CC BY
16
I ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Е.И. Лютина, Т.Н. Курилова, Ф.К. Манеров, И.А. Федосова, С.С. Каравашкина
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк
К ВОПРОСУ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ЮГА КУЗБАССА
Эпидемиологическое исследование проводилось методом анкетирования с помощью русифицированной версии стандартизированной программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей» («ISAAC»). Выявлены существенные различия между данными распространенности симптомов и диагнозов бронхиальной астмы, полученными посредством опросов и при клиническом обследовании тех же лиц.
Ключевые слова: распространенность, бронхиальная астма, эпидемиологическое обследование, дети.
Russian variant (russification) of standardized written questionnaires developed by an International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) was administered in our surveys of children. Significant differences between the prevalence rates of bronchial asthma symptoms and diagnoses have been detected using written questionnaires and findings of clinical examinations in children enrolled into our studies.
Key words: prevalence, bronchial asthma, epidemiologically identified, childrens.
Бронхиальная астма (БА) у детей является актуальной проблемой современной педиатрии. По данным ВОЗ, аллергические заболевания входят в число ведущих форм патологии по различным показателям (распространенность, заболеваемость, тяжесть и т.д.) [1, 2].
Распространенность астмы в детском возрасте варьирует от 0,5 % до 30 % [1]. Количество больных растет повсеместно, однако причины этого явления и противоречия в показателях распространенности в разных регионах остаются не изученными. Социальная значимость проблемы БА и материальный ущерб от заболевания диктуют необходимость проведения эпидемиологических исследований.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основой эпидемиологического исследования явилась русифицированная версия стандартизированной программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей («ISAAC»)» [3].
Для получения достоверных результатов использовался метод случайной выборки школ для участия в исследовании. Этим методом были отобраны 30 школ г. Новокузнецка, в которых проведено сплошное анкетирование детей 1-х и 8-х классов.
В каждой возрастной группе было запланировано анкетирование трех тысяч детей. На вопросы анкеты ответили 5592 ребенка (93,2 %). Правильно заполненных анкет оказалось 5445. Заполненные с нарушением правил анкеты (2,6 %) в исследование не
вошли. Стандартизированная программа допускает участие в исследовании не менее 90 % школьников из числа запланированных и не более 5 % неверно заполненных анкет. Репрезентативность выборки заложена в программу и план исследования «ISAAC», поэтому подтверждения не требует.
Среди 5445 анкетируемых детей школьники первых классов составили 2970, восьмиклассники — 2475.
Основной целью программы «ISAAC» является выявление и изучение симптомов аллергических заболеваний путем субъективной оценки анкетируемых. Для объективизации полученных данных рамки программы были расширены введением дополнительного этапа обследования лиц, имевших респираторные симптомы, с целью клинической верификации диагноза.
Дополнительное обследование включало сбор анамнеза, клинический осмотр, оценку ФВД (спирометрия, пикфлоуметрия), исследование аллерго-логического статуса и определение общего Ig E в сыворотке крови. Из 1242 приглашенных, 123 ребенка отказались от дальнейшего исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На вопрос анкеты о наличии «затрудненного хрипящего, свистящего дыхания и свистов в грудной клетке когда-нибудь» положительно ответили 1242 ребенка, что составило 22,8 % (табл. 1).
Только половина респондентов из ответивших (633 чел., 11,6 %) положительно отмечали аналогичные симптомы за последние 12 месяцев. Таким
№1(12) 2003 с/^^тьи^^тав^^бассе
К ВОПРОСУ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ I БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ЮГА КУЗБАССА |
Таблица 1
Данные о положительных ответах респондентов на вопросы анкеты
1 кл. 8 кл. Всего
Результаты положительных ответов (n = 2970) (n = 2475) (n = 5445)
Абс. % Абс. % Абс. %
О затрудненном дыхании "когда-либо" 646 21,8 596 24,1 1242 22,8
О затрудненном дыхании за последние 12 мес. 318 10,7 315 12,7 633 11,6
О сухом ночном кашле за последние 12 мес. 256 8,6 339 13,7 595 10,9
О ранее установленном диагнозе БА 82 2,8 98 4,0 180 3,3
образом, вторая половина обследованных (609 детей) имела симптомы измененного дыхания только в анамнезе.
На пункт анкеты о наличии «сухого кашля по ночам за последние 12 месяцев, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей», утвердительных ответов было почти столько же, как и на предыдущий пункт анкеты. Вместе с тем, утвердительные ответы (несмотря на уточнение вопроса «кроме кашля, связанного с простудой») нередко были обусловлены инфекционным характером заболевания (ОРВИ, бронхиты, коклюш, ЛОР-патология), атопией, гастро-эзофагаль-ным рефлюксом и другими причинами.
На пункт анкеты о наличии «когда-нибудь бронхиальной астмы» утвердительно ответили 180 школьников (3,3 %). Сравнение полученных результатов с базой данных о детях, состоящих на диспансерном учете по поводу БА, и с данными детских врачей-аллергологов, показало что лишь 98 человек наблюдались аллергологом и имели записи о диагнозе БА в амбулаторной карте. Ответы 84-х респондентов оказались ложноположительными, а у 2-х — ложноотрицательными (табл. 2).
Таблица 2
Данные уточненных диагнозов БА у детей
1 кл. 8 кл. Всего
(n = 2970) (n = 2475) (n = 5445)
Абс. % Абс. % Абс. %
52 1,8 46 1,9 98 1,8
Клинически верифицированный диагноз БА выставлен лишь у 28 детей из всех анкетированных (0,5 %). Все они «имели респираторные симптомы за последние 12 месяцев». Среди детей, отметивших наличие «симптомов затрудненного, хрипящего, свистящего дыхания, свистов в грудной клетке за последние 12 месяцев», 52 ребенка отказались от обследования, 82 — имели установленный ранее диагноз БА, 141 — ответили ложноположительно. У остальных детей (330 чел.) положительный ответ был связан с альтернативными диагнозами — ОРВИ (87), бронхитами (85), заболеваниями ЛОР-органов (63), физической нагрузкой (59), гастро-эзофагальным рефлюксом (25), коклюшем (7), острой пневмонией (2), врожденными пороками развития трахеобронхеального дерева (2).
Из 609 детей, имевших симптомы затрудненного дыхания в анамнезе, 71 — отказались от обсле-
дования, 16 — имели ранее установленный диагноз БА, 138 — дали ложноположительные ответы. Остальные имели менее двух эпизодов бронхообструк-тивного синдрома в анамнезе до 1 года (37), после года (65), ОРВИ с фебрильной температурой (109), заболевания ЛОР-органов (64), бронхиты (38), острые пневмонии (18), реакцию при физической нагрузке (32), гастро-эзофа-гальный рефлюкс (19), врожденные пороки сердца (2).
Таким образом, клинический диагноз БА имели 126 детей (у 98 был установлен ранее, у 28 — в результате эпидемиологического исследования), что составило 2,3 %.
По данным официальной статистики, в г. Новокузнецке, несмотря на рост показателей заболеваемости с 0,73 %0 до 3,11 %0 и показателей распространенности с 0,48 % до 1,33 % в течение 1990-2001 гг., цифры распространенности незначительно отличаются от данных, полученных при эпидемиологическом исследовании. Так, при показателях статистической распространенности БА среди детей 7-8 лет и 13-14 лет 2,1 % и 1,8 %, соответственно, эпидемиологическая распространенность составила 2,5 % у первоклассников и 2,1 % у восьмиклассников.
ОБСУЖДЕНИЕ
Недостаток данных о причине роста распространенности атопических заболеваний, а также о различиях внутри и между популяциями, повлиял на создание стандартизированных программ для изучения астмы и аллергии у детей (ISAAC) [4] и взрослых (ECRHS) [1]. Достоверность сравнения распространенности БА между различными регионами остается проблематичной из-за отсутствия точных определений. Для того, чтобы проводить корректное сравнение показателей, необходимо остановиться на терминологии [1].
Клиницисты обычно имеют дело с двумя показателями частоты событий: распространенность («prevalence»), который исследователь получает в ходе эпидемиологических обследований, и частота новых случаев («incidence»). Распространенность и частота новых случаев — две разные характеристики популяции. Распространенность показывает, какая доля популяции имеет изучаемое состояние, а частота новых случаев — каков темп появления новых случаев в популяции за определенный промежуток времени.
Существует еще один показатель — болезненность, который определяется как степень влияния заболевания на качество жизни человека. По данным нашей статистики, в термин «болезненность» вкладывается «количество всех зарегистрированных случаев заболевания» или «число больных, состоящих на диспансерном учете, выраженное в
с/^иь и^^та вс7^узбассе №1(12) 2003
■ К ВОПРОСУ О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ЮГА КУЗБАССА
процентах от общей популяции». Термин «болезненность», являясь пассивным показателем, т.е. полученным по обращаемости населения за медицинской помощью, может приравниваться к «распространенности». Вместе с тем, существующая разница между показателями болезненности и распространенности («prevalence»), должна выявлять больных, не обратившихся за медицинской помощью. На этот вопрос и отвечают эпидемиологические исследования.
Неверное толкование терминов приводит к тем ошибкам и той неразберихе, которая существует в настоящее время в статьях, касающихся эпидемиологических исследований по программе «ISAAC». Такие несоответствия обусловлены рядом причин.
Во-первых, из-за подмены показателей распространенности признака с распространенностью установленного диагноза БА, когда астмаподобные симптомы подменяются термином «диагноз БА». Респираторные симптомы оцениваются только в контексте БА, не учитывая тот факт, что затрудненное дыхание может быть симптомом альтернативных заболеваний. В частности, свистящее дыхание или дыхание с присвистом и свисты в грудной клетке считаются одним из кардинальных симптомов БА. Клиническое обследование детей, положительно ответивших на данный пункт анкеты, показало, что подавляющая часть анкетируемых вкладывает иной смысл в это понятие. Утвердительный ответ на этот вопрос у большинства из ответивших детей (714 из 1242, 57,5 %) был связан с альтернативными диагнозами, и только у 126 (10,1 %) — с истинной БА.
Во-вторых, из-за переоценки субъективного фактора при ответе на вопросы анкеты, использующие описательные термины, что частично устранимо с помощью видеовопросников [1]. Так, по данным исследований, где применялись видеовопросники, показатели распространенности симптомов снижались в 2 и более раз [5].
В-третьих, из-за отсутствия указаний в работах на ложноположительные результаты, а также из-за несоблюдения рекомендаций, касающихся числа опрошенных.
В-четвертых, проводя выборочные наблюдения среди групп детей определенного возраста (7-8 и 13—14 лет), авторами делаются выводы о распространенности симптомов или заболеваний на всю детскую популяцию.
Полученные нами данные, характеризующие распространенность симптомов БА, существенно не отличаются от аналогичных данных в различных городах РФ и СНГ. В исследованиях зарубежных авторов распространенность свистящего дыхания за последние 12 месяцев колеблется от 2,1-4,4 % в Албании, Китае, Греции, Грузии и Индонезии, до 29,1-32,2 % в Австралии, Новой Зеландии, Ирландии и Великобритании.
Данная публикация преследует цель показать, что результаты, полученные по стандартизированным вопросникам, отражают лишь распространенность симптомов заболеваний, но не нозологических форм. Чтобы поставить достоверный диагноз, необходима дополнительная клинико-аллергологи-ческая оценка, проводимая у тех же респондентов. Неверная интерпретация данных опросника «ISAAC» может привести к тому, что, существовавшая в России незначительная гиподиагностика БА (по нашим данным), сменится неоправданной гипердиагностикой.
ВЫВОДЫ:
1. Данные эпидемиологического исследования, проведенные в г. Новокузнецке, выявили значительное расхождение между распространенностью симптомов Б А (22,8 %) и распространенностью диагноза БА (2,3 %), выявленного и установленного при клиническом обследовании тех же лиц.
2. Показатели распространенности БА, установленные в ходе клинико-аллергологического обследования респондентов (2,3 %), и данные официальной статистики среди этих же возрастных групп (1,9 %) мало различаются, и не могут свидетельствовать о значительной гиподиагностике БА в регионе.
3. Анкета «ISAAC» информативна только для оценки распространенности симптомов аллергических заболеваний. Для клинической верификации диагноза необходимо проведение дополнительного этапа клинико-аллергологического обследования среди положительно ответивших респондентов.
4. Использование программы «ISAAC» требует соблюдения всех правил исследования и не позволяет, без дальнейшего клинического скрининга анкетируемых, оценивать показатели заболеваемости и распространенности, подменяя диагноз БА симптомами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. - М., 2002. - 160 с.
2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». - М., 1997. - 93 с.
3. Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей. Адаптация программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей (ISAAC)» в России. - М., 1998. - 30 с.
4. Intrnational study of asthma and allergi-es in childhood (ISAAC): rationale and methods / Asher M.I., Keil U., Anderson H.R. et al. // Eur. Respir. J. - 1993. - V. 8, № 3. - P. 483-491.
5. Asher, M.I. Wordwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) / Asher M.I. // Eur. Respir. J. - 1998. - V. 12, № 2. - P. 315-335.
№1(12) 2003 с/^^тьи^тав^^бассе
