CC BY
15
К вопросу о патогенезе, лечении и профилактике
артериальном гипертонии у сахарным
диабетом 2 типа
В.С. Волков, Е.В. Руденко, С.А. Роккина
ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия. Тверь, Россия
Pathogenesis, treatment, and prevention of arterial hypertension in Type 2 diabetes mellitus patients
V.S. Volkov, E.V. Rudenko, S.A. Rokkina
Tver State Medical Academy. Tver, Russia
Цель. Изучить скорость кровотока в артериолах и потребление поваренной соли у больных сахарным диабетом 2 типа (СД-2) с сопутствующей артериальной гипертонией (АГ) (СД-2 + АГ) для выяснения механизмов и причин ее развития.
Материал и методы. Обследованы 258 больных СД-2 + АГ (средний возраст 54±1,16 лет, длительность заболевания 9,8±0,91 лет). Контрольную группу (КГ) составили 110 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту. Определяли вкусовую чувствительность к поваренной соли (ВЧПС), суточную экскрецию натрия с мочой, проводили ультразвуковую допплерографию микроциркуляторного русла. Результаты. У больных СД-2 + АГ снижение ВЧПС ведет к непроизвольному повышению потребления ее с пищей. Это нашло подтверждение в увеличении у последних экскреции натрия с мочой. Кровоток в артериолах у больных существенно снижен, что косвенно свидетельствует о расширении этих сосудов, имеющемся при наличии АГ.
Заключение. Объем-зависимый механизм (гиперволемия) является ведущим в генезе АГ у больных СД-2. Это необходимо учитывать при лечении и профилактических мероприятиях у больных СД + АГ
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, поваренная соль, артериолярный кровоток.
Aim. To study arteriolar blood flow velocity and salt consumption in patients with Type 2 diabetes mellitus (DM-2) and arterial hypertension (AH); to clarify the causes and pathogenetic mechanisms of the latter. Material and methods. In total, 258 patients with DM-2 and AH were examined (mean age 54±1,16 years, disease duration 9,8±0,91 years). The control group (CG) included 110 age-matched healthy people. Taste sensitivity to salt (TSS), 24-hour urinary sodium excretion, and microcirculatory Doppler ultrasound were performed. Results. In patients with DM-2 and AH, decreased TSS resulted in involuntary increase of salt intake with food, which was confirmed by increased urinary sodium excretion. Arteriolar blood flow was significantly decreased in DM-2 participants, which indirectly pointed to arteriolar vasodilatation in AH.
Conclusion. Volume-dependent mechanism (hypervolemia) plays a leading role in AH genesis among DM-2 patients. This should be taken into consideration while planning treatment and prevention strategies in individuals with DM-2 and AH.
Key words: Type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension, salt, arteriolar blood flow.
©Коллектив авторов, 2GG8 e-mail: rudenchik8G@mail.ru
Тел.: 8(4822) 35-79-56
Введение
Примерно у 75 % больных сахарным диабетом 2 типа (СД-2) имеет место артериальная гипертония (АГ). У 50 % из них повышенное артериальное давление (АД) диагностируется уже в дебюте болезни. Считают, что в патогенезе эссенциальной АГ и АГ у больных СД-2, по крайней мере, до присоединения диабетической нефропатии, нет принципиальных различий, и в основе роста АД лежит повышение тонуса артериол [1,2]. Однако следует отметить, что для СД-2 характерна также задержка в организме натрия, обусловленная гиперактивностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) [1,3,6,10,11]. Это дает основание предположить, что в генезе АГ определенную роль может играть гиперволемия. И, тем не менее, роль ее в становлении АГ у больных СД-2 до конца не изучена. По всей видимости, прямое или косвенное определение диаметра артериол, а также изучение обмена натрия в организме этих больных могли бы дать ответ на этот вопрос. Поэтому в настоящем исследовании поставлена цель изучить скорость кровотока в артериолах и потребление поваренной соли (ПС) больными СД-2 с сопутствующей АГ (СД-2 + АГ).
Материал и методы
Обследованы 258 больных СД-2 + АГ, средний возраст 54±1,16лет, длительность заболевания 9,8+0,91 лет, находящихся в состоянии декомпенсации — средний уровень HbA1c 8,8+0,38 %. У всех пациентов диагностирована АГ I-II степеней (ст.) согласно классификации Всероссийского научного общества кардиологов (2004). В исследование не включали больных с клинико-лабораторными проявлениями диабетической нефропатии. Все пациенты находились на лечении в стационаре и получали плановую сахароснижающую и антигипертен-зивную терапию.
У 190 больных СД-2 + АГ, определяли порог вкусовой чувствительности к ПС (ПВЧПС), оцениваемую по модифицированной методике Henkin R 1963 [9]. Для определения ПВЧПС использовали набор, состоящий из 12 пробирок, содержащих различные концентрации ПС в дистиллированной воде (от 0,0025 % до 5,12 %). На переднюю треть языка в порядке возрастания концентрации NaCl последовательно наносились 1—2 капли каждого раствора. За ПВЧПС принималась наименьшая концентрация NaCl, при которой испытуемый ощущал вкус ПС. Были выделены группы с низким ПВЧПС — чувствуют < 0,16 % раствора NaCl, средним (0,16 %), и высоким (> 0,16 %). В настоящем исследовании оценивались результаты обследования больных с низким и высоким ПВЧПС (I и II группы соответственно). Пациенты были сопоставимы по возрасту и массе тела (МТ). Обследуемые отвечали
на вопрос: не досаливают ли они готовую пищу, досаливают после пробы, досаливают всегда.
В день поступления в стационар у 109 больных определяли суточную экскрецию натрия с мочой потенциометрическим методом с помощью ионосе-лективных электродов с определением содержания N (ммоль/сут.) с последующим пересчетом полученных результатов №С1 в г.
68 пациентам (45 мужчин и 23 женщины) проводилась непрерывноволновая ультразвуковая доп-плерография (УЗДГ) микроциркуляторного русла (МЦР) в области ногтевого валика III пальца кисти на аппарате "Минимакс-Допплер-К" (ООО СП Минимакс, Россия). Измерялись значения линейных скоростных показателей артериолярного кровотока: систолической максимальной скорости кровотока (Л&, см/с), диастолической максимальной скорости (VI, см/с), средней скорости за средний цикл кровотока (Ут, см/с).
Группу контроля (ГК) составили 110 практически здоровых лиц (средний возраст 47,3±2,3 лет). У 75 из них определяли суточную экскрецию натрия с мочой и проводили УЗДГ сосудов МЦР.
При статистической обработке полученных данных использовали пакет прикладных статистических программ 81аИ811еа 6.0. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка (М± т) Значимость различий между показателями определяли с помощью критерия Стью-дента, критерия %2. Корреляции между различными параметрами оценивали по критерию Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования установлено, что средний ПВЧПС у лиц ГК составил 0,19+0,07 % раствора ШС1, у больных СД-2 + АГ -0,3+0,03 % раствора №С1 (р<0,05). Данные о частоте различных ПВЧПС у обследованных представлены в таблице 1. У здоровых наиболее часто отмечен низкий (р<0,05) и средний ПВЧПС -28 (37 %) и 42 (40 %) случая, соответственно. У больных СД-2 + АГ чаще выявляли средний и высокий ПВЧПС - 78 (41 %) и 72 (38 %) случая, соответственно. Таким образом, средний ПВЧПС у здоровых лиц был ниже, чем у больных СД-2 + АГ, а высокий ПВЧПС наблюдали у последних существенно более часто, чем низкий.
Результаты опроса о вкусовых привычках лиц ГК показали, что не досаливали готовую пищу 49 % обследованных с низким ПВЧПС, досаливали после пробы — 39 %, досаливали всегда — 12 % (все р<0,01). Среди лиц со средним ПВЧПС подобные соотношения составили 34 %, 37 % и 29 % соответственно (все р>0,05); а при высоком — 17 %, 31 % и 52 % соответственно (р^0,01, р2<0,05, р3<0,01). Таким образом, в ГК с повышением ПВЧПС увеличи-
Таблица 1
Распределение обследованных лиц в зависимости от ПВЧПС (абс., %)
Группа обследованных ПВЧПС
низкий средний высокий
Здоровые лица (п=110) 28 (37 %) 42 (40 %) 40 (23 %)
Больные СД-2 + АГ (п=190) 40 (21 %)* 78 (41 %) 72 (38 %)
Примечание: * — достоверность по сравнению с показателями здоровых лиц р<0,05.
Таблица 2
Суточная экскреция ионов натрия с мочой (ммоль/сут.) у здоровых лиц и больных СД-2 + АГ
в зависимости от ПВЧПС (М±т; п; %)
Группа обследованных ПВЧПС р
низкий средний высокий
Здоровые лица (п=75) 171,2+7,12 (п=20; 26,7 %) 185,4+9,50 (п=34; 45,3 %) 189,1±9,15 (n=21; 28 %) р1>0,05 р2>0,05 р3<0,05
Больные СД 2 + АГ
(п=109) 180,3+10,14 (п=42; 38,5 %) 270,2+12,42 (п=44; 40,4 %) 295,2+11,31 (n=23; 21,1%) р1<0,01 р2<0,05 р3<0,01
р р>0,05 р<0,01 р<0,01
Примечание: р1 — достоверность различий между I и II группами; р2 — между II и III группами; р3 — между I и III группами; р — достоверность различий между здоровыми лицами и больными СД.
валось число лиц, которые всегда досаливали пищу (Х2=9,35; р<0,001). При опросе больных СД-2 + АГ выявлено, что большинство из них независимо от ПВЧПС досаливали готовую пищу после пробы (67 %) [3].
При изучении суточного натрийуреза обнаружено, что суточная экскреция натрия с мочой у здоровых лиц составила в среднем 178+3,0 ммоль/сут. и была достоверно ниже, чем у больных СД-2 + АГ — 237+5,0 ммоль/сут. (р<0,05) (таблица 2). У здоровых лиц с высоким ПВЧПС уровень экскреции натрия с мочой почти на 10 % был выше, чем с низким (р3<0,05). У больных СД-2 + АГ отмечена такая же закономерность, однако разница в значениях была более выраженной и составила 40 % (р3<0,01). Этот факт свидетельствует, что снижение ПВЧПС у здоровых и больных СД-2 + АГ ведет к непроизвольному повышению потребления ее с пищей с последующим увеличением экскреции натрия с мочой.
При пересчете полученных значений экскреции натрия на количество ПС оказалось, что здоровые лица с низким, средним и высоким ПВЧПС потребляли 9,9+0,5 г, 10,8+0,9 г и 11+0,9 г Ша/сут. соответственно (все р>0,05), а больные СД-2 + АГ — 10,4+1,0 г, 15,7+1,1 и 17,1 + 1,2 г, соответственно
Таблица 3
Значения линейных скоростных показателей кровотока (Уз, Ш, Vm) у больных СД-2 + АГ по сравнению со здоровыми лицами (М+т)
Показатель, см/с Здоровые лица, Больные СД-2 +
n=75 АГ, n=68
Vs 13,0+0,56 9,8+0,41**
Vd 6,5+0,41 3,7+0,33**
Vm 7,5+0,55 6,3+0,34*
Примечание: * — достоверность по сравнению со здоровыми лицами р<0,05; ** — достоверность по сравнению со здоровыми лицами р<0,001.
(все р<0,05). При корреляционном анализе оказалось, что у больных СД-2 + АГ имеется достоверная положительная связь между ПВЧПС и суточной экскрецией натрия (г=0,48; р<0,05); большинство из них (62 %) не зависимо от ПВЧПС досаливали готовую пищу после пробы.
Исследование дистального кровотока показало, что у больных СД-2 + АГ линейные скоростные показатели в артериолах (Уз, Уё, Ут) были ниже (р<0,001; р<0,05 соответственно), чем у практически здоровых лиц, что косвенно свидетельствует об увеличении их диаметра у первых, поскольку имеется обратная зависимость линейной скорости кровотока от калибра сосудов (таблица 3) [4]. Обращает на себя внимание, что расширение артериол отмеченно у больных СД-2 + АГ. Это говорит о том, что вазоспастический компонент в формировании АГ у последних не является определяющим, а может быть даже отсутствует. Поэтому особое внимание стоит уделить гиперволемии и метаболическим нарушениям, возникающим при СД-2, и уже на ранних этапах приводящим к дисбалансу прессорных и вазопрессорных систем в дистальных сосудах, вследствие чего даже при наличии АГ они остаются расширенными [1,5,7,8,12].
Таким образом, у больных СД-2 + АГ наряду с задержкой натрия, вызванной самим заболеванием [1,2], имеет место повышенное потребление ПС из-за снижения у них ПВЧПС, что подтверждается результатами измерения суточной экскреции натрия с мочой и данными опроса. Можно полагать, что в этих условиях значение гиперволемии как пускового механизма развития АГ у больных СД-2 значительно возрастает. Согласно оценке состояния МЦР можно считать, что артериолы у пациентов с СД-2 имеют больший диаметр, чем у здоровых лиц. Следовательно, АГ у них развивается не столько вследствие на-
рушения реактивности сосудов, сужения их диаметра и, соответственно, увеличения периферического сопротивления, сколько как результат увеличения ОЦК, появляющегося вследствие повышенного содержания натрия в организме.
Согласно рекомендациям VII Объединенного комитета США по профилактике и лечению АГ 2003, препаратами выбора для больных СД-2 + АГ являются блокаторы РААС — ингибиторы ангиотен-зин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина, обладающие максимальными органопротективными свойствами [1]. Учитывая полученные данные о роли гиперволемии в повышении АД у больных СД, необходимо уделять большее внимание диуретикам в качестве лечения у них АГ. При составлении схемы профилактических мероприятий для больных СД-2 + АГ, особо важными следует рассматривать настойчивые рекомендации по ограничению потребления ПС данной груп-
Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. Рук-во для врачей. Москва 2006; 344 с.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. Москва "Универсум Паблишинг" 2000; 240 с.
3. Константинов В.Н., Некрасова А.А., Гундаров И.А. и др. Определение порогов вкусовой чувствительности к поваренной соли в популяционном исследовании. Бюлл ВКНЦ АМН СССР1981; 3: 30-5.
4. Лущик У.Б., Новицкий В.В., Лущик Н.Г. и др. Современные возможности целостной функциональной оценки артерио-венозного равновесия в замкнутой сосудистой системе на макро- и микроуровне. Киев 2006; 120 с.
5. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Бранько В.В. и др. Микроциркуляция в кардиологии. Москва 2004; 136 с.
6. Мерзон К.А., Логовеева Т.Н., Щетинин Л.Н. и др. Избыточное потребление поваренной соли при артериальной гипертонии: привычка или потребность? Кардиология 1981; 3: 96-7.
пой пациентов. Не исключено, что снижение ПВЧПС у больных СД-2 + АГ является особым проявлением нейропатии, однако этот вопрос требует специального изучения.
Выводы
ПВЧПС у больных СД-2 + АГ существенно повышен, что ведет к непроизвольному увеличению потребления ими ПС с пищей.
Повышение ПВЧПС у больных СД-2 + АГ прямо связано с увеличением экскреции натрия с мочой.
У больных СД-2 + АГ линейные скоростные показатели в артериолах исходно существенно снижены по сравнению с таковыми у практически здоровых лиц.
Ограничение потребления ПС с пищей может явиться важным мероприятием в предупреждении раннего развития или прогрессирования АГ у больных СД-2.
7. Методы исследования микроциркуляции в клинике: Материалы научно-практической конференции 2—3 февраля 2001, Санкт-Петербург 2001; 48 с.
8. Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и в эксперименте: материалы научно-практической конференции 25—26 января 2007. Санкт-Петербург 2007; 180с.
9. Henkin RJ, Gill LP, Bartter FC. Studies on taste thresholds in normal man and in patients with adrenal cortical insufficiency: the role of adrenal cortical steroids and of serum sodium concentration. Clin Invest 1963; 42: 727-35.
10. Muscelli E, Natali A, Bianchi S, et al. Effect of insulin on renal sodium and uric acid handling in essential hypetension. Am J Hypertens 1996; 9: 746-52.
11. Simpson FO. Blood pressure and sodium intake. In: Handbook of hypertension. Amsterdam 1985; 6: 175-91.
12. Took JE, Goh KL. Vascular function in type 2 diabetes mellitus and pre-diabetes: the case for intrinsic endotheliopathy. Diabetic Med 1999; 16: 710-5.
Поступила 03/10-2008
