CC BY
32
К ВОПРОСУ О ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
И.В. Савельева
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Омская государственная медицинская академия Омск, 644065
С.В. Баринов
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Омская государственная медицинская академия Омск, 644065
В статье определены основные факторы риска развития преэклампсии при метаболическом синдроме (МС) у беременных, показана роль материнских аутоантител к инсулину в прогнозе развития преэклампсии и намечены основные пути коррекции выявленных нарушений. Представлены алгоритмы врачебных действий, направленные на профилактику тяжелой преэклампсии у пациенток с МС.
Ключевые слова: метаболический синдром, беременность, преэклампсия.
Метаболический синдром (МС) у беременных, как одно из множества социально значимых патологических состояний, все чаще привлекает внимание исследователей. В 1999 году ВОЗ были приняты критерии диагностики МС: наличие сахарного диабета тип 2 и/или инсулино-резистентности (ИР) и двух любых следующих симптомов — артериальная гипертензия, дислипидемия, абдоминальное ожирение, микроальбуминурия [11]. В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных влиянию тех или иных симптомов МС (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.) на течение беременности и родов [4; 5; 6; 10], однако подавляющее большинство исследователей считают основной проблемой гестации у пациенток с МС развитие тяжелой преэклампсии.
На сегодняшний день малоизученными остаются иммунологические аспекты МС. Между тем трансплацентарно переносимые аутоантитела к инсулину являются повреждающими факторами, влияющими на формирование системы мать— плацента—плод, что не может не отразиться на течение беременности и исходе родов для матери и плода [3; 7; 8; 9]. В связи с этим целью нашего исследования было изучить частоту преэклампсии при МС у матери в зависимости от уровня аутоантител к инсулину и наметить возможные способы профилактики развития тяжелой преэклампсии на фоне МС.
Материал и методы исследования. Обследовано 212 беременных, рожениц и родильниц с МС (основная группа). Группу контроля составили 25 здоровых беременных. Анализ клинико-анамнестических данных показал, что указанные группы репрезентативны. При изучении возрастного состава установлена преобладающая численность женщин в возрасте от 18 до 24 лет (52,9 ± 2,5%), в возрасте от 25 до 29 лет было 32,0 ± 2,3%, от 30 до 34 лет — 10,2 ± 1,6%, старше 35 лет — 4,9 ± 1,6% от общего числа наблюдавшихся женщин. Анализ характера репродук-
тивной функции показал, что большинство беременных с МС (57,8 ± 2,3%) ранее имели от 1 до 2 беременностей, первобеременными были 37,5 ± 2,3% женщин, более двух беременностей имели 4,4 ± 0,9% обследованных. Первородящие составили 68,0 ± 2,2%, одни роды в анамнезе были у 25,7 ± 2,1%, двое и более родов — у 6,2 ± 1,2% женщин. Среднее число родов на одну беременную с МС вставило 0,4 ± 0,01. Аналогичный показатель у беременных группы контроля составил 0,5 ± 0,01. Преэклампсия при предыдущих беременностях отмечалась у 23 (10,8 ± ± 2,2%) повторнородяших с МС и у 1 беременной контрольной группы.
Всем пациенткам проводились общий осмотр, включая параметры роста, массы тела, вычислялся индекс Кетле (отношение массы тела к росту в м ) — прибавка массы тела за беременность не учитывалась. Беременные обследованы с целью выяснения липидного спектра крови. Для вычисления индекса Caro (отношение концентрации глюкозы в крови (в моль/л) к уровню инсулина (в мкЕД/мл)) и диагностики инсулино-резистентности определяли уровень глюкозы и инсулина в плазме крови. Критерии включения в исследование соответствовали рекомендациям ВОЗ [10]. В исследование был включен иммуноферментный анализ для оценки возможной роли аутоантител к инсулину в генезе преэклампсии, который осуществлялся 1 раз в триместр. Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных «Statistica 6.0». Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего значения и среднего квадратичного отклонения (М ± s). В случае ненормального распределения количественных признаков они представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме и IQS — 25%, 75%). Для расчета достоверности различий в группах применялись непараметрические критерии (Манна—Уитни и ранговый коэффициент корреляции Спирмэна). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Среди обследованных женщин основной группы преэклампсия развличной степени тяжести имела место у 58,5% обследованных. Клинически во всех случаях отмечалась триада симптомов: отеки, гипертензия и протеинурия. При этом тяжелая преэклампсия выявлена у 13 пациенток (3,1%). Степень тяжести преэклампсии оценивалась по шкале Г.М. Савельевой [1]. Нами выявлено раннее начало симптомов преэклампсии у беременных с МС — у 68,3% уже в 26—27 недель гестации регистрировались отеки голеней, а впоследствии присоединялись протеинурия и гипертензия.
Уровень гликемии, показатели липидного обмена и цифры артериального давления у пациенток исследуемых групп представлены в табл. 1.
Предполагая патогенетическую роль материнских аутоантител к инсулину в генезе преэклампсии, мы включили в комплекс обследования беременных основной группы иммуноферментный анализ сыворотки крови. Оказалось, что у 74 (34,9%) беременных с МС в крови выявлена гиперпродукция указанных антител. При анализе корреляционной зависимости преэклампсии и уровня циркуляции аутоантител к инсулину выявлена связь средней силы, рис. 1.
Савельева И.В., Баринов С.В. К вопросу о профилактике тяжелой преэклампсии у беременных.
Таблица 1
Показатели гликемии, дислипидемии и артериальной гипертензии у беременных обследованных групп (Ме; IQS — 25%, 75%)
Показатель Оптимальное Основная группа Контрольная группа
значение (п = 212) (п = 25)
Глюкоза, ммоль/л 4,0—6,1 6,1; 4,5;
5,8—7,1 4,0—5,0
Холестерин, ммоль/л < 5,0 5,5; 3,1;
5,3—5,7 3,0—3,2
Триглицериды, ммоль/л < 1,77 2,1; 1,4;
1,8—2,4 1,3—1,6
Артериальное давление 100—120 177; 106;
систолическое, мм рт. ст. 134—181 98—112
Артериальное давление 60—80 101; 64;
диастолическое, мм рт. ст. 94—124 60—68
преэклампсия = 0,8194+0,1779*x
антитела к инсулину
Рис. 1. Анализ корреляционной зависимости показателей преэклампсии и уровня аутоантител к инсулину у беременных с метаболическим синдромом
Результаты проведенных исследований послужили основой совершенствования организации лечебно-профилактической помощи данному контингенту беременных с акцентом на усиление роли женской консультации и Городского центра экстрагенитальной патологии беременных. В связи с чем для оценки предложенных нами лечебно-профилактических мероприятий была создана группа сравнения, включающая 25 пациенток с МС, у которых выявлена гиперпродукция ауто-антител к инсулину.
На прегравидарном этапе пациентки с МС были подвергнуты тщательному лабораторно-клиническому обследованию (рис. 2). При необходимости, совместно с эндокринологами, проводилась коррекция нарушений обмена веществ гиполи-пидемическими средствами, неспецифическая коррекция иммунных нарушений с использованием медицинского озона (внутривенное введение озонированного физиологического раствора) и антиоксидантов.
Амбулаторное отделение при многопрофильной больнице
(прием беременных с экстрагенитальной патологией)
Рис. 2. Модель помощи пациенткам с метаболическим синдромом на прегравидарном этапе
На этапе гестации в сроке 20—22 нед. и 32—34 нед. беременности пациентки с МС госпитализировались в Центр экстрагенитальной патологии беременных где проводился курс профилактики преэклампсии. Нами использовались только те лекарственные препараты, которые разрешены к применению в акушерской практике (антиоксиданты — витамин Е, реамберин; антиагреганты), а также озоно-терапия.
Алгоритм действий в случае присоединения преэклампсии в условиях городского родильного дома и ЦРБ подробно описан в наших предыдущих исследованиях [2].
В результате проведенных лечебно-организационных мероприятий в группе сравнения отмечено снижение частоты преэклампсии в 1,9 раза (с 60,9% до 32,0%) по сравнению с аналогичными показателями в группе рожениц основной группы. Случаев материнской смертности у пациенток с МС за период 2009—2011 годы не было.
Таким образом, считаем целесообразным рекомендовать всем беременным с МС дообследование на наличие аутонтител к инсулину с частотой 1 раз в триместр. При выявлении гиперпродукции указанных аутоантител целесообразна профилактика преэклампсии в 20—22 нед. и 32—34 нед. беременности с включением в комплекс лечебных мероприятий методов неспецифической коррекции аутоиммунных нарушений. В случае присоединения преэклампсии при МС необходимо его лечение в стационаре высокого перинатального риска с Центром экстрагени-тальной патологии и своевременное бережное родоразрешение.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна и др. — М.: Гэотар-
Медиа, 2009 — C. 289.
[2] Баринов С.В. Экстренная медицинская помощь в акушерской практике. — Омск, 2009. —
88 с.
Терапевтический стационар
Савельева И.В., Баринов С.В. К вопросу о профилактике тяжелой преэклампсии у беременных...
[3] Волкова Н.В. Роль антител к инсулину и инсулиновым рецепторам в формировании фето-плацентатного комплекса при сахарном диабете I типа. — Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2005. — 20 с.
[4] Казека Г.Р. Метаболический синдром. — Новосибирск, 2000. — 221 с.
[5] Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. — М.: МИА, 2005. — 477 с.
[6] Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Глазкова О.Л. и др. Метаболический синдром у женщин: две грани одной проблемы // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 6. — С. 28—33.
[7] Ройтберг Г.Е., Ушакова Т.И., Дорош Ж.В. Роль инсулинорезистентности в диагностике метаболического синдрома // Кардиология. — 2004. — № 3. — С. 94—101.
[8] Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы // Акушерство и гинекология. — 2006, приложение. — С. 9—10.
[9] Ткачева О.О., Галяутдинова А.Ю. Сохраняющаяся после родов артериальная гипертензия в рамках метаболического синдрома — поиск эффективных методов лечения // Эфферентная терапия. 2007. — Т. 13. — № 1. — С. 7—9.
[10] Bjontorp P., Rosmond R. Hypothalamic origin of the metabolic syndrome X // AnnNY Acad Sci. — 1999. — № 892. — Р. 297—307.
[11] Bjorntorp P., Holm G., Rosmond R., Folkow B. Hypertension and the metabolic syndrome closely related central origin? // Blood Press. — 2000. — № 9. — V. 2. — Р. 71—82.
[12] World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis and classification of diabetes mel-litus and its complications. Report of a WHO Consultation, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. — Geneva. Switzerland: WHO, 1999
TO THE QUESTION OF THE PREVENTION OF SEVERE PRE-ECLAMPSIA IN PREGNANT WOMEN WITH METABOLIC SYNDROME
I.V. Savel'eva
Department of obstetrics and gynecology № 1 Omsk state medical academy Omsk, Russia, 644065
S.V. Barinov
Chair of obstetrics and gynecology № 2 Omsk state medical academy Omsk, Russia, 644065
In article identified the main risk factors for pre-eclampsia in case of metabolic syndrome (MS) in pregnant women, shows the role of maternal antibodies to insulin in the forecast of development of preeclampsia and outlined the main ways of correction of the revealed violations. Presents algorithms for medical action aimed at the prevention of severe pre-eclampsia in patients with MS.
Key words: metabolic syndrome, pregnancy, pre-eclampsia.
