CC BY
29ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019 УДК: 616.895.8(616.89-02-085) DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11944
Для корреспонденции
Семёнова Наталья Дмитриевна - кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии, филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: +7 (495) 963-76-63 E-mail: niyami2020@gmail.com
Н.Д. Семёнова
К вопросу о развитии и современном состоянии психосоциальной терапии больных шизофренией
Научный обзор
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью рассмотрения современного состояния психосоциальной терапии при шизофрении даётся представление о том, как развивалась данная терапия за последние несколько лет. Описывается, как определить методы лечения, а также этапы, на которые можно разделить исследования в области психосоциальной терапии, в соответствии с основополагающими вопросами исследования. Кроме того, подчёркивается важность сочетания фармакологического лечения с психосоциальными подходами, такими как когнитивная терапия, при работе с пациентами.
Ключевые слова: психосоциальная терапия; шизофрения; исследования; когнитивная терапия
Для цитирования: Семёнова Н.Д. К вопросу о развитии и современном состоянии психосоциальной терапии больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. 2019. № 5. С. 40-44. Р01:10.24411/1560-957Х-2019-11944
ND Semenova
On the development and current state of psychosocial therapy for schizophrenia patients
Review
Moscow Research Institute of Psychiatry - a branch of V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
In this scientific review examining the current state of psychosocial therapy for schizophrenia, we present a vision of how treatment has evolved over the past few years. This paper describes the way in which we can define treatments, as well as the phases into which psychosocial therapy research can be divided on the basis of the fundamental issues being addressed. In addition, we highlight the importance of combining pharmacological treatment with psychosocial approaches such as cognitive therapy when dealing with patients.
Key words: psychosocial therapy; schizophrenia; psychosocial therapy research; cognitive therapy
For citation: Semenova ND. [On the development and current state of psychosocial therapy for schizophrenia
patients]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(5):40-4. Russian. DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11944
Выдающийся отечественный клиницист И.Я. Гуро-вич в одной из своих последних статей [1] рассуждал о новых направлениях психосоциальной помощи в психиатрии, о передовых достижениях в мировой психиатрии, активно пытаясь привнести эти знания в отечественную науку. В данной представляемой на обсуждение работе мы продолжим эту линию размышлений и осветим ряд моментов, связанных с развитием и современным состоянием психосоциальной терапии шизофрении.
Психиатрическая реабилитация - это открытая система: и содержание, и вектор прилагаемых усилий здесь постоянно меняется. Неизменной остаётся суть - восстановление нарушенных в результате болезни ресурсов личности [1]. Истощающиеся в результате болезни ресурсы личности, дефицит мотивации способствуют дальнейшему развитию психопатологии при шизофрении.
О важности психосоциальной терапии и реабилитации красноречиво свидетельствует известный клиницистам факт существования всё увеличивающего «зазора», когда восстановление психосоциального функционирования «не поспевает» за симптоматическим улучшением состояния ремиссии. Начальные этапы шизофрении, на которых прогредиентный процесс обнаруживает особо деструктивный характер, сопровождаются наиболее выраженной динамикой социальных потерь. Потери при шизофрении, ущерб, который наносит болезнь, вплетаясь в последующую жизнь человека, образуют своего рода ниспадающую спираль - бедные социальные навыки и обеднённое, недостаточно стимулирующее социальное окружение, негативно подкрепляющие друг друга. Именно на предупреждение социальной дезадаптации и на сдерживание роста социальных потерь и направлена психосоциальная терапия шизофрении. Лейтмотивом построенных таким образом программ является не только сбережение имеющихся у пациента к данному конкретному моменту социальных достижений и позиций, но и превентивная работа по их сохранению.
Цель исследования - осветить и выделить ряд ключевых моментов, связанных с развитием и современным состоянием психосоциальной терапии шизофрении. Данный краткий обзор составлен на основе готовящегося автором в настоящее время систематического обзора.
Психосоциальная терапия
О возрастающей роли психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации больных принято говорить в связи со сдвигом психиатрической помощи в направлении recovery, или личностно-социаль-ного восстановления [2]. Описать весь массив работ и направлений в сфере психосоциальных вмешательств, накопленных за последние десятилетия и представленных в современных работах отечест-
венных и зарубежных клиницистов, - трудная задача [3]. Упрощая её, решение можно представить как некий одномоментный срез - в виде четырёх крупных блоков: 1) тип терапии; 2) тип представления; 3) время подключения; 4) основная цель.
В первый блок - тип терапии - входят такие психосоциальные подходы, как поведенческие, когнитивно-поведенческие, когнитивно-информационные, психодинамические и системно-семейные.
Второй блок - тип представления - указывает на то, кому предназначается психосоциальное вмешательство, и включает в себя следующее: индивид, группа, семья, заботящиеся о больном лица, община, сообщество и даже общество в целом. В последнем случае речь идёт о широкомасштабных психосоциальных проектах по типу «Антистигма». В отличие от лиц с ограниченными физическими возможностями здоровья, где проблема «барьеров» социальной среды может быть в целом решена за счёт внедрения тех или иных технических разработок, в ситуации с психически больными социальные «барьеры» много сложнее, и никакие собственно технические разработки не смогут преодолеть такие препятствия, как стигматизация и дискриминация психически больных.
Третий блок - время подключения - представлен следующими рубриками: превенция (профилактика), продрома, острое состояние, поддержание оптимального состояния и функционирования пациента.
Четвёртый блок - основная цель. Здесь представлен расширяющийся с годами круг явлений, а именно: позитивные симптомы, негативные симптомы, когнитивная сфера, установки по отношению к терапии (как медикаментозной, так и психосоциальной), социальное функционирование, работа, функционирование в целом, навыки повседневной жизни, самостигматизация, самооценка, Я-эффективность, коморбидная симптоматика, качество жизни и многое другое.
В плане доказательной эффективности в настоящее время на первый план выходят так называемые когнитивные терапии: когнитивно-поведенческая терапия и когнитивно-информационные подходы. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии для психозов (Cognitive Behavior Therapy for Psychosis) подтверждена серией метаанализов, начиная с известных работ T. Wykes и соавт. [4, 5]. Эта эффективность подтверждается и далее, несмотря на продолжающиеся споры относительно доказательной базы и справедливые призывы к совершенствованию процедуры осуществления метаанализа [6]. Среди когнитивно-информационных подходов выделяют когнитивную ремедиацию (Cognitive remediation, CR) также претендующую на доказательную эффективность, хотя результаты в данном случае противоречивы [5, 7, 8].
Безусловно, длительная терапия антипсихотика-ми крайне важна в плане предупреждения реци-
дива и улучшения результатов лечения. Вместе с тем эффективность долгосрочной фармакотерапии определяется её разумным комбинированием с психосоциальными вмешательствами.
Формат такого комбинирования - предмет многих исследований и клинических разработок [8]. Целесообразно рассмотреть данные клинические разработки в контексте современного состояния дел и тех изменений в психиатрической помощи, что произошли за последние десятилетия.
Комбинирование фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами в современных условиях осуществляется в рамках так называемых boosting outcomes (повышения результатов в плане внедрения доказательных подходов) и главным образом представлено в виде присоединения к медикаментозному лечению когнитивно-поведенческой терапии для психозов самостоятельно или в сочетании с другими методами психосоциальной терапии. Так, D. Fowler и соавт. [9] сравнивали пациентов, получавших когнитивно-поведенческую терапию для психозов на фоне обычного медикаментозного лечения, и пациентов, получавших только медикаментозное лечение. Такое комбинирование при ведении пациента с шизофренией в амбулаторной практике оказалось эффективным: во-первых, в плане редукции симптоматики; во-вторых, в плане большего времени, которое отводил пациент на конструктивную активность в своей повседневной жизнедеятельности.
Присоединение CR к медикаментозной терапии также даёт клинически значимые положительные результаты. T. Wykes и соавт. [5] посредством мета-анализа с использованием электронных баз (2104 участника) показали долговременное влияние такого тандема (медикаментозная терапия + CR) на глобальные показатели когнитивных функций и функционирование пациентов. Причём значительно более сильное влияние обнаруживалось в том случае, когда когнитивная ремедиация давалась в сочетании с другими формами психиатрической реабилитации. C.R. Bowie и соавт. [10] сравнивали три группы пациентов с шизофренией: на фоне медикаментозной терапии каждая из групп получала ту или иную форму или комбинацию психосоциальной терапии (CR; тренинг социальных навыков; комбинированная терапия: CR + тренинг социальных навыков). Показано положительное влияние CR на когнитивные функции. Вместе с тем комбинированная терапия (сначала - CR, затем - тренинг социальных навыков) позволяла добиться не только когнитивного улучшения, но и наибольшего результата в плане улучшения рабочих навыков и функционирования пациента в сообществе.
Развитие психосоциальных вмешательств
K. Grawe [11, 12], известный и влиятельный в континентальной Европе исследователь психоте-
рапии, разбивал ход развития исследований в области психотерапии на ряд этапов. Ту же этапность можно проследить и в развитии психосоциальных вмешательств в психиатрии. Так, в зависимости от основных вопросов, что ставились во главу угла, развитие исследований, клинических разработок и подходов к психосоциальной терапии шизофрении можно представить в виде процесса, проходившего ряд этапов или фаз: от фазы легитимации как ответа на вопрос, эффективна ли «психологическая терапия» при шизофрении, до фазы исследования (собственно) процесса, которая определяет психосоциальную терапию сегодня. Поначалу были сомнения и споры, что вполне понятно, учитывая контингент больных, представших перед специалистами. Психосоциальная терапия шизофрении показала свою эффективность, и её удельный вес в комплексном лечении психотических расстройств всё возрастает [6, 8].
Фаза легитимации сменилась фазой соревнования, когда встал вопрос о том, какая из появившихся форм психосоциальной терапии эффективнее. Речь идёт о сравнении разных форм и методов психосоциальных вмешательств в разных её модальностях (индивидуальная, групповая, семейная): от поддержки и тренинга социальных навыков до современных когнитивных и метаког-нитивных тренингов, психосоциальных подходов по типу mindfulness и т.п. В рандомизированных контролируемых исследованиях в настоящее время изучен ограниченный набор подходов, что-то типа «Большой пятёрки», а именно: когнитивно-поведенческая терапия для психозов, тренинг социальных навыков, семейная терапия, психообразование и CR. В плане доказательности подходы к психосоциальной терапии в разных странах различаются, и даже на основе принятой научным сообществом доказательности того или иного подхода опыт его внедрения в клиническую практику может существенно варьировать.
За фазой соревнования последовала фаза «предписания» (предписывающая) - как ответ на вопрос, какая из форм психосоциальной терапии для каких категорий пациентов с шизофренией и для решения каких проблем этих пациентов предназначается. Речь идёт о призыве осуществлять более фокусированные вмешательства для тех или иных групп. Вместе с тем - и это особенно очевидно в свете современных исследовательских находок по типу boosting outcomes (повышение результатов в плане внедрения доказательных подходов) - психосоциальную терапию нельзя свести к предписанию правильного терапевтического метода конкретному нарушению.
Именно поэтому этап, определяющий настоящую фазу развития психосоциальной терапии, может быть назван как фаза исследования процесса. Здесь ставится вопрос об активных ингредиентах
и механизмах терапевтического действия (как работает комплексная терапия при шизофрении?). Что касается психосоциальной терапии, то установленный эффект различных её форм сводится к работе ограниченного набора базовых механизмов изменения. Последние запускаются при наличии в психосоциальной терапии определённых активных ингредиентов, среди которых одну из ключевых ролей играет мотивация.
Психологические исследования указывают на важную роль мотивационных переменных в эффективности любой человеческой деятельности, в том числе деятельности пациента как участника лечебно-реабилитационного процесса. В процессе болезни мотивация стремительно падает, и пациенты не демонстрируют должных результатов психосоциальной терапии и реабилитации. Психообразовательные программы, повышающие комплаентность больных, не срабатывают из-за пассивного сопротивления пациента (как в отношении медикаментозной терапии, так и в отношении психосоциальных мер, присоединяемых к медикаментозному лечению). Высказывания врачей, ведущих пациента с шизофренией, об активной роли пациента и принятии им сознательных решений подчас остаются только на уровне призывов и деклараций. Эффективность комбинированного вмешательства (медикаментозная терапия + психосоциальная терапия) может определяться тем, в какой степени задействована мотивация [13, 14]. Ведущие зарубежные специалисты также отмечают исключительную важность обращения к ресурсу внутренней мотивации больного при построении любых лечебно-реабилитационных программ [15].
Тенденции последних лет - появление психосоциальной терапии новой волны. Речь идёт о набирающих силу подходах с использованием виртуальной реальности, компьютеризированных когнитивных тренингов и других современных технологий по типу «Аватар», Тет^ет и др. [16]. Новые подходы, основанные на цифровых технологиях, осуществляются при корректирующей су-первизии со стороны лечащего психиатра. Пациент получает возможность управлять болезнью и её симптомами, и всё это способствует повышению комплаентности и улучшению отношений врач -больной. Приложения для смартфонов охотно принимаются и используются пациентами, что в целом
позволяет привлечь обширную молодёжную аудиторию к психосоциальным мероприятиям (психопрофилактическим и психообразовательным).
Заключение
Психосоциальная терапия - это открытая система, и не на все вопросы этого большого проблемного поля в настоящее время есть ответы. В работе освещён ряд моментов, связанных с развитием и современным состоянием психосоциальной терапии шизофрении, указаны важные направления, имеющие научное и практическое значение. Освещение и дальнейшая разработка этих направлений важны, как и исследование роли в психосоциальной терапии таких факторов, как вовлечённость пациентов и их родственников в процесс, традиционная или инновационная система реализации программ психосоциальной терапии, а также роль конкретных изменений в системе оказания психиатрической помощи. Современные требования к психиатрическим службам таковы, что формирование мотивации пациента к психосоциальной терапии и реабилитации становится одной из ключевых задач профессионалов. Пациент не всегда готов и не всегда способен отвечать требованиям реальной жизни. Оценка и содействие такой готовности, несомненно, являются частью психиатрической реабилитации и помогают сбалансировать ещё наличествующие дефициты.
Т. Wykes и соавт. [17], описывая комплексную, скоординированную программу исследований в области психического здоровья Европы и мира, приводят основания данной программы: систематические обзоры опубликованных работ и результаты обширных междисциплинарных консенсусов, включающих лиц с проблемами психического здоровья и членов их семей, специалистов системы охраны психического здоровья (психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников и медицинских сестер), а также разного рода администраторов. Среди приоритетов, которые в течение следующих 5-10 лет могут устранить основные пробелы в исследованиях в области психического здоровья в Европе и далее решить проблемы экономического бремени психических заболеваний, наряду с эпидемиологическими и клинико-биоло-гическими исследованиями выдвинута именно психосоциальная терапия.
Сведения об авторе
Семёнова Наталья Дмитриевна - кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Московского научно-исследовательского института психиатрии, филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Индекс: AuthorlD РИНЦ: 432769 E-mail: niyami2020@gmail.com
Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Автор заявил об отсутствии конфликта интересов. Научная работа инициативная, не финансируемая.
Литература
1. Гурович И.Я. Направления совершенствования психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24, № 1. C. 5-9.
2. Anthony W.A. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s // Psychosocial rehabilitation journal. 1993. Vol. 16, № 4. P. 11.
3. Семенова Н.Д., Кузьменко А.Ю., Костюк Г.П. Психообразование: проблемы и направления исследований // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2016. № 4. C. 3-11.
4. Wykes T. et al. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor // Schizophrenia bulletin. 2008. Vol. 34, № 3. P. 523-537.
5. Wykes T. et al. A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes // American Journal of Psychiatry. 2011. Vol. 168, № 5. P. 472-485.
6. Taylor M., Perera U. Nice CG178 Psychosis and Schizophrenia in Adults: Treatment and Management-an evidence-based guideline? // The British Journal of Psychiatry. 2015. Vol. 206, № 5. P. 357-359.
7. Cella M. et al. Cognitive remediation for negative symptoms of schizophrenia: a network meta-analysis // Clinical psychology review. 2017. Vol. 52. P. 43-51.
8. Kuipers E. et al. Management of psychosis and schizophrenia in adults: summary of updated NICE guidance // BMJ: British Medical Journal. 2014. Vol. 348. P. 1173.
9. Fowler D. et al. Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: a report from the ISREP MRC Trial Platform
References
1. Gurovich IY. [Mental Health Care: Improvement Areas]. Social'naya i klinicheskaya psihiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2014;24(1):5-9. Russian.
2. Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial rehabilitation journal. 1993;16(4):11.
3. Semenova ND, Kuzmenko AY, Kostyuk GP. [Psychoeducation: Issues and Directions for Research]. Obozrenie psihiatrii i med. psihologii [VM Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psychology]. 2016;(4):3-12. Russian.
4. Wykes T, et al. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia bulletin. 2008;34(3):523-37.
5. Wykes T, et al. A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. American Journal of Psychiatry. 2011;168(5):472-85.
6. Taylor M, Perera U. Nice CG178 Psychosis and Schizophrenia in Adults: Treatment and Management-an evidence-based guideline? The British Journal of Psychiatry. 2015;206(5):357-9.
7. Cella M, et al. Cognitive remediation for negative symptoms of schizophrenia: a network meta-analysis. Clinical psychology review. 2017;52:43-51.
8. Kuipers E, et al. Management of psychosis and schizophrenia in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ: British Medical Journal. 2014;348:1173.
study (Improving Social Recovery in Early Psychosis) // Psychological Medicine. 2009. Vol. 39, № 10. P. 1627-1636.
10. Bowie C.R. et al. Combined cognitive remediation and functional skills training for schizophrenia: effects on cognition, functional competence, and real-world behavior // American Journal of Psychiatry. 2012. Vol. 169, № 7. P. 710-718.
11. Grawe K. Research-Informed Psychotherapy // Psychotherapy research. 1997. Vol. 7, № 1. P. 1-19.
12. Grawe K. Neuropsychotherapy: How the neurosciences inform effective psychotherapy. London: Routledge, 2017. 83 p.
13. Семенова Н.Д. Повышение уровня мотивации при шизофрении: использование внутренних подкрепляющих свойств когнитивной стимуляции // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22, № 1. C. 80-87.
14. Semenova N. Brief Assessment of Cognition and Cognitive Remediation in Schizophrenia: Implications for Psychoeducation // Early Intervention in Psychiatry. NJ USA: Wiley-Blackwell, 2016. Vol. 10. P. 194.
15. Medalia A., Saperstein A. The role of motivation for treatment success // Schizophrenia Bulletin. 2011. Vol. 37, № 2 (suppl.). P. S122-S128.
16. Craig T.K.J. et al. The effects of an Audio Visual Assisted Therapy Aid for Refractory auditory hallucinations (AVATAR therapy): study protocol for a randomised controlled trial // Trials. 2015. Vol. 16, № 1. P. 349.
17. Wykes T. et al. Mental health research priorities for Europe // The Lancet Psychiatry. 2015. Vol. 2, № 11. P. 1036-1042.
9. Fowler D, et al. Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: a report from the ISREP MRC Trial Platform study (Improving Social Recovery in Early Psychosis). Psychological Medicine. 2009;39(10):1627-36.
10. Bowie CR, et al. Combined cognitive remediation and functional skills training for schizophrenia: effects on cognition, functional competence, and real-world behavior. American Journal of Psychiatry. 2012;169(7):710-8.
11. Grawe K. Research-Informed Psychotherapy. Psychotherapy research. 1997;7(1):1-19.
12. Grawe K. Neuropsychotherapy: How the neurosciences inform effective psychotherapy. London: Routledge, 2017. 83 p.
13. Semenova ND. [Increasing the level of motivation for schizophrenia: using the internal reinforcing properties of cognitive stimulation]. Social'naya i klinicheskaya psihiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2012;22(1):80-7. Russian.
14. Semenova N. Brief Assessment of Cognition and Cognitive Remediation in Schizophrenia: Implications for Psychoeducation. Early Intervention in Psychiatry. NJ USA: Wiley-Blackwell, 2016. Vol. 10. P. 194.
15. Medalia A, Saperstein A. The role of motivation for treatment success. Schizophrenia Bulletin. 2011;37(suppl. 2):S122-8.
16. Craig TKJ, et al. The effects of an Audio Visual Assisted Therapy Aid for Refractory auditory hallucinations (AVATAR therapy): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015;16(1):349.
17. Wykes T, et al. Mental health research priorities for Europe. The Lancet Psychiatry. 2015;2(11):1036-42.
