CC BY
23__ОБЗОРЫ
2022, том 25, № 2
УДК 611.01+617-089+611.149+611.136.41/46+611.36 DOI: 10.37279/2070-8092-2022-25-2-205-210
К ВОПРОСУ О НОРМЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Сигуа Б. В., Мельников В. А., Мавиди И. П., Мельникова А. Ю., Ефимов А. Л.
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Российская Федерация, 195067, г. Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, д. 47.
Для корреспонденции: Сигуа Бадри Валериевич, д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова, e-mail: dr.sigua@gmail.com
For correspondence: Badri V. Sigua, MD, Professor, Department of faculty surgery named after I.I. Grekov, e-mail: dr.sigua@gmail.com
Информация об авторах:
Сигуа Б. В., http://orcid.org/0000-0002-4556-4913
Мельников В. А., http://orcid.org/0000-0002-9723-0392
Мавиди И. П., http://orcid.org/0000-0002-8908-1833
Мельникова А. Ю., http://orcid.org/0000-0003-3732-4829
Ефимов А. Л., http://orcid.org/0000-0001-7586-6405
РЕЗЮМЕ
Не секрет, что при изучении анатомии человека акцент делается на запоминание типичных вариантов строения тех или иных анатомических структур. При этом далеко не многие уделяют достаточное внимание освоению вариантной анатомии. Безусловно, наиболее часто встречаемые варианты строения, так называемая «норма», заслуживают большего внимания. Однако не стоит упускать тот факт, что зачастую типичная анатомия определенных структур встречается в половине случаев, а порой и вовсе не превышает 25-30% от всех вариантов. Таким образом, оставшиеся вариации строения органов и тканей суммарно составляют более 50% и в совокупности встречаются чаще, нежели «норма». Наиболее остро нехватка знаний вариантной анатомии ощущается в хирургии, ведь из-за этого хирурги в ряде случаев не готовы к интраоперационной встрече с вариантной анатомией, что в свою очередь может привести к трудностям при выполнении оперативного вмешательства. Настоящая статья носит дискуссионный характер и призвана на примере вариантов строения некоторых анатомических структур человеческого организма продемонстрировать важность освоения не только «классической», но и вариантной анатомии. В частности, в статье рассматривается вариантная анатомия формирования воротной вены, ствола Генле, нижней панкреатодуоденальной артерии, варианты ветвления блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, а также классификация печеночных артерий. Статья будет полезна для ознакомления широкому кругу людей: студентам и преподавателям медицинских ВУЗов, клиническим ординаторам, врачам различных специальностей, в особенности хирургических.
Ключевые слова: анатомия, хирургия, вариантная анатомия, норма, воротная вена, ствол Генле, сосуды, кровоснабжение, печень.
TO THE QUESTION OF THE NORM IN SURGICAL ANATOMY
Sigua B. V., Melnikov V. A., Mavidi I. P., Melnikova A. Yu., Efimov A. L.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Russian Federation, St. Petersburg
SUMMARY
It is no secret that when studying human anatomy, the emphasis is on memorizing the typical variants of the structure of certain anatomical structures. At the same time, not many people pay enough attention to the development of variant anatomy. Of course, the most common structural options, the so-called «norm», deserve more attention. However, one should not miss the fact that often the typical anatomy of certain structures occurs in half of the cases, and sometimes does not exceed 25-30% of all variants at all. Thus, the remaining variations in the structure of organs and tissues total more than 50% and in the aggregate are more common than the «norm». The most acute lack of knowledge of variant anatomy is felt in surgery, because because of this, surgeons in some cases are not ready for an intraoperative meeting with variant anatomy, which, in turn, can lead to difficulties in performing surgical intervention. This article is debatable and is intended, using the example of structural variants of some anatomical structures of the human body, to demonstrate the importance of mastering not only «classical», but also variant anatomy. In particular, the article discusses the variant anatomy of the portal vein, trunk of Henle, inferior pancreaticoduodenal artery, variants of branching of the vagus nerves in the area of the abdominal esophagus and cardia of the stomach, as well as the classification of the hepatic arteries. The article will be useful for familiarization to a wide range of people: students and teachers of medical universities, clinical residents, doctors of various specialties, especially surgical ones.
Key words: anatomy, surgery, variant anatomy, norm, portal vein, trunk of Henle, vessels, blood supply, liver.
Введение. Технический прогресс вносит свои коррективы в медицину, в частности в хирургию. Развитие возможностей оперативного лечения сопряжено с тщательным и детальным знанием
вариантной анатомии. Рассматривая анатомические особенности тех или иных органов, внимание привлекает такое понятие как «норма». Определение понятия нормы в анатомии человека
базируется на выявлении наиболее часто встречающихся вариантов строения различных органов и тканей у репрезентативной группы. В большинстве случаев за норму принимают типичный вариант строения той или иной анатомической структуры. К сожалению, другим вариантам, отличающимся от так называемой «нормы», не всегда уделяют должное внимание, ведь считается, что норма встречается чаще всего. Да, так и есть, но не будем забывать, что в ряде случаев эта «норма» представляет собой менее половины всех случаев. Таким образом, частота встречаемости остальных вариантов строения того или иного органа составляет более половины случаев. В большей степени это касается сосудистых и нервных структур. Многие ученые и врачи, особенно начинающие, зачастую сталкиваются с трудностями по причине того, что недостаточно хорошо осведомлены о вариантах строения органов, отличающихся от типичных. Основываясь на вышесказанном, хирурги в ряде случаев не готовы к интраопера-ционной встрече с вариантной анатомией, что в свою очередь может привести к трудностям во время оперативного вмешательства.
Для лучшего понимания вопроса, который обсуждается в настоящей статье, приводим несколько примеров вариантной анатомии различных анатомических структур. Авторами анализировалась вариантная анатомия органов брюшной полости, поскольку хирурги в подавляющем большинстве случаев имеют дело именно с этой анатомической областью.
Цель. На примере вариантов строения некоторых анатомических структур человеческого организма продемонстрировать важность освоения
Таким образом, наиболее часто встречаемый вариант формирования ствола ВВ встречается примерно в 1/3 всех случаев. Путем несложных подсчетов мы получаем, что остальные варианты формирования ствола ВВ в совокупности встречаются в 2/3 случаев.
Вариантная анатомия ствола Генле.
В различных атласах и учебниках по нормальной анатомии человека говорится об изолирован-
не только типичного строения, но и вариантной анатомии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы по дисциплинам «нормальная анатомия», «хирургическая анатомия», а также по смежным дисциплинам, определены наиболее подходящие примеры для демонстрации важности вариантной анатомии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Варианты формирования ствола воротной вены.
Одной из используемых классификаций формирования ствола воротной вены (ВВ) является классификация P. Krumm с соавт., разработанная в 2011 году. Согласно этой классификации, варианты формирования ствола ВВ распределились следующим образом (рис. 1):
Верхняя брыжеечная вена (ВБВ) + (нижняя брыжеечная вена (НБВ) + селезеночная вена (СВ)) - наиболее часто встречаемый вариант формирования ствола ВВ, который заключается в слиянии НБВ и СВ в единый сосуд, который затем объединятся с ВБВ, в результате чего образуется ствол ВВ, - составляет 37,6% от всех вариантов.
СВ + (ВБВ + НБВ) - вариант, когда ВБВ сливается с НБВ, а затем общим стволом сливаются с СВ и формируют таким образом ствол ВВ, - 19,2%.
ВБВ + СВ + НПВ - в этом случае перечисленные вены изолированно соединяются друг с другом, формируя ствол ВВ, - 28,8%.
Другие варианты формирования ствола ВВ встречаются в 14,4% случаев [1-3].
НБВ
ном впадении правой ободочной вены (ПОВ) и правой желудочно-сальниковой вены (ПЖСВ) в ВБВ. В действительности же чаще всего наблюдается формирование единого ствола посредством слияния ПОВ и ПЖСВ - ствола Генле (СГ). При этом описаны различные варианты формирования этого конфлюенса, причем во многих случаях среди составляющих СГ описываются не только ПОВ и ПЖСВ, но и другие вены, например, передняя
Рис. 1. Варианты формирования ствола воротной вены по P. Krum,m
2022, том 25, № 2
верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена (ПВПДВ), добавочная или верхняя ПОВ, средняя ободочная вена (СОВ) и даже подвздошно-обо-дочная вена [4].
И.В. Гайворонский и соавт. исследовали различные варианты формирования СГ и его притоков с помощью прижизненных и поствитальных методик. СГ встречался в 77,03% наблюдений. В 25% наблюдений СГ был сформирован слиянием корней двух вен; в 20,95% - трех вен; из четырех корней СГ формировался в 27,03% случаев. СГ из пяти притоков был представлен в 4,05% наблюдений. Во всех случаях СГ горизонтально впадал в правую боковую стенку ВБВ. В 23% наблюдений встречалось самостоятельное изолированное впадение трех притоков в ВБВ [4].
Вариантная анатомия нижней панкреатодуоде-нальной артерии.
Наиболее тщательно вариантная анатомия нижней панкреатодуоденальной артерии (НПДА) изучена Т. Такатига и соавт. в 1998 г. Они выделяли 4 типа формирования нижней панкреатоду-оденальной артерии:
• Тип А - НПДА отходит от первой тощеки-шечной артерии (ПТкА) (55,6%);
• Тип Б - НПДА происходит из ВБА (24,2%);
• Тип В - независимое отхождение передней и задней НПДА отдельными стволами от ВБА (3,3%);
• Тип Г - передняя НПДА отходит от ПТкА, а задняя НПДА - от ВБА или правой печеночной артерии (16,9%) [5; 6].
Как мы видим, наиболее часто (55,6%) встречается вариант, при котором НПДА отходит от ПТкА, а между тем большинство хирургов уверены, что НПДА в типичном случае отходит от ВБА.
Знание различных вариантов формирования СГ и НПДА становится особенно актуальным в эпоху развития эндовидеохирургических технологий в онкологии, в особенности с возросшей частотой оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Варианты ветвления блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода и кар-диального отдела желудка.
В 1965 г. С.С. Юдин описал варианты ветвления блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка (рис. 2) [7; 8].
Знание вариантной анатомии блуждающих нервов чрезвычайно важно при выполнении такого оперативного объема, как ваготомия в различных ее интерпретациях, ведь оставление даже незначительного количества волокон блуждающего нерва ставит под угрозу срыва весь замысел данной операции. Зная варианты ветвления блуждающих
Рис. 2. Варианты ветвления блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка по С.С.
Юдину а) вид спереди; б) вид сзади
нервов в области абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, хирург обезопасит себя от выполнения неполного объема ваготомии, и, следовательно, добьется желаемого результата операции - убедительного снижения влияния нейро-рефлекторной фазы на желудочную секрецию.
Артериальное кровоснабжение печени.
Одна из наиболее известных классификаций артериального кровоснабжения печени предложена N. Michels в 1955 г. Согласно этой классификации, наблюдаются следующие варианты отхожде-ния печеночных артерий (рис. 3):
1. Общая печеночная артерия (ОПА) отходит от чревного ствола (ЧС), отдает гастроду-оденальную артерию (ГДА) и, продолжаясь как собственная печеночная артерия (СПА), делится на правую печеночную артерию (ППА) и левую печеночную артерию (ЛПА) (55%).
2. ОПА отходит от ЧС, отдает ГДА, продолжается как СПА и делится на ППА и среднюю печеночную артерию (СрПА). Замещающая ЛПА отходит от левой желудочной артерии (ЛЖА) (10%).
3. ОПА отходит от ЧС, отдает ГДА, продолжается как СПА и делится на ЛПА и
СрПА. Замещающая ППА отходит ВБА (11%).
4. ОПА отходит от ЧС, отдает ГДА и продолжается как СрПА. Замещающая ППА отходит от ВБА, а замещающая ЛПА - от ЛЖА (1%).
5. ОПА отходит от ЧС, отдает ГДА, продолжается как СПА и делится на ППА, СрПА и ЛПА. Добавочная ЛПА отходит от ЛЖА (8%).
6. ОПА отходит от ЧС, отдает ГДА, продолжается как СПА и делится на ППА, СрПА и ЛПА. Добавочная ППА отходит от ВБА (7%).
7. ОПА отходит от ЧС, отдает ГДА, продолжается как СПА и делится на ППА, СрПА и ЛПА. Добавочная ППА отходит от ВБА, а добавочная ЛПА - от ЛЖА (1%).
8. СПА делится на ЛПА и СрПА + замещающая ППА отходит от ВБА или СПА делится на ППА и СрПА + замещающая ЛПА отходит от ЛЖА (2%).
9. ОПА отходит от ВБА, а не от ЧС (4,5%).
10. ОПА отходит от ЛЖА, а не от ЧС (о,5%)
[11-15].
Мы видим, что типичный вариант артериального кровоснабжения печени встречается в
55% наблюдений. Таким образом, зачастую внимание при изучении артерий печени уделяется лишь типичному варианту, ведь оно встречается наиболее часто. Однако один из оставшихся 9 вариантов ветвления печеночных артерий также встречается почти в половине случаев. Получается, что у каждого второго человека можно наблюдать нетипичное кровоснабжение печени. Несоответствие подобного анатомического многообразия и излишнего внимания только лишь к типичному варианту анатомии может привести к печальным последствиям при выполнении оперативных вмешательств в гепа-топанкреатодуоденальной зоне. В частности, знание возможных вариантов кровоснабжения печени крайне необходимо при выполнении экстренных хирургических вмешательств по поводу травм печени, поскольку на передний план в этой ситуации выступает острая массивная кровопотеря. Оперативное вмешательство при травмах печени не терпит отлагательств, а визуализировать поврежденные сосуды нужно максимально быстро, ведь счет идет на минуты. Таким образом, знание вариантной анатомии печеночных артерий может сэкономить бесценные минуты, необходимые для поиска источника кровотечения [14; 15].
Рис. 3. Варианты отхожде-ния печеночных артерий по N. Michels
2022, том 25, № 2
Приведенная классификация N. Michels на первый взгляд может показаться слишком громоздкой и трудной для запоминания. Однако П.В. Балахнин и соавт. в своей работе описывают 114 вариантов кровоснабжения печени. После ознакомления с этой работой классификация N. Michels уже не кажется такой всеобъемлющей и сложной для запоминания. С учетом этого напрашивается заключение о том, что практически невозможно знать наизусть абсолютно все варианты строения тех или иных анатомических структур, особенно если их насчитывается более сотни. Тем не менее, не следует ограничиваться запоминанием одного лишь типичного варианта строения [10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проанализировав некоторые классификации вариантной анатомии различных структур можно отметить, что в ряде случаев наиболее часто встречающийся вариант анатомии составляет в лучшем случае половину от всех вариаций. Следовательно, у каждого второго пациента выявляется нетипичное строение той или иной анатомической структуры. Несомненно, это играет ключевую роль, поскольку хирурги, в особенности начинающие, не всегда готовы к встрече с вариантной анатомией во время рутинных оперативных вмешательств, что в свою очередь может привести к трудностям, а нередко и вовсе к неблагоприятному исходу. Бесспорно, в высших учебных заведениях уделяют достаточное количество времени освоению анатомии, однако в большинстве случаев это предполагает изучение нормальной анатомии человека. Стремительное развитие хирургии с тенденцией к сужению отдельных хирургических специальностей, появление и совершенствование высокоточных методик оперативного лечения приводит к повышению роли знания вариантной анатомии в подготовке хирургов. Настоящая статья демонстрирует читателю, что вариантная анатомия заслуживает внимания ничуть не меньше, чем нормальная анатомия и обязательна к освоению, как на уровне специалитета, так и на уровне дополнительного профессионального образования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Krumm P., Schraml C., Bretschneider C., Seeger A., Klumpp B., Kramer U., Claussen C. D., Miller S. Depiction of variants of the portal confluence venous system using multidetector row
CT: analysis of 916 cases. Rofo. 2011;183(12):1123-1129. DOI: 10.1055/s-0031-1281745.
2. Гайворонский И.В., Котив Б.Н., Коваленко Н.А., Лазаренко В.А. Вариантная анатомия магистральных сосудов системы воротной вены и ее прикладное значение. Курский научно-практический вестник. «Человек и его здоровье». 2018;2:70-75. DOI: 10.21626/vestnik/2018-2/11.
3. Колсанов А.В., Манукян А.А., Зельтер П.М., Чаплыгин С.С., Звонарева З.Н. Вариантная анатомия воротной вены по данным компьютерной томографии. Журнал анатомии и гистопатологии. 2017;6(4):31-36. DOI: 10.18499/2225-73572017-6-4-31-36.
4. Гайворонский И.В., Котив Б.Н., Коваленко Н.А. Вариантная анатомия желудочно-обо-дочного ствола Генле и её прикладное значение в хирургии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018;62(2):124-129.
5. Takamuro T., Murakami G., Hirata K. Arterial supply of the first, third and fourth portion of the duodenum: An anatomical studi with special reference to the minimal invasive pancreaticoduodenectomy (in Japanese with English abstract). The Japanese journal of gastroenterological surgery. 1998;31:825-835.
6. Копчак В.М., Усенко А.Ю., Копчак К.В., Зелинский А.И. Хирургическая анатомия поджелудочной железы: монография. К.: Издат. дом «Аскания», 2011
7. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Бого-польский П.М. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Практическая медицина, 2016.
8. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. 2-е изд. М.: Медицина, 1965.
9. Michels N.A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1955.
10. Балахнин П.В., Таразов П.Г. Классификация вариантов артериального кровоснабжения печени для реттенэндоваскулярных вмешательств: анализ результатов 3756 ангиографий. Анналы хирургической гепатологии. 2014;19(2):24-41.
11. Белоус П.В. Вариантная анатомия артериального русла печени и ее протоковой системы. Журнал Гродненского государственного университета. 2014;3:117-122.
12. Мацкевич П.А. Вариантная анатомия чревного ствола и печеночной артерии. Молодой ученый. 2018;200(14):137-138.
13. Старостина Н.С. МСКТ ангиография для выявления аберрантных артерий и коллатералей целиако-мезентериального бассейна до и после операций на поджелудочной железе с резекцией магистральных артерий без их реконструкции:
автореф. дис. ... к-та мед. наук. М.: ФГБУ «Институт хирургии им. В.А. Вишневского», 2015.
14. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма живота с повреждением печени (обзор литературы). Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014;6(3):93-98.
15. Dahnert F.W. Liver, Bile Ducts, Pancreas, and Spleen. Radiology Review Manual 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
REFERENSES
1. Krumm P., Schraml C., Bretschneider C., Seeger A., Klumpp B., Kramer U., Claussen CD, Miller S. Depiction of variants of the portal confluence venous system using multidetector row CT: analysis of 916 cases. Rofo. 2011;183(12):1123-1129. DOI: 10.1055/s-0031-1281745.
2. Gaivoronsky I.V., Kotiv B.N., Kovalenko N.A., Lazarenko V.A. Variant anatomy of the main vessels of the portal vein system and its applied significance. Kurskiy nauchno-practicheskiy zhurnal. «Chelovek I ego zdorovje». 2018;2:70-75. (In Russ). DOI: 10.21626/vestnik/2018-2/11.
3. Kolsanov A.V., Manukyan A.A., Zelter P.M., Chaplygin S.S., Zvonareva Z.N. Variant anatomy of the portal vein according to computed tomography. Zhurnal anatomii i gistopatologii. 2017;6(4):31-36. (In Russ). DOI: 10.18499/2225-7357-2017-6-4-31-36.
4. Gaivoronsky I.V., Kotiv B.N., Kovalenko N.A. Variant anatomy of the gastrocolic trunk of Henle and its applied significance in surgery. Vestnik Rossiyskoy voenno-medicinskoy academii. 2018;62(2):124-129. (In Russ).
5. Takamuro T., Murakami G., Hirata K. Arterial supply of the first, third and fourth portion of the duodenum: An anatomical studi with special reference to the minimal invasive pancreaticoduodenectomy (in Japanese with English abstract). The Japanese journal of gastroenterological surgery. 1998;31:825-835.
6. Kopchak V.M., Usenko A.Yu., Kopchak K.V., Zelinsky A.I. Surgical anatomy of the pancreas: a monograph. K .: Izdatel'skiy dom «Askania», 2011. (In Russ).
7. Chernousov A.F., Khorobrykh T.V., Bogopolsky P.M. Surgery for peptic ulcer of the stomach and duodenum. M.: Practicheskaya medicina, 2016. (In Russ).
8. Yudin S.S. Sketches of gastric surgery. 2nd ed. M: Medicina, 1965. (In Russ).
9. Michels N.A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1955.
10. Balakhnin P.V., Tarasov P.G. Classification of variants of arterial blood supply to the liver for X-ray endovascular interventions: analysis of the results of 3756 angiographies. Annaly hirurgicheskoy gepatologii. 2014;19(2):24-41. (In Russ).
11. Belous P.V. Variant anatomy of the arterial bed of the liver and its ductal system. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo universiteta. 2014;3:117-122. (In Russ).
12. Matskevich P.A. Variant anatomy of the celiac trunk and hepatic artery. Molodoj uchenyj. 2018;200(14):137-138. (In Russ).
13. Starostina N.S. MSCT angiography for the detection of aberrant arteries and collaterals of the celiac-mesenteric basin before and after pancreatic surgery with resection of the main arteries without their reconstruction: Abstract of the thesis. dis. ... tothat honey. sciences. M.: FGBU «Insitut hirurgii im. V.A. Vishnevskogo», 2015. (In Russ).
14. Sigua B.V., Zemlyanoy V.P., Dyukov A.K. Closed abdominal trauma with liver damage (literature review). Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova. 2014;6(3):93-98. (In Russ).
15. Dahnert F.W. Liver, Bile Ducts, Pancreas, and Spleen. Radiology Review Manual 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
