CC BY
57
37
НАУЧНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
© В.М. Напольских, К.Р. Оганисян, В.Б. Столбов, Ю.А. Рысев,
А.В. Иванов, Р.В. Тихонов, С.В.Яковлев, 2014 УДК 616-006:378.244.3
В.М. Напольских, К.Р. Оганисян, В.Б. Столбов, Ю.А. Рысев,
А.В. Иванов, Р.В. Тихонов, С.В.Яковлев К ВОПРОСУ О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ НИЗКИХ ПЕРЕДНИХ РЕЗЕКЦИЙ
Кафедра онкологии (зав. кафедрой - проф. В.М. Напольских)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ;
БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С. Г. Примушко»
В мировой практике для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов, используются превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс. В то же время немногочисленные зарубежные и единичные отечественные публикации в этой области свидетельствуют о недостаточном внимании, уделяемом данной проблеме. Отсутствует единая точка зрения по вопросам необходимости формирования, а также выбора вида превентивной стомы. Кроме этого нет четко обозначенных показаний для формирования разгрузочных кишечных стом.
Ключевые слова: рак прямой кишки, низкая передняя резекция, аппаратный анастомоз, превентивная колостома, турникетная фиксация.
TO THE QUESTION OF THE PREVENTION OF COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH RECTAL CANCER AFTER LOW ANTERIOR RESECTIONS
V.M. Napol’skih, K.R. Oganisyan, V.B. Stolbov, U.A. Ryisev, A.V. Ivanov, R.V Tikhonov, S.V. Yakovlev In the world practice for the prevention of complications associated with the occurrence of insolvency colorectal and coloanal anastomoses are used preventive Colo - and an ileostomy, allowing you to temporarily disable a zone formed by anastomosis of the passage of feces. At the same time, few foreign and single Russian publications in this area indicate a lack of attention paid to this issue. There is no single point of view on the need of the formation and selection of preventive stoma. In addition, there is no clear evidence for the formation of the discharge of the intestinal place.
Key words: colorectal cancer, low anterior resection, hardware anastomosis, preventive colostomy, turnstile fixation.
Рак прямой кишки представляет собой важную проблему современной онкологии и в последние годы по частоте возникновения занимает лидирующие позиции, наряду с раком легкого, желудка, молочной железы. Заболеваемость раком прямой кишки в России составляет около 16,6 на 100 тысяч населения среди мужчин, и 15,2 среди женщин. При этом, особого внимания заслуживают «низко» расположенные опухоли (средне- и нижнеампулярных отделов), на долю которых, по данным литературы, приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки. При подобной локализации ранее наиболее часто применялись операции, заканчивавшиеся формированием одноствольной колостомы, или брюшно-анальная резекция прямой кишки, давно признанная неудовлетворительной по своим функциональным результатам. Благодаря широкому распространению современных сшивающих аппаратов, позволяющих выполнять низкие резекции прямой кишки с формированием анастомозов, а также современным
тенденциям к улучшению качества жизни онкологических больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число сфинктеросохраняющих операций с первичным восстановлением толстокишечной непрерывности. Онкологическая обоснованность таких операций доказана многочисленными исследованиями. В то же время, частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 45%. Осложнения, возникающие на фоне несостоятельности анастомозов, такие как: каловый перитонит, флегмоны тазовой клетчатки, абсцессы брюшной полости, каловые свищи, сепсис, не только негативно сказываются на конечном результате лечения, но зачастую сопряжены с риском для жизни больного. При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности особенно высок при расположении анастомоза на высоте 6 см и менее от анокутанной линии.
38
В мировой практике, для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов, используются превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс. В то же время, немногочисленные зарубежные и единичные отечественные публикации в этой области свидетельствуют о недостаточном внимании, уделяемом данной проблеме. Отсутствует единая точка зрения по вопросам необходимости формирования, а также выбора вида превентивной стомы. Кроме этого, нет четко обозначенных показаний для формирования разгрузочных кишечных стом.
Все вышеизложенное послужило поводом к проведению нашего исследования, направленного на изучение целесообразности формирования превентивных стом, а также на оценку результатов лечения пациентов с применением внедренного нами метода превентивной турникетной фиксации поперечно-ободочной кишки.
Проанализированы результаты лечения 21 пациента, перенесших переднюю резекцию прямой кишки с формированием колоректального анастомоза и превентивной колостомы в 2012 г. в хир. отд. № 1 РКОД г. Ижевск. Подвергнуты анализу результаты лечения 8 пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки с формированием колоректального анастомоза и внедренный нами в 2014 г. метод превентивной турникетной фиксации поперечно-ободочной кишки.
Суть метода заключается в следующем (рис. 1).
В средней трети поперечно-ободочная кишка на протяжении 5-6 см мобилизуется от большого сальника и желудочно-ободочной связки. В этом месте под кишку заводится полихлорвиниловый турникет (рис. 2, 3). Проверяется мобильность кишки. Оба конца турникета выводятся наружу через прокол брюшной стенки в левой мезогастральной области (рис. 4), фиксируются к коже та-
ким образом, чтобы не ишемизировать стенки поперечноободочной кишки и в то же время создать определенную компрессию, препятствующую пассажу каловых масс. В случае неосложненного послеоперационного периода турникет удаляется на 5-7 сутки. Процедура очень проста, не требует обезболивания и продолжается 5 минут (после обработки один конец турникета пересекается на уровне кожи, и он извлекается за другой конец). При появлении признаков несостоятельности анастомоза под местной анестезией выполняется небольшой разрез по 2 см с двух сторон от турникета, через который средняя треть поперечно-ободочной кишки выводится наружу с помощью турникета, прошивается аппаратом УО-60, пересекается. Формируется раздельная трансверзостома.
За 2012 г. в хир. отд. № 1 РКОД г. Ижевска 21 пациент превентивно стомирован, после выполнения низкой передней резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. При этом несостоятельность анастомоза выявлена у 1 пациента (в связи с чем, выполнена брюшно-промежностная экстирпация зоны СРА.) Закрытие кишечной стомы выполнены 7 пациентам в течение этого же года. Из них 1 пациентка на 7 сутки взята в операционную с диагнозом несостоятельность трансверзо-трансверзоанастомоза. Серия релапаротомий закончилась стомированием. А 13 пациентов по различным причинам остались стомированными.
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
39
Начиная с 2014 г., девяти пациентам, после выполнения низкой передней резекции прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза, нами выполнена превентивная турникетная фиксация поперечно-ободочной кишки. При этом несостоятельность анастомоза выявлена у 2 пациентов, потребовавшая выполнения раздельной трансверзостомии по нашей методике. У 7 пациентов турникеты удалены в раннем послеоперационном периоде. Из них у 1 пациентки на 21 сутки возникли симптомы частичной толстокишечной непроходимости, причиной которой явился оментит, выполнена резекция большого сальника, целостность кишечника сохранена. Послеоперационной летальности на было, все пациенты выписаны с хорошими функциональными результатами.
Формирование превентивной колостомы после передней резекции прямой кишки происходит без данных о несостоятельности анастомоза, влечет за собой косметический дефект, риск образования параколостомической
грыжи. Для закрытия стомы требуется повторная реконструктивно-восстановительная хирургическая операция, относящаяся к разряду операций высшей степени сложности. Частота гнойно-воспалительных осложнений при таких операциях остается высокой 22-56%. Больные, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей кишечной стомы, которая оказывает влияние на здоровье больного, его психический статус, трудоспособность, требует физической и социальной реабилитации.
Методика превентивной турникетной фиксации поперечно-ободочной кишки, после формирования колоректального анастомоза, позволяет стомировать пациента лишь по факту выявления несостоятельности анастомоза, не несет за собой косметического дефекта и грыжевых ворот. При появлении признаков несостоятельности анастомоза не требуется релапаротомия, стомирование выполняется под местной анестезией. Не страдает психический статус пациентов, снижаются затраты на физическую и социальную реабилитацию. Быстрее восстанавливается
© В.Т. Лекомцев, В.М. Перевозчикова, 2014 УДК 343.2
В.Т. Лекомцев, В.М. Перевозчикова ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ КАК КРИТЕРИЙ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Кафедра онкологии (зав. кафедрой - проф. Ю.В. Ковалев)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ;
ГБУЗ и СПЭ Республиканская клиническая психиатрическая больница (гл. врач - к.м.н. Ю.В. Каменщиков) МЗ УР
В статье представлен анализ исследования уровня невротизации и психопатизации подростков, находившихся на стационарном обследовании в подростковом отделении РКПБ и наблюдающихся подростковым врачом психиатром в ПНД. Обследованы 210 подростков. Полученные результаты могут быть использованы при решении экспертных вопросов судебно-психиатрических, военно-психиатрических экспертиз. Среди подростков с психопатоподобными синдромами позволят проводить превентивную психологическую коррекцию аддиктивных нарушений так характерных для этого возраста.
Ключевые слова: пограничные нервно-психические расстройства, неврозоподобные, психопатоподобные синдромы.
BOUNDARY PSYCHOLOGICAL FRUSTRATION AT TEENAGERS, AS A FACTOR OF ADDIKTIVNY BEHAVIOR
V.T. Lekomtsev, V.M. Perevozchikova
The analysis of research of level of a nevrotization and psikhopatization of the teenagers who were on stationary inspection in teenage office of hospital and observed the teenage psychiatrist is presented in article. 210 teenagers are examined. The received results can be used at the solution of expert questions of forensic-psychiatric, military and psychiatric examinations. Among teenagers with psikhopatopodobny syndromes will allow to carry out preventive psychological correction the addiktivnykh of violations so characteristic for this age.
Key words: boundary psychological frustration, nevrozopodobny, psikhopatopodobny syndromes.
Одной из наиболее важных причин, определяющих возрастную специфику асоциального подросткового поведения является пубертатный криз, роль которого в генезе социальных личностных девиаций в возникновении или манифестации психических расстройств трудно переоценить. Поэтому, именно несовершеннолетние требуют особой защиты, которые в силу возраста являются чрезвычайно уязвимы. Вышеизложенное дает основание, значимости клинико-эпидемиологическим исследованиям пограничных нервно-психических расстройств подросткового возраста при решении экспертных вопросов: судебно-психиатрических, военнопсихиатрических экспертиз [1, 2, 3, 4, 5]. Нередко у одного и того же подростка выявляется сочетание в клинической картине ряда синдромов: психопатологических, психопатоподобных, церебрастенических, неврозоподобных, психоорганических. Важным является то обстоятельство,
что одинаковые сочетания синдромов могут выступать в период пубертата, и как этап динамики нозологических форм, и как относительно самостоятельные состояния. Для пубертатного периода характерны изоморфность клинических проявлений, нозологическая нейтральность, размытость клинической картины и незавершенность симптоматики. Выявленные закономерности клиники девиантных расстройств в подростковом возрасте, с одной стороны, состоят в типичности личностного регистра и непсихотического уровня психических расстройств, которые определяют «универсальность» для подросткового возраста психопатических и психопатоподобных, невротических и неврозоподобных расстройств, личностных форм аномального реагирования, нарушений поведения. Непсихотический уровень расстройств оказывается преобладающим не только для психогенных состояний, но и для шизофрении. С другой стороны, наличие у каждого
