по повышению квалификации медицинских работников, широкое внедрение информационных технологий, изменения организационной структуры медицинских учреждений и др.
В результате проведенных реформ существенно изменилась инфраструктура системы здравоохранения, произошло укрупнение медицинских учреждений (больниц, поликлиник, диспансеров, станций скорой медицинской помощи), улучшилась их материально-техническая база, получили развитие ста-ционарзамещающие технологии, увеличилась мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, произошли некоторые позитивные сдвиги в кадровом обеспечении медицинских организаций. В части управления здравоохранением были внедрены новые подходы к принятию решений и формированию бюджетов с учетом приоритетности задач охраны здоровья населения; изменилась нормативно-правовая база деятельности учреждений здравоохранения в новых экономических условиях. Стоит отметить выделенную практически во всех программах приоритетность первичной медико-санитарной помощи и профилактической работы медицинских учреждений; все более обсуждаемыми стали вопросы защиты прав пациентов. В ходе реализации мероприятий, проведенных на государственном уровне, отмечались некоторые положительные тенденции в общественном здоровье населения Российской Федерации [4, 5].
Несмотря на реализацию данных программ и проектов, позитивные сдвиги в общественном здоровье были незначительны, о чем свидетельствовали сохраняющиеся неблагоприятные медико-демографические тенденции (низкие показатели рождаемости, отрицательный естественный прирост населения, уменьшение численности населения на фоне роста показателей смертности), а также рост показателей заболеваемости и инвалидизации населения. В большинстве регионов отмечается снижение доступности и качества медицинских услуг, а в ряде отдаленных регионов практически отсутствует ме-
дицинское обеспечение населения. Сохраняются проблемы с обеспечением медицинскими кадрами, особенно в амбулаторно-поликлиническом секторе: отмечено снижение показателей обеспеченности медработниками, укомплектованности должностей, высокие показатели совместительства. Проведенные реструктуризация, перепрофилирование коек, оптимизация сети медицинских учреждений, сокращение медицинского персонала были выполнены без учета уровня заболеваемости и потребности населения в медицинской помощи, что не способствовало обеспечению оптимальной доступности и качества медицинской помощи. По-прежнему отмечается приоритет стационарной помощи, в пользу которого распределяются ресурсы. Также не получили активного развития стационарзамещающие технологии. На фоне трудностей в получении квалифицированной медицинской помощи происходит замещение бесплатной медицинской помощи платной, что, наряду с ростом цен на лекарства и отсутствием государственных программ по обеспечению граждан лекарственными препаратами, ограничивает доступ малообеспеченных граждан к медицинской помощи [1, 6—10].
Наряду с федеральными проектами некоторые субъекты Российской Федерации самостоятельно реализовывали свои региональные программы. Среди них наиболее масштабной и значимой по охвату секторов здравоохранения и финансированию является Государственная программа города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» на 2012—2020 гг. [11].
Город Москва является в своем роде уникальной административно-территориальной единицей и характеризуется некоторыми особенностями, что придает данной территории особый статус. Являясь столицей, Москва сконцентрировала в себе командно-административные, экономические, финансовые, политические, социально-культурные, информационно-коммуникационные функции и стала лидером в Российской Федерации по социально-экономическому развитию, уровню доходов населения, а также по возможностям реализации человеческого потенциала.
Неблагоприятная экологическая обстановка, характеризующая Москву, является мощным фактором, провоцирующим ряд таких негативных процессов в состоянии здоровья населения, как рост заболеваемости, ожирение, аллергизация населения, акселерация. Вместе с тем повышенные нервные нагрузки, шумовое загрязнение, транспортная усталость также являются типичными факторами риска здоровью населения мегаполисов. Наряду с этим существуют высокие риски распространения инфекционных заболеваний, связанные с внутригородской миграцией и высокой плотностью населения. В итоге данные факторы могут негативно влиять на продолжительность активной деятельности городских жителей, на заболеваемость населения, психическое и социальное здоровье, что приводит к росту потребности населения в медицинской помощи.
Реформы здравоохранения
Вместе с тем в Москве сконцентрирована широкая сеть медицинских учреждений, в том числе по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, что формирует потоки пациентов из других регионов, где недостаточно развиты соответствующие услуги [3, 12—16].
По данным ряда исследований, касающихся реформ системы оказания медицинской помощи в Москве, московское здравоохранение характеризовалось перегруженным коечным фондом и кадровыми ресурсами по сравнению с другими мегаполисами, существенно отставая при этом по конечным показателям. Так, в 2013 г. показатели обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом были выше таковых в крупнейших мегаполисах в 2—3 раза, а коечный фонд — в 3 раза больше, чем в Лондоне. Стандартизованные показатели смертности населения от всех причин в Москве и Санкт-Петербурге существенно выше, чем в других мегаполисах. Улучшение социально-экономического положения в стране и реализация ряда федеральных программ способствовали некоторому сокращению данного разрыва, но при этом сохраняется разница примерно в 1,5 раза. Темпы снижения смертности населения Москвы от болезней системы кровообращения сопоставимы с другими мегаполисами [17 . 18].
Системы здравоохранения крупных мегаполисов стран с развитым здравоохранением в 2000-е годы характеризуют существенные преобразования по следующим направлениям: реструктуризация больничной сети, развитие стационарзамещающих технологий, расширение амбулаторной консультативной помощи в больницах, использование моделей интегративной медицины, повышение приоритетности подготовки кадров для оказания первичной медицинской помощи, развитие долгосрочного ухода по оказанию помощи лицам с хроническими заболеваниями, а также развитие профилактики заболеваний и приверженности населения здоровому образу жизни.
Стоит отметить, что до начала текущего десятилетия политика развития московского здравоохранения плохо соотносилась с направлениями изменений в здравоохранении зарубежных мегаполисов, однако с принятием государственной программы Москвы «Столичное здравоохранение», в которой представлено большинство направлений модернизации зарубежных мегаполисов, появились основания считать, что поставленные задачи модернизации столичного здравоохранения находятся в тренде направлений развития систем здравоохранения других крупнейших мегаполисов развитых стран.
Правительство Москвы определило основной целью Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» улучшение здоровья населения города Москвы на основе повышения качества и улучшения доступности медицинской помощи, приведения ее объемов и структуры в соответствие с заболеваемостью и потребностями населе-
ния, современными достижениями медицинской науки, повышения качества окружающей среды [11].
Стоит отметить, что до начала реализации программы «Столичное здравоохранение» в рамках мероприятий по модернизации здравоохранения в 2011—2013 гг. в московском здравоохранении была несколько улучшена материально-техническая база, оптимизирована организационная структура и внедрены информационные технологии. Также введены в эксплуатацию новые амбулаторные и стационарные медицинские учреждения; улучшена технологическая оснащенность медицинских организаций (закуплено 68 793 единицы медицинского оборудования) за счет обновления рентгеновского, ультразвукового и эндоскопического оборудования, усиления лабораторных мощностей. Также в медицинские организации Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) были внедрены информационные технологии, позволившие вести персонифицированный учет больных и медицинских услуг, записываться на прием к врачам и на обследования через интернет и терминалы, а также интегрирована информация о движении пациентов по различным уровням оказания медицинской помощи [11].
Несмотря на эти изменения, в московском здравоохранении сохранялись и требовали решения такие проблемы, как низкий уровень обеспеченности медицинскими кадрами первичного звена, недостаточность современного оборудования, износ большого количества зданий медицинских организаций, негативные оценки гражданами медицинской помощи, фрагментарность медицинской помощи и отсутствие ее преемственности на всех этапах, низкая эффективность работы первичного звена здравоохранения [19].
Таким образом, к началу реализации программы «Столичное здравоохранение» московское здравоохранение характеризовалось относительно высокой ресурсной обеспеченностью, а также типичными для всех регионов проблемами недостаточности медицинских кадров, низкими показателями эффективности здравоохранения, что диктовало необходимость скорейшего внедрения мероприятий по созданию эффективной современной модели системы здравоохранения на данной территории.
Программа содержит несколько подпрограмм, каждая из которых определяет направление развития определенных секторов системы здравоохранения, с конечными результатами и разбивкой по годам. Целевыми направлениями программы определены меры государственной политики, позволяющие снизить смертность населения прежде всего от основных причин смерти:
— повышение эффективности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
— оптимизация коечного фонда исходя из потребностей населения в соответствующих видах медицинской помощи;
Health Care Reforms
— развитие системы медицинской профилактики;
— совершенствование методологии проведения диспансеризации населения;
— внедрение более эффективных способов оплаты медицинской помощи, в том числе с использованием нормативно-подушевого финансирования на прикрепившихся к медицинским организациям лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций, в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний;
— совершенствование структуры тарифов по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), связанное с возможностью обеспечения основных направлений затрат при оказании медицинской помощи;
— формирование системы ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности [11].
Одним из инструментов для решения задач по достижению вышеуказанных целей были определены структурные преобразования с формированием трехуровневой системы оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), что позволит повысить ее эффективность. На начальном этапе это позволило эффективно использовать кадровые и материальные ресурсы, рационализировать потоки пациентов, расширить доступ пациентов к медицинских услугам. Вместе с тем по ходу реализации программы вскрылись проблемы, связанные с недооценкой обеспеченности первичного звена медицинскими кадрами, отсутствием информационного обеспечения, не позволяющего проводить оценку эффективности деятельности различных уровней оказания ПМСП. Выявлены проблемы, связанные с управлением столь большими объединениями, с большим штатом и разобщенными ресурсами. В ходе реализации программы не проводился анализ причин неэффективности организации ПМСП, медицинские кадры не были информированы о целях, задачах и направлениях реализации данной программы [20].
При реализации программы «Столичное здравоохранение» коечный фонд Москвы был существенно сокращен за счет его оптимизации и в связи с ликвидацией и перепрофилированием стационаров, что вызвало серьезные волнения в обществе и дискуссии. Результатом данных мероприятий на начальном этапе стала низкая средняя длительность работы койки в году, сменившаяся ростом с 2017 г. Среди причин низкой средней длительности работы койки могут быть недостаточная информация о потребностях в стационарной помощи, отсутствие преемственности между первичным и стационар -ным звеном здравоохранения, а также внедрение новых форм взаиморасчетов между медицинскими и страховыми организациями. Вместе с тем с 2015 г. отмечается рост доли лиц старше трудоспособного
возраста в структуре госпитализированных, что может быть связано с дополнительным ростом числа больных с возраст-ассоциированной патологией на фоне увеличения продолжительности жизни москвичей. При этом в структуре госпитализации преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и костно-мышечной системы. Складывающиеся демографические тенденции, связанные с постарением населения, дают основания прогнозировать рост нагрузки как на стационарное звено, так и на первичное. Реструктуризация коечного фонда и интенсификация работы койки на фоне развития специализированной и высокотехнологичной помощи с усилением требований к обоснованности госпитализации возможна при одномоментном развитии в первичном звене стационарза-мещающих технологий и служб реабилитации и долечивания. При этом первичное звено должно обеспечивать диагностику и лечение пациентов, не требующих непрерывного круглосуточного наблюдения. Вместе с тем, несмотря на медико-социальную и экономическую эффективность стационарзамеща-ющих форм оказания медицинской помощи, низкие тарифы на их оплату, а также отсутствие экономической мотивации медицинских учреждений, несовершенство нормативно-правового обеспечения и несоответствие нормативов объемов помощи в потребностям населения препятствуют их развитию [21—24].
Однако, по мнению ряда авторов, адекватная работа учреждений по оказанию ПМСП в Москве невозможна ввиду сохраняющегося острого дефицита кадров, а также нехватки паллиативных, реабилитационных коек и коек сестринского ухода, которых в 5 раз меньше, чем требуется. В результате оптимизации существенно выросла нагрузка на медицинский персонал, что, несмотря на увеличение заработной платы, может привести к сокращению физических и интеллектуальных ресурсов медицинских работников, профессиональному выгоранию и снижению качества работы. Все это происходит на фоне утраты авторитета профессии и способствует желанию медицинских работников сменить ее. В ближайшие годы медицинские организации столицы могут столкнуться с определенным кадровым дисбалансом [25, 26].
Переход на подушевой принцип оплаты ПМСП в рамках территориальной программы ОМС должен был укрепить первичное звено, способствовать оптимизации ресурсов, стимулировать профилактическую деятельность, снизить уровень госпитализации. Однако сохраняющийся при этом принцип платы за объемы медицинской помощи ориентирует медицинские организации на увеличение объемов, а не усиление профилактики и улучшение качества медицинской помощи. Также стоит отметить . что у поликлиник отсутствуют экономические стимулы принимать и лечить растущее число пациентов, не направляя их в стационар. Возникновению подобных экономических стимулов может способствовать внедрение принципа фондодержания, при
Реформы здравоохранения
котором поликлиники получают средства на часть объемов стационарной помощи, что будет способствовать эффективному наблюдению за пациентами в амбулаторных условиях и снизит число госпитализаций, что выразится в экономии средств на стационарную помощь [27, 28].
В качестве одного из способов преодоления кадрового дефицита в первичном звене с целью адекватной мотивации медицинского персонала введена система эффективного контракта, в котором определены функционал, обязанности и требования, предъявляемые к медицинскому персоналу, и порядок их стимулирования. Внедрение эффективного контракта повышает привлекательность труда медицинских работников, будет способствовать повышению их квалификации и усилит конкуренцию за рабочее место. Несмотря на переход к эффективным контрактам и рост заработной платы медицинских работников первичного звена, сохраняются проблемы, вызванные отсутствием системы дифференцированного и справедливого распределения фонда заработной платы, недостаточным информированием медицинского персонала об их функциональных обязанностях и нормонагрузках, а также увязки качества выполняемого труда и заработной платы. Результаты социологических исследований показали, что, помимо материальных стимулов, имеют значение условия труда врачей, возможность профессионального развития и другие факторы, составляющие мотив ационную иерархию. Также выявлено, что большинство респондентов обеспокоены увеличением объема трудовой нагрузки, которая не сопровождается адекватным увеличением оплаты труда. Рост нагрузки на персонал без увязки с заработной платой, нарушение прав медицинских работников, отсутствие уверенности в профессиональном росте приводят к размыванию профессиональных ценностей и потере долгосрочных ориентиров [19, 29—31].
Переход к общеврачебной практике организации ПМСП предполагал расширение функций врачей общей практики по сравнению с участковыми терапевтами, взятие ими на себя роли координатора маршрутизации пациентов и распорядителя ресурсов здравоохранения. Однако развитие общеврачебной практики в полном объеме сдерживается несовершенством нормативно-правового обеспечения и отсутствием четкой системы подготовки профессиональных кадров, а также механизмов взаимодействия общеврачебной практики со службами здравоохранения, страхования и социальной защиты населения [32, 33].
Программа «Столичное здравоохранение» предусматривала активное участие в решении организационных вопросов в здравоохранении населения города Москвы. На основе социологического опроса жителей Москвы был предложен и реализуется проект «Московский стандарт поликлиники», в рамках которого планируется повысить эффективность работы медицинских учреждений, улучшить доступность ПМСП и повысить удовлетворенность
населения медицинской помощью. В рамках данного проекта проводятся мероприятия по оптимизации маршрутизации потоков пациентов при обращении в поликлиники, организация са11-центра по приему и распределению вызовов, организация в структуре отдельных подразделений по оказанию медицинской помощи на дому. Реорганизованы регистратуры амбулаторно-поликлинических учреждений, организованы медицинские посты, целью которых является распределение потоков пациентов, оформление медицинской документации, записи на прием к специалистам, на исследования, оформление направлений. Наряду с этим проводятся мероприятия по созданию комфортных условий пребывания пациентов в поликлиниках (зоны комфортного пребывания, оснащенные кондиционерами, кулерами с водой, вендинговыми аппаратами) [34, 35].
По мнению ряда авторов, с реализацией проекта «Московский стандарт поликлиники» улучшились условия пребывания пациентов в поликлинике, уменьшились очереди на прием к врачам, на исследования, возросла эффективность работы сотрудников и повысилась удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью. Появилась возможность записываться на прием к врачам в формате онлайн, для удобства пациентов приемы врачей распланированы на весь период работы учреждения, существенная доля бумажного документооборота передана на сестринские посты, что позволило врачам более эффективно использовать время приема. В результате проведенных мероприятий организация медицинской помощи стала более эффективной, не только улучшились условия ее оказания пациентам, но и повысилось качество медицинской помощи [36].
Одним из прорывных направлений программы «Столичное здравоохранение» является ее информатизация. Реализацию мероприятий в рамках данной подпрограммы можно назвать существенным достижением, что позволило в некоторой степени повысить доступность медицинской помощи. Внедрение во всех медицинских учреждениях Единой медико-информационной системы (ЕМИАС) позволило снизить время ожидания приема врача, дало возможность пациентам записываться к специалистам и на исследования дистанционно, снизило документооборот. Внедрение электронных медицинских карт предоставило возможность врачам поликлиник и стационаров иметь информацию о состоянии здоровья пациентов, выполненных обследованиях и проведенном лечении на всех этапах оказания медицинской помощи. Стоит отметить важность поддержания обрабатывающих возможностей ЕМИАС ввиду имеющихся проблем с высокой нагрузкой на систему и снижение скорости обработки данных, что в условиях регламентированного времени приема пациентов приобретает особую актуальность [37].
В период эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 ЕМИАС сыграла очень важную
Health Care Reforms
роль. Созданный на базе центра медицинской профилактики ДЗМ телемедицинский центр позволил гражданам Москвы активно использовать дистанционные консультации на основании данных о пациенте, внесенных в ЕМИАС. В телемедицинском центре ДЗМ, который продолжает работать в настоящее время, на 23 июня 2020 г. медицинские работники выполнили более 650 тыс. дистанционных консультаций примерно для 260 тыс. пациентов, что является уникальным опытом столь масштабного практического применения телемедицинских консультаций пациентов в государственном секторе здравоохранения [38].
Однако ряд исследований свидетельствуют, что, несмотря на реализацию проекта «Московский стандарт поликлиники» и внедрение ЕМИАС, в первичном звене сохраняется высокая доля посещений, связанных не с оказанием медицинской помощи, а с оформлением справок, направлений на различные исследования, выпиской льготных рецептов и т. д. С данными причинами связано более половины визитов к участковым терапевтам и врачам общей практики. Более половины случаев вызовов врачей на дом не требует врачебной квалификации и могли бы быть выполнены средним медицинским пер со -налом. Посещения по поводу оформления медицинской документации связаны с большими трудозатратами и снижают мотивацию врачей, а их высокая доля может отразиться на доступности медицинской помощи и приводить к неудовлетворенности населения работой первичного звена, что подтверждается результатами изучения общественного мнения пациентов поликлиник Москвы, по данным которых выявлены негативные оценки происходящих изменений в системе здравоохранения [35, 39].
Стоит отметить реализацию в поликлиниках программы по ведению пожилых пациентов старше 60 лет со множественными хроническими заболеваниями. Для таких пациентов организованы отдельные врачебные участки, к работе на которых привлекаются врачи, прошедшие повышение квалификации по ведению таких пациентов. Сформирован регистр этих контингентов населения (190 тыс. пациентов), которым организован персонифицированный подход с выделением 40 мин времени приема, а также возможностью телефонной связи с медицинскими работниками в течение рабочего дня . Реализация проекта привела к повышению удовлетворенности пациентов данной группы оказываемой помощью и улучшению состояния их здоровья. Также снизилось число вызовов врачей на дом к данной группе пациентов на 20%, бригад скорой медицинской помощи — на 6%, а экономический эффект от реализации данной программы, при снижении вызовов скорой и неотложной медицинской помощи и случаев госпитализации, должен составить 20,2 млн руб. в год [40]. Однако стоит учитывать . что тяжесть состояния данной категории пациентов требует привлечения, помимо ПМСП, стационарного, реабилитационного, санаторно-курортного секторов здравоохранения, что в отсутствие механиз-
мов по координации деятельности этих служб и преемственности лечения на этих этапах может существенно снизить эффективность мероприятий, реализуемых в рамках данного проекта.
Ряд исследователей считают, что снижение доступности и качества ПМСП на фоне неблагоприятных медико-демографических тенденций и роста заболеваемости и инвалидности диктует необходимость задействования потенциала больниц для решения проблем при оказании ПМСП. Этому благоприятствуют избыточная штатная численность медицинского персонала стационарного звена, возможность оказания комплексной помощи и современной диагностики в сжатые сроки. Имеются предпосылки для формирования новой функционально-организационной структуры стационарных учреждений с ведущей их ролью в принципах преемственности и системности лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи [41]. Аналогичные тенденции отмечаются в западных странах, однако само по себе объединение не дает приращения эффекта без реальных интеграционных процессов [42].
Одним из направлений программы «Столичное здравоохранение», призванным повысить доступность и качество медицинской помощи, является развитие государственно-частного партнерства (ГЧП) в сфере здравоохранения, что подтверждено зарубежным опытом. Преимуществами реализации проектов ГЧП в здравоохранении являются более эффективное управление, сбалансированность распределения рисков между инвестором и государством, применение инновационных методов, что будет способствовать удовлетворению потребности населения в получении качественной медицинской помощи и снижению нагрузки на социальные статьи расхода бюджетов. Несмотря на эти преимущества, широкое распространение ГЧП сдерживается несовершенством государственных механизмов регулирования, низкими тарифами на оплату медицинских услуг в рамах ОМС, а также сложной экономической обстановкой в стране, что не позволяет привлечь в этот сектор инвесторов [43, 44].
Проводимые в Москве реформы существенно укрепили материально-техническую базу государственных медицинских учреждений, позволили внедрить новые технологии диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, удалось технологически модернизировать систему здравоохранения города. Социологические исследования показывают, что проводимые реформы находят позитивный отклик у населения, респонденты положительно относятся к оснащению медицинских учреждений современным высокотехнологичным оборудованием, улучшению работы стационарного звена и скорой медицинской помощи, внедрению ЕМИАС. Однако по ряду вопросов, касающихся в основном работы первичного звена, у населения по-прежнему превалируют негативные оценки, связанные с доступностью медицинской помощи, недостаточностью кадрового обеспечения, низким уровнем квалифика-
Реформы здравоохранения
ции врачей, вопросами этики и деонтологии [45, 46].
Заключение
Обзор публикаций, посвященных вопросам реализации государственной программы «Столичное здравоохранение», выявил позитивные сдвиги в системе здравоохранения Москвы, которые выразились в существенном улучшении материально-технической базы учреждений, внедрении новых технологий диагностики и лечения, повышении заработной платы медицинских работников, внедрении ЕМИАС, создании комфортных условий пребывания пациентов в медицинских учреждениях. Однако в системе здравоохранения Москвы сохраняются проблемы, связанные с кадровым обеспечением учреждений по оказанию ПМСП, особенно участковой службы, высокой нагрузкой на врачей, недостаточным уровнем их мотивации, низким уровнем квалификации медицинских работников. Переход на эффективный контракт не привел к решению этих проблем. Система общеврачебной практики не способствовала укреплению роли участкового врача как координатора потоков пациентов, сохраняются фрагментарность и отсутствие преемственности в работе учреждений здравоохранения. Переход на подушевой принцип оплаты медицинской помощи не привел к укреплению первичного звена в отсутствие экономической мотивации учреждений. Внедрение проекта «Московский стандарт поликлиники» повысил комфортность пребывания пациентов в поликлинике, однако декларированное перераспределение функций между врачом и средним медицинским персоналом осталось номинальным, по-прежнему врачи выполняют работы, не связанные с оказанием медицинской помощи. Не получили серьезного развития стационарзамещающие технологии в первичном звене, призванные компенсировать сокращение коек, ввиду отсутствия экономических стимулов учреждений и низких тарифов. Отмечаются серьезные проблемы, связанные с несовершенством организации работы медицинских учреждений, что требует дальнейшего совершенствования методов анализа работы медицинских учреждений и организаторской деятельности на всех уровнях с учетом эффективности проводимых мероприятий.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руголь Л. В., Сон И. М., Стародубов В. И., Погонин А. В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения. 2018;(6):1—19.
2. Улумбекова Г. Э., Калашникова А. В. Факты о бюджете здравоохранения РФ на 2018—2020 гг. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2017;(4):17—23.
3. Фридман К. Б., Крюкова Т. В. Урбанизация — фактор повышенного риска здоровью. Гигиена и санитария. 2015;(1):8—11.
4. Семёнов В. Ю. Некоторые результаты реализации программ модернизации здравоохранения Российской Федерации. Менеджер здравоохранения. 2016;(10):16—23.
5. Доклад о состоянии здоровья населения 2014. Режим доступа: https://static-0.rosminzdrav.ru/ system/attachments/attaches/000/ 026/627/original/
Doklad_o_sostojanii_zdorovja_naselenija_2014.pdf? 1434640648
6. Гаврилов Э. Л., Хоманов К. Э., Шевченко Е. А. Влияние проводимых структурных преобразований сети медицинских организаций государственной (муниципальной) системы здравоохранения на доступность медицинской помощи для граждан Российской Федерации. Социологический опрос медицинских работников. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2016;(2):126—9.
7. Жилинский Е. В. Убыль населения и реформы здравоохранения. Власть. 2016;(5):88—9.
8. Тагаева Т. О., Казанцева Л. К. Общественное здоровье и реформа здравоохранения в России. Мир новой экономики. 2019;(4):126—34.
9. Буянова А. В. Реформа системы здравоохранения в РФ: реальность и перспективы. Социально-политические науки. 2016;(4):114—6.
10. Зудин А. Б. Предпосылки реформирования Российской системы здравоохранения. Российский стоматологический журнал. 2017;(3):157—9.
11. Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 №461-ПП «Об утверждении Государственной программы города Москвы „Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012—2020 годы"». Режим доступа: http:// base.garant.ru/57643773/
12. Блинов Л. Н., Перфилова И. Л., Юмашева Л. В., Соколова Т. В . Экологические проблемы мегаполисов. Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2013;(2):837—45.
13. Антипин Н. А. Урбанизация и здоровье населения: экологический аспект. Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2010;(1):137—42.
14. Бобров Е. А. Социально-экологические проблемы крупных городов и пути их решения. Научные ведомости БелГУ. Серия: Естественные науки. 2011;110(15):199—208.
15. Новосельцева А. С. Тенденции развития мегаполисов во второй половине XX — начале XXI века. Вестник ВолГУ. Серия 9: Исследования молодых ученых. 2010;8(2):80—3.
16. Лопаков К. В., Зарубин Н. М., Финогенов В. В. Состав и причины обращений иногородних граждан за медицинской помощью в ЛПУ Москвы. Здравоохранение РФ. 2012;(4):25—30.
17. Анализ здравоохранения г. Москвы. Режим доступа: https:// www.hse.ru/data/2011/12/20/1261573771/
18. Интервью министра Правительства Москвы, руководителя Департамента здравоохранения города Москвы для канала «Москва 24». Тема: «Как повлияет оптимизация здравоохранения на врачей». Режим доступа: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/ material/default/transcript/19.html
19. Белостоцкий А. В., Гриднев О. В., Гришина Н. К., Значко-ва Е. А. Актуальные вопросы развития кадрового потенциала в здравоохранении. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016;(4):230—5.
20. Линденбратен А. Л., Гришина Н. К., Ковалева В. В., Загоруй-ченко А. А., Головина С. М., Гриднев О. В. К вопросу повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в Москве. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2015;(4—5):159—68.
21. Коновалов О. Е., Златкина Н. Е., Старцев Д. А., Миромано-ва Е. А., Анисимова М. М. Проблемы организации стационарной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2020;(3):36—45.
22. Проклова Т. Н., Расторгуева Т. И., Карпова О. Б. Развитие стационарной медицинской помощи в РФ. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2016;(5):76—9.
23. Бантьева М. Н., Ципириг О. В., Кузнецова В. П. Динамика основных показателей стационарной помощи по профилям коек в Российской Федерации за 2010—2016 годы. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018;(6):148— 55.
24. Сон И. М., Руголь Л. В., Голубев Н. А., Шляфер С. И. Итоги и проблемы развития стационарозамещающих технологий при оказании медицинской помощи детскому населению. Совре-
Health Care Reforms
менные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2019;(2):173—96.
25. Чижова О. В. Изучение основных показателей здравоохранения г. Москвы в условиях реформы. Фундаментальные и прикладные исследования: проблемы и результаты. 2016;(24):53— 8.
26. Ярашева А. В., Александрова О. А., Медведева Е. И., Аликпе-рова Н. В., Крошилин С. В. Проблемы и перспективы кадрового обеспечения московского здравоохранения. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2020;(1):174—90.
27. Саитгареев Р. Р. Первые результаты подушевого принципа оплаты амбулаторной помощи в г. Москве. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2017;(6):33—9.
28. Шейман И. М. Проблемы перехода на подушевой принцип оплаты первичной медико-санитарной помощи. Вопросы государственного и муниципального управления. 2016;(4):143—64.
29. Клименко Л. В., Посухова О. Ю. Профессиональные риски врачей российских мегаполисов в условиях прекариатизации социально-трудовых отношений. Гуманитарий Юга России. 2018;(4):91—106.
30. Лысенко И. Л., Чирков В. А., Бреусов А. В., Мазитов М. Р. Качественные характеристики медицинского персонала как основная составляющая эффективности первичной медико-санитарной помощи. Практическая медицина. 2014;80(4):65—8.
31. Чирикова А. Е. О полимотивации врачей: уроки реформ. Мир России. Социология. Этнология. 2019;(3):6—26.
32. Агамов З. Х. Опыт повышения квалификации врачей городской поликлиники по профилю «урология». Экспериментальная и клиническая урология. 2018;(3):3—7.
33. Таджиев И. Я., Белостоцкий А. В., Камынина Н. Н. Развитие общей врачебной (семейной) практики в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018;(1):20—5.
34. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.04.2016 № 293 «Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий „Московский стандарт поликлиники" и критериев оценки устойчивости его внедрения» (с изменениями и дополнениями). Режим доступа: http:// base.garant.ru/71403986/
35. Агамов З. Х. Анализ структуры посещений пациентами врачей городской поликлиники. Исследования и практика в медицине. 2018;5(3):142—8.
36. Смышляев А. В., Мельников Ю. Ю., Садовская М. А. Внедрение нового подхода в управлении медицинскими организациями с целью повышения удовлетворенности населения качеством оказываемых услуг в рамках реализации проекта «Московский стандарт поликлиники». The Scientific Heritage. 2019;40(2):52—5.
37. Хальфин Р. А., Мадьянова В. В., Алленов А. М., Алехин С. Г. Значение информационно-аналитических технологий в современном здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017;(7—8):5—10.
38. Сайт Департамента здравоохранения Москвы. «Московские врачи провели более 650 тыс. телемедицинских консультаций». Режим доступа: https://www.mos.ru/news/item/75995073/ ?utm_source=search&utm_term=serp
39. Гришина Н. К., Соловьева Н. Б., Значкова Е. А. Результаты изучения мнения пациентов пожилого возраста о качестве организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве . Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2017;(2):13—8.
40. Значкова Е. А., Гришина Н. К., Соловьева Н. Б. К вопросу о повышении эффективности деятельности первичного звена медицинской помощи на основе персонифицированного подхода к пациентам, страдающим множественными хроническими заболеваниями. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. 2016;(6):18—26.
41. Руголь Л. В., Сон И. М., Стародубов В. И., Меньшикова Л. И. Проблемы организации стационарной медицинской помощи и подходы к ее модернизации. Социальные аспекты здоровья населения. 2020;(1):1—30.
42. Шейман И. М., Шевский В. И. Процессы концентрации и интеграции медицинских служб в зарубежном и отечественном здравоохранении: есть ли приращение эффекта? Вопросы государственного и муниципального управления. 2019;(1):111—35.
43. Роднянский Д. В., Валеева Г. Ф. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения: региональный анализ. Международный журнал прикладных наук и технологий «Integral». 2019;(1):133—9.
44. Смышляев А. В., Мельников Ю. Ю., Артемова П. В. Государственно-частное партнерство в здравоохранении и его роль в формировании новой модели медицинской организации: отечественная практика и зарубежный опыт. Проблемы экономики и юридической практики. 2018;(5):292—7.
45. Смирнова Т. В., Смирнов Р. Г., Цой Е. И., Масляков В. В. Отношение и оценка молодежи города Москвы системы лечебно-профилактических учреждений (на примере поликлиник). Вестник ГУУ. 2020;(5): 206—10.
46. Таджиев И. Я., Белостоцкий А. В., Бударин С. С. Качество медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы в оценках пациентов и врачей. Социология медицины. 2017;(2):100—6.
Поступила 12.09.2021 Принята в печать 26.02.2022
REFERENCES
1. Rugol L. V., Son I. M., Starodubov V. I., Pogonin A. V. Some results of healthcare reforming. Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya. 2018;(6):1 —19 (in Russian).
2. Ulumbekova G. E., Kalashnikova A. V. Facts about the healthcare budget of the Russian Federation in 2018—2020. ORGZDRAV: nov-osti, mneniya, obuchenie. 2017;(4):17—23 (in Russian).
3. Fridman K. B., Kryukova T. V. Urbanization — a factor that increases the risk for health. Gigiena i sanitariya. 2015;(1):8—11 (in Russian).
4. Semenov V. Yu. Some results of the implementation of healthcare modernization programs in the Russian Federation. Menedzher zdravookhraneniya. 2016;(10):16—23 (in Russian).
5. Population health report 2014 [Doklad o sostojanii zdorovja nasele-nija 2014]. Available at: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/at-tachments/attaches/000/026/627/original/Doklad_o_sostoja-nii_zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648 (in Russian).
6. Gavrilov E. L., Khomanov K. E., Shevchenko E. A. Influence of structural reforms carried out network of medical organizations state (municipal) health system for accessibility of health care for the citizens of the russian federation. Sociological surveys medical workers. Vestnik Natsionalnogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. N. I. Pirogova. 2016;(2):126—29 (in Russian).
7. Zhilinskiy E. V. Population decrease and health care reforms. Vlast. 2016;(5):88—9 (in Russian).
8. Tagaeva T. O., Kazantseva L. K. Public health and health care reform in Russia. Mir novoy ekonomiki. 2019;(4):126—34 (in Russian).
9. Buyanova A. V. Reform of the healthcare system in the Russian Federation: reality and prospects. Sotsialno-politicheskie nauki. 2016;(4):114—6 (in Russian).
10. Zudin A. B. Preconditions of reforming the russian health care system. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2017;(3):157—9 (in Russian).
11. Decree of the Government of Moscow dated October 4, 2011 No. 461-PP on the approval of the state program of the city of Moscow "Development of health care in the city of Moscow (Metropolitan health care) for 2012—2020" [Postanovleniye Pravitel'stva Moskvy ot 04.10.2011 № 461-PP «Ob utverzhdenii Gosudarstvennoy program-my goroda Moskvy „Razvitiye zdravookhraneniya goroda Moskvy (Stolichnoye zdravookhraneniye) na 2012—2020 gody"»]. Available at: http://base.garant.ru/57643773/ (in Russian).
12. Blinov L. N., Perfilova I. L., Yumasheva L. V., Sokolova T. V. Environmental problems of megacities. Zdorove — osnova chelovecheskogo potentsiala: problemy i puti ikh resheniya. 2013;(2):837—45 (in Russian).
13. Antipin N. A. Urbanization and public health: an environmental aspect. Zdorove — osnova chelovecheskogo potentsiala: problemy i puti ikh resheniya. 2010;(1):137—42 (in Russian).
14. Bobrov E. A. Socio-ecological problems of large cities and ways to solve them. Nauchnye vedomosti BelGU. Seriya: Estestvennye nauki. 2011;15(110):199—208 (in Russian).
15. Novosel'tseva A. S. Trends in the development of megalopolises in the second half of the XX and early XXI century. Vestnik VolGU. Seriya 9: Issledovaniya molodykh uchenykh. 2010;(8—2):80—3 (in Russian).
16. Lopakov K. V., Zarubin N. M., Finogenov V. V. The composition and reasons for the requests of nonresident citizens for medical care
Реформы здравоохранения
at the Moscow healthcare. Zdravookhranenie RF. 2012;(4):25—30 (in Russian).
17. Analysis of health care in Moscow [Analiz zdravookhraneniya g. Moskvy]. Available at: https://www.hse.ru/data/2011/12/20/ 1261573771/ (in Russian).
18. Interview of the Minister of the Government of Moscow, Head of the Department of Health of the City of Moscow for the Moscow 24 channel. Topic: "How healthcare optimization will affect doctors". Available at: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/material/default/tran-script/19.html (in Russian).
19. Belostotskiy A. V., Gridnev O. V., Grishina N. K., Znachkova E. A . The actual issues of development of manpower potential in health care. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii medit-siny. 2016;(4):230—5 (in Russian).
20. Lindenbraten A. L., Grishina N. K., Kovaleva V. V., Zagoruychen-ko A. A., Golovina S. M., Gridnev O. V. The question of improving the quality of primary health care in Moscow. Byulleten' Natsion-al'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdor-ov'ya imeni N. A. Semashko. 2015;(4—5):159—68 (in Russian).
21. Konovalov O. E., Zlatkina N. E., Startsev D. A., Miromanova E. A. , Anisimova M. M. Problems of organization of stationary medical care for elderly and senior persons. Byulleten'Natsionalnogo nauch-no-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorovya imeni N. A. Semashko. 2020;(3):36—45 (in Russian).
22. Proklova T. N., Rastorgueva T. I., Karpova O. B. Development of hospital care in the Russian Federation. Byulleten' Natsionalnogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya im-eni N. A. Semashko. 2016;(5):76—79 (in Russian).
23. Bant'eva M. N., Tsipirig O. V., Kuznetsova V. P. Dynamics of the main indicators of inpatient care by profile hospital beds in the russian federation for 2010—2016. Vestnik novykh meditsinskikh tekh-nologiy. Elektronnoe izdanie. 2018;(6):148—55 (in Russian).
24. Son I. M., Rugol' L. V., Golubev N. A., Shlyafer S. I. Results and problems of the development of hospital-replacing technologies in the provision of medical care to the child population. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki. 2019;(2):173— 96 (in Russian).
25. Chizhova O. V. Study of the main indicators of health care in Moscow in the context of the reform. Fundamentalnye iprikladnye issle-dovaniya: problemy i rezul'taty. 2016;(24):53—8 (in Russian).
26. Yarasheva A. V., Aleksandrova O. A., Medvedeva E. I., Alikpero-va N. V., Kroshilin S. V. Problems and Prospects of Personnel Support of the Moscow Healthcare System. Ekonomicheskie i sotsialnye peremeny: fakty, tendentsii, prognoz. 2020;(1):174—90 (in Russian).
27. Saitgareev R. R. The first results of the per capita principle of payment for outpatient care in Moscow. Byulleten' Natsionalnogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya im-eni N. A. Semashko. 2017;(6):33—9 (in Russian).
28. Sheyman I. M. Problems of transition to the per capita principle of payment for primary health care. Voprosy gosudarstvennogo i mu-nitsipalnogo upravleniya. 2016;(4):143—64 (in Russian).
29. Klimenko L. V., Posukhova O. Yu. Occupational risks of doctors of Russian megacities in conditions of precariatisation of social and labor relations. Gumanitariy Yuga Rossii. 2018;(4):91 —106 (in Russian).
30. Lysenko I. L., Chirkov V. A., Breusov A. V., Mazitov M. R. The quality of the medical personnel as the main component of the primary health care efficiency. Prakticheskaya meditsina. 2014;4(80):65—8 (in Russian).
31. Chirikova A. E. On the Multiple Motivations of Physicians: Lessons from Reforms. Mir Rossii. Sotsiologiya. Etnologiya. 2019;(3):6—26 (in Russian).
32. Agamov Z. Kh. Experience of training of doctors of the city poly-clinic in the profile of urology. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya. 2018;(3):3—7 (in Russian).
33. Tadzhiev I. Ya., Belostotskiy A. V., Kamynina N. N. The development of general practitioner practice in the russian federation. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2018;(1):20—5 (in Russian).
34. Order of the Department of Health of Moscow dated April 6, 2016 N 293 "On Approval of the Guidelines for the Implementation of the "Moscow Standard Polyclinic" Activities and Criteria for Assessing the Sustainability of Its Implementation" (as amended) [Pri-kaz Departamenta zdravookhraneniya g. Moskvy ot 06.04.2016 №293 «Ob utverzhdenii Metodicheskikh rekomendatsiy po realizatsii meropriyatiy „Moskovskiy standartpolikliniki" i kriteriyev otsenki us-toychivosti yego vnedreniya» (s izmeneniyami i dopolneniyami)]. Available at: http://base.garant.ru/71403986/
35. Agamov Z. Kh. Analysis of the structure of patients visits to the city polyclinic. Issledovaniya ipraktika v meditsine. 2018;5(3):142—8 (in Russian).
36. Smyshlyaev A. V., Mel'nikov Yu. Yu., Sadovskaya M. A. Implementation of a new approach to the management of medical organizations in order to increase public satisfaction with the quality of services provided as part of the moscow standard clinic project. The Scientific Heritage. 2019;40—2(40):52—5 (in Russian).
37. Khal'fin R. A., Mad'yanova V. V., Allenov A. M., Alekhin S. G. The importance of information and analytical technologies in modern healthcare. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2017;(7— 8):5—10 (in Russian).
38. Website of the Moscow Health Department. "Moscow doctors have conducted over 650,000 telemedicine consultations". Available at: https://www.mos.ru/news/item/75995073/?utm_-source=search&utm_term=serp (in Russian).
39. Grishina N. K., Solov'eva N. B., Znachkova E. A. Results of study of opinion of patients of aggressous age on quality of organization of primary health care in Moscow. Byulleten'Natsionalnogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorovya imeni N. A. Semashko. 2017;(2):13—8 (in Russian).
40. Znachkova E. A., Grishina N. K., Solov'eva N. B. The question of improving the performance primary care based individual approach to patients suffering from multiple chronic diseases. Byullet-en Natsionalnogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorovya imeni N. A. Semashko. 2016;(6):18—26 (in Russian).
41. Rugol' L. V., Son I. M., Starodubov V. I., Men'shikova L. I. Problems of the organization of inpatient medical care and approaches to its modernization. Sotsialnye aspekty zdorovya naseleniya. 2020;(1):1—30 (in Russian).
42. Sheyman I. M., Shevskiy V. I. Concentration and integration of medical services provided in the international and Russian health care: is there an increment in effect? Voprosy gosudarstvennogo i munitsipalnogo upravleniya. 2019;(1):111—35 (in Russian).
43. Rodnyanskiy D. V., Valeeva G. F. Public-Private Partnerships in Healthcare: Regional Analysis. Mezhdunarodnyy zhurnal priklad-nykh nauk i tekhnologiy "Integral". 2019;(1):133—9 (in Russian).
44. Smyshlyaev A. V., Mel'nikov Yu. Yu., Artemova P. V. Public-private partnership in healthcare and its role in the formation of a new model of a medical organization: domestic practice and foreign experience. Problemy ekonomiki i yuridicheskoy praktiki. 2018;(5):292—7 (in Russian).
45. Smirnova T. V., Smirnov R. G., Tsoy E. I., Maslyakov V. V. Attitude and evaluation by the moscow city youth of the system of medical institutions (on the example of clinics). Vestnik GUU. 2020;(5):206—10 (in Russian).
46. Tadzhiev I. Ya., Belostotskiy A. V., Budarin S. S. The quality of medical care in medical organizations of moscow public health care system in appraisals of patients and physicians. Sotsiologiya meditsiny. 2017;(2):100—6 (in Russian).
